COMPLICATIONS DES VARICES VULVAIRES ET VAGINALES

Rupture pendant la grossesse.

Les complications pendant la grossesse se bornent à des ruptures amenant à leur suite des hémorrhagies dont la richesse vasculaire et le nombre considérable des anastomoses fait entrevoir l'abondance et l'extrême gravité.

11 peut se faire que l'écoulement de sang se produise sous l'influence du simple amincissement des parois du vaisseau, sans cause occasionnelle apparente. Dans une observation intitulée : Hém-orrhagie mortelle produite par la rupture d'une varice d(i la grande lèvre gauche, publiée par Hesse d'Emmerich, il n'est question i]i d'effort ni de contusion, ni de chute ayant pu déterm.iner l'accident (1). Le plus souvent il existe une cause déterminante. Tantôt c'est une suractivité imprimée à la circulation. C'est ainsi qu'après une course rapide, une dame se sentit inondée de sang, pâlit et perdit connaissance. La syncope lui sauva la vie (2). Houghton, de Dudley, a publié dans le même recueil un cas suivi de mort, arrivé dans des circonstances semblables.

Les rapprochements sexuels ont été incriminés comme cause de rupture de varices vaginales ; à la congestion paçsive des veines vient alors se joindre une congestion active qui est le [résultat de l'orgasme vénérien; témoin : l'observation de Cramer (3), qui a été reproduite un peu partout, 11 pourrait bien se faire aussi que dans ces cas le membre viril joue le rôle de corps contondant. Simpson a signalé un fait où un coup sur les parties génitales affectées de varices vulvaires a déter-

(1) In Berlin medij. Zeitung, 48, 1842, reproduit dans le Journal de cliirurgie, t. I, p. 345.

(2) Bassett, Transnctions de la Société obstétricale de Londres, vol. XIV, p. 60.

(3j Medicinische Zeitung, 11 nnarsl843. Dublin, Journ. of rxiedic. Science, vol. XVII, p. 514. *

miné une hémorrhagie promptement suivie de mort. Lesguillons, dans la thèse que nous avons déjà citée plusieurs fois, rapporte un cas semblable emprunté à T.irnier, où un choc lut suivi d'une perte de sans: énorme et de mort rapide. La grande (iiTliculté dans ces cas, c'est que l'on voit à peine d'où vient le sang, et la cause de l'hén^orrhagie reste souvent méconnue. Dans le fait précédent, si on l'avait soupçonnée, une compression faite directement sur la plaie aurait presque à coup sûr sauvé la femme.

Le traumatisme le plus insignifiant peut produire une hémorrhagie grave. C'est ainsi quesous l'influence de ces grattages irrésistibles, auxquels se livrent les personnes affectées de varices clitoridiennes, on a vu survenir cet accident (1).

En somme, la rupture des varices vulvo-vagînaîes pendant la grossesse est rare; nous n'en avons réuni que sept cas, sur lesquels il y a eu cinq morts, et cette terminaison fatale n'arrive que parce que les soins immédiats font défaut ou que la source de l'hémorrhagie est inconnue. Si on se trouvait présent, il faudrait examiner avec le plus grand soin, puis la compression, l'application d'une ou de plusieurs serre-ûnes (Depaul, Danyau) auraient certainement raison de l'écoulement de sang.

C'est presque à dessein que j'ai omis de signaler le thrombus de la vulve pendant la grossesse (2); sans aucun doute, l'épanchement sanguin dans le tissu cellulaire, sans issue au dehors, sans lésion de la muqueuse, peut être consécutif à la rupture de ces varices. Mais dans les faits de thrombus arrivant avant la délivrance, jamais l'existence antérieure de dilatation variqueuse n'a été relevée, avant l'apparition de la tumeur hématique.

Nous verrons bientôt, à propos du rôle des varices vulvaires et vaginales dans l'accouchement, que nous n'avons pas fait la même exclusion et que le thrombus est au moins aussi fréquent que la rupture simultanée du vaisseau et de la muqueuse.

Rupture pendant V accouchement.

Les varices qui nous occupent constituent souvent un obstacle à la parturition ou un véritable danger, surtout si la tête fœtale est volu-

(1) Depaul, Gazette des hôpitaux, 6 mars 1872.

