CHAPITRE IV

Hernies inguinales avec anomalies testiculaires.

Ce chapitre a pour but do mettre en relief les influences qu’exercent sur le siège, la forme, et la physionomie clinique des hernies inguinales, les anomalies du testicule et de sa séreuse, en particulier les ectopics inguinales de cette glande.

Nous connaissons déjà deux entités cliniques dûment établies : la hernie inguino-propéritonéale et la hernie inguino-interstitielle , où l’organe sécréteur du sperme n’occupe pas sa place.

I. — Les variétés cliniques engendrées par ces anomalies sont pour ainsi dire innombrables : Rizzoli en crée jusqu’à dix- huit. Mais les conceptions do cet auteur sont purement imaginatives ; il ne les étaio d’aucun fait clinique (1). Il est inutile, selon nous, d’égarer l’esprit dans cette multitude défaits spéculatifs.

Les anomalies de position du testicule ne nous arrêteront pas. Nous ne savons pas encore d’une façon précise quelle action exercent sur la forme et les rapports de la hernie, les inversions de la glande séminale. Elles semblent capables d’agir de deux manières : elles peuvent modifier la situation du cordon et de ses vaisseaux.

(1) Rizzoli. Schmidt's Jahrbücher. 1863, i. CXVIII, p. III.; cl Ledentu. Th. agrégation., 1869, p. 151.

qui se placeraient en avant de la hernie; d’autre part, la tunique vaginale vide ou distendue par du liquide, peut se trouver en arrière do la glande.

Dans V anorchidie simple ou double , non seulement le canal péritonéo-vaginal ne saurait exister, mais il semble que souvent le trajet inguinal reste rudimentaire. On ne sait qu’elle serait la voie suivie par un sac herniaire dans ces circonstances.

L’influence, sur les tumeurs herniaires, des différentes formes d'ectopies testiculaires offre plus d’intérêt. Nous l’apprécierons successivement : dans l’ectopie abdominale, dans l’ectopie cruro-inguinale, crurale, périnéale et inguinale.

A. La disposition qu’affecte autour du testicule en ectopie abdominale son sac séreux, est imparfaitement connue. Il forme parfois une petite cavité séreuse contenant la glande, et s’ouvrant à la surface péritonéale par nn pertuis plus ou moins large; une anse intestinale peut entrer dans ce sac et s;y étrangler. Tel est le cas de Fagès :

« A l’autopsie, on trouva dans un sac péritonéal une anse d’intestin étranglée à laquelle adhérait le testicule : ce sac était situé sur la partie antérieure et moyenne du psoas-iliaque et sur la partie latérale droite du rectum (1). »

La mémoire de Faucon contient une observation analogue de Josse (d’Amiens) : « L’étranglement avait lieuà

(1) Figés, — Journal de la Soc. de mèd. de Paris , t. VU. On peut se demander s’il ne s’agit pas ici d’un cas d’attraction du sac péritonéal et du testicule en ectopie près de l’orifice interne du canal inguinal: « Le malade s’étant courbé averprécipitation, sentit dans le bas-ventre et la région iliaque un craquement et une violente douleur.» — Nous avons déjà émis cetLe seconde hypothèse, à propos de la hernie inguino-propérilonéale, p. 83,

l’orifice d’un petit cul-de-sac dans lequel était logé le testicule atrophié. Ce cul-de-sac siégeait, dans la fosse iliaque, vers la partie moyenne, et a quelques travers do doigt au-dessous de la crête.iliaque (1). »

Mais n’insistons pas sur ces faits. Ce sont là des hernies intra-abdominales.

Cependant, un cas particulier peut so présenter : malgré l’arrêt du testicule dans l’abdomen, on voit une hernie inguinale se former. Une observation, relatée dans la thèse de M. Lcdentu, prouve l’existence do cette rareté pathologique (Obs. de Hlieoke). « Un sac herniaire s’était produit de chaque côté ; sorti de l’abdomen parle canal inguinal, il s’était développé dans le scrotum d’une part, et il remontait, d’autre part, on avant de V aponévrose du grand oblique , jusqu’au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Le scrotum était atrophié, et n’étaïil occupé par aucune des deux glandes spermatiques. » À gauche, la hernie était étranglée. On pratiqua la kélotomie. « A l’autopsie, après l’incision de la peau et du fascia superficialis de l’aine, on aperçut le sac herniaire s’étendant de l’épine iliaque supérieure au fond du scrotum. La partie supérieure et externe, était placée sur l’aponévrose de l’oblique externe, au-devant du canal inguinal et du ligament de Poupart. Quand l’anneau externe qui livrait passage à la hernie eût étéinciséavecla paroi antérieuredu canal inguinal, on trouva le testicule dans ce canal nullement fixé à sa paroi postérieure, mais suspendu à un repli du péritoine, entraîné par lui. A droite, la disposition du sac était à peu près identique, mais le testicule droit pendait li-

