PI. I

La proportion, dans laquelle ces différentes formes de hernies inguino-propéritonéales ont été rencontrées, est fort variable. D’après Krônlein, 13 fois le fond du sac était dirigé vers l’épine iliaque antéro-supérieure et la fosse iliaque ; 8 fois en dedans et en bas vers la vessie ; dans 3 autres cas, directement en bas et en arrière, vers le trou obturateur.

Un dernier trait important à noter dans l'anatomie pathologique de ces hernies, c’est la situation du testicule. — Dans la plupart des cas bien observés, cet ,1

organe était en ectopie inguinale, tantôt vers l’orifice interne, tantôt vers l’orifice externe, le plus souvent dans la portion intermédiaire, couché le long de la paroi postérieure du canal ou dans la gouttière de Fallope. Krônlein semble admettre cependant qu’un certain nombre de hernies inguino -propéritonéales n’ont pas une origine congénitale (1). C’est une erreur selon nous, car, comme nous l’indiquerons plus loin, le vice de conformation ne consiste pas simplement en une ectopie testiculaire, mais en une anomalie de conformation du canal inguino-propéritonéal.

Pathogénie. Etiologie. — Ce qu’il importe d’abord d’expliquer dans la variété herniaire qui nous occupe, c’est pourquoi cette hernie a la forme d’un bissac, pourquoi la poche abdominale acquiert parfois un volume considérable, et pourquoi elle est ordinairement le siège de l’étranglement, à l’exclusion de la poche inguinale. Les théories ne font pas défaut; nous allons les soumettre à une juste appréciation.

1° Théorie du refoulement progressif ou de la ré* duction partielle. — Cette théorie a surtout été édifiée par Strœbel, et est admise en partie par Krônlein. D’après ces auteurs, l’orifice abdominal du sac de ces hernies subit la rétraction cicatricielle, étudiée par Cloquet et Demeaux ; il devient trop étroit ; le malade éprouve des difficultés à faire rentrer sa hernie; il pratique le taxis;

(1) Sur 22 cas, 15 fois il s’agissait manifestement d’une hernie congénitale et 9 lois le testicule était en ectopie inguinale. Dans 6 observations seulement, les auteurs ne font mention ni de la nature de la hernie, ni de la situation du testicule : dans une seule observation , il est dit nettement qu'il s'agissait d'une hernie commune (Krônlein). — Il existerait un seul cas dans la science de hernie cruro-propéritonéale (Tessier, Soc. anal., 1834).

souvent le médecin lui-même intervient ; l'anse inteslinale chassée du sac scrotal remonte, et ne pouvant, à cause de l’exiguité de l’orifice interne rentrer dans l’abdomen, elle se développe sous le péritoine ; la paroi laté- 1 ale du sac cede, tantôt du cote de la fosse iliaque, tantôt du côté de la vessie, tantôt en bas du côté du trou obturateur; elle s'invagine pour ainsi dire sous le péritoine. Ainsi se trouve constituée une seconde poche. — Cette théorie, selon nous, ne concorde pas avec les faits. Si l’orifice abdominal du sac primitif est étroit, c’est toujours la même longueur d’intestin, la même anse qui reste dans le sac; comment alors expliquer la croissance progressive du sac sous-péritonéal ? Comment se rendre compte de ces tumeurs sous -péritonéales plus volumineuses qiie la hernie inguino-scrotale? Comment comprendre ces vastes décollements du péritoine s’étendant depuis le pubis jusqu’au tissu cellulaire retro-cœcal? — Si, au contraire, l’orifice abdominal est large, comme on l’a constaté dans un certain nombre d’observations, il est difficile de comprendre que les anses, refoulées par le taxis, ne rentrent pas directement dans la cavité abdominale. Les fausses réductions sont beaucoup plus fréquentes que la hernie inguino-propéritonéale. — Un autre mécanisme est indiqué par Strœubel. Au niveau de l’orifice du grand oblique, se produirait un rétrécissement du collet du sac, sous l’influence d’un bandage herniaire qui, au lieu de comprimer tout le canal, n’agirait que sur ce point; derrière le collet, ainsi produit artificiellement, de nouvelles anses intestinales s’engageraient et finiraient par se creuser un sac sous le péritoine... On s’explique difficilement pourquoi, dans cette circonstance, les anses arrêtées au niveau de l’anneau ne remontent pas dans la paroi abdominale, de manière à former une hernie interstitielle. Les bandages mal appliqués agissent do la

même manière sur le collet clu sac clés hernies vulgaires, et on n’y observe pas de sacs sous-péritonéaux. — Invoquer l’oblitération de l’orifice externe du canal par le testicule en ectopie inguinal (Strœbel) ou le resserrement de l’ouverture aponévrotique (Mosetig), c’est pour les mêmes raisons ne pas rendre compte du siège sous-péritonéal de la tumeur. Nous verrons plus loin que cette oblitération de l’anneau du grand oblique favorise, suivant les auteurs français, la formation des hernies inguino-interstiti elles.

