VARICES DU COL UTÉRIN

Cette variété des varices des parties génitales, quoique peu fréquente, doit être moins rare qu'on ne serait porté à le croire d'après le petit nombre de travaux qui lui a été consacré. Pendant la grossesse, les femmes, même très incommodées de douleurs, de sensations, de poids, etc., ne s'adressent généralement pas à leurs médecins, et les chefs de service des grands étabhssements, comme Saint-Lazare, sont j seuls à même d'examiner au spéculum une grande quantité de cols | utérins pendant la gestation. '

Cet état de congestion, signalé précédemment, qui donne à tout le système génital une coloration violacée, atteint le plus haut degré sur la portion vaginale du col dès la première grossesse. Chaque nouvelle gestation amène des dilatations veineuses nouvelles qui flnissent par devenir pour ainsi dire permanentes. C'est là le fait normal, physiologique. Un pas de plus et nous avons le phénomène pathologique, la varice.

Les auteurs du xyip siècle avaient connaissance de l'existence de I

(1) De l'înfl. spont. des veines variq. chez les t. enceintes, etc., th. Paris.

(2) Report, in Lancet, 16 avril 1836.

(3) Traité clinique et prat. des mal. puerp. Paris, 1870, p. 410.

cette lésion. Je lis dans Peu (1) : « Les veines et les artères qui arrosent le col delà matrice se remplissent quelquefois de sang atrabilaire et mélancolique. Quand elles en sont trop pleines, elles s'étendent et se dilatent de telle manière qu'elles font des varices dans toute sa circonférence, auxquelles les efforts qu'il faut faire dans certaines conditions contribuent beaucoup. »

Plus tard, Vandelstsedt (2) pensait que les tbrombus de la vulve et du vagin avaient pour origine une rupture des vaisseaux utérins. De nos jours, les varices du col sont admises par tout le monde, mais les auteurs leur accordent à peine une mention. Pour J. Gloquet(3).Elles constituent un état inhérent à certaines grossesses comme les veines et les tumeurs hémorrboïdales chez unassez grand nombre de femmes pendant la gestation. Depaul (4) considère les varices du col de la matrice et celles des membres inférieurs comme deux affections distinctes ; il ne peut admettre qu'il y ait relation entre ces deux sortes de phlébectasies, parce queles vaisseaux veineux des extrémités pelviennes et ceux de l'utérus n'ont pas de connexions intimes. Selon nous, ce n'est pas une raison pour établir une si grande différence. Tout au plus les partisans de la compression pourraient-ils s'appuyer, pour|établir une distinction, sur ce fait que les varices des membres se rattachent à la pression interne, tandis que les secondes reconnaissent plutôt pour cause la stase sanguine dans le petit bassin.

Ce sont là des discussions, peut-être intéressantes au point de vue scientifique, mais stériles dans la pratique.

Tantôt les varices du col existent isolément; tantôt on peut en constater en même temps sur les extrémités inférieures. Blot a cité un cas de ce dernier type à la Société de chirurgie dans la séance du 19 mars 1862. Nous en avons relevé un autre que nous donnerons plus loin avec détails.

Les varices du col de la matrice forment sur un des points ou sur tout le pourtour de l'orifice du col des bourrelets plus ou moins volumineux; en introduisant le doigt dans le vagin, on sent autour du museau de tanche des petites tumeurs molles, noueuses, le plus souvent lisses, dépressibles, saignant quelquefois au moindre contact. Dans le

(1) La pratique des accoucheraents. Paris, 1694.

(2) Hufeland. Journal, t. XXXI V, 18 13.

(3) Société de chirurgie, 1855, 28 mars. Bulletin, p. 316.

(4) Société de chirurgie. Bulletin, 19 mars 1862.

cas observé par Blot, le sang s'écoulait, quelle qu'ait été la douceur avec laquelle on ait pratiqué le toucher.

D'autres fois, au lieu d'être lisses, elles ont beaucoup de ressemblance avec la surface framboisée de quelques hémorrhoïdes internes. (J. Gloquet).

Au spéculum, on voit sur la muqueuse cervicale des bosselures, des traînées irrégulières, formées par des vaisseaux dilatés.

Après l'accouchement, ces veines disparaissent spontanément, comme les hémorrhoïdes et les varices chez les femmes qui présentent ces dernières affections pendant la grossesse.

Les phlébectasies du col ne se révèlent par aucun symptôme particulier, si elles ne sont pas compliquées. Une femme arrivée au septième mois de sa quatrième grossesse, chez laquelle j'ai constaté des varice peu développées sur le museau de tanche, avait été réglée pendant les trois premiers mois de sa grossesse.