(2) Voyez Woodworth,m the Cincinnati Lancet, 1858.

mineuse et le bassin rétréci. Dans les efforts qui accompagnent les douleurs utérines, la respiration est suspendue momentanément, les contractions énergiques et saccadées des muscles de la paroi abdominale antérieure repoussent en arrière les viscères abdominaux; il en résulte une gêne considérable dans la circulation de la veine cave inférieure et consécutivement le refoulement du sang dans les branches du système veineux ciui en est tributaire. Plus tard, quand il y a engagement delà partie fœtale, cette dernière s'oppose encore au retour du sang vers le centre en l'emprisonnant entre elle et les radicules veineuses. L'ensemble de ces causes physiologiques, joint aux secousses que produisent les vomissements bilieux si fréquents pendant le travail, expose les varices du vagin et de la vulve oh le revêtement, constitué par une muqueuse plus ou moins amincie, résiste peu, à être distendues outre mesure et à finir par céder sous l'effort. Peu (1) s'exprimait déjà ainsi sur ce sujet :

<( Non seulement elles incommodent la femme enceinte durant sa grossesse par de continuelles douleurs, mais la mettent même en danger dans le temps de la sortie de l'enfant, principalement quand il est gros, qu'il demeure au passage, et que la sage-femme ne prend pas suffisamment ses précautions. En effet, si l'on n'a soin de le retenir pendant les grandes douleurs et d'y porter la main pour en arrêter le choc, il est à craindre que dans l'effort, venant à donner impétueusement contre ces varices, elles ne se rompent et qu'elles ne causent, par leur rupture, une perte de sang considérable, capable de faire mourir.»

Cette rupture avec hémorrhagie immédiate non précédée de thrombus est peu fréquente. Je n'en ai relevé dans les recueils scientifiques que deux cas authentiques, dus, l'un à d'Outrepont (2) (sous le litre de Tumeur variqueuse énorme des parties génitales, rupture au moment du travail, hémorrhagie grave, application de forceps, guérison). L'autre à Stendel, oîi la mort se produisit pendant le travail (3).

Afin d'éviter cet accident, l'accoucheur devra engager la femme à ne pas obéir au besoin si impérieux de pousser, à mettre un terme aux cris prolongés que certaines d'entre elles font entendre dans les dernières douleurs. Si ces souffrances étaient très vives et l'agitation grande, ce serait tout à fait le cas d'en venir à l'inhalation du chloro-

(1) La pratique accouchements. Paris, 1694.

(2) Mémoires et matériaux concernant l'art des accouchements, t. I, p. 202.

(3) Medizinische Gorrespondenzblatt, Janvier 1834, et Gaz. méd., p. 330.

forme. Il est avantîigeux d'imposer pendant tout le temps du travail, la position horizontale et même de placer le bassin sur un coussin résistant pour éviter la déclivité. En outre, il faut diminuer les résistances à vaincre, en vidant la vessie si elle est pleine, en administrant un lavement. Les conseils que Peu formulait, il y a plus de cent ans, sont restés excellents, et Chailly (1) les a mis en pratique avec succès en 1835, à la Clinique d'accouchements; il lui suffit de soutenir les varices vulvo-vaginales avec les doigts jusqu'à ce que la tête, s'engageant dans les parties génitales, les comprimât elle-même.

Dans un cas analogue, Delannoy (de Boulogne-sur-Mer) est arrivé au même résultat en appliquant le forceps, non pas après la rupture, comme l'avait tenté d'Outrepont, mais avant et sans que la déchirure se produisît. Il l'a fait avec des précautions extrêmes, de manière à n'intéresser en rien les varices. Voici la note que je dois à son obligeance.

Obs. (inédite). •— M"^e Lerovillois, 32 ans, robuste, bien conformée ; varices nombreuses aux cuisses et aux jambes; accouche pour la sixième fois. Couches ordinairement rapides.

Cette fois, quoique la présentation soit normale, le travail dure depuis huit heures.

Depuis trois heures la sage-femme remarque que la tête engagée n'avance pas et qu'elle est empêchée dans son évolution par plusieurs petites tumeurs de la grosseur d'une aveline formant dans leur ensemble une sorte de bourrelet entre la vulve et la tête de l'enfant.

L'index introduit environ de la moitié de sa longueur touche la tête du fœtus; il est comprimé de toute part pendant les contractions par les tumeurs sus-désignées au nombre de trois ou quatre, qui, molles et réductibles en dehors des contractions, deviennent irréductibles et très dures pendant les douleurs. L'application du forceps, précédée de l'introduction de la main en dehors des contractions, se fait aisément et une très légère traction amène la tête de l'enfant sans qu'aucune des tumeurs en question se rompe.