M. le professeur Gosselin, à une époque où les faits étaient mal connus, a aussi admis la théorie du refoulement ou de la réduction partielle pour expliquer la formation de ces sacs intérieurs : « Cette disposition, ditil, s observe à la suite de la réduction en masse d’une hernie. Le sac est venu alors se placer dans l’intérieur de l’abdomen. Il prend dans cette nouvelle position des adhérences qui l’y maintiennent, et, plus tard, l’ouverture de la paroi abdominale restant libre, une quantité nouvelle de péritoine est chassée de ce côté, un nouveau sac est produit. C’est ainsi que j’expliquai la présence de ces sacs intérieurs, dontM. Parise a réuni trois exemples dans un travail présenté en 1852 à la Société de Chirurgie. » (1).

Dans 1 hypothèse du savant professeur, il est difficile de comprendre comment une nouvelle anse d’intestin peut s’engager par le même orifice péritonéal que celui de la premiers hernie, car toutes les observations indiquent que 1 orifice interne est commun pour les deux poches. Cependant, tant d'obscurité règne encore sur ce

définit? Paraît imp°SSible de forrauler jugement

(D Gosselin. Leçons sur les hernies, 1865, p. 23.

D’ailleurs, la réduction en masse se caractérise par des faits anatomiques et cliniques que nous ne rencontrons pas ici. Après la réduction en masse, le scrotum est vide, l’anneau externe est largement dilaté et le canal est libre; la tumeur, produite sous le péritoine, soulève celui-ci en un cône, au sommet duquel on voit l’anse d’intestin s’engager. De sac réduit dans la cavité abdominale peut se déplacer à droite ou à gauche vers la fosse iliaque ou vers le petit bassin; mais, si une nouvelle anse s’engage, il semble qu’elle doive se créer un sac nouveau et distinct du premier, ayant une ouverture péritonéale toute spéciale. Nous ferons observer enfin que les hernies inguino-propéritonéales sont très rares, tandis que les réductions en masse sont relativement fréquentes ( 1 ) .

o° Théovie de la f ovulation d un sac secondait e. C’est aussi la théorie invoquée par Tessier, pour expliquer le seul cas connu de hernie cruro-prcpéritonéale. « A l’autopsie, on trouva à l’intérieur de l’abdomen, entre le péritoine et la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire du bassin, et sur la paroi latérale de la vessie, une vaste cavité séreuse, communiquant d’une part avec le péritoine par une ouverture arrondie d’un pouce a peu près de diamètre, laissant passer des anses intestinales placées dans la poche intra-abdominale; celles-ci communiquaient d’autre part en avant et par-dessus le ligament avec la poche contenant la partie fémorale de la hernie; il y avait donc une hernie double, 1’une intra

m Dans un excellent travail, Strœubel a réuni -6 cas de réductions IL.e dans les hernies {Uber die Schein réduction bei hernten , i" ■ ' — En 1872, le Dr Turati. de Turin, publie une siaus-

OS ol^vaiio-.

abdominale communiquant avec le péritoine par une ouverture étroite, l’autre extra-abdominale à deux loges et communiquant avec la première par un collet dont l 'étranglement avait été levé. Des deux lobes de la hernie crurale, l’un était situé en dedans de la grande lèvre, l’autre à la partie antérieure de la cuisse et un peu en dehors (1 ). » Il s’agit évidemment dans ce cas d’une réduction partielle; mais on ne saurait comparer la hernie du canal inguinal à la hernie crurale.

3° Théorie de la traction intra-abdominale. — Cloquet et Demeaux, par leurs recherches, ont démontré que le collet d’un sac herniaire pouvait se déplacer vers la cavité abdominale , aussi bien que vers les bourses. Dans le second cas, se trouvent produites les hernies à collets superposés; dans le premier, le sac est attiré en partie ou en totalité vers la cavité péritonéale. — Lorsqu’une portion du sac pénètre seule dans l’abdomen, un nouvel étranglement se produit plus bas : on observe alors une hernie dite en sablier. Une poche est sous-péritonéale, un autre inguino scrolale; l’axe des deux cavités est sur la même ligne droite. Le sac interne, en se coudant, pourrait donner lieu à une hernie en bissac.

Cette translation du sac vers la cavité séreuse résulterait d’adhérences de l’épiploon avec le sac; ou, dans un mouvement de redressement brusque, l’anse intestinale, entraînée parla corde mésentérique fixée à la colonne vertébrale, attirerait le sac en dedans. Il existe évidemment des faits de cette nature. On a trouvé des sacs herniaires transportés par ce procédé un peu partout dans les régions péritonéales inférieures; dans le petit bassin (Faucon) (2), dans le ligament large (trac-

(1) Tessier. — Bull. Soc. anat., 4 334.

(i) Arch. de méd , 4 s73, p 8.

tion par le ligament rond. Obs. Castéron ctSaussier) 'l); sur le psoas (Fagès) (2) ; mais, presque toujours, au moment du déplacement, l’étranglement survient, et il est mortel. Toutefois, on peut admettre qu’un déplacement analogue puisse se produire lentement.

