TITRE IV

VARICES DE l'anus ET DU RECTUM

A leur partie inférieure le rectum et l'anus sont constitués par des fibres musculaires et une surface cutanée puis muqueuse avec une couche intermédiaire de tissu cellulaire. Dans cette dernière, rampe un lacis très serré de veines tortueuses et anastomosées. De ce plexus, appelé hémorrhoïdal, partent des vaisseaux qui se rendent, les uns dans le système de la veine porte, les autres dans la veine iliaque interne par les branches qui accompagnent l'artère hémorrhoïdale moyenne.

Le plexus hémorrhoïdal, quoique plus particulièrement tributaire du système de la veine porte, est donc un trait d'union entre ce système et celui de la circulation générale.

Nous trouvons dans cet arrangement anatomique les conditions les plus favorables au développement de la congestion d'abord, puis de l'état variqueux et cela spécialement pendant la grossesse.

La disposition intriquée de ce vaste plexus y favorise le ralentissement du cours du sang et la stase à laquelle vient encore aider la position déclive de la région. L'absence de valvules dans la veine hémorrhoïdale supérieure et dans les vaisseaux où elle se termine, fait que tout le poids de la colonne sanguine de la veine porte peut, dans certaines circonstances, peser sur les premières radicules des veines de l'anus ou du rectum.

Tout ce qui peut retarder la circulation de la veine porte, tout ce qui peut y apporter un obstacle, devient une cause de l'apparition des varices hémorrhoïdales.

Au premier chef, nous placerons la constipation opiniâtre, l'accumulation de matières dures daus le gros intestin, puis la présence de tumeurs abdominales, et Tutérus développé parle produit de la conception est de ce nombre.

Quand la circulation de la veine porte est entravée par une maladie du foie, par exemple, les veines qui se rendent à l'iliaque peuvent, jusqu'à un certain point établir un courant de dérivation. Mais dans les derniers mois de la gestation oh le volume de l'organe devient considérable, l'iliaque elle-même est comprimée; la libre circulation est donc incomplète des deux côtés.

Ce fait explique, dans une certaine limite, la fréquence des varices de Fanus et du rectum pendant la grossesse.

Ce n'est pas en appuyant contre le rectum lui-même, comme certains auteurs Font avancé, que l'utérus gravide cause les hémorrhoïdes ; car, nous l'avons vu, ce n'est qu'au début de la gestation que l'utérus contracte des rapports directs avec le dernier intestin ; c'est par compression sur les troncs veineux situés plus haut que cet effet se produit. Aussi est-ce, de l'avis de tous, pendant les deux derniers mois qu'apparaissent les tumeurs hémorrhoïdales.

J'ai parlé tout à l'heure de la constipation. Quelques auteurs modernes et à leur tête je placerai Budin (1) et P. Richard (2) sont portés à la considérer comme la cause efficiente des varices des femmes grosses, et la meilleure preuve, disent-ils, c'est que le moyen le plus efficace de les faire disparaître est de faire disparaître la constipation.

En effet, la constipation, lorsqu'elle atteint le degré d'opiniâtreté qu'elle offre pendant la grossessse chez certaines malades, amène du ténesme, des épreintes, et, ainsi que l'a établi Verneuil dans un travail communiqué à la Société anatomique, une contraction involontaire des fibres musculaires du rectum.

Cette contraction douloureuse du sphincter étrangle les veines et la stagnation du sang qui en résulte conduit à la dilatation des plexus et finalement aux varices anales.

Dubreuilet P.Richard, dans un travail en collaboration, sont revenus sur la disposition anatomique des veines situées dans la partie supérieure du rectum. Ils ont montré que les veines les plus superfi-

(1) Communication inédite faite à P. Richard, p. 24.