Lorsque l'on craint d'avoir recours au moyen précédent, et qu'il y a obstacle au passage du fœtus, Deneux a préconisé de pratiquer à l'aide d'une lancette une piqûre sur la veine variqueuse. La plaie obtenue ainsi serait, en effet, probablement moins grave que celle qui résulte d'une déchirure spontanée.

On serait d'ailleurs bien sûr, dit Lesguillons, de n'ouvrir qu'un seul vaisseau et de pouvoir plus facilement arrêter l'hémorrhagie

(1) Traité pratique des acc. Paris, 1842, p. 437.

après l'accouchement. Enfin dans les cas où la tumeur occupe les parois vaginales, Blot signale comme dernier avantage la possibilité de choisir la veine la plus rapprochée de l'oritice vulvaire, ce qui rendrait beaucoup plus facile l'application ultérieure des moyens hémostatiques,

Hervieux (1) s'élève avec énergie contre le conseil donné par Deneux et lui adresse deux reproches graves : « Le premier, c'est qu'en prévision d'un accident que sa rareté bien connue rend fort peu présumable, il est pour le moins imprudent d'inciser des varices qui ne se seraient pas ouvertes d'elles-mêmes et de s'exposer ainsi à une hémorrhagie susceptible de faire périr la mère et l'enfant; le second, c'est que vous pratiquez l'opération dans les conditions les plus défavorables, puisque l'analyse des faits recueillis jusqu'à ce jour nous montre l'hémorrhagie génératrice du thrombus ayant ses conséquences les plus redoutables pendant la grossesse et pendant le travail. »

A mes yeux, ces objections ont d'autant plus de valeur que nous avons cité des observations oh, avec un peu de soin, on a pu prévenir la rupture des varices, et que, dans la citation ci-dessus, Deneux lui-même reconnaît que « peut-être Técoulement n'aurait pas eu lieu. »

Si, malgré ces considérations, qui doivent donner à réfléchir, on acceptait Fopinion de ce dernier auteur, il ne faudrait user du moyen qu'il propose, que si la terminaison immédiate de l'accouchement était possible. Il n'y aurait d'exception que pour les tumeurs variqueuses dont la rupture serait imminente. Il faudrait alors après la piqûre, aussitôt les varices affaissées, pratiquer le tamponnement.

Les hémorrhagies provenant de rupture df varices vaginales peuvent être, après l'accouchement, confondues avec des pertes utérines, erreur qui peut être préjudiciable à la malade. Un examen attentif devra être fait. Budin a appelé l'attention (2) sur un signe qui, selon lui, pourrait mettre sur la voie du diagnostic du siège réel de ces hémorrhagies. Ce signe consiste dans une large tache de sang occupant r.épaule ou le tronc du fœtus. Cette opinion est basée sur deux observations fort remarquables.

J'ai intentionnellement réservé pour la fm l'étude des accidents

(1) Traité th. et prat. des mal. puerp., 1870, p. 494. (2j Note sur un signe permettant de reconnaître une hémorrhagie des parois du vagin après l'accouchement. In Progrès médical, 1877.

dont peuvent devenir le siège les varices du clitoris, parce que leur mode de produelion n'est pas le même.

On conçoit qu'au moment où la têle f'ranuhit la vulve, le capuchon du clitoris soit tiraillé et comprimé au point de pouvoir se déoliirer. Il arrive que cette éraiilure ait lieu en dehors de l'état variqueux. A plus forte raison doit-il en être ainsi quand la muqueuse est devenue friable et les vaisseaux plus saillants et par conséquent moins protégés.

