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cette sensation est surtout pénible pendant les chaleurs. Elle s’accompagne de points douloureux fixes, au niveau de la partie supérieure du mollet, au niveau du talon et souvent en remontant derrière le tendon d'Achille.

La douleur paraît profonde, elle est continue, sans exacerbations; les jambes présentent un engourdissement notable et sont le siège de

‘picotements qui cessent généralement après quelques instants de

repos; le soir, après la marche, elles sont tendues et présentent un léger degré d'æœdème autour des malléoles.

Pendant quelque temps, pensant à du rhumatisme musculaire, Mme X..fit des frictions et prit des bains sulfureux. Elle n’obtint aucune amélioration.

Une exploration plus attentive fit reconnaître que la tension et le gonflement des jambes disparaissaient par le repos au lit, que le matin, à la palpation, les membres étaient souples, mais que néanmoins on pouvait retrouver les mêmes points douloureux que le soir.

L'expérience suivante finit par confirmer la nature réelle de l'affection : avant le lever on appliqua sur une jambe un bandage roulé et on laissa l’autre libre. Bientôt les douleurs ordinaires, puis le gonflement, se montrèrent dans ce dernier membre, tandis que le membre comprime ne souffrait aucunement. Il devenait dès lors évident que l’on avait affaire à des varices profondes et que le traitement compressif leur était applicable. Il faut noter qu'à ce moment il n’y avait aucune dilatation veineuse superficielle, même la plus minime.

On fit alors l'application de deux bas élastiques, et depuis ce moment Mme X... peut marcher sans souffrir; mais les douleurs reparaissent vite, si elle se livre à la marche sans faire usage de ses bas élastiques.

Ajoutons qu’il n’est pas encore apparu de varices superficielles depuis le début de l'affection.

Ce qui nous frappe dans cette observation, c’est le soulagement immédiat apporté par la compression, et la limitation dela maladie aux veines profondes grâce à l'application de bas élastiques. Il est probable en effet que si ce traitement n'avait pas été appliqué, la phlébectasie se serait étendue aux veines superficielles par le mécanisme que nous avons étudié plus haut.

Les cas analogues ne sont pas rares, M. Verneuil en a cité plusieurs dans son mémoire de la Gazette hebdomadaire, 1861.

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Les seuls symptômes que l’on observe sont des symptômes subjectifs et profonds, si on les compare aux symptômes objecfs et visibles que nous offrent les varicosités superficielles. Enfin, il est bon d’insister sur le soulagement immédiat qu'apporte le traitement. La compression sera donc le critérium de la phlébectasie profonde, et elle est d'autant plus importante que, non seulement elle soulage, mais encore elle empêche souvent l'apparition de varices sous-cutanées et des accidents qui peuvent en résulter : hémorrhagies, ecchymoses, induration et épaississement de la peau et du tissu cellulaire souscutané, phlébites superficielles, inflammations aiguës de la peau, ulcères, etc.

Ce n’est pas à dire que les varices profondes ne puissent donner lieu à quelques-uns de ces accidents ; nous verrons au contraire qu’elles déterminent souvent des lésions graves ; mais le danger sera d'autant plus grand et plus immédiat que le système veineux sera plus malade et la circulation plus difficile.

Nous allons étudier les différents symptômes rapportés dans notre observation et ceux signalés par M. Verneuil et qui ont fait défaut chez notre malade. :

M. le professeur Verneuil s'exprime ainsi : « Les sujets, d’ailleurs bien portants, se fatiguent plus vite dans la marche et, au bout d’un temps plus ou moins long, sont forcés de s’arrêter quelques instants. Le membre affecté leur semble extrémement lourd après une course autrefois très aisément parcourue. À ce sentiment de pesanteur se joint un engourdissement notable, puis le mollet devient le siège de douleurs analogue à des crampes accompagnées de picotements. Lorsque l’engourdissement et les douleurs acquièrent une certaine intensité, le membre devient débile, vacillant et peut à peine supporter le poids du corps. Le caractère de ces souffrances est important à préciser : elles ne sont point lanci-

