CHAPITRE PREMIER

Je me propose de traiter successivement, abstraction faite des complications que les varices des extrémités inférieures peuvent présenter, leur anatomie pathologique, leur siège, leur symptomatologie, leur marche, leur fréquence, leur éiiologie, leur pathogénie, leur pronostic et leur traitement. Puis, abordant l'étude des accidents dont elles peuvent être la cause, je m'occuperai de l'œdème, des ruptures, de l'érysipèie, de la coagulation du sang dans leur intérieur, et enfin des phlébites dont elles peuvent être frappées.

J'espère ainsi, en procédant avec méthode, donner une idée aussi complète que possible du sujet, au point de vue théorique et pratique.

AnATOMIÈ PATHOLOGIQUE.

Dilatation simple. — La veine simplement dilatée ne présente ni déformation, ni lésion de ses tuniques ; c'est cette forme qui répond aux varices cylindroïdes de Gruveilhier (1). Il les a aussi qualifiées de non circonscrites, parce que dans ces cas, on trouve tout un tronc vasculaire uniformément distendu. Si l'on ouvre le vaisseau, il peut encore revenir sur lui-même par affaissement des parois. L'extension imposée h ces parois fait que l'on trouve sur le cadavre, à la face interne des veines affectées, un grand nombre de plis longitudinaux parallèles à l'axe du vaisseau. C'est à cette variété que, suivant l'étymologie, s'appliquerait, plus convenablement le nom de phlébectasie.

Chez la femme grosse, il arrive que le mal n'aille pas plus loin, et

(1) Traité d'anat. patholog. gén,, t. II, p.

il peut arriver que la cause cessant, la veine reprendra son volume primitif, parce que les parois vasculaires ne se sont modifiées que par rapport à leurs dimensions. C'est sur cette raison que se fondent Gornil et Ranvier (1) pour distinguer cet état morbide des varices, lésions qu'ils ne considèrent pas comme absolument synonymes des phlébectasies.

Malgré cette distinction que du reste iPuchelt (2) avait déjà proposée, nous avons, dans le cours de ce travail, suivi les errements de nos devanciers sur les travaux desquels nous nous appuyons; parce que vouloir opérer dès maintenant une rénovation dans les définitions amènerait une véritable perturbation dans -l'exposition des faits dont nous avons à tirer parti.

dilatation variqueuse. — La dilatation variqueuse proprement dite se subdivise en deux variétés :.

1° Dilatation uniforme avec épaississement ;

2° Dilatation inégale avec épaississement et amincissement.

1° Dans la dilatation uniforme avec épaississement, les veines se sont également dilatées comme dans le cas précédent, mais leurs parois sont hypertrophiées, de sorte que si on les incise, leur calibre j reste béant, ce qui donne au vaisseau l'apparence d'une artère; on dit ! alors que la veine est artérialisée. Cette hyperpkisie des parois se fait aux dépens des tuniques externes et surtout moyennes qui ont perdu une partie de leur tonicité et leur élasticité; tantôt ces varices restent rectilignes; tantôt,, au contraire, elles sont caractéripées par une disposition tlexueuse en zig-zag, à la manière des circonvolutions plus ou ; moins rapprochées d'un serpent ou de l'intestin grêle. Elles sont alors I augmentées aussi bien en longueur qu'en largeur (Briquet) .

Ces varices serpentines (rameuses, cirsoïdes de Virchow), ainsi que les appelle Gruveilhier sont isolées ou groupées. Ce dernier auteur cite il un cas de varices serpentines isolées fort remarquable.

Sur la jambe droite d'une femme, mère de sept enfants, dont les veines saphénes interne et externe étaient remplacées par une varice serpentine du volume d'une plume ordinaire, qui partait de la malléole externe, se dirigeant de bas en haut le long de la jambe en ' augmentant de plus en plus de volume, croisait la rotule au-devant

(1) Gornil et Ranvier. Manuel d'histolgie patholog., p. 575. I (2) Puchelt. Das Venensystém in seinem krankhaften Verheeltnisscn, I p. à74.

