CHAPITRE III

Hernie ingumo-interstitielle.

La hernie inguino-interstitieUc se développe dans les parois abdominales, au-dessus do l’arcade de Fallope. Comme la hernie inguinopropéritonéale, elle est d’origine congénitale; mais elle diffère de cette dernière par quelques caractères qu’il importera de préciser.

Bien que J.-L. Petit ait signalé son existence, que A. Cooper, Boyer, Velpeau, Lawrence, Hesselbach, Richtcr aient parlé des hernies intra-inguinales, c’est seulement en 1835 que Dance, dans sa thèse inaugurale, a décrit cette affection et collecté six observations pour en établir l’entité clinique. — On en doit en réalité à Goyrandla meilleure description, dans son mémoire à l’Académie de médecine en 1836 (1).

M. Tillaux a, dans ces derniers temps, appelé l’attention sur cette forme insolite de hernie inguinale; et Dupuy, son élève, a consacré sa thèse à faire connaître ses opinions ^2).

Anatomie pathologique* — - Le suc de la hernie interstitielle a un volume variable : ses dimensions sont

(1) Goyrand. Le mémoire de cel auteur a été reproduit dans ses œuvres cliniques en 1871, et ses éditeurs font observer que son travail avau été remis entre les mains de Sanson dés 1834, un an avant la publication de la thèse de Dance.

B) Djpuv. Th. 1877. — Roustan. Th. 1843.

celles d’un gros œuf, d’une tête de fœtus, ou davantage. Il occupe l’interstice des parois abdominales audessus de l’arcade de Falloppe ; sa forme est un ovale aplati, le grand axe étant parallèle au ligament (1). Quand il est très volumineux, il s’étend de l’épine iliaque jusqu’au bord du muscle grand droit de l’abdomen. Parfois il atteint le niveau de l’ombilic en haut; il est soutenu en bas par la gouttière de l’arcade de Fallope, qu’il ne dépasse jamais. Il est formé par le péritoine ou plutôt par le feuillet séreux de la vaginale, très-dilaté et aminci. La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose du grand oblique, quelques fibres du muscle petit oblique le recouvrent. 'En arrière, il est soutenu par le fascia transversalis. Sa cavité a deux ouvertures : l’une postérieure, ordinairement ovalaire, n’est autre que l’orifice profond du canal inguinal ; elle a un pourtour mince et tranchant; elle est côtoyée à son côté interne par les vaisseaux épigastriques. Le cordon occupe sa partie inférieure, et se dirige obliquement vers le second orifice, l’anneau externe du grand oblique. Près de celui-ci, on rencontre généralement le testicule, sain ou atrophié, oblitérant l’ouverture déjà très étroite par elle-même , et peu mobile à cause de la brièveté du cordon. (Fig. 7. PL I.)

Cette hernie se développe plus facilement du côté de l’épine iliaque antéro-supérieure; mais quelquefois, elle envoie un très court prolongement en doigt de gant vers le pubis (2).

(1) Quelquefois, par les progrès du développement, la tumeur prend une iorme bosselée, lobée; son grand axe a de la tendance à devenir

vertical, et l’orifice interne remonte vers l’ombilic.

(2) Govrand indique que, quelquefois, la hernie interstitielle est directe, mais les observations qu’il rapporte sont toutes relatives à de . petites hernies inlr a inguinales, dont nous parlons plus loin.;

Plusieurs anses intestinales occupent ordinairement la cavité du sac ; elles sont parfois recouvertes par un feuillet épiploïque qu’il faut écarter ou inciser pour les découvrir; dans l’observation de M. Tillaux,la longueur de l’intestin hernié mesurait 0,38 centimètres.

Symptômes. — La hernie interstitielle n’atteint pas tout d’un coup son .plus grand volume ; elle existe pendant un certain temps à l’état de petite tumeur intr a-inguina,le. Nous désignons sous ce nom une petite tumeur herniaire, qui occupe le canal péritonéovaginal, et fait à peine saillie. Mais, un jour, à la suite d’un effort, elle atteint le volume d’un œuf, et se dessine au-dessus de l’arcade, à distance de l’orifice du grand oblique, plus près de l’épine iliaque que de l’épine pubienne. Plus tard, elle augmente encore do volume, en s’élevant vers l’ombilic; mais elle conserve ordinairomentsa forme ovalaire. Le plus souvent, lorsqu’elleatteint son plus grand développement, elle devient le siège d’un étranglement. Cette tumeur est sonore à la percussion ; elle présente une certaine mollesse; elle est fluctuante, lorsque la cavité vaginale contient du liquide. Si le panicule adipeux n’est pas trop épais, les anses intestinales forment relief sous la paroi. On peut les faire rentrer dans l’abdomen avec un gargouillement caractéristique, si la tumeur est réductible; alors, la paroi se déprime, et au fond de la concavité produite, on peut sentir l’orifice de communication.

Chez un malade de B. Anger, qui était atteint d’une double hernie interstitielle, l’aspect des tumeurs peut ser- \ir de type à une description classique : « A gauche, dans le pli de l’aine, on constatait une tumeur .ovalaire, indolore, rénitente, sonore à la percussion, obliquement diri-

gée do haut en bas et de dehors en dedans, limitée inférieurement par l’arcade fémorale, étendue en longueur depuis l’origine du scrotum, dans lequel elle ne pénètre en aucune façon, jusqu’à trois travers de doigts en deçà de l’épine iliaque antérieure et supérieure, avec une largeur moyenne de cinq à six centimètres ; enfin, présentant assez bien la forme et les dimensions d’un gros œuf d’oie. Cette tumeur se réduit avec la plus grande facilité ; le malade lui-même la fait rentrer à volonté dans la cavité abdominale, etla réduction s’accompagne du gargouillement caractéristique. L’orifice cutané du trajet inguinal est considérablement rétréci ; le doigt ne peut y pénétrer. De ce côté, le testicule est sain, d’un volume ordinaire et normalement situé.

A droite, la tumeur estbeaucoup plus volumineuse, elle siège au pli de l’aine, sur lequel elle s’étale complètement,ayant la même direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, la même limite inférieure, l’arcade fémorale ; mais elle s’étend au dehors jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure, en haut jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, en dedans jusqu’au bord externe du muscle droit, et n’ayant pas moins de quinze centimètres de long sur huit à neuf de large.

Tout à fait au côté externe de la hernie, presque au niveau de l’épine iliaque, on rencontre, en pratiquant le taxis, une petite grosseur mobile, du volume d’une amande, et faisant pousser, quand on la presse, un cri de douleur au malade : « C’est tout à fait, dit-il, comme si vous me serriez le testicule entre les doigts. » Cette hernie ne se réduit pas en entier ; une partie, dont le testicule, reste dans le pli de l’aine et résiste à toutes les manœuvres. Sous l’influence du taxis, et tout ce qui est réductible une fois réduit, le testicule placé '

d’abord dans le voisinage de l’épine iliaque se rapproche de la ligne médiane » (1).

Lorsque survient V étranglement, la tumeur se tend, devient douloureuse à la pression ; quelquefois la peau, à sa surface, présente un aspect phlegmoneux. En même temps, des vomissements et un état général grave se manifestent. M. Tillaux a vu dans son observation de nouvelles anses intestinales pénétrer dans la tumeur, du jour au lendemain, et en accroître le volume, pour ainsi dire sous ses yeux, en même temps que s’aggravaient les accidents 5 c’était une sorte d étranglement progressif.

Observation XVII.

Hernie inguinale interstitielle étranglée. — Accroissement progressif de la tumeur. — Opération.— Mort ; par M. Tillaux. (Bull, de thérapeutique, 1871).

Florent César, âgé de 28 ans, soldat du train, entre à l’ambulance de M. Tillaux, située à Méziers, près de Bourges, pour une bronchito, le 26 décembre 1870.

Le 1er janvier 1871, à onze heures du matin, ce malade éprouve tout à coup une douleur très violente dans l’abdomen, douleur coïncidant avec l’apparition subite dans la paroi abdominalo à gauche dTme tumeur volumineuse. Le malade raconte que cette tumeur vient d’apparaître après un accès de toux violent; il ajoute qu’elle se montre assez souvent et disparaît d’elle même, mais que jamais il n’a éprouvé d’aussi violentes douleurs.

On constate que cet individu est monorchide, que le testicule gaucho manque ; il est impossible de trouver avec le doigt l’orifice cutané du trajet inguinal. Quant à la tumeur, elle est

(1) Chambart. — Th. 1879.

— lui -

limitée en bas par l’arcade crurale, en dedans elle s’étend jusqu au bord externe du grand droit; elle remonte en haut jusqu à I 2 ou 15 cent, au-dessus de l’arcarde crurale, inclinant vers l’ombilic, et en dehors elle s’étend jusqu a l’épine iliaque antérieure et supérieure. En un mot, elle occupe toute la partie de la paroi correspondant à la fosse iliaque; elle est sonore à la percussion.