(1) Faucon. — Sur une variété d’étranglement interne (hernie intraabdominale). ( Arch . de méd., juin 1873.)

brement clans la cavité abdominale, retenu par un mesorchium, dépendant do la paroi pariétale du péritoine avoisinant l’anneau inguinal interne. »(1) — Selon nous, le sac herniaire s’était ainsi étalé au-devant de l’aponévrose du grand oblique, parce que le cordon faisant défaut, il n’avait pu être retenu par ses gaines lamelleuses, comme cela s’observe ordinairement.

B. Nous ne connaissons aucune observation de hernie développée derrière un testicule en ectopie cruro-inguinale ou crurale. Il n’existe cependant aucune impossibilité à ce que ce fait pathologique se produise. Dans le premier cas, la hernie sortirait de l’orifice externe du canal inguinal derrière le testicule, et viendrait avec lui se placer sous la peau du pli de l’aine. Dans le second, on trouverait dans un sac crural le testicule et une hernie (2).

C. Dans Y ectopie périnéale , sorti par l'orifice externe du canal inguinal, le testicule va se placer sous la peau du périnée en avant de l’anus. Le scrotum du côté correspondant fait défaut; la peau du pli de l’aine se continue directement avec la peau du périnée. La vaginale accompagne le testicule dans sa migration anormale ; une anse intestinale peut descendre dans cette séreuse ainsi déplacée. La hernie affecte une forme particulière. Goyrand en rapporte une observation chez un jeune étudiant en droit, âgé de 20 ans. Cette hernie présentait les caractères suivants : « Le scrotum n’existe

(1) Huecke. — Mecl. chir. Trans. et Thèse Ledentu, p. -156.

;2) Ledentu, dans sa thèse, rapporte une observation fort inlércssante de Hubbard., chirurgien américain, relative à un cas d’hydrocèle congénitale, le tesLicule étant placé sous la peau du pli de l’aine; la tumeur liquide était sous-cutanée : « Elle était de forme ovalaire, ayant

6 pouces 1/2 de longueur, 5 dans sa plus grande largeur, etc , et

elle contenait dans son intérieur la glande spermatique. » P. <34.

qu’à gauche. A droite, se voit une tumeur allongée, qui de l’ouverture inguinale se porte au périnoe où elle se termine en arrière de l’insertion de la poche scrotalc gauche. Cette tumeur constitue un cylindre courbe, à convexité antéro-inférieure et adhérent par sa concavité. Elle est divisée en deux lobes par une très légère dépression transversale. La partie supérieure à la dépression est dure, très douloureuse surtout au toucher, et s’étend au-dessus de l’anneau du grand oblique, dans l’épaisseur de la paroi abdominale, jusqu’à l'orifice supérieur du canal inguinal ; la partie inférieure ou périnéale est molle, pâteuse, indolente. Le testicule droit est englobé dans la tumeur. » — Goyrand fit la kélotomie ; le testicule était à nu sur la paroi postérieure de la portion périnéale du sac. Le malade guérit, mais la hernie s’étant reproduite, il fut obligé de porter un bandage.

D) Lorsque le testicule est enectopie inguinale , les hernies offrent des aspects très variés. Ils sont sous la dépendance des dispositions anatomiques de la séreuse vaginale. — Plusieurs cas peuvent se présenter : 1° Le testicule est entouré d’une séreuse close de toutes parts, le canal péritonéo-vaginal étant oblitéré. — 2° Le canal péritonéo-vaginal est demeuré ouvert dans sa portion funiculaire seulement. — 3° Le péritoine et la cavité vaginale communiquent par un canal péritonéo-vaginal complet. — 4° Le sac séreux présente des dispositions insolites : sac à deux poches réunies par un col allongé (bissac); sac à trois poches. — Nous allons faire con< naître sommairement les hernies qui peuvent se produire dans ces conditions anatomiques; nous les comparerons aux différentes formes d’hydrocèles congénitales, qui se rencontrent dans la même région; nous indiquerons les difficultés qu’offre pour le diagnos-

tic la simultanéité de ces deux états pathologiques.

