CHAPITRE III

VARICES DES LIGAMENTS LARGES ET DE l'oVAIRE OU DU PLEXUS UTERO-

OVARIEN.

Les veines du ligament large proviennent delà partie supérieure du [vagin, du col et du corps de l'utérus, du ligament rond, de la trompe et de l'ovaire, s'anastomosent fréquemment entre elles et forment dans l'épaisseur de ce ligament, un plexus à mailles allongées que le professeur Richet a très heureusement comparé au plexus dit pampiniforme chez l'homme, et qui a reçu chez la femme le nom de plexus utéroovarien.

Chez les jeunes filles non menstruées, il est relativement peu déve- |loppé; il est plus marqué chez celles qui ont eu leurs règles pendant I plusieurs années; mais c'est surtout chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants qu'il prend un notable accroissement, variable du reste jsuivant les individus,

L'activité nouvelle dont l'utérus est le siège pendant la grossesse, la congestion physiologique qui s'y concentre, font affluer dans tout le système utéro-ovarien une quantité de sang considérable.

La véritable hypertrophie vasculaire qui constitue lesveines utérines gagne nécessairement les veines qui leur font suite. Ces veines ne présentant que de rares valvules, la plupart du temps insuffisantes pour s'opposer au reflux du sang dans leur intérieur, il en résulte une stase circulatoire qui amène une dilatation des veines. De plus, le? veines qui forment le plexus utéro-ovarien sont plongées an milieu du tissu cellulaire du ligament large, et leurs parois mal soutenues n'opposeut qu'une faible résistance à la pression qu'exerce sur elle, presque sans intermédiaire la colonne sanguine de la veine cave inférieure. Entre cette distension physiologique et l'état variqueux, il n'y a pas loin. Aussi, soit dans une première grossesse, soit après plusieurs gestations, se produit-il souvent sur les côtés de l'utérus un véritable varicocèle ovarien.

Ces dilatations ont été regardées par le professeur Richet (1) et Devalz (2) comme une des causes de l'hématocèle rétro-utérine. Nous n'avons à signaler ce fait que comme un des résultats éloignés des dilatations variqueuses qui nous occupent.

Nul doute que la constipation, qui est si fréquente pendant la grossesse, ne contribue aussi à favoriser le développement de ces varices. C'est du moins ce qu'avance le professeur Richet, lequel ajoute que c'est là probablement la raison pour laquelle on trouve le plexus du côté gauche toujours plus volumineux, les veines ovariennes gauches passant au-dessous de l'S iliaque du côlon qui, chez les femmes, presque toujours rempli de matières fécales, gêne la circulation en retour.

Le nombre des autopsies où l'état variqueux des veines des ligaments larges a été relevé est assez important, mais il n'est en général que mentionné et son étude n'a été faite qu'incidemment.

La nécropsie que raconte le professeur Richet (3), quoique n'ayant pas eu lieu pendant la grossesse, donne une idée très nette de cette dilatation, arrivée à un grand développement par suite de gestations successives : « Sur une femme de 46 ans, qui succomba à un cancer de l'estomac et qui avait eu huit enfants, je trouvai après avoir ouvert

(1) Traité d'anatornie chirurgicale, p. 735.

(2) Th. de Paris, 1858.

(3) Anatomie médico-chirurgicale, p. 735.