M. Tillaux diagnostique une hernie inguino-interstitielle. Il essaie un léger taxis qu’il cesse bientôt à la prière du malade, celui-ci témoignant d’une douleur excessive et espérant que sa tumeur disparaîtra seule comme d’ordinaire.

2 janvier. Nuit très mauvaise; le malade n’a pas fermé l’œil un instant ; il éprouve des douleurs continuelles, il a des vomissements bilieux très fréquents. M. Tillaux constate que la tumeur a augmenté de volume depuis la veille.

Il soumet le malade au chloroforme et pratique encore le taxis. Les manœuvres sont plus prolongées que la veille, mais sans résultat aucun. Avant l’administration du chloroforme, le malade s’étant opposé obstinément à une opération, on ordonne un lavement de tabac. Le lavement est rendu sans produire aucun effet.

L’étranglement persiste avec tous ses phénomènes. Le malade souffre atrocement et malgré cela il repousse toute intervention chirurgicale vers le soir.

3 janvier. Nuit sans sommeil; douleurs violentes et continues; vomissements bilieux répétés et pas une garde-robe.

La tumeur a encore augmenté , elle remonte jusqu'à l’ombilic et dépasse en dehors l’épine iliaque de 0m,07 à 0m,08. Le malade, abattu par la souffrance, se décide enfin à l’opération. M. Tillaux pratique à deux centimètres au-dessus de l’arcade crurale une incision parallèle à cette arcade et longue de 10 à 12 cent.

Il incise l’aponévrose du grand oblique avec un extrême ménagement, et rencontre immédiatement le péritoine intimement accolé à la face postérieure de cette aponévrose. Derrière le péritoine incisé, il trouve une anse intestinale longue de 0m,35 ou de 0m,40, rouge, violacée et nullement gangrénée. Il débride en haut et en dehors, mais, malgré le débridement, il ne parvient à réduire, ce qu’il prévoyait d’ailleurs, qu’avec une extrême difficulté. Un pansement simple exerçant une compression modérée termine l’opération.

4 janvier. Depuis l’opération, le malade n’a plus souffert l ,

la nuit a été calme. Il y a eu une garde-robe au moment de la visite, l’opéré n’a pas de fièvre, mais il reste très abattu.

5 'janvier. La journée du 4 et la nuit se sont passées sans douleurs. Au moment de la visite le malade a le ventre sensible, quoique non ballonné. Il est toujours abattu et très faible. Son pouls est petit et précipité. La voix s’entend à peine. A 2 heures de l’après-midi, le hoquet commence et le malade s’éteint à 10 heures du soir.

Autopsie. — On trouve les lésions de la périlonite. Pourtant, la sérosité péritonéale parfaitement incolore témoigne que pas une goutte de sang n’a pénétré dans la cavité péritonéale.

La longueur de l’anse intestinale étranglée ne mesure pas moins de 0m,38. Le sac herniaire offre un intérêt tout particulier. Le sac est formé par le péritoine adhérent en avant à l’aponévrose du grand oblique; en arrière au petit oblique; il s’étend en dedans jusqu’au bord externe du muscle grand droit de l’abdomen, et il remonte jusqu’au niveau do l’ombilic. Dans la paroi antérieure du canal inguinal, on trouve le testicule gauche atrophié et faisant partie de cette paroi.

Quant à l’orifice cutané du canal inguinal, il est réduit à un pertuis ne livrant passage qu’à un filet nerveux.

La pièce est déposée au Musée de l’amphithéâtre des hôpitaux.

On a attribué à diverses causes Y étranglement clans ces tumeurs. Il est constant, dans la plupart des observations, qu’on n’a pu réduire sans débrider ou dilater Y orifice profond, bien cpic celui-ci offre en général des dimensions assez grandes ; comme son bord est mince et tranchant, l’anse intestinale se coupe et s’aplatit, en le franchissant, pour s’étaler dans le sac herniaire. Si l’on essaie, le sac étant ouvert, de réduire, le fascia transversale ne saurait soutenir l'effort ; il se laisse déprimer et les anses intestinales n’ont aucune tendance à franchir 1 ouverture, si on ne l’a pas largement agrandie. On a pu, dans quelques cas, constater que le collet du sac était plissé, offrait des stigmates, et était capable de devenir l’agent de l’étranglement.

M. Tillaux donne une autre explication do cet accident : à l’occasion d’un effort, de nouvelles anses s’engagent ; mais « elles se trouvent serrées entre deux plans contractiles : en avant, une forte aponévrose tendue par la contraction du grand oblique ; en arrière, le petit oblique et le transverse. Les anses sont fatalement aplaties et la circulation intestinale interrompue (1) ».

Pathogénie. — La congénialité delà hernie inguinointerstitielle ne saurait être mise en suspicion ; elle repose sur deux particularités anatomiques dont la coexistence paraît fréquente : Y ectopie inguinale du testicule, sa présence dans le sac, et V étroitesse cle V orifice aponévrotique du grand oblique.

Dans presque toutes les observations, on signale en effet l’absence du testicule dans les bourses. On ne le découvre pas non plus au voisinage de l’anneau externe, et il est impossible de pénétrer avec le doigt dans l’orifice cutané du trajet inguinal. M. Tillaux signale expressément- cette impossibilité dans son observation. La tumeur elle-même n’a aucune tendance à sortir par l’anneau (2). C’est seulement pendant la kelotomie ou à l’autopsie, que l’on constate, à la partie inférieure de la tumeur, dans la gouttière fémorale, à l'intérieur clu sac , la présence du testicule, normal ou atrophié, arrêté près de l’anneau. —L’étroitesse congénitale de l’anneau du grand oblique n’est pas un fait anatomique abso-

(1) Tillaux. — Anal, top., p. 661, 1882.

(2) Dans un seul cas, Goyrand indique la particularité suivante : l’extrémité inferieure de la tumeur principale envoyait un prolongement bosselé, qui s’élargissait en champignon au-devant de l’anneau nguinal, sous la peau, et était séparé de la partie intra-inguinale par une dépression circulaire.

Jument rare et qui n’ait été l’objet d’aucune mention de la part des auteurs. Wilson l’a constaté plusieurs fois (1), et M. Tillaux, à l’autopsie d’un sujet affecté d’ectopie testiculaire inguinale gauche, a trouvé l’orifice inférieur du canal réduit à un pertuis ne livrant passage qu’à un mince filet nerveux.

La forme cle la tumeur trouve aussi son explication dans la disposition spéciale qu offre la séreuse vaginale dans ces cas d'ectopie testiculaire (Fig . 6 et 7. PI. I). Les quelques autopsies où l’examen en a été fait (Follin, loc. cit. et Th. Le Dentu) indique qu’elle se termine autour de la glande en une cavité ampullaire, piri forme. Si une anse intestinale s’engage, elle dilatera cette ampoule terminale du canal péritonéo-vaginal ; s’il y a progression dans la tumeur, cette progression ne pourra se faire, ni en avant où l’anneau est oblitéré, ni en arrière où l’ori fice est étroit. La tumeur sera nécessa iroment ovoïde , aplatie, ayant d’abord le volume d’un gros œuf. Si la distension delà séreuse continue, la gouttière offrira de la résistance en bas ; mais, en haut, les plans abdominaux seront dissociés et la tumeur remontera vers l’ombilic. Elle deviendra plus irrégulière, un peu bosselée. Elle pourra être comparée dans son ensemble à un champignon dont la tête, aplatie, serait comprimée entre les parois abdominales et dont le pied, répondant au collet du sac, s’implanterait au niveau de l’orifice interne du canal inguinal.

Des objections, cependant, peuvent être élevées contre cette théorie pathogéoique de la hernie inguinointorstiticlle. Il importe de les combattre.

(1) Wilson. — Lectures on the urinary and génital organs. Trad. Delasiauvc. Rev. de rncd ., 1840, p. 363.

Lorsqu’une hernie inguinale commune e st au début de son évolution, elle peut séjourner un certain temps dans le canal et même y subir un étranglement. Ce n’est pas la, à proprement parler, une hernie interstitielle ; car, l’anse intestinale ne remontera jamais clans l’interstice des parois abdominales. A. Cooper appelle ces hernies, qui demeurent ainsi un certain temps dans le canal, hernies inguinales petites. Il vaut mieux les appeler : hernies intra-inguinales. Nous en avons déjà parlé, à cause de la forme insidieuse d’étranglement auquel, elles peuvent donner lieu (p. 20).