Van Swieten (1), Franck (2), Hoffmann (3), Désormeaux (4) ont cru que la menstruation dans cesjconditions avait un point de départ dans les vaisseaux du col utérin. Si cette opinion est vraie, et malheureusement la preuve ne paraît pas faite sur ce sujet, on pourrait penser que la présence d'une dilatation vasculaire préalable pourrait rendre compte de cette hémorrhagie supplémentaire, qui en somme, est comparable à toutes les pertes de sang, se rattachant à la suppléance des menstrues, et l'on sait que Briquet et d'autres ont cité des cas semblables pour les varices des extrémités inférieures.

Quoi qu'il en soit de cette vue hypothétique, si on constatait la présence des varices, il faudrait recommander le repos horizontal, se rappelant ce que Gerdy (5) disait à la Société de chirurgie. « L'état violacé de la vulve, du vagin, du col, dépend d'un engorgement du système veineux sous l'influence de la déclivité ^de l'utérus. Si l'on place les femmes dans le repos horizontal, l'engorgement disparaît et l'état violacé diminue. »

C'est aussi un moyen d'arrêter les hémorrhagies si elles se produisent avec une certaine abondance. Car en légère proportion, l'écou-

(1) Commentaries upon Boerrhaave Aphorism., trad. anglaise. Edimb., 1776, vol. XVI, p. 379, 469.

(2) Epist. de morbis humanis. De metrorrhagla.

(3) Ratio medendi, vol. IV, chap. IX, p. 625.

(4) Dict. en 21 vol., vol. XIV, p. 84, 85.

(5) Société de chir., 1855, p. 317.

lement de sang par une varice peu volumineuse pourrait peut-être diminuer utilement l'état congestif de l'organe.

Une complication des varices du col utérin est l'ulcération. Dans la grossesse, cette lésion est souvent sous |la dépendance d'une altération de la vie locale qui résulte de ia réplétion exagérée des veines de la portion vaginale du col, et qui, pour me servir de l'expression de Gourty(l) constitue un état quasi-pathologique.

Richet (2) admet qu'il y a deux sortes d'ulcérations du col dans la grossesse; les unes pathologiques dont nous n'avons pas à nous occuper, les autres physiologiques, pour ainsi dire, sans gravité aucune, ne survenant que vers le cinquième et le sixième mois de la gestation, ne provoquant que très rarement des accidents et auxquelles il a donné le nom d'érosions variqueuses. Je laisse parler le savant chirurgien :

« Il me serait imposibîe de fixer leur degré de fréquence relative; ce que je puis dire, d'après ma propre expérience, c'est qu'elles sont très communes. Elles se présentent sous l'apparence de fines granulations d'un rouge tantôt vif, tantôt pâle, et ne semblant souvent produites que par le simple détachement du feuillet épithélial. Elles sont recouvertes d'une couche de mucus épais, transparent, très adhérente, qu'on a beaucoup de peine à en détacher et elles ne saignent que difficilement, même par le contact un peu rude de la charpie. Le spéculum est nécessaire pour les découvrir, car les inégalités sont un peu prononcées, et le tissu du col est si mou, que le toucher le plus exercé peut être mis en défaut, lorsqu'il s'agit de les apprécier.

«Loin d'être le résultat d'une suractivité dans les fonctions du tissu utérin, elles m'ont paru être dues à une sorte d'inertie ou de ralentissement dans la circulation veineuse utérine; à une sorte de stase sanguine analogue à celle que l'on observe dans le système veineux des parties sous-pelviennes chez les femmes enceintes. On sait en effet que la circulation en retour y est soumise à des entraves qui augmentent avec le volume de plus en plus considérable de l'œuf, et l'on comprend que le col, étant la partie la plus déclive de l'organe gestateur, subisse cette influence d'une façon plus marquée : d'où ce ramollissement, ce gonflement, cette turgescence qui se terminent chez un grand nombre de femmes par une sorte d'absorption moléculaire analogue à celle qui donne lieu aux ulcères variqueux. C'est donc

(1) Traité des maladies de l utérus, 2^ éd., p. 801.

(2) Société de chirurgie, 1855, 28 mars. Bulletin, p. 324.

là une conséquence naturelle de l'état gravide de Tutérus, un accident physiologique, qu'on me passe l'expresion, au même titre que les varices des membres inférieurs, les hémorrhoïdes, la turgescence bleuâtre du vagin et de la vulve. Tous ces accidents, dus à la même cause et venus en même temps, disparaissent ordinairemient après l'accouchement.