l'abdomen, dans le but d'examiner l'utérus, de chaque côté de cet organe une tumeur régulière, bosselée, molle, fluctuante, occupant l'épaisseur des ligaments larges. Celle du côté gauche, beaucoup plus volumineuse que la droite, déprimait le bord supérieur de l'utérus. Le doigt introduit dans le vagin permettait d'apprécier, sur les côtés de l'utérus, sa mollesse, qui donnait plutôt la sensation de fongosités molles et pâteuses que d'une véritable fluctuation ; parle rectum, on arrivait au même résultat. Je voulus alors enlever le péritoine qui la recouvrait, pour m'assurer de sa nature et l'examiner avec plus de soin, mais je ne pus y parvenir sans déchirer une ou plusieurs des bosselures qu'elle présentait et par lesquelles il s'écoula immédiatement une grande quantité d'un sang noirâtre qui inonda le tissu cellulaire du ligament large. Malgré cela, je poursuivis la dissection, et, ayant mis à découvert les veines ovariennes jusqu'à leur embouchure dans la veine rénale gauche, et du côté droit, dans la veine cave inférieure, je constatai, après avoir lié la veine cave au-dessous de l'embouchure des veines ovariennes pour forcer le sang à s'y introduire, qu'en exerçant des pressions sur le thorax, sur le foie, ou directement sur la veine cave, on faisait facilement gonfler les deux tumeurs des ligament larges par reflux du sang dans les veines variqueuses. A ce moment, le doigt introduit dans le vagin appréciait directement cet accroissement de volume. La suite de la dissection me démontra que les deux tumeurs étaient exclusivement formées par les ramifications du plexus utéro-ovarien énormément dilatéés; et çà et là dans le tissu cellulaire des ligaments larges, je trouvai comme des noyaux apoplectiques, isolés des parois veineuses, et dont la formation, en raison de la décoloration du sang contenu dans le foyer, paraissait remonter à une époque déjà fort éloignée. Il est probable qu'autrefois il s'était formé là des épanchements sanguins par suite de la rupture de quelques-unes de ces nombreuses bosselures veineuses (1). »

{i) Labat, interne à la Maternité a communiqué à Buclin la relation d'une autopsie prouvant que les dilatations existent à n'en pas douter pendant la grossesse. Mort par éclampsie au terme de huit mois... «Nous fûmes frappé delà dilatation considérable des veines contenues dans les ligam.ent larges. Cette dilatation était surtout marquée au voisinage des ovaires. Quand on tendait le ligament large, on voyait par transparence une surface bleuâtre étendue; on aurait dit que cette réunion de veines dilatées, placées entre les lames du ligament large, formait un seul gros vaisseau veineux, du volume de la veine-cave inférieure par exeniple. » Budin (Des varices chez la femme enceinte. Th. d'agrég., 1880, p. 130) ajoute qu'il a constaté lui- Cazin. 9

Cette dilatation gagne même quelquefois d'autres veines du voisinage; ainsi, dans une observation récente que nous citons plus loin la veine splénique est presque triplée de volume.

Pendant la vie, le varicocèle ovarien passe le plus souvent inaperçu; il coïncide quelquefois avec la présence de varices le long des saphènes; peut-être pourrait-on en constater la présence, surtout s'il était très développé, par le toucher vaginal. On sentirait alors de chaque côté de Tutérus gravide la sensation d'une tuméfaction mollasse et pâteuse.

11 est probable que les varices peuvent, pendant la grossesse, être le siège de ruptures partielles et d'épanchements sanguins dans le tissu cellulaire du ligament large; peut-être même se produit-il de petites hématocèles péri-utérines; mais l'observation clinique n'est pas venue établir ce que l'analogie peut faire soupçonner.

Ce n'est jusqu'à présent qu'à l'autopsie que l'on a découvert que certaines morts subites, pendant la grossesse ou le travail, étaient dues à la rupture de ces veines énormément dilatées.

On comprend qu'avec une telle vascularisation, la moinde rupture doit être rapidement mortelle. C'est en effet ce qui arrive et ce que les autopsies nous ont appris.

Cette rupture peut se produire pendant la grossesse ou durant le travail.

Dans ses Mémoires et consultations de médecine légale, p. 397, Chaussier cite une observation fort intéressante oti la rupture, siégeant sur une veine de l'ovaire droit, s'est produite au cinquième mois, à la suite de secousses occasionnées par une voiture mal suspendue.

Quelquefois lamxrt se produit encore plus tôt et les grossesses anormales paraissent prédisposer à ce genre d*accident, ainsi qu'en fait foi l'observation publiée par Ollivier d'Angers (1), où une grossesse tubaire de 4 à 5 semaines de conception fut accompagnée d'une hémorrhagie intra-péritonéale rapidement mortelle, ayant pour point de départ des varices de l'ovaire droit; « chaque rameau veineux, de la grosseur d'une plume à écrire, offrait dans son trajet plusieurs renflements analogues à ceux qui correspondent à l'ouverture des valvules »

même ces dilatations veineuses sur une femme vivante chez laquelle le Tarnier a pratiqué l'amputation utéro-ovarique. (1) Archives gén. de médecine, 1833.