Une hernie non accompagnée d’ectopie testiculaire, ne saurait-elle se développer dans l’interstice des muscles de l’abdomen? Il semble, à une première lecture, qu’on en trouve quelques exemples dans le mémoire de Goyrand (1); mais, dans un certain nombre d’observations, la situation du testicule n’est pas expressément indiquée ; dans d’autres, il s’agit de hernies intrainguinales ayant acquis un volume suffisant pour distendre le canal (volume d’un œuf), mais ne s’élevant pas dans l’interstice des muscles. Ce sont des hernies communes qui nont pas encore accompli leur évolution.

Des circonstances autres que l’ectopie inguinale du testicule peuvent obliger l’intestin à occuper l’interstice des parois abdominales. Citons V étroitesse congénitale de l’anneau.

Goyrand rapporte l’histoire d’un jeune ouvrier de 20 ans, ayant eu une hernie interstitielle étranglée ; le testicule n’était pas dans le scrotum : « Mais, ajoute-t-il, l’anneau inguinal correspondant est très

(1) Goyrand. Cliniques, 187‘2. Obs. XXIX el XXX.

étroit ; je ne puis y engager le doigt, qui entre au contraire aisément dans l’anneau inguinal du côté opposé. » Le malade guérit de la kélotomie ; on ne put savoir quelle situation occupait le testicule déplacé, mais il ne fut pas trouvé dans le sac.

Ce fait démontre bien, que la condition pathogénique prédominante de la hernie interstitielle, est V étroitesse de Vanneau inguinal externe.

Diagnostic. — Les points importants du diagnostic de la hernie interstitielle sont relatifs aux caractères qui la distinguent de la hernie inguino-propéritonéale, de la'.herniede la ligne semi-circulaire (laparocèle), et de la hernie interstitielle par réduction artificielle d’une hernie scrotale.

Nous laisserons de côté le diagnostic avec le. phlegmon de la région, le phlegmon du cordon, le lipome, les kystes congénitaux, etc. (1). Nous aurons du reste l’occasion de revenir plus tard sur quelques-unes de ces affections.

La hernie propéritonéale est une hernie en bissac : elle offre un prolongement inguino-scrotal qui n’existe pas dans la hernie interstitielle; tout au plus trouve-ton dans cette dernière un prolongement en doigt de gant vers le pubis, qui dépasse à peine l’anneau externe. Cette disposition en bissac tient, nous avons essayé do le démontrer, à une conformation particulière de la vaginale, offrant un prolongement qui descend dans les bourses et un autre qui s’élargit pour former sac sous le péritoine; un col, répondant aux deux portions, les réunit à travers le canal inguinal. Le canal inguinal est

(I) Nous parlons plus loin du diagnostic avec les hydrocèles congôuitales.

largement ouvert au niveau de l’orifice externe, et le testicule peut être touché avec le doigt; quelquetois même il est oscillant au dehors. Le même orifice est fermé , et, on ne peut- que constater l’absence de la glande séminale dans les bourses, lorsqu’il s’agit d’une hernie interstitielle. Dans les deux hernies on peut observer une tumeur ovalaire au-dessus do l’arcade de Fallope; mais le relief semble devoir en être moins accusé dans la hernie propéritonéale, plus recouverte par les plans abdominaux. A cause de cet aspect commun, la confit- * sion est possible entre les deux tumeurs, et nous ne savons si Krônlein n’a pas été victime d’une erreur de ce genre dans l’observation que nous avons relatée plus haut (p. 97) (1).

La hernie de la ligne semi-circulaire siège plus haut et plus -en dedans, vers le bord externe du muscle droit. Elle reste à distance de l’arcade de Fallope dans son développement; elle n’a aucun rapport avec le canal inguinal. Elle présente une lorme aplatie, en champignon, dans l’épaisseur de la paroi. « En examinant le malade, dit Daniel Mollière dans une observation récente, je trouvai à gauche, au niveau du tiers interne d’une ligne allant de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure, une tumeur ovoïde, du volume d’un œuf de poule mal limitée vers sa base, douloureuse et résistante, etc... Portant alors le diagnostic de hernie ventrale étranglée, je procédai à la kélotomie... Une incision transversale, divisant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, me conduisit sur un premier sac herniaire à parois minces et transparentes Je l’ouvris, il ne contenait qu’une petite

(1) Cependant fauteur allemand signale dans son observation l’existence d’un prolongement scrotal de la tumeur. Ce fait excluerait l'hypothèse d’une véritable hernie inguino-interstitielle.

masse épiploïque et un pincement intestinal du volume d’une noisette; avec le doigt, je cherchai le collet de ce sac : c’était un orifice étroit, à bords minces et tranchants; je déchirai ce bord avec l’ongle, et conduisant mon index plus profondément, je pénétrai dans un deuxième sac beaucoup plus vaste, et dans lequel je trouvai une anse intestinale violacée, très étroitement étranglée, et une certaine quantité d’épiploon. Ce sac avait pour orifice un anneau fibreux normal, très étroit, qui fut débridé en dedans et en haut... Autant que j’en ai pu juger, cet orifice était situé au niveau du bord externe du muscle droit. » (1)

Le diagnostic de la hernie interstitielle véritable, spontanée pour ainsi dire, avec une hernie interstitielle par réduction incomplète, est parfois assez délicat. Les commémoratifs peuvent aider; mais il existe quelquesunes de ces hernies qui se creusent un sac dans l’interstice des plans de la paroi abdominale ; nous croyons cet accident favorisé par une disposition congénitale : peut-être est-on en présence de ces hernies vaginales funiculaires en bissac de Vaine, une des poches répondant au canal inguinal, une autre occupant la partie supérieure des bourses ; la partie étroite serrée à l’anneau du grand oblique (Fig. 15. PL IL) Nous rapportons comme se prêtant à cette interprétation : hernie interstitielle-par une fausse réduction , le cas suivant publié parM. Bourdon dans les Bulletins de la Société anatomique en 184*2. On pourrait aussi voir dans ce fait un cas de hernie inguino-propéritonéale.

(L D. Molliôre. Bull. Soc. de chir., p. 278, 1877 el Ferrand. Hernies laléi aies de l'abdomen. Th. de 1881.

Observation XVIII.

Hernie inguinale. Etranglement d’une anse intestinale par le collet d’un sac formant une large cavité dans l’épaisseur de la paroi abdominale ; parM. Bourdon. Int. des hôpitaux. Bulletin de la Soc. anolorn. 1842.

Lavielle, âgé de 35 ans, charretier, d’une constitution athlétique, portait une hernie inguinale gauche depuis un temps indéfini. Elle avait le volume d’un œuf de poule et rentrait facilement et complètement en faisant entendre du gargouillement; jamais elle n’avait été maintenue par un bandage; aussi, de temps en temps, produisait-elle des coliques légères et quelques troubles dans les digestions. Jusqu’à présent, ce sont les seuls accidents qu’elle ait occasionnés.

Le 9 avril 1842, vers 9 heures du matin, sans cause connue, la tumeur devint douloureuse et irréductible. Bientôt il survint une douleur vive dans le côté gauche du membre, des rapports, des nausées- suivies de vomissements muqueux, amers et du hoquet. Un médecin mandé fait de vaines tentatives pour obtenir la réduction; il prescrit un lavement simple, qui provoque une selle solide et diminue un peu les souffrances. La nuit suivante se passe sans que le malade puisse prendre le moindre repos, et le lendemain, les accidents s’aggravant, il entre à l’Hôtel-Dieu, salle Sainto-Marthe, numéro 43 (service de M. Denonvilliers, remplaçant le professeur Roux )

Il était dans l’état suivant ; abattement général, face assez colorée, rapports, nausées, vomissements bilieux, hoquet, constipation, douleur de tout le ventre, mais plus intense à gauche, météorisme avec légère tension des parois abdominales. Pouls fréquent; peau chaude. Dans le scrotum du côté gauche, on trouve une tumeur du volume d’un œuf de poule, dure, compacte, sans élasticité, d’une forme assez régulièrement sphérique et sensible à la pression. Elle remonte jusqu’à l’anneau inguinal dans lequel on la sent se prolonger; percutée, elle donne un son mat; la peau qui la recouvre ne présente aucun changement de couleur. On applique de la glace sur la tumeur ci on fait prendre au malade deux lavements de tabac, qui sont

rendus seuls. Alors, on essaie le taxis et un parvient à réduire la tumeur de plus de moitié. Pendant les efforts qui sont ménagés, on entend un peu de gargouillement. Après cette réduction incomplète, la portion qui reste en dehors est molle et pâteuse comme l’épiploon, et l’anneau inguinal est assez libre pour permettre l’introduction du doigt. On applique un spica de l’aino bien serré. Après l’opération, le malade n’est pas soulagé et passe la nuit sans sommeil.