« Je dis ordinairement, car quelquefois ces érosions variqueuses du col persistent, et donnent lieu alors à une variété d'ulcération du col sur laquelle je crois avoir le premier attiré l'attention sous le nom d'ulcération suite de couche, dans la thèse d'un autre de mes internes, M. leD"" Dubreuil.

«Il est excessivement rare que ces érosions variqueuses donnent lieu à des accidents. C'est dire qu'il n'y a pas de traitement à leur opposer. Pour mon compte, je me borne à prescrire le repos et quelques bains, lorsqu'il me semble que les douleurs lombaires qu'éprouvent certaines femmes à la fin de leur grossesse peuvent leur être attribuées. »

Nous sommes porté à accepter cette interprétation ; mais nous devons avouer qu'il manque à la description des érosions variqueuses un élément important, la varice. Dans toute la communication il n'en est aucunement question, et c'est bien plus un état passif et congestif, un état de stase que l'on trouverait exposé dans les paroles du savant professeur qu'un état variqueux proprement dit.

L'ulcère se rattachant directement à la présence de la phlébectasie cervicale existe pourtant réellement. Il se montre spécialement dans les derniers temps delà gestation, et ses caractères paraissent s'éloigner un peu de ceux présentés par Richet. Il préseute un aspect pour ainsi dire spécial; il a les bords irréguliers, mal définis, de couleur vineuse ou violacée plus marquée encore que celle de la muqueuse restée saine; sur la surface ulcérée, tomenteuse, on observe des granulationset des ibngosités mollasses facilement saignantes. Scanzoni (1) a vu ces pertes de substances sillonnées par une quantité plus ou moins grande de veinules variqueuses. Dans un cas, dit ce gynéologiste, une pareille érosion était traversée par une veine d'environ 15 millimètres de longueur, dilatée jusqu'à atteindre la grosseur d'une plume de corbeau, d'oîiil s'écoula environ 60 grammes de sang lorsqu'on l'ouvrit.

Pour diminuer le suintement sanguin, Gourty (2) recommande

(1) Maladies des organes sexuels de la femme, p, 179.

(2) Traité des maladies de l'utérus, 2^ édition, p. 801.

l'usage du peroxychlorure de fer et plutôt encore du perchlorure

de fer (soluté normal à 30°), qui agirait non seulement comme modificateur, mais comme hémostatique efficace. Il s'est bien trouvé aussi de toucher l'ulcère avec la créosote; mais son action est plus énergique, pour ainsi dire destructive,

La présence de varices du col de la matrice peut mettre la femme en danger pendant l'accouchement et même après la déhvrance.

Dès 1807, Gardien, dans son traité d'accouchement, en mentionnant les varices des parties génitales, disait : «On les rencontre sur les lèvres, dans le vagin, et même au col utérin ». Il insiste en disant qu'en ce dernier point, elles peuvent jouer un grand rôle pendant le travail, et que l'accoucheur doit veiller avec soin à éviter leur rupture et l'hémorrhagie fatale qui peut en être la suite.

Ces lignes étaient un peii passées inaperçues, lorsque Mac Clintock dans ses « Clinical memoirs on thé diseases of wormen, 1850 » attira de nouveau l'attention sur cette variété très rare de thrombus, dans lequel les lèvres ou la partie inférieure du col utérin sont le siège de l'extravasation et proposa de lui donner ce nom d'hématocèle utérine.

Montgomery, l'année suivante, étudia la question et fit connaître une observation nouvelle qui fut reproduite dans les journaux étrangers et français. Chez nous, aucun travail, à ma connaissance, n'a été publié à ce sujet et les auteurs classiques delà science obstétricale, à l'exception de Gazeaux et de Joulin, sont muets sur ce point.

Tout récemment enfin, Murray (1) h publié une intéressante étude pratique sur l'hémorrhagie variqueuse du col utérin compliquant la parturition. Il résulte de la lecture de ces différents mémoires qu'il peut survenir au début du travail, au deuxième degré, immédiatement après l'accouchement et plusieurs heures ou plusieurs jours après, une hémorrhagie grave, mortelle même, qui reconnaîtra pour cause la rupture des varices du col.

Les observations ne sont pas encore très nombreuses, je vais d'abord en présenter le résumé.

Obs. — La première observation fut communiqaée à la Société obstétricale de Dublin en 1860 parle D'^ Georges Johnston.