Premier cas. — Testicule dans une vaginale close. Si une anse d’intestin s’engage dans le canal, elle chassera devant elle le péritoine pariétal (sac épais), et elle donnera lieu à une hernie inguinale commune.La tumeur soulèvera la paroi antérieure du canal, poussera devant elle le testicule, ou passera au-dessous de lui, si l’anneau est largement ouvert; puis elle descendra dans les bourses. — Une semblable hernie se distinguerait d’une hernie congénitale, pendant la kélotomie, en ce que le testicule serait en dehors du sac herniaire ; mais, nous ne connaissons de ce fait aucune observation démonstrative. — Si l’anse intestinale demeurait dans le trajet inguinal, on aurait affaire à une hernie intra-inguinale commune. Cette tumeur reste ordinairement de petit volume. Peut-elle se développer dans la paroi abdominale de manière à donner lieu à une hernie interstitielle ?... Le fait doit être très rare, car, dans presque tous les cas (ceux deGoyrand en particulier),le testicule a été trouvé dans le sac. D’ailleurs, nous avons discuté plus haut les observations de cet auteur (p. 108).

Deuxième cas. — Le canal péritonéo-vaginal est demeuré ouvert dans sa portion funiculaire seulement . Malgaigne a depuis longtemps signalé deux variétés dans la hernie inguinale congénitale lorsque le testicule est en ectopie : la hernie vaginale funiculaire , et la hernie vaginale testiculaire. Ces deux formes correspondent à celles qu’on peut observer lorsque le testicule est dans les bourses. {Fig. 6, PI. I.)

C’est uniquement de la première variété qu’il s’agit, dans le cas que nous supposons. Le canal est occupé par une tumeur oblongue, qui, ordinairement, n’arrive pas au contact de la glande. Le trait caractéristique 1

consiste en ce que, par l’ouverture de l’oblique, le doigt étant introduit, on peut sentir et reconnaître le testicule libre, mobile et ayant tendance à sortir du canal à chaque effort. — Les conditions étant les mêmes, et l’orifice péritonéal du canal étant fermé, on peut observer une hydrocèle enkystée du cordon (Hydrocèle enkystée du cordon dans le canal inguinal.) (1)

Troisième cas. — Le péritoine et la cavité vaginale communiquent ensemble par un canal péritonéo-vaginal complet. — C’est alors que la seconde des variétés herniaires, dont nous parlions tout à l’heure, s’offre à l’examen. Malgaigne caractérise ainsi cette tumeur :

1 « La hernie vaginale testiculaire , lorsque le testicule

est arrêté à l’anneau, est facile à reconnaître parce que le canal inguinal fait saillie à chaque effort ; et, quelquefois même quand l’anneau n’est pas bouché absolument par le testicule, on sent une petite pointe d’intestin, qui se glisse au dehors. Si le testicule est hors du canal, la hernie se précipite devant lui et le cache. » — Le savant auteur insiste sur les difficultés de l’application du bandage dans ces circonstances : car, si on se sert du bandage ordinaire, il [aplatit le testicule qui s’atrophie, s’irrite et passe aux dégénérescences les plus fâcheuses. Il conseille l’usage des bandages à pelote concave ou à pelote en caoutchouc remplie d’air. (Fig. 6, PL I.) (2)

A. Cooper rapporte plusieurs observations de hernies

(1) Voyez obs. Hubbard in Th. Ledemu, p. 1 34 : « Homme de 30 ans, tumeur ovalaire de 6 pouces de long sur 5 de large, située dans le pli de 1 aine du côté droit; son bord inférieur est couché sur le ligament de Poupart. Les extrémités interne et externe de la tumeur sont élastiques et fluctuantes : la partie centrale est dure et donne la sensation dun testicule hypertrophié, etc... »

(2) Malgaigne. — Leçons sur les hernies , 1841 , p. 63.

vaginales testiculaires avec ectopic inguinale de la glande. La tumeur a le volume d’un œuf ; lorsque survient l’étranglement, si on pratique la kélotomie, on tombe dans un sac séreux (qui n’est autre que la vaginale) contenant dans sa cavité une anse d’intestin serrée à l’anneau interne, une quantité plus ou moins grande de liquide et le testicule. (1)

Rarement la hernie vaginale testiculaire intra-inguinale ne renferme que de l’épiploon: cependant, le fait existe (Voy. Obs. Houzelot. Soc. dechir ., 1860).