Le 11, à la visite, la fièvre est intense, les douleurs abdominales ont augmenté ainsi que tous les symptômes généraux d’étranglement; les vomissements sont bilieux et renferment des matières fécales délayées. La tumeur s’est reproduite en grande partie; elle est grosse comme un œuf de pigeon, et présente les mêmes caractères que la veille.

On tente de nouveau la réduction, qui ne réussit qu’imparfaitement et on remarque, qu’aussitôt qu’on cesse de presser sur la petite partie qui reste au dehors, la tumeurse reproduit. Pendant la sortie comme pendant la renirée de la hernie, on croit entendre un léger gargouillement.

On pratique immédiatement l'opération suivant les règles de 1 art, et en faisant remonter l’incision jusqu’à 2 ou 3 millimètres au-dessus de 1 anneau inguinal. Le sac herniaire étant ouvert, on y trouve un peloton assez volumineux d'épiploon tuméfié, d une couleur un peu ardoisée, mais ne paraissant nullement étranglé. On la réduit facilement sans être obligé delà débrider. Alors on introduit le doigt dans l’anneau et on arrive dans une cavité libre de toutes parts, à parois lisses et polies; seulement, le bout du doigt sent profondément une masse pâteuse, molle. Après la réduction, on reconnaît la présence d’une tumeur profonde derrière la paroi abdominale, au-dessus du ligament do rail ope elle est sensible à la pression, et donne un son mat

quand on la percute. On panse la plaie simplement et on applique un spica.

Après 1 opération, le malade dit qu’il n’est nullement calmé (limon. 3 pots, potion calm., diète.)

Le soir, il ny a aucune amélioration; la langue est sèche, rouge sui les bords et a la pointe, la réaction fébrile intense et o ou s concentré; il n’y a pas eu de selles (saignée de 400 gr. eau de veau, avec suif, de soude 30 grammes.)

Le lendemain 12, tous les symptômes persistent : il y a un

malaise très considérable; la face commence à s’altérer. On examine la plaie; on trouve dans le scrotum la paroi postérieure du sac un peu soulevée et recouvrant une petite tumeur résistante; on incise couche par couche, et on arrive dans l'épaisseur du cordon testiculaire volumineux, mais sain ; on no trouve pas là le siège d’un étranglement (30 sangues sur le ventre, bain, lavement purgatif.)

Le soir, le pouls est intermittent, et le malade a le pressentiment de sa mort. Même état du reste.

Le 13, le lavement a provoqué une selle liquide, contenant des matières fécales; le malade a rendu quelques gaz par l’anus, tous les symptômes sont un peu amendés. On note que la tumeur profonde du ventre existe encore. Le pansement de la plaie est maintenu par un simple bandage (eau de veau, sulf.de soude, 30 gr., lavem. purgatif, bains.)

Le soir, vers 8 heures, il y a de vives douleurs vers la plaie, on dépanse et on trouve l’épiploon ressorti et dans le même état qu’au moment de l’opération. On le laisse au dehors en le recouvrant d’un linge cératé. On constate que les anses intestinales se dessinent à travers les parois du ventre, par des saillies partielles et très limitées.

Les jours suivants, les vomissements ne sont plus stercoraüx, mais ils sont très abondants et porracés; il n’y a pas de selle; il survient delà rétention d’urine; tous les accidents vont en s’aggravant. L’épiploon se flétrissant, on en coupe environ la moitié. La plaie a mauvais aspect, elle est recouverte dune matière sanieuse et petite. On prescrit de la glace à prendre par petits fragments, et on donne successivement et sans résultat: l’huile de ricin, le calomel, l’huile de croton ; on fait faire des frictions napolitaines à haute dose sur le ventre. Cathétérisme.

Enfin, la physionomie s’altère de plus en plus, le tour des yeux s’excave, les extrémités se refroidissent, le pouls devient petit, misérable, insensible ; la voix s’éteint : il survient un affaissement extraordinaire et le malade meurt le 20, a b heuies du matin, 10 jours après l’opération, 12 après l’invasion des

premiers accidents.

Autopsie, 30 heures après la mort. — Dans la plaie du scrotum, on trouve une portion d’épiploon, longue de 3 a 4 centim flétrie, racornie et noirâtre. On dissèque de dehors en dedans paroi antérieure du canal inguinal, et apres avoir incise la peau,

lo fascia superficialis et l'aponévrose du grand oblique, qu’on trouve doublée par le péritoine, on arrive dans une cavité pouvant contenir facilement un gros œuf de poule. Elle fait saillie dans le ventre et communique avec lui par une ouverture arrondie d’un centimètre, qui est l’anneau inguinal. Il est éloigné de l’orifice interne, dont je viens de parler, d’environ 6 centim. La paroi postérieure de la cavité est constituée, d’avant en arrière, par le péritoine qui forme le sac herniaire, le fascia tranversalis et enfin une seconde fois par le péritoine pariétal de l’abdomen. L’artère épigastrique monte sous ce feuillet séreux, en dedans de l’orifice interne. Cette paroi postérieure est épaisse de 5 à 6 millimètres, le tissu cellulaire, qui entre dans sa composition, est hypertrophié et induré.

Maintenant, si on examine du côté du ventre la saillie que forme la cavité, on remarque qu’elle présente une 1 j2 sphère de 7 à 8 centim. de diamètre, accolée à la face postérieure de la parci abdominale. La partie inférieure, qui est la plus saillante, est appliquée sur la fosse iliaque et s’étend en arrière jusqu’au point où le 1[3 antérieur de cette fosse s’unit au tiers moyen. Ace niveau, on observe de nombreuses adhérences cellulofibreuses, qui fixent le péritoine de la fosse iliaque à celui de la tumeur. Celle-ci, à sa partie externe, forme avec la paroi abdominale un angle presque droit; un peu à gauche et en bas de son centre, on aperçoit l’orifice interne décrit précédemment et les parties qui y sont engagées. J’ai dit déjà que c était de l’épipioon et une anse intestinale. On les examine attentivement

et on constate que la portion épiploïque herniée est l’extrémité

du grand épiploon, qui descend au-devant de la masse des intestins grêles. Elle est fixée à la partie supérieure de l’orihce abdominal par des adhérences fibreuses, anciennes et très résistantes. Dans ce point, l’épiploon a une couleur brunâtre. Par sa lace intérieure, il est en rapport avec l’anse intestinale hermce qu il cache complètement et avec laquelle il est uni faiblement par quelques concrétions pseudo-membraneuses.

Cette anse intestinale, longue d’environ 5 centim., a une cou-

™jfeïï 6 "T*»- livid« ; «Ho » pet*, son élasticité, sa résis- , ■ Llle offre une dépréssion circulaire très marquée au r]Al,aUf Q etranglement, qui porte sur presque tout le calibre T n U1 unelai’geur de 1 centim. seulement est restée libre La partie étranglée est adhérente au collet du sac, et si on veut

l’cn détacher en tirant faiblement, on déchire l’intestin en plusieurs points ; la tunique péritonéale, très altérée, étant seule pour soutenir l’effort ; alors on voit s écouler une certaine quantité do matière jaunâtre, délayée, qui remplissait l’anse herniée. La membrane muqueuse correspondante est d’un rouge brun et ramollie, et les valvules connivcntes y sont nombreuses. Cette anse appartient à une portion assez élevée de l’intestin grêle.

La partie du tube digestif, qui correspond au bout supérieur, est dilatée; elle renferme des matières fécales liquides et abondantes et présente des traces de phlogose. Celle qui répond au bout supérieur est revenue sur elle-même; elleest vide et offre à peine quelques arborisations rouges.

Dans la cavité abdominale, il n’y a pas le moindre épanchement, mais le tissu cellulaire sous-péritonéal, tant sur les parois du ventre que sur les viscères, est d’un rouge fonce et fortement injecté. Le paquet des intestins grêles est fixé à la paroi abdominale, au-dessus du pubis et au voisinage de la hernie, par des adhérences pseudo-membraneuses récentes et faciles à rompre. Il existe de plus, sur la fosse iliaque gauche, des brides fibreuses nombreuses, très résistantes et anciennes, qui s’étendent du feuillet externe du méso-côlon iliaque, a la partie inférieure de la tumeur que j’ai décrite. Des brides tout à fait analogues se remarquent sur le feuillet interne dumeme méso-côlon, et descendent en convergeant vers la cavité pel-

vienne. , . ,,

La vessie est fortement revenue sur elle-meme mais elle

est saine. , , . - „

La face interne du canal de l’urèthre présente des traînées

rouges sur sa paroi inférieure, au-devant du veru-montanum, qui est très développé. .

Enfin il y a dans lo scrotum, du côté droit, un sac herniaire complètement vide, et dont le collet laisse pénétrer facilement le doigt jusqu’au-dessous de l’anneau inguinal.

