ACCIDENTS QUE PEUVENT DÉTERMINER LES VARICES PROFONDES

En consultant les auteurs classiques, nous voyons qu’un certain nombre d'accidents viennent souvent compliquer les varices superficielles; mais on parle peu des accidents qui reconnaissent pour cause les varices profondes. On sait, par exemple, qu’il existe des ulcères, des phlébites, des ruptures veineuses, qui sont sous la dépendance de la dilatation des veines superficielles; mais il est plus rare d'entendre dire que ces mêmes lésions peuvent être causées par des varices profondes, et souvent on leur assigne une autre cause que celle qui les produit généralement. ;

Rien n’est plus commun que les ulcères que l’on rencontre chez les individus porteurs de varices. On leur donne le nom d’ulcères variqueux. Mais il arrive souvent que l’on rencontre des ulcères alors que l’œil ne saurait faire découvrir de dilatations veineuses sur le membre atteint. Shreider dit à ce sujet : « Quand l'observateur ne trouve dans les antécédents « du malade, dans la marche et les troubles concomitants, « ni syphilis, ni scrofule, ni autre diathèse, et quand il « n'existe pas de varices, alors il pose le diagnostic d’ulcère « simple (1). »

Déjà, en 1861, M. Verneuil avait dit, en faisant la symptomalogie des varices profondes, que l’on rencontre souvent à

(1) Shreider. Pathogénie des ulcères idiopathiques de la jambe, thèse 1883, p. 22.

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la peau des taches pigmentaires qui plus tard deviennent le siège fréquent d’ulcères.

En 1873, Picard, dans sa thèse inaugurale, s'exprime ainsi : « En nous appuyant sur les recherches anatomiques « faites par MM. Verneuil et Le Dentu, nous aurons l’occasion « de rappeler que la plupart des ulcères des jambes désignés « sous le nom d’ulcères simples rentrent dans la catégorie « des ulcères variqueux. »

Dans l'observation de M. Verneuil, que nous avons reproduite en entier (obs. IT), nous voyons un malade atteint de varices profondes et chez qui une excoriation légère détermine un ulcère, alors qu’il n’existait pas encore de varices sous-cutanées.

En 1877, Séjournet cite une malade également atteinte de varices profondes, sans varices superficielles, et qui portait un ulcère ayant tous les caractères de l’ulcère variqueux. Séjournet admet que l’ulcération peut atteindre une jambe dont les veines profondes sont seules malades (1).

En 1882, dans un excellent mémoire publié dans la Revue de chirurgie, M. Quenu a donné une nouvelle théorie de la pathogénie de l’ulcère variqueux. Il admet qu’il est causé par une altération des nerfs, qui est elle-même sous la dépendance des varices, surtout des varices profondes : il s'ensuit que l'on peut rencontrer l’ulcére alors qu’il n'existe que des varices de ce genre. D’après cet auteur, la phlébectasie pro= fonde se propage aux veines des nerfs. Quand celles-ci sont variqueuses, elles s'accompagnent de périphlébite chronique qui détermine un certain degré de sclérose du nerf dans son épaisseur où à sa surface. Or, c’est cette sclérose qui, en modifiant et en rendant moins active l’action que le nerf

(1) Séjournet. Etude des modifications de la sensibilité thermique dans les ulcères variqueux, thèse 1877.

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res exerce sur la nutrition des tissus, conduirait droit à l’ulcère variqueux (1).

Enfin, Shreider dit que chez tous les malades porteurs d’un ulcère sans varices apparentes, il a trouvé quelques-uns des signes indiqués par le professeur Verneuil comme preuve d’une phlébectasie profonde : œdème malléolaire fugace, pesanteur dans le membre, picotements, démangeaisons.

Nous pourrions citer des exemples de malades atteints de phlébectasie profonde et qui ont été frappés d'ulcérations bien avant l'apparition de varices sous-cutanées. Mais nous croyons qu'il est suffisamment établi que dans bien des cas l’ulcère dit simple est produit exclusivement par la présence concomitante de varices profondes.

Il serait en dehors de notre sujet de rechercher sous l’influence de quelles autres causes peut se développer l’ulcère simple ; car nous n’irons pas jusqu à affirmer, avec Shreider, qu'il est toujours produit par les varices profondes ; mais la conclusion que nous pouvons tirer est celle-ci : s’il n’existe pas de varices superficielles, il faudra toujours rechercher l'existence de varices profondes chez un individu porteur d’un ulcêre non diathésique.

Nous n’avons pas l'intention de passer en revue tous les accidents qui peuvent être causés par les varices profondes. À propos des phlébites variqueuses, nous nous contenterons de rapporter l'observation d’un malade atteint de dilatation des veines profondes et chez lequel l'apparition d’une phlébite révéla la présence de l'affection.

(1) Quenu. Pathogénie des ulcères variqueux. Revue de chirurgie, 1882, p. 877

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Ogservarion II (due à l'obligeance du D' Béraud).

Phlébite profonde chez un individu porteur de varices profondes. Terminaison par résolution.