Enfin, à cette classe de hernie avec ectopie testiculaire, appartiennent les hernies inguino-interstitielles , que nous avons décrites à part dans un chapitre antérieur. L’anneau du grand oblique étant oblitéré, l’intestin qui a pénétré par l’orifice interne du canal inguinal ne peut sortir du côté du scrotum ; il dilate la vaginale, qui prend une forme ovalaire ; la poche a d’abord le volume d’un gros œuf ; elle atteint bientôt le volume d’une tête de fœtus, et, continuant d’écarter les plans de la paroi abdominale, elle s’élève parfois jusqu’au niveau del ombilic. Lorsqu’on ouvre ces tumeurs, on trouve toujours le testicule dans le sac et a sa partie inférieure {Fig. 7, PL I.)

Quatrième cas. — Le sac séreux présente des dispositions insolites {sacs à deux poches en bissac ; sacs à

(1) A. Cooper, p.290. Tr. franç. - Ces hernies font partie du groupe des tumeurs que nous avons désignées sous le nom de Hernies intrainguinales. Ces dernières peuvent, en définitive, être ainsi divisées: 4° Hernies intra-inguinales communes : pincement à l’anneau interne du canal ou à travers une éraillure de la paroi postérieure du canal; petite hernie directe; hernie commune incomplète, lorsque l’anse na pas encore franchi l’orifice externe; — 2° Hernies intra-inguinales congénitales avec ectopie testiculaire: c’est-à-dire hernie vaginale uniculaire et hernie vaginale testiculaire avec ectopie de Malgaigne.

trois poches ). Ces anomalies de la séreuse peritoneovaginale s’observent quand le testicule, restant en ectopie près cle V orifice externe clu canal , l’épididyme descend plus ou moins loin vers le scrotum, entraînant avec lui la vaginale. Elles ont été étudiées par Follin ( Mém . des Arch. de Méd. 1850, et Gaz. méd., 1851).

Cet auteur a déposé au musée Dupuytrien six pièces, qui en représentent les principales variétés (1), Dan, s

un premier degré, le canal peritoneo-vaginal, ouveit pai le haut dans l’abdomen, descend dans le trajet inguinal, se dilate au voisinage de l’orifice externe, au moment où il rencontre en dedans ou en dehors de celui-ci le testicule; puis, il présente un prolongement en doigt de gant d’une longueur de 3 à 4 centimètres pour entourer l’épididyme. — Dans un second degré, le prolongement de la séreuse a une longueur de 6 à 8 centimètres et occupe la partie supérieure des bourses. — Enfin, le troisième degré se trouve atteint, lorsque l’épididymo étant descendu au fond des bourses (tandis que le testicule reste en ectopie), la séreuse l’y accompagne et s’y termine par un cul-de-sac ampullaire. Dans ces cas, la séreuse prend une forme en bissac ; une poche est dans le canal inguinal, l’autre dans le scrotum. Le testicule est flottant, près de l’orifice externe. On peut le faire ou cheminer vers les bourses ou remonter dans le canal. Qu’une hernie se produise, elle aura la forme en bissac ( Hernie congénitale en bissac avec ectopie testiculaire. Fig. 15. PI. II). — C’est probablement à cette même variété d’anomalie congénitale de la séreuse qu’il faut rapporter la hernie inguino-propéritonéale, dont nous avons fait une description complète dans le

(1) Voy. Musée Dupuytren, n08 492, 493, 494, 495, 496 et 497 et Manuel cle Houel, p. 289, t. Y.

chapitre précédent. On se souvient sans doute que c’est à un vice do conformation congénitale de la séreuse que nous avions attribué son mode particulier de conformation {Fig. 8, 9, 10 et 11, PL I)pl). — M. Duplay, dans sa thèse, parle d'hydrocèle en bissac de l’aine avec ectopie testiculaire, ayant un aspect analogue. (Observ. de Jarjavay, Curling, Gherini, etc.) (2).

Bourdon a signalé une anomalie plus complexe encore do la séreuse péritonéo-vaginale, avec ectopie du testicule au pli de l’aine. Une des poches occupait le canal inguinal et communiquait avec la cavité péritonéale ; une autre descendait dans le scrotum, et une troisième naissait des deux autres, au-dessous de l’anneau aponévrotique, croisait à angle aigu l’arcade crurale qu’elle débordait en haut, pour se développer en avant de V aponévrose du grand oblique dans le tissu cellulaire souscutané ; cette dernière renfermait le testicule, très accessible sous la peau. — Une hernie se produisant dans un sac de cette nature serait trilobée, et le testicule placé en avant des intestins (3).

Pour compléter ce court aperçu des hernies dans l’ectopie inguinale du testicule, il est utile d’indiquer comment elles se comportent à l’égard des hydrocèles congénitales, lorsque les deux états pathologiques sont associés.