On ne trouve dans les autres organes aucune lésion notable. Ainsi donc, la cavité dans laquelle le doigt pénétrait et se trouvait tout à tait libre, n'était autre chose que le sac :ires dis- ■

facilement, puisqu’elle n’était que repoussée dans le sac sans être réduite; on conçoit aussi pourquoi, après 1 opération, on sentait l’épiploon dans le fond de cette cavité anormale, et pour quelle raison on reconnaissait une tumeur dans le ventre derrière l’anneau inguinal et profondément.

Enfin tout s’explique par cette disposition extraordinaire du sac herniaire, disposition dont je n ai trouvé aucun exemple dans les auteurs.

Maintenant, est-il possible d’expliquer la formation de cette cavité, de cette dilatation intra-pariétale du sac herniaire? Si le malade avait porté un bandage, en supposant que la pelote de celui-ci n’ait pressé que sur l’anneau inguinal au lieu de comprimer tout le canal, comme cela arrive souvent, on pourrait penser que, dans les efforts violents et fréquents, les organes du ventre s’introduisant dans le canal inguinal et le pressant dans tous les sens, l’auraient distendu. Mais nous avons dit plus haut que la hernie n’avait jamais été maintenue parun bandage, et dans tous les cas la dilatation du canal, parle mécanisme que je viens d’indiquer, ne se comprend pas bien sans la dilatation du collet du sac.

Enfin, les brides solides, fibreuses, tendues entre le mésocôlon iliaque et le péritoine de la paroi postérieure du canal inguinal, auraient-elles joué un certain rôle dans la production de la cavité en tirant cette paroi en arrière ? Cela est possible ; mais je ne pense pas que cette traction puisse expliquer, d’une manière satisfaisante, cette dilatation considérable du sac herniaire dans le canal inguinal.

Enfin, nous citons à titre de rareté pathologique le cas suivant : la tumeur occupait la région inguinale, paraissait interstitielle et s’était développée secondairement après une première kélotomie. Sa forme était bilobée; le rétrécissement extérieur correspondait à la cicatrice de la première opération. Cette cicatrice avait évidemment empêché la hernie de descendre dans le scrotum.

Observation XIX fRésuméeJ.

Hernie inguinale droite , deux fois étranglée et opérée deux fois; par M. Paul (Dut. de la Soc. anat., 1858J.

Mm X..,, présente depuis longtemps une hernie inguinale droite, qui déjà a été operée il y a dix-huit ans. Contenue depuis par un bandage mal applique, elle ressortait et se réduisait facilement. Le 11 mai 1858, elle ne peut la réduire; vomissements répétés; entrée à Necker. Taxis prolongé par l’interne de garde.

Elle présente deux tumeurs situées : l’une, en dehors, grosse comme une tête de fœtus; l’autre, moins volumineuse, en dedans de la cioatrice verticale au-devant de l’orifice externe de l’anneau inguinal, faite lors de la première opération. On peut faire passer le contenu d’une tumeur dans l’autre on produisant du gargouillement.

Les symptômes observés font diagnostiquer une hernie étranglée. Nouvelle séance de taxis : deux ponctions sont faites ensuite pour faciliter la réduction, qu’on ne peut encore obtenir.

Opération le 12. Il y a déjà gangrène de la masse intestinale située dans la partie interne du sac. Larges débridements en haut et en dehors, pas d’hémorrhagie.

Dans la journée, vomissements verdâtres, pouls petit, 150; mort à 8 heures du soir.

Autopsie, le 14 au matin. — L’artère épigastrique qui se trouve à la partie externe du sac a été coupée dans la moitié au moins de sa circonférence. La cavité est obstruée par un caillot long de 4 centimètres. La hernie est interstitielle et à la fois directe, le sac est entre le fascia et l’aponévrose du grand oblique et contenait environ le quart de l’intestin grêle.— Infection inflammatoire avec commencement de péritonite.

Traitément. — Lorsqu’elles sont réductibles, les hernies interstitielles sont très difficiles à contenir. Il faut faire usage d’un bandage à pelote concave, s’ap-

pliquant sur la tumeur, et à ressorts très doux ; les bandages élastiques et à pelotes à air peuvent aussi trouver leur application.

Lorsqu’elles s’étranglent et qu’on veut pratiquer la kélotomie, quelques règles particulières sont importantes à signaler.

L’incision de la paroi abdominale sera faite selon une ligne oblique répondant au grand axe do la tumeur et en dépassant les deux pôles. Si la tumeur est très volumineuse, elle sera semi-circulaire et à convexité inférieure, de manière à obtenir un lambeau qu’on puisse relever de bas en haut. L’aponévrose du grand oblique sera incisée dans la même direction; puis, avec précaution, couche par couche, on soulèvera sur la sonde cannelée et on coupera les feuillets extérieurs du sac. Le sac sera soulevé en un pli, ou on fora une petite ouverture ; puis, sur le doigt indicateur introduit, on coupera sa paroi avec des ciseaux dans toute sa longueur. On cherchera, en écartant les anses intestinales, l’ouverture qui contient le collet du sac ; si c’est bien l’orifice postérieur du canal inguinal, on reconnaîtra le cordon qui le traverse. Dans ce cas, le débridement devra porter en dehors et en haut, mais jamais en dedans ; car c’est do ce côté que se trouve l'artère épigastrique . On débridera on déchirant l'ouverture avec le doigt ou avec des ciseaux mousses. On réduira après avoir attentivement examiné l’état des parties herniées.

La plaie enfin devra être l’objet d’attentions aussi particulières que lorsqu’on pratique la laparotomie : sutures, drains, pansements.

Krônlein, dans une hernie analogue, n’a pas hésité h faire la résection du sac, et à tenter la cure radicale (P- 97).

Nous rapportons ci-dessous deux observations de hernie intersticllc qui n’ont été publiées dans aucune monographie spéciale. Nous appellerons plus particulièrement l’attention sur l’observation de MM. Gosselin et Berger : les complications opératoires, les accidents déterminés par un rétrécissement intestinal consécutif à l’opération, la nécessité d’intervenir une seconde fois par la laparotomie, la rendent plus particulièrement intéressante.

Observation XX.

Cas rare de hernie inguinale interstitielle étranglée derrière le testicule arrêté à l’anneau. — Opération. — Mort; par M. Brun, interne du service. (Gaz. Hop., 1877/.

Louis B..., âgé de 23 ans, exerçant la profession de garçon de laboratoire, entre le 10 mars 1877, dans le service de M. Després, hôpital Cochin, salle Cochin, lit n° 9.

C’est un homme assez robuste en apparence, qui n’a fait jusqu’à présent aucune maladie, mais dont les testicules ne sont jamais descendus dans les bourses ; en outre, il n’était pas rare que, de temps à autre, et principalement à la suite d’un effort, une petite tumeur apparût dans l’aine droite, au-dessus du testicule arrêté dans l’aine ; elle s’accompagnait alors de douleurs de ventre qui cessaient lorsque, pendant un certain temps, le malade était resté couché sur le ventre.

Le jeudi, 8 mars, à 8 heures et demie du matin, après un effort, la tumeur inguinale se montre comme d’habitude et s’accompagne de coliques; elle ne disparaît qu'à une heure et demie.

Pendant toute la journée, le malade est tranquille, et, à minuit, il se couche parfaitement bien portant. A minuit et demi, il est réveillé par des coliques violentes et par des nausées auxquelles ne tardent pas à succéder des vomissements alimentai-

res. Ces vomissements et ces coliques persistent durant toute la nuit, et la tumeur de l’aine droite, qui s’est montrée au moment de leur apparition, ne disparaît pas.

Pendant toute la journée du vendredi, le malade vomit absolument tout ce qu’il avale; il souffre beaucoup du ventre, et, depuis la veille au matin, il n’a rendu ni gaz, ni matières par l’anus.

Vendredi soir, les accidents augmentant au lieu de s’amender, un médecin est consulté, qui pratique le taxis sur la tumeur inguinale pendant environ un quart d’heure ; malgré des efforts énergiques, la tumeur n’ayant pas diminué, il conseille au malade d’entrer à l’hôpital Cochin.

Le samedi matin, au moment de son admission. B.., présente un état général déjà grave et rappelant en tous points les desi criptions du choléra herniaire. Les traits sont tirés, les pommettes violacées, les extrémités froides. La respiration est courte et fréquente; le pouls, qui a conservé toute sa force, bat 108 fois par minute; la température est à 36°, 5. Le ventre n’est que peu ballonné, à peine douloureux à la pression; depuis le début des accidents, il n’a été rendu ni gaz, ni matières par l’anus. Enfin, dans la nuit du vendredi au samedi, il y a eu deux vomissements bilieux jaunâtres.