Obs. (personnelle). — J'ai été appelé le 1" mai 1870 auprès d'une dame âgée de 39 ans, primipare, et qui venait d'être accouchée piir M"'« G..., sage-femuie. Avant la délivrance, elle avait été prise d'une hémorrhagie considérable ; le col était inondé de sang. Pensant à un decolL-ment partiel du placenta, j'introduisis la main et piiS l'extraire sans rencontrer de difficulté. L'utérus se contracta immédiatement, mais l'éouiement continuait et une syncope se manifesta. Voulant rechercher le point ex ict d'où partait la perte, je fis mettre la malade sur le nord du lit et, lavant à grande eau, je ne tanlai pas à découvrir une tissure presque imperceptible siégeant sur le capuchon du clitoris à gauche et se dirigeant vers la petite lèvre coi respondante. N'ayant pas de serre-fine sous la main, j'arrêtai promptement le sang en passant une épingle ordinaire, comme pour une suture entortillée, de chaque côté des lèvres de la solution de continuité et en la fixant avec un fil ciré. La guérison se fit sans accidents. La varice qui avait été le point de départ de l'hémorrhagie prit un développement plus considérable à une nouvelle grossesse, survenue trois ans après, mais cette fois, raccouchement ne présenta aucune complication,

BIBLIOGRAPHIE

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La rupture d'une veine sans que la muqueuse soit intéressée en même temps qu'elle et l'épanchement sanguin qui en est la suite constituent, on le sait, le thrombus. Cette question est assez importante pour que je lui consacre un article spécial.

Thrombus de la vulve et du vagin.

On donnne le nom de thrombus de la vulve et du vagin à des tumeurs constituées par du sang épanché ou infiltré dans le tissu lamineux de ces organes. Elles peuvent se montrer en dehors de la grossesse (Velpeau), mais elles se rencontrent principalement, sinon exclusivement pendant l'état puerpéral.

J'ai hésité un certain temps avant de consacrer un chapitre à ce sujet, parce qu'il n'est rien moins que dén]or»tré que les thrombus de la vulve et du vagin se rattachent à un état variqueux des veines de la région oti ils se produisent. Cependant je m'y suis décidé parce que bon nombre d'auteurs, Deneux (1) et Blot (2) à leur tête, reconnaissent que leur cause prédisposante est une dilatation des vaisseaux avec amincissement de leurs parois.

Meissner (3), Elsasser (4), P. Dubois, Jacquemier, Cazeaux ont

(1) Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1830.

(2) Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Th. d'agrég., 1863, p. 2.

(3) V. la Bibliographie.

(4) Med. Correspondenzblatt, 1^^ janvier 1834.

adopté cette manière de voir. Siebenhaar (1) en trouve la confirmation dans ce fait que les varices dont on avait constaté la turgescence dans les parois du vagin avant l'accouchement, disparaissent tout à coup, s'affaissent aussitôt que la tumeur sanguine est formée.

Pour Deneux, l'amincissement variqueux prédispose à la rupture, puis la distension etl'accumulation démesurée du sangla détermine et amène finalement le thrombus. Selon lui, le séjour prolongé de la tête au détroit inférieur, les efforts très violents de la femme, ainsi que les contractions très énergiques de Futérus sont moins importants à noter que l'aflaiblissement des parois veineuses. Tous les jours, dit-il, ces efforts s'observent sans qu'il en résulte de thrombus; au contraire, on a vu plusieurs fois ce dernier accident se manifester sans qu'il ait été précédé des circonstances que nous venons d'indiquer.

Mon ancien collègue d'internat, Perret (2), n'est pas aussi exclusif. Il admet ce mode de formation, mais dans les cas rares. Il a en effet dépouillé quarante-trois observations de thrombus et a trouvé que les varices de la vulve et du vagin n'ont été notées que deux fois. Si l'on en croit Laborie (3), Paul Dubois n'attribuait aux varices qu'une influence secondaire.

Perret (4) est plus porté à admettre que le mécanisme des thrombus s'explique par un décollement des parois vaginales, et un épanchement en nappe.

Aces objections je répondrai que des varices de la vulve et du vagin ont pu exister sans avoir été notées dans les observations, ceux qui les recueillaient négligeant d'en relever la présence ou ne leur attachant qu'une importance légère. Je dois dire toutefois que tous les praticiens n'ont pas agi de la sorte, car dans l'observation 17 de la thèse de Blot, empruntée à Vogelmann(5), il est dit que, dans aucune de ses grossesses, on n'avait remarqué, chez la femme qui en est le sujet, de tumeurs variqueuses en aucun point du corps.

Plus heureux que Perret, j'ai pu rassembler neuf faits où elles sont signalées.

I (1) Observatio de Tumoro vaginse sang, ex partu oborto. Lips, 1824, [p. 391.