(2) Etude sur la phlébectasie superficielle chez la femme enceinte. Th. Paris, 1876, n'' 501, p. 22-25 et 39-40.

cielles de l'anus (hémorrhoïdales externes) deviennent internes en

traversant le sphincter externe et qu'à leur passage se trouvent des boutonnières formées par un léger écartement des libres musculaires. Dans les inspections qu'ils ont faites de veines atteintes d'hém-orrhoïdes, ils ont vu que les renflements variqueux existaient dans la portion située au-dessous de la boutonnièie musculaire ; les portions situées au-dessous étaient au contraire réduites à un calibre très exigu.

Ainsi se comprendrait la pathogéuie dés varices hémorrhoïdales.

Cette théorie trouve sa confirmation dans le mode de traitement que Fontan a proposé pour la cure radicale des hémorrhoïdes (en dehors de la grossesse), je veux parler de la dilatation forcée du sphincter; sublatâ causa.,.

Deux observations relatées par P. Richard paraissent plaider en faveur de l'influence de la constipation sur le développement des hémorrhoïdes de la grossesse.

Pour en finir avec ce qui a trait à la constipation, signalons l'action possible des matières durcies, accumulées dans l'ampoule rectale et gênant mécaniquement la circulation en retour. (Gazeaux).

Quoi qu'il en soit, dans l'état actuel de la science, j'avoue qu'il est assez difficile de reconnaître nettement aux hémorrhoïdes de la gestatian une cause unique, soit compression, soit constipation. On doit invoquer tantôt l'une, tantôt l'autre de ces influences, peut-être toutes les deux en même temps.

Quand les varices hémorrhoïdales apparaissent au début de la grossesse, fait très rare d'ailleurs, on peut les attribuer, soit à la compression des veines rectales, soit à une congestion ae voisinage comme cela se passe dans les hémorrhoïdes que l'on rencontre dans les maladies utérines, les aflections génito-urinaires chez l'homme (calculs, aff"ections prostatiques, etc).

Les varices ano-rectales de la grossesse sont externes ou internes; ces dernières ont en général leur siège à la partie la plus inférieure du rectum; il est exceptionnel de les voir se développer, comme on le remarque chez les vieillards, à une certaine distance de l'orifice.

Elles se présentent sous deux formes principales, qui peuvent exister indépendamment l'une de Tautre, mais qui sont assez souvent associées ; dans la première, les varices sont ampullaires, tantôt souscutanées, tantôt sous-muqueuses et souvent à la fois sous-cutanées et sous-muqueuses. Il peut arriver que ces dernières perdent toute communication apparente avec le vaisseau où elles se rendaient; il se pro-

duit alors ce que Récamier appelait des hémorrhoïdes kysteuses.

D'autres fois, il existe un état réellement variqueux de toutes les veines du tissu sous-muqueux du rectum, sans tumeur appréciable. Les plus petites branches du plexus et les toutes petites divisions qui s'y jettent ont subi une dilatation variqueuse; elles sont évidemment augmentées de nombre et de volume. La muqueuse en totalité d'une couleur vineuse fait saillie en dehors après chaque évacuation.

Il n'est pas rare, en même temps que l'on constate des hémorrhoïdes chez les femmes enceintes, d'observer chez elles des varices plus ou moins étendues des fxiembres inférieurs ou aux parties génitales. Mais je ne saurais dire dans qu'elle proportion cette coïncidence a été notée.

Quant à leur fréquence pendant la grossesse les opinions sont partagées. Les auteurs classiques s'accordent à les reconnaître comme une des complications les moins rares de la gestation. J'en ai moimême observé très souvent. D'un autre côté, Budin (Ij, pendant son passage comme interne à la Maternité, a pu constater à maintes reprises que, si les varices sont fréquentes, les hémorrhoïdes sont excessivement rares. Dans le service du professeur Depaul, pendant toute une année, P. B.ichard ne les a rencontrées qu'à de très longs intervalles.

Cette divergence trouve son explication dans une condition étiologique à laquelle on n'a pas encore songé, que je sache.