Etat local. Dans la région inguinale droite, existe une tumeur allongée dans le sens du cordon, présentant à peu près le volume d’un œuf et au niveau do laquelle la peau a conservé sa coloration normale. Cette tumeur est molle, fluctuante, irréductible, peu douloureuse si on la comprime seule, sans la repousser vers les parties profondes. En arrière et un peu audessus de cette tumeur, on rencontre un plateau dur, aplati, dans 1 épaisseur de la paroi abdominale, au niveau duquel 1 application seule du doigt développe une très vive douleur. Les bourses, rétractées vers la racine de la verge, ne contiennent rien qui ressemble aux testicules.

En présence des caractères de cette tumeur inguinale, et principalement du siège de la douleur, M. Després porte le diagnostic suivant : la tumeur, molle et fluctuante, qui attire tout d abord l’attention, doit être formée par le testicule, contenu dans une tunique vaginale remplie de liquide; la masse, dure et douloureuse, qui est située en arrière et en dehors, en un point correspondant à l’orifice interne du canal inguinal, est

une hernie intestinale étranglée dans le canal inguinal par un collet do sac très serré. Les symptômes généraux doivent tout naturellement être attribués à l’étranglement de cotte hernie.

L’opération est pratiquée immédiatement, à la cinquantième heure après lo début de l’étranglement. En incisant couche par couche, on arrive tout d’abord sur une tumeur fluctuante, qui, ponctionnée, donne issue à un liquide citrin ; c’est la tunique vaginale. Elle contient le testicule qui est mis à nu par une incision. Une incision est faite sur l’anneau inguinal externe et l’aponévrose du grand oblique, dont on voit nettement les fibres nacrées, et l’on tombe sur l’intestin qui est situé dans le trajet inguinal distendu. Ce sac, qui n’est autre que la tunique vaginale, contient une anse d’intestin de 14 centimètres environ de longueur; et cet intestin, violemment contus, sans doute par les efforts du taxis, présente dans ses parois de nombreuses taches ecchymotiques; il est violacé, [sans présenter, du reste, en aucun point, la couleur feuille-morte de la gangrène. L’étranglement est formé par le collet du sac, qui a pris absolument la forme d’un anneau cicatriciel, dont le calibre peut être évalué à peu près à la grosseur d’une plume d’oie. Il est situé très haut, en un point qui correspond à l’orifice interne du canal inguinal ; aussi, est-on obligé, pour l’attirer au dehors, d’inciser les plans musculaires de l’abdomen dans une étendue de 3 à 4 centimètres. Le collet étant dès lors facilement accessible; on pratique à son niveau trois débridements successifs, un premier en haut et en dehors, un deuxième directement en haut. Avant de réduire l’intestin, on le lave avec de l’eau chaude, et immédiatement on voit se produire des mouvements vermiculaires dans ses parois. Après sa réduction, un liquide sirupeux jaune clair, provenant do la cavité péritonéale, s’écoule par la plaie.

Traitement. Pansement à plat, maintenu par un bandage en T, badigeonnage sur le ventre avec de la teinture d’iode; trois pilules d’opium à 0gr.05. Immédiatement après l’opération, la température s’élève à 37°, 3.

Les jours suivants, la température reste élevée, l’état général s'aggrave et le malade meurt le sixième jour après 1 opération.

Autopsie. — Elle a été pratiquée 36 heures après la mort. Le cerveau, les poumons, le cœur, sont parfaitement sains. A l’ouverture de la cavité abdominale, on trouve les lésions d'une péritonite généralisée. Les anses intestinales sont accolées les

unes aux autres par des fausses membranes, infiltrées de pus en quelques points seulement. L’anse qui était étranglée a conservé à peu près la position qu’elle avait occupée après la réduction. Elle est dans la fosse iliaque droite. Elle présente une coloration violacée, noirâtre, sillonnée de stries transversales vasculaires; elle a conservé toute sa résistance. Au niveau du point étranglé, qui correspond h peu près à la partie moyenne de l’intestin grêle, il n’existe pas trace d’ulcération, ni du côté de la tunique séreuse, ni du côté de la muqueuse. Quant à la partie du tube digestif située au-dessous de l’étranglement, elle çst modérément dilatée par les gaz, ce qui prouve que l’étranglement avait été complètement levé.

Les autres organes abdominaux, foie, rate et reins, ne présentent pas trace d’altération. Le testicule du côté gauche est immédiatement appliqué sur l’orifice interne du canal inguinal, qui semble un peu élargi.

Observation XXI.

Hernie interstitielle étranglée. — Kélotomie. — Accidents progressifs de rétrécissement intestinal. — Laparotomie. — Résection d’un bout d’intestin. — Suture intestinale. — Mort. (Communiquée par M. Berger.)

Barrat Amédée , âgé de 26 ans , emplojœ de commerce, entré le 15 juillet 1880, salle Sainte-Vierge n° 5, dans le service de M. le professeur Gosselin. C’est un homme assez vigoureux, de bonne constitution, qui n a jamais fait de maladie sérieuse.

Autant qu il peut remonter dans ses souvenirs, il a toujours eu une hernie du côté droit, de la grosseur d’un œuf do poule. Cette hernie se réduisait et se reproduisait avec une grande facilité. D ailleurs, jusqu’en 1876, il n’en ressentit aucune gêne. A cette époque, h la suite d’une marche prolongée, la grosseur double subitement de volume et devient douloureuse. Quelques jours de repos et des applications émollientes font cesser ces accidents. Neanmoins, l’inquiétude qu’il ressentit l’engagea à consulter un médecin, qui lui presorivit l’usago d’un bandage qu il n a pas cessé de porter depuis lors.

Tout va bien jusqu’en 1879. Nous n’insistons pas sur une blcnnorhagio légère sans retentissement épididymaire, que ce jeune homme contracta en 1878.

Au commencement de décembre 1879, il cherche vainement un soir à faire rentrer sa hernie. En même temps, il souffre du ventre et a des nausées. On le transporte le lendemain dans la journée à l’hôpital Saint- Antoine , dans le service de M. le Dr Périer. Après une courte séance de taxis avec chloroforme, la réduction s’opère et tout rentre dans l’ordre.

Dans les derniers jours de décembre, les mêmes accidents se reproduisent et font rentrer le malade dans le même service, à l’hôpital Saint-Antoine. Comme les douleurs sont extrêmement vives on lui fait plusieurs injections de morphine. La hernie se réduit d’elle même au bout de quelques heures.

Cette série de complications rend le malade prudent : il surveille son bandage et s’abstient de faire de longues courses. Le 14 juillet 1880, à la suite d’une promenade assez longue, il ressent au niveau de sa grosseur et dans le côté droit de l’abdomen une douleur très vive. Néanmoins, il garde son bandage appliqué jusqu’au soir. Un médecin appelé constate une tuméfaction très notable et ordonne une injection de morphine. La nuit est mauvaise ; le malade ne peut dormir et il continue à souffrir beaucoup. Il se décide à entrer à l’hôpital le f 5 juillet dans l’après-midi.

Dès le début de l’examen, l’attention est attirée par ce fait qu’il n’y a que le testicule gauche dans les bourses. Interrogé à ce sujet, le malade répond qu’il n’a jamais eu qu’un testicule.

Du côté droit, le scrotum est complètement vide. En coiffant le doigt avec la peau des bourses et en cherchant à pénétrer dans le canal inguinal, on est arrêté à l’orifice de celui-ci par un corps résistant et douloureux, qui est probablement une ectopie inguinale interstitielle.

Immédiatement au-dessus de l’arcade crurale droite, en dehors du bord externe du muscle droit, se dessine une tuméfaction très accusée, qui semble répondre par sa base à la moitié interne du ligament de Poupart et dont le sommet arrondi remonte jusqu’à 5 ou 6 centimètres de l’ombilic. Transversalement,cette tuméfaction a 4 travers de doigt dans sa partie la plus large; en hauteur, elle mesure 8 à 10 centimètres. La peau, qui la recouvre, est légèrement rouge surtout dans sa partie

inférieure. Cette rougeur peut être mise sur le compte du bandage, qui est resté appliqué malgré le gonflement, jusqu au li au soir. La percussion donne une matité circonscrite dans le

voisinage de l’épine du pubis, et de la sonorité dans le reste e

l’étendue de la tumeur. Quand on palpe la région, on trouve de la résistance , on provoque quelques légers gargouillements et de plus on sent une partie plus dure à la place où on suppose le testicule. Cette exploration est très pénible pour le malade, à cause des douleurs excessives quelle provoque.