I [2] Des tum. sanguines intra-pelv. Th. Paris, 1864. j (3) Hist. des thromb. de la vulve et du vagin. Paris, 1860, p. 22. 1 (4) Des tumeurs sanguines intra-pelviennes. Th. Paris 1864, p. 14. (5) Arch. gén, méd., 1835, t. VII, p. 132.

Mais voici des considérations plus sérieuses. Il est bonde remarquer, dit Hervieux (1) que les varices de la vulve et du vagin sont une affection très commune chez les femmes qui viennent accoucher à la Maternité et cependant le tbrombus est un accident très rare. Qu'estce à dire? C'est que la grossesse, malgré la tendance variqueuse qu'elle imprime à la portion sous-ombilicaie du système veineux, ne crée pas une prédisposition aussi grande qu'on pourrait le croire aux ruptures de cet ordre de vaisseaux et aux épanchements vulvo-vaginaux ou intra-pel viens qui peuvent en être la conséquence.

Une seconde réflexion, et elle a sa valeur, me pcraît sérieuse. Deneuxet Blot ont établi que les tumeurs sanguines génitales sont aussi fréquentes chez les primipares que chez les multipares. Allant plus loin, PiTret imitant en cela Mac GUnLock, a démontré par des chiflres que le thrombus intra -pelvien se rencontre cinq fois plus souvent chez les primipares que chez les multipares. Or les varices vulvo-vaginales sont, au contraire, nous l'avons vu, pour ainsi dire inconnues chez les primipares. Il faudrait donc trouver la cause des thrombus plutôt dnnsla résistance des parties, leur étroitesse, quedans l'existence préalable des varices.

L'incertitude est telle sur ce point de physiologie pathologique que nous essayons en vain d'éclaircir, que l'origine artérielle ou veineuse du thrombus a même été discutée. Le sang vient-il de l'une de ces deux sources ou des deux à la fois. Déjà Boër écrivait: u Interea, ((Utrum exvenis cruor aut arteriis difficile finitu(2). » Siebenhaar (3) douze ans plus tard, exprime les mêmes doutes, quand il dit :

« La couleur du sang, ni ses autres qualités ne prouvent rien. Il n'est permis de rien affirmer qu'autant que le sang qui s'écoule au dehors est fraîchement sorti dts vaisseaux, ou que les varices, dont on avait constaté la turgescence dans les parois du vagin, disparaissent tout à coup. Sans nul doute les veines, quoique plus minces, sont plus résistantes que les artères; mais les veines, par leur position Superficielle, étant plus exposées aux violences extérieures, sont plus facilem.ent déchirées que les artères dans Tacte de lu parturition. Du reste, il n'y a pas de différence sensible, quant à la violence de I hémorrhagie, entre une veine et une artère, l'expérience nous ayant appris

(1) Hist. des mal. puerp. Paris 1870, p. 460.

(2) De fluxa quod. sang., etc., p. 319.

(3) Obs. de tum. vag,, etc., p. 18.

que Jes veines ne donnent pas moins souvent lieu, en raison de leur faible contractilité, à des bémorrhagies opiniâtres. »

Kronauer se déclai^e nettement et place ce point de départ dans une déchirure des veines.

« On ne perçoit, dit-il, au début, à la fin, et dans le cours de la formation du thrombus, ni pulsations artérielles, ni douleurs pulsatives. L'ouverture delà tumeur ne livre passage qu'à des caillots plus ou moins noirs, épais ou fluides, suivant la durée de la maladie, et l'on ne voit jamais survenir i'hémorrhagie artérielle qui se produirait si, par l'incision, on avait pénétré dans une poche anévrysmale. Les veines sont plus exposées que les artères aux dilacérations, d'abord en raison de la faible rét^i s tan ce de leurs tuniques, ensuite parce qu'elles sont plus souvent que les artères le siège de stagnai ions sanguines. (1), />

Nous avons déjà donné l'opinion de Deneux, qui « persiste à croire que dans/ows les cas les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin sont occasionnées par la rupture des veines ».

Laborie, Perret, croient que le sang est fourni à la fois par les deux ordres de vaisseaux.