Femme robuste, de la campagne, 35 ans, septième grossesse, accouche, après quatre heures de travail, d'un enfant mort qui s'était présenté par le

(1) Varicose hemorrhage from the cervical zone of the utérus, complicating labour, by G. G. P. Murray in the Obstétrical Journ., vol. I, 1873-74.

siège; expulsion du délivre quelqaes minutes après. Le quatrième jour, hémorrhagie foudroyante amenant en quatre mJnutes la pâleur, l'anxiété 'et une sueur froide sur le cou, les mains et les bras. Le pouls radial n'était plus perceptible, malgré des soins empressés (il n'est pas fait mention du tamponnement). La malade s'éteignit rapidement.

A l'autopsie, on trouve l'utérus bien revenu sur lui-même. Sur le côté gauche du col à un pouce environ de l'orifice, on rencontra une ouverture; d'apparence gangréneuse à bords irréguliers et d'une couleur feuille morte, assez large pour admettre facilement deux doigts-, elle menait à une cavité du volume d'une petite orange creusé dans la substance même du col. Le Dr Montgomery étudiant ce cas dans le Dublin Quarterly Journ., 1851, le considère comme ayant trait à un thrombus dont la paroi formée d'une mince couche de tissu utérin s'amincit graduellement et finit par se rompre.

Obs. (empruntée par Mac-Clintock au D"* Robertson, de Manchester).

La malade, âgée de 25 ans, à sa troisième grossesse dut subir la version pour une présentation de Fépaule. Le placenta fut expulsé sans symptôme insolite et l'écoulement sanguin fut modéré. Huit jours après elle fut prise de vomissements, et vers le soir apparut une hémorrhagie soudaine et très abondante, dont la quantité peut être évaluée à deux ou trois livres. Cette dernière se reproduisit le surlendemain^dans des proportions alarmantes, et la mort survint le trente-sixième jour.

A l'autopsie, la matrice fut trouvée moins contractée que d'habitude. Près du col, du côté gauche, entre les feuillets du ligament large existe uneextravasation sanguine et une poche pleine de pus sanguinolent ; cette poche communique par une large ouverture avec la cavité utérine. Si on ouvre cette cavité, on rencontre une excavation ou ulcération profonde capable d'admettre un doigt ou deux et conduisant à la poche sus-mentionnée. M. Robertson considéra qu'il avait affaire à une rupture partielle ; mais, dit le Mac-Clintock, il est plus que probable que cette rupture du tissu utérin reconnaissait pour cause première l'extravasation de sang dans le tissu musculaire de l'organe.

Obs. — D'^ Montgomery.

Une femme affectée de varices couvrant tout le membre inférieur, et pouvant être suivies jusque dans le vagin, accoucha naturellement. Peu après une perte effroyable se produisit sans que rien l'eût fait prévoir, car l'utérus était bien revenu sur lui-même ; elle se refroidit promptement et resta sans pouls pendant six heures. A l'examen, au niveau de la lèvre antérieure, le tissu du col était transformé en une pulpe molle ; cet état, suivant le D'^ Montgomery était consécutif à la formation et à la rupture d'une tumeur sanguine. La malade finit par guérir.

Obs. — J)^ Murray .

M«^® B..,, 27 ans, primipare, à terme, de constitution faible, nerveuse, sans force vitale, se mit à perdre du sang, alors que le travail était à peine commencé. Le D^ Kirby trouva la malade couchée, épuisée et sur le point de perdre connaissance. Par le toucher, il sentit assez haut quelque chose

qu'il prit pour le bord du placenta. Sans perdre de temps, il tamponna, l'hémorrhagie s'arrêta; le col n'était qu'incomplètement dilaté et la poche des eaux non rompue. LeD^ Murray appelé en consultation enleva le tampon pour voir si l'on ne pouvait délivrer la femme. Les membranes étaient tendues et le col largement dilaté, et il s'écoulait très peu de sang. Il introduisit le doigt aussi haut que possible dans l'utérus et autour du col et ne put déterminer si ce qu'il sentait était une portion de i'arrière-faix. On administra une forte dose d'ergot; les membranes furent rompues; le travail avança rapidement et se termina heureusement. Enfant vivant. Le placenta fut expulsé peu après sans nouvelle hémorrhagie. La malade se rétablit lentement, mais on nepeut en somme affimer quelle avait été la cause des accidents.