4° Théorie des diverticulums. — Rokitansky, Linliart, Baer, Broca, etc. ont décrit au voisinage du canal inguinal et du crural, des diverticulums du péritoine, pouvant occasionner la production d’un sac herniaire ; ils ont le volume d’un haricot, d’une grosse noix, on les trouve, à l’autopsie, vides et affaissés. Mais ils peuvent, en certaines circonstances, atteindre des dimensions considérables. Dans deux cas de Linhart et Baer, deux sacs de la grosseur d’une pomme, couchés dans le petit bassin tout près de la vessie, contenaient chacun une anse intestinale étranglée. Ces diverticulums peuvent ainsi constituer de véritables étranglements internes. Pour former une hernie inguino-propéritonéale, il suffirait qu’une de ces hernies internes envoyât un prolongement à travers le canal inguinal, de manière à donner lieu au bissac. Krônlein cite à l’appui de cette théorie une observation de Baër (3) ; mais le fait nous paraît peu concluant. A notre avis, s’il existe une disposition congénitale favorisant le développement des sacs herniaires pro-péritonéaux, elle se comprend beaucoup plus simplement.

5° Théorie d’unvice de conformation congénitale clu canal péritonéo-vaginal . — Les hernies pro-péri\

(1) Ann. chir., fr. et é£r., t. VII, p. 257.

(2) Fagès — Journ. soc. de mèd. de Paris , t. VJ 1. Le malade s’était courbé avec précipitation.

(3) Krônlein distingue cependant les hernies divcniculaires des hernies propéritonéales, en les dénommant : paviéto -inguinales et pariéto-crurales.

tonéalcs signalées par les auteurs appartiennent presque clans tous les cas au type des hernies congénitales ; souvent aussi, le testicule est en ectopie. Cette fréquence si remarquable indique qu’il faut chercher dans un vice de conformation de la séreuse vaginale, Y explication désirée. Si les théories précédentes interviennent, leur appui est évidemment secondaire.

La hernie inguino-propéritonéale affecte l’aspect d’un bissac, parce que la séreuse péritonéo-vaginale a primitivement cette même forme. — On a, jusqu’à présent, étudié, dans de rares observations, la disposition de la séreuse péritonéo-vaginale, lorsque le testicule est resté à l’anneau. Cependant, il résulte des recherches de Follin que le testicule en ectopie est tantôt encapsulé dans une séreuse complètement isolée ; que tantôt la cavité de la vaginale communique avec la cavité péritonéale par un canal libre. On observe donc, pour le testicule resté h Vaine , les deux dispositions principales qu’affecte la séreuse, lorsqu’il est descendu au fond des bourses.

Dans le cas de libre communication, on a pu constater exceptionnellement les particularités suivantes : la séreuse vaginale prend la forme d’un bissac ; une des poches occupe le canal inguinal jusqu’à l’orifice péritonéal ; 1 autre descend dans les bourses et s’y dilate, comme la séreuse normale ; le col du bissac contient le testicule et répond à l’anneau inguinal externe ; si la brièveté du cordon n’est pas trop grande, on peut faire cheminer la glande dans son sac séreux, tantôt vers l’aine, tantôt vers le scrotum (Voy. observ! follin, Bourdon) (1). — Qu une hernie se produise dans

(U Follin. Arch. de méd. t. XXVI, 4e série, 1831. — Bourdon. bul. soc. anat., 13 oct. 1671.

Ceuc forme en bissac de la séreuse est surtout très prononcée,

la cavité vaginale ainsi disposée, elle aura certainement la forme en bissac, dès sa naissance.

Par des efforts de taxis répétés, qui allongeront le col intermédiaire, il sera facile de faire passer la poche inguinale sous le péritoine, la poche scrotale restant en place ou remontant légèrement.

Le bissac , comme le démontrent les recherches de Ramonède, résulte encore d’une autre disposition dans le cas de persistance du canal péritonéo-vaginal. L’une des poches répond à la cavité préexistante sous le péritoine, que nous avons désignée sous le nom de vestibule ; l’autre occupe la cavité ampullaire du canal inguinal, et le col répond à l’anneau fibreux du fascia transversalis. Ainsi se trouverait tout préparé le sac de la hernie inguino-propéritonéale.

Quelle que soit l’importance qu’on attribue à ces dispositions anatomiques, elles démontrent que la forme en bissac appartient à la séreuse péritonéo-vaginale ; les tumeurs herniaires, par leur développement, agrandissent les deux poches.

Une des poches du bissac est primitivement souspéritonéale ou la devient consécutivement, par le refoulement occasionné par les taxis répétés. L intestin continuant d’affluer par l’ouverture interne dans la poche sous-péritonéale le dilate, jusqu’à ce qu’un jour il s'v étrangle. — Telle est selon nous, l’explication la plus plausible qu’aujourd’hui on puisse fournir des hernies inguino-propéritonéales, de leur forme bi-partite, et de l’ampleur qu’acquiert parfois leur développement sous

lorsque le testicule restant à l'anneau, fépididyme descend au fond des bourses, entraînant avec lui la séreuse; la poche înguino-scrolale et la poche inguino-propéritonéale ont parlois des dimensions considérables. (Voy. plus loin. Ch. IV.)

le péritoine. L’ectopie testiculaire et la forme do la st reuse vaginale sont T origine des particularités signalées par les observateurs. C/est donc avec justesse que nous avons placé les hernies inguino-propéritonéales dans le groupe des hernies congénitales, ainsi du reste que semble l’accepter Ivronlein (1).