On voit que de nouvelles études sont nécessaires pour élucider cette question de pathoî^énie. Qn(>i qu'il en soit, il est avéré qu'il existe des observations où une disposition variqueuse est explicitement signalée. A l'aide de celles-là seulement nous avons rédigé cette partie de notre travail, ne donnant ici qu'un résumé de la question générale qui est traitée du reste in extenso dans beaucoup de traités classiques et dans des mémoires nombreux que nous énumérons plus loin. (V. Indice bibliographique,)

Considérés abstraction faite de leur cause première, les thrombus de la vulve sont extrêmement rares, puisque sur 14,000 accouchements j Dubois n'en a observé que trois cas, Deneux un cas en 40 ans, et sur 16,000 accouchements Hervez de Chegoin un cas en 20 ans. On n'en cite que trois exemples appartenant à Cazeaux et deux à Depaul. Blot n'en a jamais obrervé. Hervieux relate aussi leur rareté; aussi ai -je été très étonné de lire que Fordyce B irker en avait vu 22 (2). Sur un total de 1,600 accouchements dont p'us de 500 étaient diCficiles (j'avais été appelé par des confrères ou des sages- femmes), je n'en ai jamais rencontré.

! (1) De tum. génit., etc., p. 116.

(2) The puerpéral diseases, p. 60.

L'hématocèle vuîvaire, comme l'appellent les Anglais (1) siège plus fréquemment à la vulve que dans le vagin; le voisinage des bulbes, dit Joulin (2), explique suffisamment cette prédilection.

Il affecte le plus souvent les grandes lèvres; on l'a observé rarement dans les petites; il n'est pas commun que l'épancheraent envahisse les deux lèvres à la fois; une seule en est ordinairement affectée. Dans le vagin, la tumeur occupe surtout les parties latérales. La vascularité moindre et la densité du tissu cellulaire de la région postérieure rend compte de leur rareté en ce point. Les thrombus du vagin envahissent souvent la vulve; ceux de cette dernière région se propagent au périnée; dans les formes les plus graves, le sang peut se répandre en écartant les tissus à une distance considérable, comme dans le cas rapporté par Gazeaux, oîi il a gagné paren haut, l'ombilic en avant, et les attaches du diaphragme -en arrière. Nous renverrons, pour plus amples détails, au mémoire de Laborie déjà cité, et à l'article d'Hervieux.

Les thrombus de la vulve constituent une complication redoutable de l'accouchement. Sur 124 cas réunis par différents auteurs français, 44 se terminent d'une manière fatale. Mais il faut faire attention que peut-être n'a-t-on pas publié tous les cas heureux. Pordyce Barker, en effet, remarque que la mortalité a diminué depuis que la nature et le traitement de cette maladie ont été mieux compris; sur 5 cas rapportés par Mansoni, un seul a été suivi de mort, et sur 22 dont il a été témoin lui-même, deux succombèrent et encore ces trois morts sontelles attribuables à la fièvre puerpérale et non à l'accident lui-même.

On voit quelquefois la tumeur apparaître avant l'accouchement, mais le plus communément elle se forme vers la fin du travail ou même après la sortie du fœtus. Dans cette dernière occurrence, il est probable que la déchirure du vaisseau s'est produite avant la naissance de l'enfant et que la pression de la partie engagée, véritable tamponnement naturel, a empêché momentanément le sang de s'épancher. Telle est du moins l'explication très plausible que donnait déjà Deneux.

Ce n'est pas toujours la pression de la tête qui peut être invoquée comme cause déterminante des thrombus; dans une observation re produite par Blot (p. 41), et dans une autre (3), c'est le chirurgien en faisant la version qui déchira la veine dilatée. Enfin on a observé des

(1) Playfair, t. II, p. 28.

(2) Traité d'ace, p. 874.

(3) Pingeon, mem. de l'Acad. des sciences arts et belles-lettres de Dijon 2e, 3^ et 4« livraisons et Arch. gén. de méd.,t. XXX, p. 410.

ihrombus apparaissant plusieurs heures, plusieurs jours même après la délivrance. Dans ces cas, pense P. Dubois cité par Cazeaux (1), les vaisseaux violemment contusou même mortifiés peuvent ne se rompre que plus tard, alors seulement que la partie qui a subi l'attrition se détache. La muqueuse plus extensible que les parois veineuses pourra fuir, pour ainsi dire, devant la violence exercée sur le vaisseau distendu et ne pas éprouver elle-même un aussi fâcheux effet; d'où, l'épanchement tardif du sang dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Cazeaux va encore plus loin dans la voie des hypothèses; il suppose que, les parois veineuses ayant été très affaiblies soit par une distension excessive soit par le tiraillement qu'elles ont supporté pendant le travail, un mouvement brusque, un eifort violent, un accès de toux, une inspiration profonde etc., pourront déterminer dans ces vaisseaux un afflux de liquide assez considérable pour produire leur déchirure spontanée, même plusieurs heures après la délivrance. J'ai tenu à reproduire toutes ces explications, quoiqu'elles ne reposent pas sur des preuves certaines. C'est ici le cas de dire avec Hervieux : « Dans un sujet aussi plein d'obscurité, cette abondance d'idées, tout hypothétiques qu'elles soient, a l'avantage d'ouvrir la voie aux recherches positives, soit cadavériques, soit expérimentales. »