Le 29 mai 1882, le nommé Louis D..., soldat au 22° régiment d’artillerie, entre à l'hôpital militaire de Versailles. C’est un homme de 24 ans, d'une taille élevée et d’une forte constitution. Il dit n'avoir jamais fait de maladie sérieuse. Depuis trois ans qu'il est au service, il n’est entré qu'une seule fois à l'hôpital et il y a séjourné dix jours pour une éruption de furoncles sur les membres inférieurs.

Cet homme raconte qu'étant de service la veille, il est resté presque toute la journée debout, sans marcher. Le soir ilse plaint de douleurs dans les deux jambes, mais beaucoup plus violentes dans la jambe droite. La nuit les douleurs ont persisté; il n’a pu dormir; la marche est complètement impossible.

Au moment de l'entrée à l'hôpital voici ce qne nous observons: La jambe droite est le siège d'un gonflement très prononcé qui a envahi un peu le pied et qui remonte jusqu'au niveau du jarret; la peau est tendue, luisante, assez chaude, elle offre un peu de rougeur, mais aucune trace d'inflammation superficielle. Le tissu cellulaire souscutané est infiltré de sérosité. La douleur est continue, profonde, pul- Sative. Elle se fait sentir depuis le niveau des malléoles jusqu’au creux du jarret, surtout à la partie postérieure; maïs la pression est surtout douloureuse de chaque côté du tendon d’Achille et à l’extré= mité inférieure du losange poplité.

” Lajambe gauche ne présente rien d'anormal; à peine découvre-t-on quelques dilatations veineuses à la partie interne et supérieure de la jambe, vers la région de la patte d'oie.

Les symptômes généraux indiquent un état fébrile assez marqué, le malade se plaint de céphalalgie, de courbature, le pouls bat 80 fois par minute, il est dur et plein, là face est rouge, la température axillaire est de 389,6; enfin il y à de la soif et un état saburral assez prononcé.

En inlerrogeant le malade, nous apprenons que depuis plus de six Mois ilne se sent plu la même force dans les jambes. Après la marche, celles-ci lui paraissent beaucoup plus lourdes qu'aûtrefôiss il Y ressent des crampes et des démangeaisons ; elles sont douloureuses, surtout au niveau du mollet; enfin il a remarqué qu'elles étaient un

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peu enflées le soirautour des chevilles. Le matin tous ces phénomènes ont disparu.

Après avoir porté notre attention du côté du cœur et des reins, nous pensons aux varices profondes. La jambe gauche présente du reste quelques légères dilatations sous-cutanées. Les symptômes observés et les commémoratifs nous font porter le diagnostic phlébite profonde.

On fait sur le membre une large application d’onguent napolitain, on l'enveloppe de cataplasmes émollients et on prescrit des bains locaux tièdes; en même temps on administre deux verres d'eau de Sedlitz.

Le lendemain, la douleur est un peu calmée, et D... a dormi un peu pendant la nuit. Le gonflement est à peu près le même que la veille, mais on remarque une dilatation assez prononcée de la saphène interne et des veinules dermiques au niveau des malléoles, du mollet, et à la partie interne du genou. Ce développement de la circulation superficielle en retour nous indique évidemment une oblitération des vaisseaux profonds et vient confirmer le diagnostic.

L'état général n’a pas sensiblement changé, la température est toujours à 38,5.

On continue les bains tièdes et les applications émollientes. Au bout de trois jours, on constate une amélioration notable; l'appétit revient, la fièvre tombe et le membre diminue sensiblement de volume. à

Les jours suivants l'amélioration se maintient; peu à peu les veines superficielles dilatées reviennent à leur état normal, ce qui indique que la circulation se rétablit dans les veines profondes.

Enfin le 14 juin, on constate que tout empâtement a disparu. On ne sent aucune induration dans le mollet; mais, par la pression, on y détermine encore de la douleur, surtout à la partie supérieure, vers l'anneau du soléaire.

La jambe est encore un peu faible et néanmoins D... sort de l’hôpital le 16 juin, après qu'on lui eut délivré deux bas élastiques, en lui recommandant de s’en servir.

Sa maladie avait durée dix-huit jours.

Il eût été intéressant de suivre le malade qui fait le sujet de cette observation, afin de s'assurer s’il a fait usage de ses bas élastiques et les résultats qu’ilen a obtenus. La compression, selon nous, aura dû faire disparaitre les symptômes incommodes qu'il ressentait depuis six mois et retarder l’appa-

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rition des varices sous-cutanées. Si, au contraire, D... n'a pas fait usage du remède qu’on lui a donné, il s’est exposé non seulement à voir ses veines superficielles se dilater, mais encore à être frappé d'une nouvelle phlébite, plus grave et plus dangereuse que la première. a

Dans l'observation précédente, la phlébite variqueuse paraît avoir été occasionnée par la fatigue provenant d’une station trop prolongée ; mais, chez les sujets atteints de varices profondes, la phlébite doit souvent reconnaître pour causes des froissements, des contusions et surtout la rupture des veines dilatées. La rupture des varices sous-cutanées est signalée dans tous les traités de pathologie externe; elle est provoquée par la dilatation des canaux veineux et l’amincissement extrême de leurs parois en certains points. On sait quels accidents graves elle produit : phlébites, phlegmons, thromboses pouvant amener la mort par embolie ou par infection purulente.