Nous ferons observer en terminant, que, d’après les recherches de Ramonède, pour qu’une hernie souspéritonéale se produise, il n’est pas nécessaire que le testicule soit en ectopie. Dans l’anomalie du premier degré, selon cet auteur, le canal péritonéovaginal n’est représenté que par sa cavité vestibulaire plus ou moins développée; il se termine en cul-de-sac à l’anneau fibreux du fascia transversale ; dans ce cas, la hernie propéritonéale sera sans prolongement inffuino-scrotal. Dans l’anomalie du second degré, le canal est fermé à l’anneau du grand oblique : le prolongement inguinal de la hernie pro-péritonéale ne dépasserait pas ce détroit. Il existe, dans les observations de Ivronlein, des hernies propéritonéales sans prolongement inguinal apparent à l’extérieur; mais, c’est là une exception. C’est sans aucun doute, dans cette catégorie de faits, qu’il faut placer l’observation suivante, de M. Polâillon. Elle mérite d’être relatée dans son intégrité .

(I) Certains faits pathologiques expliquent aussi ces dilatations, sous le péritoine, de la séreuse péritonéo-vaginale. Tel est le cas de Lister, cité par M. Duplay dans sa thèse. Il s’agit d’un hydrocèle en bissac , dont la poche supérieure occupait le canal vaginal et s’étendait sous le péritoine à toute la fosse iliaque correspondante, repoussant en avant la paroi antérieure de l’abdomen. Un hématocèle en bissac, remontait sous le péritoine jusqu’à Combine. (Th. Duplay, 1865, p, 38,)

Observation XIiI.

Hernie intra-parièlale avec poche sous-péritonéale volumineuse. — Etranglement. — Kélotomie. — Le siège de l'étranglement est extrêmement profond. — (Observation lue à la Société de médecine do Paris, dans sa séance du 27 juillet 1878, par M. Polaillon. Union médicale, 1879, p. 27).

Le nommé F... (Jean), âgé de 29 ans, fait remonter l’existence de sa hernie à l’année 1870. Il raconte qu’étant soldat il éprouva une douleur violente dans le côté gauche du bas-ventre, pendant un effort exagéré pour soulever une pièce de canon. La douleur fut passagère, mais en portant la main sur la région qui en avait été le siège, F... trouva une sorte de tumeur, grosse comme une noix, un peu dure et située au-dessus de l’arcade crurale. Comme cette tumeur ne faisait pas saillie et qu’elle n’occasionnait aucune gêne, F... n’y fît plus attention et ne porta pas de bandage. Sa santé était d’ailleurs excellente. Au bout de huit ans, le 11 janvier 1878, F... est pris brusquement de douleurs abdominales au milieu de son repas du soir. Le pli de l’aine est surtout le siège d’une douleur violente. Bientôt un grand malaise survient et les aliments pris au dîner sont vomis. Les coliques étaient devenues intolérables, un médecin fait une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine qui n’amène pas de soulagement. La nuit est mauvaise.

Le lendemain, de nouveaux vomissements se produisent: d’abord alimentaires, puis bilieux, ils offrent, dit-on, vers le soir, l’aspect fécaloïde.

Le 13 janvier, F... entre à l’hôpital de la Pitié, où il est couché au n° 14 de la salle Saint-Gabriel.

Appelé auprès du malade l’après-midi, nous le trouvons dans l'état suivant. Le faciès est naturel, quoiqu'un peu cyanosé; le pouls est fort et plein. Une tumeur profonde, mal limitée, de la grosseur d’un œuf, un peu douloureuse à la pression, sonore à la percussion, existe au-dessus de l’arcade crurale gauche. L'anneau inguinal externe est élargi. On peut y introduire le doigt et parcourir le canal inguinal, qui est libre jusque vers son orifice interne, où existe une masse rénitente. Depuis l’appari-

lion des accidents le malade n’a pas été à la garde-robe et n a pas rendu de gaz par l’anus.

Après avoir endormi le patient par le chloroforme, un léger taxis réduit avec gargouillement la tumeur en question. Toutefois, on sent encore une tuméfaction profonde quand on déprime fortement la paroi abdominale au-dessus du pli de l’aine. Comme le patient se trouve soulagé et que son état général est satisfaisant, nous émettons l’avis que cet empâtement pourra disparaître avec l’issue des matières fécales, et nous prescrivons un lavement simple. Celui-ci est rendu avec une petite quantité de matières intestinales.

14 janvier. Le malade a passé une bonne nuit. Cependant, il a encore vomi des matières verdâtres et bilieuses et n’a pas rendu de gaz par l’anus. La région inguinale est toujours rénitente et douloureuse. Le toucher rectal, pratiqué aussi bien que possible, n’apprend rien. Le faciès est calme, le pouls ample, la* peau chaude.