Les symptômes du thrombus vaginal sont : une vive douleur s'étendant au dos et aux cuisses, l'apparition brusque dans les grandes lèvres d'une tumeur bleuâtre ou même bleu foncé, l'augmentation continue de cette tumeur qui, tantôt est dure, comme pâteuse, tantôt peu franchement fluctuante, suivant l'état du sang qu'elle contient. Si l'eff^usion sanguine intéresse les parties profondes seulement, le diagnostic peut être tout d'abord plus dificile ; le toucher vaginal en révélera la présence.

Dans certaines circonstances, la distension des lèvres est si grande que les parois muqueuses ou cutanées, qui avaient résisté jusque-là, se rompent, et il se fait une hémorrhagie pouvant mettre en danger la vie de ia femme. Seulen (2), Ebert (3), Riecke (4) et d'autres auteurs

(1) Tr. d'ace, 7« édit., 1867, p. 695.

(2) Van Siebold. Journal fur Geburtshulfe etc. T. IX, cah. I, p. 188. (Il y I avait en même temps des varices des jambes.)

j (3) Arch. gén. de médecine, 1 834, t. IV, p. 610. (Varices des membres I inf.).

I (4) Arch. gén. de méd. 1834. (Varice vaginale très près du col utérin, i deux observations.

Cazin. 8

dont le nom m'échappe (1) ont publié des exemples de ce mode de rupture amenant la mort. Il est à noter que, dans ces cas, il y avait toujours en même temps des varices des extrémités inférieures et que par conséquent il n'y a pas de doute sur l'origine variqueuse des thrombus.

La terminaison des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin peut se faire : 1^ par résolution, si la quantité de sang épanché est médiocre; 2° par rupture avec ou sans hémorrhagie, ainsi que nous venons de le dire plus haut; S*" par suppuration; ouverture spontanée ou chirurgicale du foyer; le pus entraîne avec lui des débris de caillot. Biot en a publié un cas intéressant (p. 16) ; 4° par gangrène des parois du foyer sanguin.

La suppuration et la gangrène amènent quelquefois la mort.

On comprendra que je ne peux entrer dans tous les détails [que nécessiterait l'étude des thrombus; la question ne rentrant qu'incidemment dans mon sujet, je ne dois strictement que signaler ce qui a rapport au rôle des varices dans leur production, leur symptomatologie et leur traitement.

Celui-ci devra être prophylactique et curatif. Il est évident que la constatation des varices sur les extrémités ou à la vulve devra mettre l'accoucheur en garde contre l'éventualité de la production d'un thrombus, Il devra redoubler d'attention et éviter, suivant le conseil d'Hervieux et de Gazeaux, ces attouchements fréquents que les anciens recommandaient dans le but plus qu'hypothétique de préparer lespar^ lies. Siebenhaar (1) et Delius (2) s'élèvent déjà contre ces dangereux massages vaginaux. « Imperita denique obstetricium admotio manuum, écrivait ce dernier, improvide et graviter labia palpando, tumoris pudendorum ratio essepotest. » Par contre, on a recommandé une douce compression des varices. Nous renverrons pour ces conseils, ainsi que pour ce quia trait à l'ouverture préventive des varices vulvaires, à la première partie du présent chapitre.

Le traitement proprement dit doit nécessairement varier avec le volume du thrombus et le moment oii il se montre. S'il se développe pendant le travail, à moins qu'il ne soit excessivement petit, il pourra s'opposer au passage de l'enfant. Il est alors tout naturel de terminer l'accouchement le plus tôt possible, pour supprimer tout obstacle à la libre circulation veineuse de la vulve et du vagin. Dans ce but, on

(4) Arch. gén. de méd. 1834.

appliquera le forceps aussitôt que la tête pourra être aisément saisie. Il faudra prendre la précaution d'introduire les branches de l'instrument, autant que possible, dans Tintervalle des douleurs.