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nantes, rapides et subites comme dans les névralgies, ni brûlantes et pulsatives comme dans le phlegmon et la phlébite ; elles sont tensives, continues, gravatives, et font naître cette

‘angoisse particulière qui accompagne la distension forcée des

canaux muqueux où la plénitude du système vasculaire. Un malade comparait la sensation qu’il ressentait dans le mollet à celle qu’on éprouve lorsque le doigt est serré à sa racine par un lien circulaire qui occasionne la stase sanguine dans cet appendice (1). »

Il importe de préciser le siège de la douleur; car les malades la rapportent souvent à l'articulation tibio-tarsienne. Dans l'observation que nous rapportons les points douloureux siègent au mollet, au talon et le long du tendon d'Achille. En effet, c’est presque toujours dans la région postérieure de la jambe que les malades localisent Ja douleur. De plus elle s'étend souvent jusqu’à la plante du pied. Dans ce cas, elle a pour cause des varices profondes des veines plantaires, qui toutefois sont assez rares ; mais, le plus souvent, elle n’est

qu'une illusion, les malades rapportant au pied l’engourdisse-

ment qu'ils ressentent dans le mollet.

Le matin, au lever, les douleurs sont nulles. Sous l'influence de la position horizontale, les veines dilatées et distendues se sont en partie vidées du sang qu’elles contenaient; le système veineux se trouve donc dans une situation à peu près normale Au moyen d’une expérience bien simple, il est facile, du reste, de démontrer que la douleur tient à la distension des vaisseaux par le sang : un individu présente le soir, ou après une marche, les symptômes signalés plus haut. Si on pratique sur les membres douloureux des frictions méthodiques, en allant du pied vers la racine du membre, on facilite la circulation en retour en forçant le sang à sejdiriger vers le cœur et on pro-

(1) Verneuil. Gazette hebdom., 1861, p. 430.

Poe

cure au malade un soulagement notable et presque immédiat.

L’explication de ces douleurs est assez difficile à donner. Il

est probable qu’il faut la chercher dans les rapports qui existent entre les nerfs et les veines dilatées, soit dans les muscles, soit entre eux. M. Verneuil pense qu'elles sont dues à la compression des filets nerveux par les veines dilatées. M. Le Dentu arrive à la même conclusion, mais il porte principalement son attention vers les nerfs profonds. .. €On peut dire, d’une manière générale, que dans le triceps sural, les nerfs ne suivent pas exactement le trajet des vaisseaux, ef cela se comprend, puisque ceux-ci sont multiples, surtout dans le soléaire, tandis que chaque muscle reçoit deux branches nerveuses au plus. En outre, les nerfs ont une direction rectiligne, ils vont droit à leur but; ils rencontrent donc les branches vasculaires sous des influences très variées, tantôt perpendiculairement, tantôt obliquement; ce n’est souvent que vers leur terminaison qu'ils se réunissent aux radicules veineuses et les accompagnent jusqu’à la partie inférieure du muscle.

« Dans le jumeau interne les nefs sont indépendants des vaisseaux. Dans le soléaire on trouve généralement deux branches nerveuses, l’une pénètre le muscle au-dessus de l'anneau fibreux, reste isolée dans toute son étendue, excepté vers ses extrémités ; mais dans ce trajet, elle croise sous des angles variés les arcades veineuses. La seconde branche nerveuse pénètre dans le muscle par sa face profonde au-dessous de l’anneau. Elle ne se rapproche des vaisseaux que par ses rameaux terminaux (Le Dentu). »

Ainsi qu’on le voit, dans les muscles les rapports des veines avec les nerfs sont moinsintimes que dans leurs interstices où ils sont parallèles et presque accolés. Il semblerait donc au premier abord que les nerfs doivent plus facilement subir la compression par les veines variqueuses dans les interstices

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que dans l’intérieur du muscle. Cependant il peut arriver que, quand une veine parallèle à un nerf se dilate, celui-ci échappe à la compression en se déplaçant latéralement; mais si le vaisseau et le nerf se croisent perpendiculairement ou obliquement, celui-ci est forcément comprimé au point de rencontre. Or c’est justement cette disposition qui est la plus fréquente dans les muscles du mollet et surtout dans le soléaire.