La clientèle habituelle de la Maternité et de la Clinique se compose spécialement d'ouvrières, de ménagères, de cuisinières, de blanchisseuses, de marchandes des quatre saisons, prédisposées par leur profession aux varices des saphènes, tandis que chez les femmes de la bourgeoisie, des classes élevées, ce sont les hémorrhoïdes qui prédominent. Cette variété de varices est, Brodie en avait déjà fait la remarque, plus commune chez les riches, et cela tient sans doute au défaut d'exercice, à la trop grande succulence de la chère et à la constipation. C'est pour n'avoir fait porter la statistique que sur des femmes du peuple que Budin a, je pense, avancé son opinion — et l'on doit d'une façon générale considérer les hémorrhoïdes comme fréquentes pendant la grossesse.

Les hémorrhoïdes donnent lieu aux mêmes symptômes pendant la période de la gestation qu'en dehors de cette période. Nous n'entre-

(1) Cité par Richard, Thèse de Paris, 1876.

rons pas dans de grands détails sur les phénomèmes qui se rattachent à leur présence.

Quelques mots cependant seront nécessaires pour indiquer les quelques particularités qu'elles empruntent à la modalité de la femme grosse.

Apparaissant, comme nous l'avons dit, vers la fin de la grossese, elles peuvent n'être que modérément douloureuses.

Suivant Cazeaux, les hémorrhoïdes qui fluent sont en général peu fâcheuses ; les autres seraient ordinairement graves et très pénibles. Dans ces cas, on observe quelquefois un retentissement du côté de l'utérus dont la contractilité est mise enjeu avant le temps, et il se produit un accouchement prématuré.

Quelquefois les hémorrhoïdes se rompent et Thémorrhagie qui s'en suit, le plus souvent peu abondante, peut cependant prendre des proportions inquiétantes. Il m'est arrivé d'être obligé d'avoir recours à la cautérisation actuelle pour arrêter le sang.

Obs. (personnelle). — M^e la comtesse de R..., âgée de 30 ans, est à sa première grossesse. Vers le septième mois, elle commença à ressentir vers l'anus quelques titillements, de la chaleur; il y a une constipation habituelle et au moment des garde-robes une hémorrhoïde peu volumineuse, mais très douloureuse, de coloration bleue, fait saillie en dehors et se réduit d'elle-même ensuite, mais non sans déterminer de vives souffrances. Le 22 mars 1870, à huit mois environ de gestation, elle venait d'aller à la selle, et s'était essuyée avec un papier un peu rugueux, lorsqu'elle se sentit mouillée par un liquide chaud. Avec terreur elle s'aperçut que c'était du sang. Ce dernier coulait en telle abondance que M^® de R... fut d'abord obligée de se placer sur un vase de nuit.

On me fit quérir de suite, mais pendant le temps qui s'écoula jusqu'à mon arrivée, l'hémorrhagie avait été copieuse, et à ma visite je trouvai la malade affaiblie, avec des étourdissements et de la défaillance. Je la fis coucher et examinant les parties, je vis que la petite hémorrhoïde dont j'ai parlé plus haut, dont le revêtement muqueux était considérablement aminci, avait été déchirée. Malgré la position horizontale, le flux sanguin continuait, la compression, la glace appliqué sur le point rompu et dans le rectum, l'application de styptiques, du perchlorure de fer, furent inefficaces. L'hémorrhagie se suspendait un instant, puis reprenait déplus belle. Je n'en pus triompher qu'en éteignant sur le point malade quatre ou cinq aiguilles à tricoter rougies à blanc. L'accouchement se fit à terme, mais l'anémie se prolongea longtemps et la malade, pour cette raison peut-être, dut renoncer à allaiter elle-même son enfant.

Paul Dubois cité par Fromentin Dupeux (1) a rapporté dans ses le- (1) Des hémorrhoïdes pendant la grossesse. Th. Paris, 1841.

çons cliniques l'histoire d'une femme qui faisant des efforts pour aller à la garde-robe, se rompit une hémorrhoide; la perte du sang fut si abondante qu'elle y succomba rapidement.