Le cas est embarrassant. Hier nous avions réduit pendant le sommeil anesthésique, la hernie que nous avions constatée audessus de 1 arcade crurale. La réduction s est opérée sans effort et avec gargouillements, c’est-à-dire dans des conditions telles qu’on ne peut admettre une réduction en masse. Cependant, le cours des matières intestinales n’est pas rétabli. L’obstacle siège dans un point tout à fait inconnu.

Comme les phénomènes généraux sont bénins et que nous pouvons sans inconvénient attendre encore quelques heures avant de recourir a 1 opération, nous essayons d'un lavement purgatif, celui-ci ne donne aucun résultat.

A trois heures du soir, chloroformisation et opération de la kélotomie. La paroi abdominale est incisée couche par couche, à un travers de doigt au-dessus de l’arcade crurale, dans l’étendue de neuf centimètres environ. Dans l’épaisseur de la paroi, et un -peu au-dessus de l’anneau inguinal interne, nous rencontrons un petit sac contenant du liquide et une anse intestinale saine, qui n est pas étranglée et que nous repoussons dans I abdomen. Ce sac est intra-pariétal ; son collet parait situé au niveau du fascia transversal is, et une anse intestinale entrait et sortait facilement à travers son ouverture. C’est le contenu de ce sac qui a été réduit pendant le taxis opéré la veille.

Il est bien évident que ce n’est pas le collet de ce sac qui est asen e 1 étranglement. Celui-ci doit être situé plus profondé-

ment. Pour l’atteindre, nous débridons largement le collet en haut et en dehors, et nous introduisons les doigts dans une oaste cavité remplie par les intestins. Nos explorations sont restées quelque temps sans résultat; mais, en poussant l’index très profondément, comme pour aller toucher la paroi postérieure du bassin, nous avons fini par rencontrer un anneau fibreux très serré, qui constituait le véritable agent de l'étranglement. Inciser et déchirer cet anneau, qui se perdait dans la profondeur de l’abdomen et fuyait devant la pression du doigt, a été une œuvre si périlleuse pour le malade et si difficile pour le chirurgien, que nous ne recommencerions pas une semblable opération par la même méthode. L’intestin était congestionné, mais non mortifié. Son état, au niveau de la constriction, n’a pu être constaté de visu.

En résumé, nous avons eu affaire à une hernie intra -pariétale non étranglée, derrière laquelle il y avait, soit un second sac intra-abdominal très spacieux avec un collet étroit, qui était le véritable agent de l’étranglement, soit un étranglement interne par une bride d’origine inconnue. L’opération a été faite d’après les règles de la méthode antiseptique. Les lèvres de l’incision ont été réunies avec des fils d’argent. Un pansement phéniqué a été appliqué. Vomissements après l’opération, dûs probablement au chloroforme. Expulsion de gaz par l’anus vers le soir.

1d janvier. La nuit a été bonne. Le malade a dormi. Il n’a plus vomi. Il n’a pas été à la garde-robe, mais il a rendu des gaz. Pas de fièvre.

16 janvier. Une garde-robe de matières dures. A l’exception de quelques coliques qui se font sentir de temps en temps, le malade ne souffre pas. Apyrexie.

17 janvier. Le pansement est renouvelé. Un point de suture est enlevé. Le ventre et la région iliaque gauche sont indolores. Appétit. On donne des aliments sous forme liquide.

19 janvier. Pansement. Ablation des points de suture. Réunion immédiate des lèvres de la plaie opératoire. Quelques coliques légères. Les jours suivants, les coliques se renouvellent. A mesure qu’on s’éloigne de la date de l’opération, elles deviennent plus intenses et presque continuelles. Les garde-robes sont rares, malgré l’administration de laxatifs.

26 janvier. Soir. Douleurs vives dans le ventre. Vomissements d’aliments, suivis de vomissements bilieux. Une garde-

robe. — Les coliques continuent les jours suivants, mais les vomissements ne se renouvellent pas. Il est remarquable que les coliques arrivont quelque temps après le repas et s’accompagnent de phénomènes qui ont frappé le malade, et qu’il décrit de la manière suivante : la douleur commence comme des crampes à la partie supérieure du ventre, puis gagne l'hypochondre gauche, où elle se localise et devient très intense. Quelque temps après, des borborygmes se produisent, par une sorte de gargouillement qui donne au malade la sensation du passage de matières liquides à travers un canal rétréci : « Il me semble, dit-il, que quelque chose se débouche dans mon ventre et qu’un liquide s’écoule comme à travers le goulot d’une bouteille. » Les douleurs et le gargouillement sont moins marqués, si la quantité des aliments ingérés est peu considérable. Ces accidents sont inquiétants, car ils font craindre qu’un obstacle n’empêche le libre cours des matières intestinales. Or, cet obstacle n’est-il pas l’anneau profond que nous avons eu tant de peine à inciser et à déchirer pendant l’opération du 14 janvier, anneau qui tend à se reformer par la cicatrisation de ses bords et à rétrécir le calibre de l’intestin ? Quoi qu’il en soit, nous combattons les accidents à l’aide de préparations opiacées et d’un régime qui consiste à ne prendro à la fois qu’une petite quantité d’aliments, de digestion facile.