Dans l’observation que nous avons rapportée, nous avons vu qu'il était facile le matin à la palpation de retrouver les points douloureux du soir. Ne pourrait-on pas admettre comme explication qu'aux endroits où les nerfs étaient comprimés par les veines dilatées, il s’était développé un commencement de névrité qui se manifestait par de la douleur à la pression ? La douleurnous paraît donc produite par la compression qu’exercent sur les nerfs les veines dilatées intra ou extra-musculaires. L’engourdissement, les crampes, les picotements ont probablement la même origine.

Ces symptômes se manifestent au début de l'affection, ils deviennent de jour en jour plus pénibles. Cependant il survient souvent un soulagement notable à l’époque où la dilatation : frappe le réseau sous-cutané. Nous pouvons expliquer ce fait par le mode de circulation veineuse du membre inférieur. Nous savons que, d’après la disposition des valvules, le sang né peut refluer des veines profondes vers les superficielles. Or, si un obstacle se rencontre sur le trajet des veines profondes, celles-ci deviennent turgescentes, la tension y est plus ou moins considérable. Puis les valvules deviennent insuffisantes ; le sang peut alors refluer vers les veines superficielles, les dilater même en diminuant d'autant la tension dans les vaisseaux profonds. Il n’est donc pas étonnant que cette diminution dans la tension intra-veineuse s'accompagne d’un

soulagement proportionné (Verneuil). «4 4.

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Ce fait explique aussi pourquoi l’on voit des individus, porteurs de varices superticielles très prononcées, continuer à marcher sans accuser beaucoup de gêne; tandis que l’on en voit d’autres, dont le réseau capilaire cutané est à peine dilaté, souffrir au point de ne pouvoir rester debout ni selivrer à la marche sans un appareil compressif.

Peut-être pourrions-nous encore trouver l'explication de certains symptômes dans les rapports du nerf poplité interne avec les vaisseaux dans le canal fibreux du soléaire, dans la disposition des vaisseaux péroniers, dans la longue gaine cylindrique que forme le fléchisseur propre du gros orteil; enfin dans une cause sur laquelle nous reviendrons à propos des ulcères variqueux; nous voulons parler des varices qui peuvent frapper les vaisseaux des nerfs. |

Il est encore d’autres signes que le médecin ne doit pas négliger, et qu’il doit s’appliquer à rechercher sur les malades. Les uns sont à peu près constants et diffèrent selon qu’on examine le sujet, le soir après la marche, ou le matin avantle lever. Le matin on trouve les membres peu volumineux, mais, la peau est lâche et mobile ; la masse du mollet est flasque et spongieuse. Le soir, au contraire, les membres ont augmenté de volume, ils sont durs, la peau est plus ou moins tendue, il ya de t'empâtement et souvent de l’œdème, les muscles du mollet offrent une consistance ferme et élastique.

Les signes plus rares et moins caractéristiques signalés par M. Verneuil sont : des taches pigmentaires brunes à la partie inférieure de la jambe, des traces de phlébites profondes, des éruptions à la surface des téguments, des démangeaisons. Nous signalerons la présence de l’ulcère non diathésique.

Enfin il est encore un symptôme que M. Verneuil a trouvé deux fois et auquel les recherches de M. Terrier ont donné une grande importance; c'est l'augmentation de la sécrétion su-

ER re doripare. Il indique une altération des nerfs et une prédisposition à l’ulcération de la peau (1). FT Tels sont les principaux symptômes auxquels donnent lieu les varices profondes. On les rencontre plus ou moins groupés, mais en général ils sont assez évidents pour permettre d'affirmer le diagnostic. |

(1) Séjournet. Etude des modifications de la sensibilité thermique dans les ulcères variqueux, thèse 1877.