On a assez souvent Toccasion d'observer l'irréductibilité deshémorrhoïdes; elle ne présente ici rien de spécial. Il en est de même de la coagulation du sang dans leur intérieur qui ne tarde pas à amener leur inflammation.

Cette irréductibilité et cette inflammation se rencontrent bien plus fréquemment après l'accouchement. Pendant le travail, en effet, existent de nombreuses causes d'irritation : en première ligne nous citerons les efforts que la femme est obligée de faire. Lorsque la tête fœtale commence à s'engager, la partie inférieure du tube intestinal et les vaisseaux sont comprimés avec force; puis, quand la partie arrive <iu périnée, la dilatation de l'anus qui s'entr'ouvre, se déploie en dehors, vient ajouter le tiraillement à la compression. L'expulsion de l'enfant accomplie, l'anus revient sur lui-même, et se resserre au-dessus des hémorrhoïdes, devenues trop turgides pour reprendre leur situation accoutumée.

Lorsqu'à la suite de volume excessif de la tête ou d'une application de forceps un peu précipitée, il y a déchirure complète du périnée, le prolapsus des tumeurs qui nous occupent est dû alors à l'inertie; mais il s'en faut que, dans ces circonstances, les phénomènes douloureux soient aussi accusés.

Cette inflammation des hémorrhoïdes ne présente habituellement aucune gravité i il est rare de la voir se terminer par la suppuration. Le gonflement et les douleurs persistent rarement au delà de quelques jours après l'accouchement. On peut donc se borner à des moyens peu actifs qui satisfont la malade et permettent d'attendre la guérison spontanée.

Je crois cependant devoir m'étendre un peu sur cette question du traitement parce que tous les auteurs ne recommandent pas cette sage expectation et que différents modes d'intervention^plus ou moins énergiques ont été proposés.

Nous résumerons dans le même alinéa les moyens à mettre en œuvre contre les varices ano- rectales pendant la grossesse et après l'accouchement, parce que les indications sont les mêmes, à peu de choses près.

La première de ces indications est de détruire la constipation. On y arrive par les lavements frais. Gendrin les a plusieurs fois employés

avec succès; chaque jour un grand lavement froid est d'abord administré, puis quand il a été rendu, on donne un quart de lavement qui doit être gardé parla malade. Vient ensuite l'usage de laxatifs légers; je me sais bien trouvé de la podophylline. Les Anglais recommandent spécialement l'électuaire ou confection de soufre (1). Pordyce Barker (2) contrairement à l'opinion généralement admise, préconise comme un des meilleurs remèdes une pilule contenant : 5 centigrammes de poudre d'aloës et 1 centigramme d'extrait de noix vomique. Selon lui, l'huile de ricin est plus nuisible qu'utile ; elle aggraverait les symptômes. Playfair (3) s'est aussi bien trouvé de l'association des deux agents proposés par Fordyce Barker. Je ne dois pas omettre comiije laxatif, l'administration quotidienne de une ou deux pilules de 1 centigramme de belladone, selon la méthode de Bretonneau. Les applications froides sur les parties malades, et, lorsque l'irritation causée par les hémorrhoïdes semblera réagir sur l'utérus, et faire craindre une hémorrhagie utérine, l'enroulement du bassin à Taide de compresses imbibées d'eau également froide ont donné de bons résultats.

Quant aux innombrables topiques mis en avant comme d'une efficacité constante, d'accord avec Joulin, j'avoue que j'en ai rarement obtenu de manifestes effets. L'onguent populeum, l'onguent de noix de galle et d'opium de la pharmacopée anglaise (4) et tant d'autres pommades ont eu et ont encore leurs preneurs.

Suivant Szerlecki (5; la teinture alcoolique d'arnica unie à quatre parties d'eau amène un soulagement très rapide.

Les bains de siège tièdes ou frais sont très nettement indiqués; Gendrin, qui les employait très souvent, n'a jamais abaissé leur température au-dessous de 12 à 15 degrés centigrades.