Si la tumeur elle-même empêche la sortie delà tête, ou si elle est d'un volume trop considérable, il deviendra nécessaire de l'ouvrir largH.ment à un point le plus saillant, d'en extraire les caillots, et d'arrêter l'hémorrhagie avec du coton bien imprégné d'une solution de perchlorure de fer. pendant que la pulpe des doigts maintient ce tampon en place. On arrive par ces moyens à faire porter la compression exactement sur le lieu d'où part le sang et son écoulement peut être suspendu sans trop de difficulté. Ce mode d'intervention est rendu urgent si la rupture spontanée s'est produite, car ainsi que les observations précédentes en font foi, l'hémorrhagie est alors souvent profuse et il est de toute importance d'atteindre l'endroit le plus rapproché possible du vaisseau qui en est le point de départ.

Si le thrombus n'est pas assez volumineux pour s'opposer à l'accouchement, et si on ne le constate qu'après la sortie de l'enfant, on doit se poser une question : Ne vaut-il pas mieux laisser la nature agir et attendre la résorption, tout en surveillant la malade ? Ce traitement parTexpectation, préconisé par Gazeaux et Hervieux, semble le plus rationnel. La lenteur de la convalescence est un désavantage relativement peu marqué qui ne serait pas contre-balancé par les chances (l'hémorrhagie grave et de septicémie pouvant succéder à une incision intempestive du foyer sanguin. Car on est pas toujours aussi heureux que la sage-femme dont parle Mme Lachapelle (1), qui incisa la tumeur, fit l'extraction d'une grande quantité de caillots noirâtres et fétides contenus, non seulement dans la grande lèvre, mais dans le tissu cellulaire du bassin et qui obtint, grâce à des injections détersives, une guérison complète trois semaines après.

Si la suppuration se développe, l'incision devient moins dangereuse, immédiatement du moins. Il est alors probable que les orifices vasculaires se seront oblitéréseton aura mis decôté la possibilité d'une hémorrhagie secondaire. Reste la scepticémie. Quand le foyer suppuré est ouvert, soit parle chirurgien, soit par ramollissement ou gangrène des parois, cet accident a été observé. Pour l'éviter, il ne faut jamais oublier de prévenir la stagnation, de frayer aux liquides une large

(1) Pratique des ace, t. III, p. 200.

issue ou d'employer le drainage à l'aide d'un gros tube en caoutchoue fenêtré par lequel seront faites très libéralement des injections désinfectantes et antiseptiques (acide phénique, Thymol, permanganate de potasse, etc).

C'est dans les cas de ce genre que l'incision sous le spray et un pansement de Lister approprié à la région serait de nécessité presque absolue.

Gomme il m'a fallu, pour les raisons indiquées plus haut, faire desthrombus vulvaire et vaginal une description écourtée, j'ai cru utile de donner ci-après la bibliographie de la question envisagée à un 1 point de vue plus général que celui oii j'ai dû nécessairement l'étudier.

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Inflammation des varices vulvaires et vaginales.

Les varices de la vulve et du vagin s'enflamment rarement quand il n'existe pas d'autres lésions.

Cette complication s'observe plutôt après les ruptures et surtout les thrombus. Nous avons cependant relevé dans une des observations

de Marquet (1) la présence d'un abcès consécutif à l'inflammation d'une varice de la grande lèvre coïncidant avec une phlébite vari- ^ queuse des extrémités inférieures. Sans s'expliquer sur ce sujet, il Bartsch (2) reconnaît pour des causes de la phlébite utérine la phlé- | bectasie des organes génitaux externes. Il ne dit pas s'il entend par là ' que l'inflammation peut débuter par les veines vaginales dilatées.

Nous trouvons dans Hervieux (3) des exemples de vaginite hypertrophique puerpérale où l'on peut, jusqu'à un certain point, établir une corrélation entre l'inflammation et l'état morbide antérieur des veines.

Ces cas sont rares ; Béhier dans sa clinique en a décrit un à peu près analogue. Mais nous ne saurions nous arrêter sur ce sujet, d'autant plus que, le plus souvent, l'inflammation des veines du vagin, si tant est qu'on prouve son origine variqueuse, n'est pas ici en première place, la phlébite utérine étant tout à fait prédominante. |