I] est vraiment regrettable au point de vue de l'étiologie que l'autour que nous venons de citer n'ait pas indiqué si sa malade était primipare ou multipare. Une grossesse antérieure aurait rendu compte du développement considérable de ces varices. Quoique la rupture se soit produite en dehors des veines ovariennes, nous rapprocherons de ces faits une très belle observation communiquée à la Société anatomique par Ch. Maygrier, interne des hôpitaux (1).

Les cas où la rupture de la varice a eu lieu pendant le travail sont plus rares que les précédents. Mme Lachapelle (2) a vu les veines de l'ovaire variqueux se rompre pendant l'accouchement et donner lieu à une hémorrhagie promptement mortelle. DQgès cite le fait d'un ovaire variqueux qui s'est rompu^pendant le travail et a donné lieu à un épanchement de sang terminé par la mort. Ce cas, emprunté aux procès- verbaux de la Maternité de Paris, me paraît être le même que celui de Mme Lachapelle.

Au nombre des autres complications auxquelles le varicocèle ovarien peut donner naissance pendant les couches, nous dirons quelques mots de la phlébite.

Hervieux a le premier étudié l'inflammation hypertrophique des ligaments larges, qu'il rattache à la phlébite purulente des vaisseaux utéro-ovariens dilatés par la grossesse. Cette phlébite doit être singulièrement facilitée par l'altération pathologique antérieure des veines qui forment le plexus utéro-ovarien ; l'état variqueux doit être considéré comme jouant au moins le rôle de cause prédisposante. Hervieux cite trois observations ou le volume des veines enflammées est considérable et il insiste sur ce détail, que l'hypertrophie des feuillets péritonéaux et du tissu cellulaire était d'autant plus accusé que l'on approchait davantage des vaisseaux plus malades. Mais dans ces cas, il y avait eu en même temps phlébite utérine, et l'on est naturellement porté à croire que la phlébite des vaisseaux utéro-ovariens a pu se produire par propagation. Il n'en est pas toujours ainsi; à la page 515 de son remarquable Traité, l'auteur que nous venons de citer relate une observation oti l'utérus était parfaitement sain et où la phlébite parait

(1) Hémorrhagie intra-péritonéale chez une femme enceinte de huit m.ois et demi; mort subite ; opération césarienne ; extraction d'un enfant vivant; siège de la rupture à la veine splénique. Bull, de la Soc. anat., 53® année, 4^ série, t. III, p. 383.

(2) Pratique des accouch., t. III, p. 88. (3j Manuel d'obstétrique, p. 229.

avoir eu pour point de départ les vaisseaux des ligaments larges euxmêmes.

Hervieux décrit avec soin la forme des vaisseaux et rapporte cet état à l'inflammation. Je serais peut-être plus porté à attribuer cette artérialisation aux varices antérieures, et cela est d'autant plus probable que, dans une observation de Béhier, on a trouvé, après trois jours de maladie seulement, le même état pathologique des vaisseaux.

Dans les faits de phlébite des plexus utéro-ovariens que j'ai compulsés, on est vraiment surpris du peu de place qu'occupent les phénomènes locaux dans la symptomatologie ; ces manifestations, comme le fait à juste titre ressortir Hervieux, s'effacent devant le cortège formidable des symptômes généraux de l'empoisonnement puerpéral.

Le cas de Béhier présentait déjà une tendance à l'inflammation suppurative des ligaments larges. Il établit, pour ainsi dire, une transition entre l'inflammation simplement hypertrophique et la suppuration.

Il n'entre pas dans le cadre de ce travail d'étudier dans leurs détails ces faits connus en grande partie. Mais il est pourtant nécessaire de rappeler les cas oti on peut rattacher le point de départ des lésions à des périphlébites éclatant autour des veines énormément dilatées qui rampent entre les deux feuillets séreux du ligament large et qui présentent des traces de phlébite, soit primitive, soit transmise.

Nous renverrons pour tout ce qui a trait à cette question de second plan à l'ouvrage d'Hervieux, à la thèse de Marchai de Galvi (Des abcès intra-pelviens. Paris, 1844), à celle de Paris (1866) et enfin à celle de Thierry (1868).