Je ne parle pas des médicaments prescrits à l'intérieur comme anti-hémorrhoïdaux (pilules Allègre, pilules au scordium, confection de Ward etc. etc.) ne leur reconnaissant aucune action pour le but

(1) Confection de soufre de la Pharmacopée anglaise : soufre sublimé, 4 parties ; tartrate acide de potasse, 1 partie ; sirop d'éc, d'or, amères, 4 parties. Mêlez, dose de 60 à 120 grammes-

(2) The puerpéral diseases, p. 33.

(3) A Treatise on the science and pract. of Midwifery, t. î, p. 216.

(4) Cnguenlum galles cum opio : poudre de noix de galle très-fine, 4 gr. ;. poudre d'opium, 1 gr. 50; axonge benzoïnée, 30 gr.

(5) Dictionnaire de thérapeutique.

qu'ils ambitionnent d'atteindre et n'étant pas assuré de leur innocuité pendant la grossesse.

Lorsque l'inflammation ou la turgescence sont très considérables, Gazeaux (1) dit « qu'il faut pratiquer la saignée du bras qui est, dit-il, de beaucoup préférable à l'application de sangsues au voisinage des tumeurs: celles-ci calment momentanément les douleurs, mais elles peuvent chez certaines femmes, causer l'avortement. » Smellie, Mac- Glintocksont partisans de l'application de sangsues dans ces cas, mais ils insistent beaucoup sur les précautions à prendre pour éviter les hémorrhagies et restreindre les pertes de sang à de justes limites. Désormeaux n'a jamais vu ce dernier moyen ou l'incision des tumeurs procurer un soulagement durable. La ponction des hémorroïdes, à laquelle on est porté à avoir recours quand il existe une tension extrême et que Playfair préconise formellement, me paraît, d'après ce que j'ai dit plus haut de la marche naturelle des accidents, absolument inutile; Joulin (2) considère même les mouchetures comme un moyen dangereux.

Pour moi, je me suis toujours contenté du traitement le plus simple: les fomentations d'e au chaude, les cataplasmes laudanisés, l'application largement faite d'un onguent contenant vingt centigrammes de chlorhydrate de morphine pour trente grammes de cérat, de glycéré d'amidon ou de vaseline. Pour arriver au même résultat, Grœnendael's (3) fait pratiquer des onctions trois ou quatre fois par jour avec une pommade composée de 2 grammes d'extrait de belladone pour 30 grammes d'onguent rosat. Les suppositoires belladones et opiacés font aussi quelque bien.

Dans les cas de tumeurs hémorrhoïdalesvolumineus3S, enflammées, étranglées très douloureuses, Cazin père (4) recommande l'application de linges imbibés dans le mélange suivant: eau de laitue 500 grammes, extrait de belladone 8 grammes, extrait gommeux d'opium 2 grammes*

Quand les hémorrhoïdes sont sorties depuis peu de temps, il faut essayer de les réduire; le taxis devra être on ne peut plus modéré ; on arrive quelquefois à les faire remonter au-dessus du sphincter, qui

I (3) Traité d'accouch., 7^ édit , p. 286.

I (4) Traité complet des accouchements, p. J162.

I (3) Annales de la Société des sciences de Matines, 1838.

I (4) Traité des plantes méd. indig. et acclim.

quelquefois les maintient dans l'intestin. Malheureusement le moindre effort de défécation vient souvent détruire le résultat de bien des tentatives et de bien des douleurs. Aussi convient-il d'être réservé dans les essais de réduction.

Lorsque les hémorrhoïdes, devenues chroniques pendant la grossesse, sont une cause permanente de gêne et de douleurs, quand il n'y a point de troubles digestifs, on a proposé de les enlever par la ligature , le bistouri, la cautérisation (1) ou l'écraseur; mais il faut reconnaître avec Churchill (2) qu'il est rarement opportun de le faire avant l'accouchement, et la discussion ouverte à la Société de chirurgie en 1876, sur l'influence des opérations pendant la grossesse, n'est pas de nature à encourager l'intervention chirurgicale.