Frappé de l’analogie qui existe entre ces accidents et ceux de certaines formes graves du coup de fouet, M. le professeur Verneuil pensa que deux lésions qui donnaient lieu aux mêmes accidents pouvaient bien être identiques, c’est-à-dire être produites l’une et l’autre par la rupture d’une paroi veineuse. ne

Le coup de fouet est une affection caractérisée par une douleur subite dans le mollet, survenant à la suite d’une contraction énergique des muscles extenseurs du pied et accompagnée de gonflement, quelquefois d’ecchymose, et suivie d’une impotence parfois très prolongée du membre.

Depuis J.-L. Petit, tous les auteurs en admettaient implicitement deux formes : l’une bénigne, guérissant seule au bout de peu de jours ; l’autre grave, entraînant une impotence prolongée, et suivie de lésions du système veineux pouvant ame-

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ner la mort ou du moins des infirmités du côté du membre inférieur.

Or, dans une note lue à l'Association française pour l'avancement des sciences (session de Clermont-Ferrand, août 1876), et publiée dans les numéros de janvier 1877, M. le professeur Verneuil attire l'attention sur ces formes graves qui s’accompagnent de lésions du côté du système veineux du membre inférieur.

Jusqu’à la publication de ce mémoire, on n’admettait comme formes anatomiques du coup de fouet que des ruptures tendineuses, musculaires ou aponévrotiques, et, pour expliquer les cas graves, on ne donnait que des raisons peu satisfaisantes. Dans son mémoire, M. Verneuil se proposait de faire ressortir la gravité réelle de certains cas de coup de fouet et de démontrer que cette gravité se rencontrait surtout chez les sujets dont les membres inférieurs étaient le siège de dilatations variqueuses.

Sans vouloir nous étendre davantage sur le contenu de cet intéressant mémoire, nous attirerons surtout l'attention sur une partie de ces conclusions :

« 1° Le coup de fouet est caractérisée anatomiquement par la production, sousl’influence des contractions musculaires, de ruptures musculaires, tendineuses, aponévrotiques ou vasculaires dans la région du mollet;

2 L'existence de varices profondes sera une coïncidence

dangereuse, pouvant assombrir le pronostic de la lésion et amener des accidents plus où moins graves ; «8° L’anatomie pathologique démontrera peut-être un jour que certaine variété de coup de fouet consiste exclusivement dans la rupture d’une bosselure veineuse inter ou intra-musculaires. »

M. le professeur Verneuil cite plusieurs observations de cas de coup de fouet qui ont été suivis de ces accidents graves

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sur lesquels il attire l'attention. Nous en avons rapporté une qui nous a paru intéressante d’abord, parce que nous voyons un ulcère. se développer chez un malade atteint de varices profondes; ensuite, parce que les jours du malade sont mis en péril par une .phlegmatia alba dolens succédant à un coup de fouet dans les deux mollets.

OBservarion IIL. (Publiée par le professeur Verneuil dans les Archives générales de médecine 1877, page 27.)

Varices profondes des deux jambes, écorchure légère de la jambe gauche dégénérant en ulcère. Coup de fouet dansles deux mollets. Phlébite de tout le membre inférieur gauche d’abord, s'étendant bientôtau membre opposé.Phénomènes généraux sérieux. Guérison lente.

H... (Léopold),39 ans, tailleur, entré à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 42, le 29 avril 1876. Homme de petite taille, solidement bâti, embonpoint notable. Sa vigueur musculaire est moindre que ne le ferait supposer sa structure; cependant, à son dire, il a joui jusqu’en 1870 d’une bonne santé générale.

A l’âge de 10 ans, il vit paraître à la suite d'une contusion des bourses, un varicocèle qui a pris et gardé un grand développement, le cordon gauche est entièrement masqué par les veines dilatées: le scrotum est sillonné en tous sens par des vaisseaux serpentins. A 18 ans, à la suite d’une longue marche, éruption cutanée rebelle des deux jambes qui occasionne une suppuration superficielle. Depuis l’âge de 22 ans, la station et la marche provoquent dans les deux jambes une sensation de pesanteur, de fatigue, avec légère tuméfaction autour des chevilles. Le varicocèle devenant douloureux dans les mêmes circonstances, H... choisit la profession sédentaire de tailleur. A 30 ans, se montrent des hémorrhoïdes.

Toutes ces lésions d’ailleurs n’altèrent pas notablement la santé, En 1870; pendant l'hiver du siège, H... est pris d’une laryngo-bronchite intense qui dure plusieurs semaines et qui laisse à sa suite une grande susceptibilité de l'appareil respiratoire. En janvier 1876, douleurs rhumatismales intenses dans l'épaule droite qui reparaissent plusieurs fois sans déterminer toutefois de tuméfaction articulaire. Au moindre effort, ou en cas d'émotions morales vives, le cœur est

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