Depuis la veille dans la soirée, le malade n’a rendu ni selle, ni vent par l’anus. Il n’a d’ailleurs ni vomissements, ni nausées. L’état général est bon. Le faciès n’est pas tiré; il n y a pas de hoquet. La température est normale. Le pouls bat 1 10 par minute.

Le diagnostic hernie irréductible depuis la veille n est pas douteux. Mais, où siège cette hernie? Deux opinions sont en présence. Ou bien elle s’est fait jour à travers une éraillure en dehors du muscle droit de l'abdomen; ou bien, ce qui est plus probable, c’est une hernie inguinale interstitielle qui a suivi le testicule situé au-dessous d’elle. Sous l’influence de la pesanteur, ou peut-être du taxis antérieur, le canal inguinal a été distendu et son orifice abdominal s’est élevé en même temps qu il so rapprochait du muscle droit de l’abdomen.

Quoi qu’il en soit, le 15 juillet, à 5 heures du soir, nous chloroformisons le malade et nous faisons des efforts modérés de taxis. M. le Dr Delens entre en ce moment dans la salle, nous lui demandons son concours. M. Delens continue le taxis ; à un moment donné, un gargouillement très fort est entendu, en même temps la tuméfaction diminue beaucoup de volume. On sent alors en bas une tumeur ovoïde, près de l’épine du pubis: c’est le testicule ; plus haut, une sorte de fente ou de rainure peu distincte. On applique un tampon de ouate, un spica de l’aine.

Le malade, réveillé, souffre un peu moins; mais bientôt il est pris de vomissements alimentaires et bilieux, qui se reproduisent pendant la' nuit.

Le 16 juillet au matin, il n’est pas allé à la garde-robe et n’a pas rendu de gaz. M. Gosselin constate que la tuméfaction, en grande partie disparue la veille, s’est reproduite sous le tampon de ouate; cependant, elle n’atteint pas le développement que nous avons constaté avant le taxis. Cette grosseur repro-

dui te, l’absence de rémission dans les douleurs, les coliques du malado, les vomissements pendant la nuit, enfin cette circonstance qu’il n’a pas rendu même do gaz par l’anus, lui font faire des reserves sur la réduction de la veille. Il craint qu’il n y ait eu une réduction en masse sous les efforts du taxis, ou bien un simple étalement de la partie herniée dans l’intérieur du canal inguinal fortement dilaté (variété décrite par Goyrand d Aix.et par Tillaux). Il prescrit un cataplasme laudanisé et un purgatif d essai (calomel, 0 gr. 50, scammonée, 0 gr. 30), décidé

à faire une kélotomie, si le malade n’a pas eu le soir une garderobe.

16 juillet, 6 heures du soir. Le purgatif n’a pas produit d’effet; le malade a vomi plusieurs fois dans la journée des matières noirâtres ayant une odeur fécaloi'de. Les coliques se font sentir h intervalles assez rapprochés. L’état général est assez bon. Température axillaire, 38°, 6. Pouls, 120.

Opération. L opération est immédiatement pratiquée. Le chloioforme, amenant des vomissements fécaloïdes, est supprimé. Une incision de 8 centimètres est commencée à partir do deux travers de doigt au-dessus de la partie moyenne de

I arcade crurale et continuée jusqu’à l’épine du pubis. M. Gosselin incise couche par couche la peau, le tissu cellulaire souscutané. Il arrive sur l’aponévrose du grand oblique et la coupe avec beaucoup de précautions. Au moment où les couches profondes de cette aponévrose sont sectionnées, une quantité notable de liquide rougeâtre s’écoule. Au moyen d’une sonde cannelée, 1 incision est agrandie en dehors et en dedans, et on arrive ainsi directement sur une anse d’intestin grêle. La cavité, dans laquelle se trouve l’intestin, est lisse et présente les caractères d’une séreuse. Mais il est impossible de distinguer le3 parois de la cavité, de l’aponévrose du grand oblique. Il s’agit là probablement du péritoine aminci, distendu et ayant pris des adhérences intimes avec l’aponévrose. L’intestin hernié est en quantité beaucoup plus considérable qu’on m'aurait pu le supposer. Il y a là une anse de 15 à 18 centimètres de longueur dont les deux extrémités sont superposées et placées en sautoir au niveau de l’orifice ne communication avec l’abdomen. M. Gosselin, avec deux doigts, distend l’orifice assez étroit de la cavité herniaire, puis attire à lui une certaine étendue de l’intestin.

II constate : i° que la partie contenue dans le sac est rouge foncé, un peu noirâtre dans certains points, qu’elle est recou-

vorte ça et là par des filaments fibrineux, légèrement adhérents, vestiges de péritonite herniaire ; 2° que les deux extrémités de l’anse herniée n’offrent pas de rétrécissement prononcé et sont parfaitement perméables.

Et après s’être assuré que partout l’intestin, tout en présentant des traces bien nettes d’inflammation, ne court aucun risque de perforation ; après avoir débarrassé l’anse des filaments qui la recouvrent, M. Gosselin procède à la réduction, qui s’opère assez facilement.

Dans l’angle interne de l’incision, au voisinage de l’épine du pubis, on voit le testicule, de couleur blanc rosé, avec sa forme et sa consistance caractéristiques. On le laisse en cette situation sans s’en préoccuper davantage. Trois points de suture profonde, métallique, sont placés dans l’angle interne de la plaie, de manière à affronter les parois du sac au voisinage de l’orifice de communication. La plaie, dans le reste de son étendue, est formée au moyen de points de suture superficiels, au-dessus d’un drain, qui sort par ses extrémités interne et externe.

Pansement à l’eau-de-vie camphrée. Gaze phéniquée et mackintosh.

La nuit qui suit l’opération est assez agitée; l’opéré a eu à plusieurs reprises des nausées et des vomissements. Les douleurs abdominales n’ont pas complètement disparu, quoique les accès douloureux se soient éloignés. Deux selles peu abondantes et beaucoup de gaz ont été rendus.

17 juillet. Matin. Une amélioration notable est obtenue, mais il n'y a pas encore de détente complète. Température axillaire, 38°, 4. Pouls, 104. — Le pansement est renouvelé dans les mêmes conditions que la veille. 10 centigrammes de calomel en 12 paquets. Sous l’influence de ce purgatif, d’abondantes selles ont lieu dans la journée. Les nausées persistent. Lo malade se plaint de pesanteur au niveau de l’ombilic et de douleurs spontanées dans tout l’abdomen.

Le 18, lo malade se sent beaucoup mieux ; l’état nauséeux a presque complètement disparu. La nuit a été bonne; les douleurs spontanées sont rares; mais la pression réveille facilement des douleurs dans tout l’abdomen. T., 38. Pouls, 96.

Lo 19, le malade se plaint de dyspnée, de coliques au moment où il veut rendre des vents et de douleurs sourdes dans le ventre. L’auscultation ne révèle rien d’anormal. Le cours des matières paraît bien rétabli. Deux selles, dont l’une liquide et

l'autre moulée, ont été rendues dans la journée. L’appétit est pou développé ; on permet l'usage do la viande.

A paitir du ?0 juillet, 1 état general s’améliore de jour en jour. Les fonctions digestives se régularisent; le malade a eu une ou deux selles par jour; le ventre n’est presque plus douloureux. La plaie se cicatrise régulièrement.

Le A juillet , on enlève le drain ; les jours suivants, les points de suture superficiels sont successivement retirés.

Le 9 août, les points de suture profonde se détachent, et bientôt cicatrisation complète.

Le 12 août et les jours suivants, le malade éprouve des coliques extrêmement vives ; il se plaint de douleurs, qui, parties de l’ombilic, s’irradient dans tout l’abdomen. Elles lui paraissent causées par une distension gazeuse de l’intestin. Au moment où elles vont se produire, il sent une sorte de réplétion bientôt suivie de contraction intestinale, bientôt suivie de borborygmes; puis la douleur arrive, vive, intense, s’accompagne d’envie d’aller à la selle et disparaît au bout d’une à deux minutes. Le ventre est un peu ballonné, mais non douloureux à la pression. Ni le 12, ni le 13, il n’y a eu de garde-robe. Le 14, il prend une bouteille d’eau de Sedlitz. Ce purgatif lui donne de fortes nausées, des coliques très vives, et a pour résultat deux évacuations liquides mêlées de quelques fèces extrêmement dures. Vers le soir, il vomit de grandes quantités de bile et a des selles copieuses qui amènent un grand soulagement.

La nuit du 14 au 15 est bonne, mais le 15 au matin, les mêmes douleurs abdominales se reproduisent avec la même intensité.

On prescrit un cataplasme laudanisé, une pilule d’opium de 2 centigrammes et 20 gouttes de laudanum dans un peu d’eau sucrée.

Du 16 au 20, accalmie complète; à peine si le malade ressent de temps à autre quelques douleurs légères.