5 février. F... se lève pour la première fois.

12 février. F... va bien. Les coliques signalées plus haut ont diminué, mais n’ont pas disparu. Elles reviennent quotidiennement après le principal repas, qui est le repas du soir. Toutefois, le malade reprend peu à peu ses forces, et le 22 février il sort de l’hôpital. Depuis, nous ne l’avons pas revu ; il est probable que les accidents qui avaient suivi l’opération ne se sont pas reproduits.

Symptômes et diagnostic. — Il est assez difficile d exposer la symptomatologie d’une affection aussi rare et si peu connue.

La tumeur pro péritonéale , dans certains cas, lorsque les sujets sont amaigris, fait un relief sous la paroi abdominale, au-dessus du pli de Faîne. Cette tuméfaction est

ovalaire et parallèle à l’arcade de Fallope. Dans un tus de Kronlein, elle avait le volume du poing, était arrondie, nettement délimitée; elle était de consistance molle, élastique, donnait à la pression un son tympanique. Quand on la comprimait, on sentait les anses intestinales fuir sous le doigt et la tumeur se réduisait. Une pression profonde exercée sur la paroi abdominale, au-dessus du ligament de Poupart, permettait de sentir une ouverture du diamètre d’une pièce de 2 francs. On pourrait confondre ces tumeurs avec celles que forment une éventration abdominale, ou une hernie inguinointerstitielle proprement dite : nous aurons l'occasion de revenir sur ce point dans le chapitre suivant(Voy. p. 1 10).

La poche inguinale contient de l’épipJoon ou une anse intestinale facilement réductible dans la plupart des cas; quelquefois elle est vide ou remplie de liquide. Presque constamment l’orifice de l’aponévrose du grand oblique est largement ouvert, et le doigt pénètre facilement dans le canal inguinal. Il importe aussi de se rendre compte de la situation du testicule ordinairement en ectopie. On a signalé une tuméfaction œdémateuse du cordon, produite par la compression de la tumeur sous-péritonéale.

Les phénomènes de l’étranglement ont rarement une très grand accuité. S’il n’existe pas de tuméfaction delà paroi abdominale, on est conduit à les attribuer à la constriction de la poche inguinale, et on dirige l’opération sur cette dernière; il en a été ainsi dans plusieurs observations.

Lorsqu'on a été ainsi amené par les circonstances à ouvrir le sac inguinal, certains signes pourront faire reconnaître l’existence de la poche profonde : on réduira facilement l’anse inguinale, mais elle aura tendance à redescendre ; on reconnaîtra qu’elle n’est pas serrée ;

le doigt pénétrera sans difficulté dans le canal inguinal; mais, si on enfonce plus profondément, on s’apercevra qu’il entre dans une cavité assez vaste; on arrivera quelquefois à sentir une anse intestinale fortement tendue et immobile. Au moment où on s’efforcera d’élargir l’orifice inguinal interne, on verra jaillir une quantité souvent considérable d’une sérosité sanguinolente et d’une odeur infecte ; elle provient du sac profond ou l’anse s’est étranglée : c’est, d’après Krônlein, un excellent signe diagnostic.

Il existe quelques exemples d’étranglement au niveau de l’orifice interne du canal inguinal, produits par un anneau péritonéal ou par une bride épiploïque intra-abdominale. Laugier a rapporté un cas de cette nature et M. Richet s’est trouvé en présence d’un étranglement produit par une bride épiloique intra-abdominale. Dans ces cas, le diagnostic est presque impossible.

Observation XIV /Résumée,).

Hernie inguinale.— Etranglement par une bride épiploïque, fixée à l’orifice interne. — Kélotomie — Guérison; par M. Richet ( Union médicale, 17 août 1882, p. 265).

M. Richet a eu dans son service un individu porteur d'une hernie inguinale étranglée qui présentait tous les caractères d’une hernie congénitale. Quelques tentatives de réduction par taxis ayant échoué, il fait la kélotomie. L’opération lui réservait des surprises et voilà ce qu'elle a permis de constater. C était une hernie entéro-épiploïque, dans laquelle le testicule adhérait fortement à 1 épiploon; il n’existait qu’une toute petite anse intestinale difficile à découvrir dans la partie supérieure du trajet inguinal. Le fada transversalis, qui forme la paroi postérieure du canal, était refoulé dans le ventre, probablement par suite des tentatives réitérées de taxis. L étranglement

siégeant à l’anneau supérieur, M. Richet pratiqua le débridcmcn t en haut et en dehors, et essaya de faire rentrer l’anse herniée. Nouvel arrêt dû, cette fois, àce que l’intestin traversait, au-dessus de l'entrée du canal inguinal, un anneau constricteur formé par une ancienne déchirure de l'épiploon, qui s’était organisée en formant autour de l'intestin un lien constricteur. L’opération fut néanmoins terminée d une façon régulière, et le malade guérit très bien malgré un phlegmon gangréneux des bourses.