Cazin. 2

de laquelle elle était placée, continuait son trajet curviligne de dehors en dedans, et venait s'aboucher dans la veine fémorale un peu audessus de la partie moyenne de la cuisse. Immédiatement avant cet abouchement, elle présentait une dilatation ampullaire qui avait 1^ volume d'une petite noix, dilatation ampullaire que la malade disaij avoir acquis le' volume d'un œuf pendant la dernière grossesse. Le flexuosités, dans ce cas, comme d'ailleurs dans le plus grand nombre des varices serpentines, étaient telles que les deux moitiés de chaque flexuosité se touchaient dans toute leur longueur.

Lorsqu'elles sont groupées, elles forment des masses entrelacées hideusement, comme le dit M. A. Severin qui les a comparées à une tête de Méduse. C'est à l'ensemble de ces circonvolutions accolées que l'on donne le plus souvent la dénomination de tumeurs variqueuses.

Les parois des veines serpentines groupées, lorsque la dilatation est peu considérable, présentent une épaisseur plus marquée qu'à l'état normal; quelquefois, quand les varices ont acquis un très grand volume, elles sont amincies par place et rentrent alors dans l'espèce suivante. Disons de suite que ces divisions ne peuvent avoir rien d'absolu et qu'on est forcé de les adopter pour la facilité de l'exposition. Telle femme en effet présente souvent, l'une à côté de l'autre, une ou plusieurs des variétés réunies.

2^ Lors de dilatation inégale avec épaississement et amincissement, on rencontre une partie des parois moins épaisse que d'autres. Dans les varices serpentines groupées, les parois vasculaires sont toujours de la concavité.

Dans ces circonstances, quoique plus ténues, les parois ne cèdent plus minces du côté de la convexité du repli de la flexuosité que du côté pas, parce qu'elles trouvent un support dans la paroi plus épaisse de la varice qui lui est accolée.

Mais dans le type de dilatation inégale avec épaississement et amincissement, l'hypertrophie des fibres de la tunique moyenne ne se montrant pas sur tous les points du conduit, on observe des renflements,qui sont circonférentiels, lorsque toute la circonférence du vaisseau est intéressée, ou latéraux ampullaires (Gruveilhler) lorsqu'elles n'occupent qu'un des points de cette circonférence; le point faible cède à la pression de la colonne sanguine pour former de véri-^ tables petits anévrysmes veineux, disposition qui a fait donner aux varices, par Piouquet, le nom de phleberysma. Elles arrivent ainsi par excès de distension à former un véritable sac h orifice ou collet

plus OU moins rétréci, diverticulum de l'arbre circulaLoire dans lequel, on le comprend, le mouvement du sang est notablement ralenti. Il peut se faire que l'orifice venant à se boucher, la quantité de liquide sanguin contenu dans ce cul- de-sac se trouve ainsi séparée du reste de la circulation.

La dilatation finit quelquefois par atteindre un tel degré qu'il y a rupture de la tunique moyenne et que le sang n'est plus maintenu dans sa course que par la tunique externe. Enfin, il arrive que l'ampoule variqueuse est subdivisée en plusieurs cellules plus petites, cloisonnées par des brides; c'est la varice à compartiments ou multiloculaire.

Les varices ampullaires sont presque toujours multiples pendant la grossesse. Gruveilhier a trouvé j sur une certaine longueur des veines sous-cutanées, des varices ampullaires séparées par des traînées de veines saines, le tout représentant assez exactement l'apparence d'un chapelet.

Il n'est pas rare de rencontrer une varice unique à l'embouchure de la veiiîe saphène interne dans la veine crurale.

La disposition des tuniques dilatées dans la varice ampullaire rend compte de ce fait, que c'est généralement dans cette variété que l'on note la rupture et l'hémorrhagie qui en est la suite.

Après nous être étendu sur l'anatomie pathologique, que je pourrais appeler descriptive, des varices chez la femme (lesquelles du reste ne diffèrent pas de celles de l'homme), nous allons esquisser l'anatomie pathologique proprement dite, où nous passerons en revue :

A. L'état des parois veineuses ;

B. L'état du sang contenu dans les vaisseaux variqueux ;