Le 21 , les coliques ont reparu dans la nuit très violentes ; des vomissements très fétides ont eu lieu. Dans la soirée , les douleurs de ventre sont si vives, que le malade se roule sur son lit, les traits contractés. Une injection de 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine et une potion de 3 grammes de chloral font disparaitre les douleurs.

Du 21 au 31, coliques sourdes; selles tous les deux jours, liquides.

Le 1er septembre, M. Berger, pensant que le changement d’air j

activera l’appétit et modifiera l’état des voies digestives du malade, l’envoie à Vincennes, en lui recommandant de revenir immédiatement si quelqu’accident se produisait. Le 3 septembre,

le malade rentre dans le service et occupe le lit 45 de la salle Sainte- Vierge.

Nous le trouvons abattu, anxieux, se plaignant de coliques extrêmement pénibles. Les douleurs, partant de la région périombilicale , s’irradient dans tout l’abdomen. Depuis le 1er septembre, dans l’après-midi il n’a pas eu d’évacuations alvines, et il n’a rendu aucun gaz par l’anus. A chaque instant cependant il croit sentir le besoin d’aller à la garde-robe, mais il fait des efforts inutiles. Le 1er septembre, à son arrivée à Vincennes, il prétend avoir vomi des matières noirâtres à odeur stercorale; le lendemain, les vomissements se sont reproduits , mais ils n’étaient composés que de matières alimentaires. Pendant la journée du 3, il n’a pas eu de vomissements.

Nous procédons à l’examen de l’abdomen. Nous apercevons à droite de l’ombilic, entre cette dépression cicatricielle et le rebord des fausses côtes , une légère saillie , large comme la paume de la main et de forme arrondie. Le reste du ventre est légèrement ballonné. Pendant les accès de coliques, les contractions dessinent à la surface de la paroi antérieure le contour sinueux des anses intestinales. Au dire du malade, cependant, il aurait rendu un peu de gaz le 4 dans la soirée.

De tout cela, M. Berger croit pouvoir conclure que soit antérieurement à son opération de hernie étranglée, soit postérieurement, le malade souffre d’un rétrécissement progressif de l’intestin , rétrécissement qui doit être bien près de l’occlusion complète. Bien qu’en pareille matière il y ait toujours lieu de faire des réserves, il ne croit pas qu’il s’agisse ici ni d’une invagination, ni d’une tumeur, parce que l’exploration pratiquée avec le plus grand soin pendant tout le séjour du malade n’a jamais révélé l’existence d’une tumeur quelconque. Il faut aussi •repousser toute idée d’étranglement aigu. On ne peut penser qu’à un volvulus ou à une bride ayant amené peu à peu l’effacement du calibre de l’intestin.

Pour remédier à cet état de choses, il propose de faire une gastrotomie et d’alier à la recherche de l’étranglement. Mais, dans les faits de ce genre, il est bon de s’attendre à des surprises et de tout préparer pour faire une suture intestinale. M . Ber-

ger ponse que, si on est disposé à agir, il faut ie faire rapidement. L’état général est encore aujourd’hui assez bon. Température 37°, 8. Pouls, 92. Mais lopuisemont peut arriver rapidement et avec lui touto chance de succès disparaître.

Apres discussion, il est entendu qu’on aura recours dans la journée à des lavements huileux et à des séances d’électricité, afin d’épuiser les moyens médicaux. S'ils échouent, l’opération est décidée pour le lendemain matin.

Nous installons un réservoir d’huile à une hauteur de 3 mètres, relié à une grosse sonde vulcanisée par un tube de caoutchouc, La sonde est enfoncée jusque dans l’S iliaque du côlon. L’huile pénètre d’abord avec assez de facilité, mais bientôt le courant s’arrête; des contractures intestinales repoussent une certaine quantité d’huile en dehors et permettent, dès qu’elles s’arrêtent, à une nouvelle quantité de liquide de s’introduire dans l’intestin. Cette injection d’huile amène comme résultat des contractions antipéristal tiques de l’estomac et de l’intestin et le rejet par la bouche d’une demi-cuvette de matières fécales jaunâtres. Quelque temps après, le malade rend quelques bulles de gaz par l’anus ; mais ce gaz a été probablement introduit dans l’intestin avec l’huile. Quoiqu’il en soit, le 5 au soir, l’état général est moins satisfaisant que le matin. Le faciès, à la suite des vomissements fécaloïdes, s’est altéré; le pourtour des yeux est noir; il y a de l’abattement. La température est de 38°, 6; le pouls bat 110. Plusieurs injections de morphine sont prescrites pour amener le repos.

L’opération de la laparotomie est décidée et pratiquée, le 6 septembre, par M. Berger, en présence de M. Périer. On la trouvera décrite dans la communication faite par M. Berger, à la Société de chirurgie, en la séance du 17 novembre 1880. Son résultat fut l’excision d’une anse intestinale, appartenant à la troisième portion de l’intestin grêle, portion tellement rétrécie qu’on aurait pu la prendre pour une forte bride membraneuse. — Les deux bouts de l’intestin furent réunis au moyen de la suture de Limbert ; la plaie abdominale avec de forts fds d’argent serrés très forts. — Atmospnère phéniquée pendant toute fa durée de l’opération, pansement complet de Lister.

Pendant les 6 premières heures après l’opération, comme boisson, champagne frappé, deux piqûres de morphine de 0,04 centigrammes. La température, prise immédiatement apres

l’opération, est de 38°, 8. L’après-midi se passe dans la somnolence ; cependant chaleur assez vive de la peau. Le pouls est petit, fréquent.

A 6 heures du soir, la température monte à 41°,2; lo pouls bat 152 par minute. Il est presque insensible. Mort à 8 heures du soir.

Autopsie faite le 8 septembre, 1880, à 10 heures du matin. 36 heures après la mort. — Toute la partie antérieure de l’abdomen est détachée en forme de plastron et rabattue par en bas.

Le cadavre est putréfié ; l’intestin est distendu ; pas de liquide à l’ouverture du péritoine. Tout au plus deux cuillerées de sérosité sanguinolente et purulente à l’ouverture de la cavité pelvienne. L’intestin est tuméfié ; le bout inférieur se reconnaît à sa moindre tuméfaction, il a un calibre 4 fois moindre que le supérieur. On remarque une injection vasculaire sur tout l’intestin grêle, accompagnée d’exsudats dans la partie la plus rapprochée de la suture intestinale. Le mésentère est tuméfié, dépoli, et présente aussi des exsudats. Pas de corps étrangers, ni de matières intestinales; pas de pépins de raisin.

Au niveau du méso-cæcum, sur l’espace qui s’étend de l’abouchement de 1 intestin grêle dans le cæcum au détroit supérieur, se voient des tractus fibreux constitués par des fausses membranes de nouvelle formation. Un de ces tractus passe comme un pont du détroit supérieur a la face antérieure du cæcum. C’est le reste des adhérences néo-membraneuses derrière lesquelles s’était constitué l’étranglement.

L’endroit de la suture intestinale est marqué par un fort rétrécissement du bout inférieur, au-dessous duquel se trouvent des adhérences et un bourrelet. L’insufflation d’eau passe du bout supérieur dans le bout inférieur. Les injections d’eau et d’air ne passent nullement au niveau de la

La suture de la paroi abdominale est très serrée. Il n’existe encore aucune trace d’adhérences à ce niveau

Hernie pariétale. Du côté de la peau, la cicatrice s’est ouverte. Du côté de l’abdomen, on observe une dépression au mveau de l’orifice profond du trajet inguinal. Il s’écoule un peu

“f1?? f ro-purulent, mais le trajet avec l’intérieur du sac parait oblitéré.

L aponévrose du grand oblique présente une large perte de

substance, réunie par des adhérences déjà solides. On retrouve un fil d’argent au niveau du sac. Celui-ci est absolument fermé du côté des parties superficielles et nulle part on ne peut arriver dans son intérieur. En l’ouvrant, on constate qu’il est situé dans la paroi abdominale, au-dessous des fibres du transverse, dans l’épaisseur du petit oblique ; il renferme le testicule atrophié. C’est un sac qui s’étend jusqu’à l’anneau inguinal externe et la partie supérieure des bourses. Il est limité en arrière par le fascia transversalis, en avant par le petit oblique.

Tous les autres organes sont 3ains, sauf le cœur, qui est un peu fiasque.

Nous avons cru devoir rapporter en entier cette remarquable observation, malgré sa longueur, car elle montre bien les graves accidents qui peuvent compliquer ces énormes hernies de la paroi abdominale qui, écartant ces plans musculaires ou celluleux, se développent tantôt sous l’aponévrose du grand oblique, tantôt dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. — La cure de leurs étranglements nécessite de véritables et larges laparotomies.