Treize mois après, le D'' Kirby appela de nouveau le Murray. M™« B..., à un second accouchement, avait été reprise des mêmes phénomènes, sans qu'il se soit manifesté de douleurs utérines. Nouveau tamponnement]; au bout d'un certain temps, ils virent un peu de sang noirâtre, léger, mais continu, se faire jour entre le vagin et le tampon. Les contractions s'étaient un peu éveillées et l'écoulement semblait s'accroître au moment de leur production. Le tampon étant enlevé, le D*" Murray trouve le col dilaté comme une pièce de 2 fr. environ, les membranes intactes ; présentation du sommet. Le col situé assez bas dans le vagin était épais et mollasse (pulpy). Au niveau de son bord postérieur, en introduisant le doigt aussi loin que possible, Murray parvint à contourner toute la circonférence de l'orifice sans trouver trace de placenta. En un point, correspondant à l'endroit signalé plus haut comme épais et mollasse, il constata une tumeur variqueuse dont les bords étaient élevés et durs. Au-dessus, le tissu utérin était normal. Il fut impossible de détacher cette masse morbide ; on n'avait donc pas affaire au placenta. De plus, par la compression, cette tumeur s'affaissait et le sang s'arrêtfjit pour reprendre, la pression était suspendue.

Le travail s'accusant davantage, la tête en formant tampon arrêta l'hémorrhagie qui, du reste, ne se reproduisit pas après la délivrance.

Ce second accouchement donna la clef de l'origine des hém.orrhagies, qui dans ces cas reconnaissaient pour point de départ un état variqueux anormal des veines du col, s'étant ouvertes au début du travail.

Le traitement mis en œuvre fut couronné de succès. Il est cependant nécessaire d'ajouter que, le quatorzième jour des couches, il y eut un retour de l'écoulement sanguin, mais qui céda à un traitement approprié.

La lecture de ces quatre observations n'est pas arrivée à me convaincre de la réalité du mode de formation de ces thrombus. Sauf le cas de Murray qui est entouré de toutes les garanties d'un examen sérieux, les autres peuvent se rapporter à une altération du col ayant amené une rupture partielle, comme le pensait un des observateurs lui-même. Dans les cas qui ont eu une issue fatale, une autopsie bien faite eût éclairé la question. C'est malheureusement ce qui

n'a pas eu lieu et rien n'indique l'origine vasculaire des dégâts décrits. On ne dit pas non plus assez nettement s'il y avait ou non état variqueux du col autour de la lésion. Une injection poussée par les veines ovariennes ou par la branche de la veine hypogastrique qui vient du col aurait donné une grande force démonstrative à la théorie des auteurs anglais.

Qui nous affirme en effet que, dans au moins deux de ces cas, il n'y avait pas, ainsi que je viens de le dire plus haut, un ramollissement pulpeux du tissu utérin que j'appellerai, qu'on me permette l'expression, ramollissement hémorrhagipare, l'état aqueux si bien décrit par Cazeauxj Gosselin, Huguier, etc., à la Société de chirurgie, en 1855. Bien plus, pourquoi ne pas admettre qu'il y avait eu là antérieurement à l'accouchement, développement d'un fongus hemotade?

Il est bon d'ajouter que les faits où il y a eu rétablissement des malades prouvent au moins que l'altération n'était pas de nature maligne.

Cette considération et l'observation très concluante de Murray établissent nettement la réalité de ce nouveau genre de thrombus, il y a donc lieu de lui donner une place dans le cadre nosologique. Les symptômes que l'on observe consistent dans une hémorrhagie, arrivant soit au début du travail, soit vers la seconde période, soit après les couches; il est bon de remarquer que jamais on ne l'a constaté après dilatation complète et à la dernière période, parce qu'alors la tête vient faire tampon et comprime le front d'où s'échappe le sang.

Quand l'hémorrhagie se produit après la délivrance, on devra observer que rien dans l'état local de la femme accouchée n'explique la production de cette perte et que, par exemple, l'utérus est bien revenu sur lui-même. La présence des varices au membre inférieur pendant la grossesse, surtout si elles s'étendent jusqu'à lavulve, doivent attirer l'attention et si le sang ne vient pas d'une varice vulvaire ou vaginale, il est prudent de faire porter jusque sur le col une investigation minutieuse. Quand on aura reconnu que l'hémorrhagie a cette source la compression à l'aide du doigt pourra rendre quelque service, mais il faut d'abord prolonger le tamponnement qui a si bien réussi à Murray, Puis, quand le travail s'accuse, laisser faire la nature, si la présentation est favorable ; l'accouchement terminé, hâter là délivrance pour favoriser le retrait de l'utérus. Si la perte survient quelques heures ou quelques jours après, c'est encore au tamponnement qu'il faut avoir recours, après avoir, si on le juge convenable, utilisé l'action hémostatique du perchlorure de fer.

BIBLIOGRAPHIE

Varices du col utérin.

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