Traitement. — Dans un cas (le hernie propéritonéale non étranglée, Ivronlein a pu obtenir la contention à l’aide d’un bandage approprié (à pelote concave).

Lorsque Fétranglement est survenu et a été constaté, le chirurgien, tantôt ignorera, tantôt aura prévu l’existence d’une poche profonde. Dans le premier cas, il sera conduit, pour pratiquer la kélotomie, à faire l’incision sur le sac inguinal ; ne trouvant pas l’étranglement. sous la main, il devra inciser le canal inguinal et le collet du sac dans toute leur longueur; puis, pénétrant avec le doigt aussi loin qu’il sera nécessaire, il s’efforcera de déchirer l’orifice profond et de dégager l’anse intestinale. C’est ainsi que, dans une observation récente, Neuber a réussi à lever l’étranglement et a guéri son malade.

Observation XY.

Hernie inguino-propèritonèale étranglée; par G. Neuber (Archiv. f. Klin. Chir. XXVI., 2, 503 et Arch. gèn. de mèd ., août 1881 J

Homme de 26 ans, cultivateur, porteur depuis sa plus tendre enfance d’une hernie inguino-scrotule droite irréductible, avec ectopie testiculaire du même côté.

Le 26 juin 1880, cet homme, pendant son travail, est pris subitement de douleurs très intenses dans la fosse iliaque droite. Bientôt surviennent des accidents d’étranglement, vomissements

répétés, ballonnement du ventre, sensibilité à la pression, constipation avec état général grave. Un médecin appelé constate l’existence d’une petite tumeur siégeant au-dessus du ligament de Poupart droit, et diagnostique un étranglement herniaire. 11 fait sans succès quelques tentatives de taxis et envoie le malade à l’hôpital où on constate ce qui suit: Loge scrotale droite distendue par une masse de consistance molle, élastique, avec quelques parties dures, imite, peu douloureuse à la pression. La partie supérieure de cette masse, couchée au-devant du testicule fort remonté, se continue avec un cordon cylindrique, large comme deux travers de doigts, parfaitement distinct du cordon spermatiquo, situé en arrière et traversant le canal inguinal, dont il soulève la paroi antérieure. De .plus, immédiatement au-dessus de l’arcade fémorale, on constate la présence d’une tumeur refoulant en avant la paroi abdominale, et dont le plus grand diamètre se dirige en haut et en dehors jusqu’au voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure.

11 existe à ce niveau une tension considérable des téguments, avec sensibilité très marquée, et la percussion y donne un son tympanique. Ces signes font conclure à l’existenca d'un étranglement siégeant au-dessus et en arrière de l’orifice inguinal interne.

On fait sous le chloroforme quelques vaines tentatives de taxis et on procède à la hernio laparotomie. Incision cutanée de 6 cent, de long commençant à quelques centimètres au dessus de l'orifice inguinal externe, et se dirigeant obliquement en bas et en dedans. Le sac inguino-scrotal comprend un morceau d’épiploon fortement injecté, dont la partie supérieure adhère intimement au testicule. Après rupture des adhérences, la masse est partagée en trois portions qu’on lie et. qu’on sectionne. Pas de trace d’intestin dans le sac, ni dans le canal inguinal.

La paroi antérieure de ce dernier est alors divisée et l’incision prolongée de quelques centimètres au-dessus de l’orifice inguinal interne. Le collet du sac est fendu dans toute sa longueur avec le bistouri boutonné. — Le doigt introduit dans la cavité sent, à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l’orifice inguinal interne, une membrane dure, dirigée transversalement et munie d’un orifice qui n’est autre que l’agent de l’étranglement. A l'aide de fortes pressions exercées avec le doigt, l’orifice d’étranglement est élargi et le contenu du sac retombe dans la cavité abdominale. On complète la dilacération de la membrane ci-dessus, on

pratique l'excision du sac inguinal. Enfin, l’on suture avec le catgut le collet du sac, l’orifice herniaire et la plaie cutanée.

Le 7 juillet, la plaie tout entière est fermée par première intention à part l'espace occup \ par le drain. — Le 21 juillet, \e malade quitte l’hôpital complètement guéri.

Le diagnostic de hernie inguino-propéritonéalo, ajoute l'auteur, paraît ici parfaitement justifié et on peut écarter l’hypothèse d’une réduction partielle en masse d’une hernie inguincscrotale, et cela pour les motifs suivants.

L’existence de la tumeur située au-dessus du ligament de Poupart a été constatée par le médecin avant toute tentative du taxis, et son volume ne différait pas de celui qu’elle a présenté dans la suite.

Les tentatives de taxis faites par le praticien ont été extrêmement modérées et n’ont pu amener une réduction en masse.

L’opération n’a pas amené la moindre trace de violence. Le.s signes observés : tumeur très sensible à la pression, située audessus de l’arcade deFallope, insensibilité absolue delà tumeur scrotale, situation élevée du testicule, largeur considérable du collet inguinal, le siège de l’étranglement, tous ces signes répondent au tableau de la hernie inguino-propéritonéalo.