Après l'accouchement même, il faut y regarder h deux fois avant d'agir. Verneuil a très bien étudié l'état particulier, tant général que local, qui contre-indique toute tentative opératoire pendant la puerpér alité.

Nous devons cependant enregistrer le moyen suivant, très douloureux, mais paraît-il très efficace, préconisé par Campbell : inciser 1er hémorrhoïdes et appliquer ensuite un cataplasme bien chaud. Quan' elles sont indolentes, il conseille aussi de les lier ou de les résèque" avec l'instrument tranchant. Il préfère ce dernier comme donnant lie à moins d'inflammation, tout en recommandant de se tenir en gard contre les hémorrhagies consécutives (3).

Si le bourrelet hémorrhoïdal est considérable et ne peut être réduit ou si, réduit, il ressort de suite, Fordyce Barker a recours depui quelques années à la dilatation forcée : « Ma méthode est la suivante , dit cet auteur : la malade étant anesthésiée complètement, j'opère aussitôt après la sortie de Tenfant et avant celle du placenta. Je refoul les tumeurs au-dessus du sphincter, si cela peut être accompli facilement; sinon, je les laisse et j'introduis profondément et dans 1 sphincter les deux pouces placés dos à dos; je les écarte ensuite autant qu'il m'est possible; je dilate avec force et je vais jusqu'à déchirer les fibres de ce muscle. Pendant ce temps, un aide exerce une forte près

(1) Philippeaux, Traité de la cautérisation^ Paris, 1856.

(2) Traité pratique des maladies des femmes. Trad. Wieland et Dubrisay p. 803.

(3) Midwifery, p. 516.

sion sur le fond de l'utérus. Dans beaucoup de cas, l'expulsion immédiate du placenta a suivi l'opération. »

Pour nous, convaincu que les dilatations variqueuses de l'anus et du rectum disparaissent le plus souvent avec la cause qui les a lait naître, nous n'hésitons pas à proscrire toute intervention. Si, par exception, les hémorrhoïdes persistent, et qu'elles occasionnent des troubles ultérieurs, il faut attendre au moins six mois pour essayer la cure radicale, et alors on peut avoir recours à des procédés non sanglants, la dilatation forcée, par exemple, qui dans ces derniers temps adonné de si beaux résultats et qui alors est toujours inoffensive.

HIBLIOGRAPHIK.

Al ti- De hemorrhoidibus fœminarum. Halse, 1717. — Bartsch. Report in the Lancet, 16 avril 1836. — Campbell. Midwifery, p. 516. — Cazraux, Traité d'accouchements, p. 286. — F.-J. Cazin. Traité des plantes médicales indig. et acclim., 4^ édit., par H. Cazin. — Churchill. Traité prat. des malad. des femmes. Trad. Wieland et Dubrisay, p. 803. — Dubrueil et Richard. Arch. de physiol. norm. et pathol. Mars-avril 1868, p. 233. — Dupré. Ergo tumentibus puerpereehemoiThoïidibus fluentibus lochiis. Veine sectio è cubito. Paris, 1640. — Fordyce Parker. The puerpéral diseases, p. 33. — Groenendael's. Annales de la Société des sciences de Matines, 1830. — JouLiN. Traité complet des accouchements, p. 1162. — Fromentin Du- PEux. Des hémorrhoïdes pendant la grossesse. Th. Paris, 1841, — Le- VRET. L'art des accouchements, 3® éd., p. 224. — Philippeaux. Traité de la cautérisation. Paris, 1856. — Playfair. A Treatise on the science and pract. of Midwifery, t. I, p. 216. — Richard. Etude sur la phlébectasie superf. chez la femme enceinte. Th. de Paris, 1876, n^SOl, p. 22, 25, 38, 39 et 40. — Schrader. De hemorrhoidibus gravidarum et puerperarum. Halae, 1727. — Szerlecki. Dictionnaire de thérapeutique.

Plus, les traités généraux de pathologie externe et d'accouchements.