C’est donc bien là le premier cas connu de hernie inguinopropéritonéale étranglée, guérie par la hernio-laparotomie.

Enfin, clans le second cas, lorsque le diagnostic aura été suffisamment établi par la coexistence d’une tumeur soulevant la paroi abdominale, on pourra pratiquer la liernio-laparotomie, ainsi que le vient de faire Krônlein pour un de ses malades, dont nous relatons l'observation, à cause du grand intérêt qu’elle présente. — On devrait agir de même, peut-être , si, explorant profondément la tosse iliaque et le petit bassin, on croyait y découvrir l’existence d’une tuméfaction rénittente, sonore, et si, en même temps, s’étaient manifestés des phénomènes généraux d’étranglement assez graves.

Observation XVI.

Hernie inguino-propèritonèale étranglée-, par R. Krônlein. (Arch. far Klin. Chir., XXVI, p, 521 et Arcli. gèn. cle mèd., août 1881.)

Homme de 29 ans, relieur, s’étant aperçu dès sa dixième année qu’il portait dans la région hypogastrique droite une tumeur parfaitement distincte du testicule droit, situé un peu plus bas dans le voisinage de l’orifice inguinal externe. Les années suivantes, ascension de plus en plus marquée de cet organe, qui finit par se loger dans le canal inguinal. Douleurs vives, occasionnées par l’ectopie et que le malade parvient à supprimer presque complètement, on repoussant de plus en plus le testicule vers la tumeur.

Arrivé à l’âge de 22 ans, et le volume de cette dernière devenant de plus en plus considérable, le malade se procure un bandage qu il a porté jusque dans ces derniers temps et qui maintenait parfaitement la hernie : celle-ci reparaissant immédiatement dès que le bandage était laissé de côté.

Le 11 janvier 1881, irréductibilité de la tumeur et apparition de symptômes d’étranglement. Un médecin appelé fait quelques tentatives de taxis, qui restent infructueuses. Le lendemain, le malade entre à l’hôpital, où on constate l’état suivant : Au-dessus du ligament de Poupart droit, tumeur du volume d une tete d enfant, de consistance molle, élastique, s’étendant de l’epme iliaque antéro-supérieure à l’orifice inguinal externe débordant sensiblement le pli de l’aine, n’atteignant pas en dedans la ligne médiane et remontant verticalement jusqu’à la ligne ombilicale. Son tympanique. Peau normale. Le testicule droi manque dans le scrotum et no peut être découvert. Le canal inguinal droit est libre et permet facilement l’introduction du doigt. Trajet inguinal gauche fermé. Testicule gaucho de volume normal et normalement placé. Ventre légèrement , onne> Peu douloureux, si ce n’est au niveau de la tumeur oii o moindre attouchement détermine une douleur extrêmement vive. Langue sèche, nausées.

Diagnostic : Hernie inguino-propéritonéale droite étranglée.

Incision cutanée s’étendant de l’épine iliaque antéro-supérieure à un travers do doigt au-dessus du ligament de Poupart, et, parallèlement à ce ligament, jusque dans le voisinage de l’orifice inguinal externe. A près division du fascia LTa.TisvQTsa.lis, on arrive sur le sac propéritonéal, gros comme une tête d’enfant, contenant un peu de sérosité claire, une anse d intestin grêle, longue, fortement gonflée, d’ailleurs en bon état ; enfin, le testicule droit atrophié, avec son cordon tordu et extrêmement court. La réduction de l’anse herniée se fait sans grande peine à travers l’orifice abdominal du sac, long de 2 centimètres et demi, large de 1 centimètre et demi, et sans dilatation de cet

orifice.

On s’aperçoit alors que le sac propéritonéal envoie dans le scrotum, à travers le canal inguinal, un prolongement assez peu étendu et vide. On essaye, mais sans succès, à cause de la brièveté du cordon, de reporter le testicule dans le scrotum. Il est, d’ailleurs, absolument atrophié, et on en pratique 1 extirpation après ligature du cordon au moyen d’un fil de catgut. Les adhérences intimes du sac avec le péritoine pariétal n en permettent pas l’extirpation complète; on se contente dune ablation partielle des fragments les plus isolables. L orifice abdominal du sac est ensuite solidement clos au moyen de 4 sutures au catgut et d’une double ligature située à 2 centimètres environ en arrière, et donnant à cet orifice l’aspect d une bourse. La réunion des lèvres du fascia tTansversalis avec du catgut, des bords de la plaie cutanée avec des fils de soie, termine opération. Point de spray. Pansement de Lister.

Réunion par lre intention. Le 22, le malade, complètement guéri, sort muni d’un bandage approprié.

En résumé , d’après les faits les mieux observes, la hernie inguino-propéritonéale semble être une hernie en bissac, dont la configuration est le résultat de la forme spéciale qu’affecte, dans certains cas, la sereuse péritonéo-vaginale, principalement lorsque le testicu e est en ectopie inguinale ; les efforts de taxis faits soit par le malade, soit par le médecin, favorisent peut-etre le développement de la poche sous-peritoneale. — lelle est notre conclusion.