II. — Le diagnostic des nombreuses variétés de her

(1) Il existe ainsi trois variétés de hernie inguinale en bissac d'origine congénitale: 1° la hernie inguino-péritonéale; 2° la hernie inguino-funiculaire avec ectopie testiculaire; 3° la hernie inguino-luniculaire sans ectopie.

(2) Duplay. — Des collections séreuses de l’aine. Th. de doct., 1865 p. 54.

(3) Bourdon, — Bull. Soc. anal., 4 814, p. 265. T. XVI.

nies inguinales avec ectopie testiculaire est souvent délicat ; nous en avons indiqué, en route, les principaux éléments. Ajoutons qu’on reconnaîtra que les symptômes observés ne sont pas dus aux hydrocèles de même ordre à ce que le liquide contenu dans celles-ci donne un son mat à la percussion, semble fuir sous les doigts en se réduisant et disparaît sans gargouillement ( hydrocèles péritonéo-vaginales avec ectopie). Quelquefois,cependant, le testicule fait soupape, c’est-à-dire s’oppose au retour du liquide dans la cavité abdominale (Cas de Cloquet). La transparence, surtout chez les enfants, indique qu’il s’agit d’une collection aqueuse. — Les hydrocèles enkystées du cordon ont les mêmes caractères de matité, de fluctuation, ne sont pas réductibles et ne se laissent pas déprimer comme l’intestin.

Lorsque ces états pathologiques, hernies et hydrocèles, s'associent dans les tumeurs du pli de l’aine, on observe, surtout chez les enfants et les jeunes gens, au-dessus de l’arcade de Fallope, des tumeurs ovoïdes (bubonocèles avec ectopies du testicule), formées d’un mélange de liquides, de fluides élastiques et de parties molles, dont les unes rentrent et dont les autres persistent à tous les moments de la vie. Elles ont été prises, selon les époques, pour une hydrocèle, pour une hernie, ou pour un testicule en ectopie. S’il n’existe pas d’adliérences, on peut repousser l’intestin, qui gargouille en rentrant, l’eau qui luit par la même voie : le testicule seul reste. L’application d’un bandage est douloureux. Enfin, parfois cos tumeurs deviennent phlegmomoncuses ou sont le siège d’un étranglement; phénomènes qui compliquent encore le diagnostic.

Le testicule placé en ectopie peut devenir un

agent d’étranglement pour les hernies inguinales; — d’autre part, si, dans cette anomalie de situation, il est le siège d’une inflammation, il simule la hernie étranglée, bien qu’il n’y ait pas d’intestin ; — enfin, orchite et étranglement herniaire coexistent dans certaines observations.

a). Richter dit qu’un homme qui n’avait pas do testicule dans le scrotum à gauche, mais une hernie scrotale avait des symptômes d’étranglement, quand cet organe se présentait à l’anneau et qu’il comprimait les viscères la réduction faisait cesser tous les accidents.

Jobert reconnut, dans un cas, que le testicule situé à l’orifice supérieur du canal inguinal déterminait l’étranglement avec l’orifice abdominal ; la hernie s’était glissée entre lui et l’anneau (1).

Pelletan, dans ses Cliniques, relate l’observation d’un garçon limonadier, âgé de 19 ans, qui « portait une hernie accompagnée du testicule, ordinairement placé à la partie supérieure et externe de l’anneau. Cette hernie se réduisait avec facilité, et Laurent crut pouvoir se passer de bandage. En effet, depuis l’âge de 16 ans jusqu’à 19, il ne vit plus sa hernie et se crut guéri. A cette dernière époque la hernie reparut; sa sortie était toujours accompagnée de quelques douleurs, mais a réduction facile. . . » Le 19 janvier, la hernie s’étrangle ; on opère la réduction, sans effort. « Le malade fut soulagé, mais la douleur ne fut pas entièrement dissipée, et le vomissement continua ; le testicule était resté saillant au côté externe de l’anneau. » Les accidents d etrang ement persistèrent pendant quatre jours consécutifs avec des alternatives de rémission. A l’autopsie « on recon-

,, ) Cité par Leroy des Carres,*. < 812, et par Ledenlu : {Anomal^ du testicule. Th. 1869.

naissait pour la hernie une anse intestinale cle l’iléon, qui avait poussé le péritoine en avant, et contracté adhérence avec lui et les parties environnantes; le testicule, placé derrière l’anneau, vers sa partie supérieure et externe, adhérait fortement avec la face de l’anse intestinale, qui l’avoisinait : celle-ci, comprimée entre le testicule et la face interne de l’anneau, avait perdu sa forme naturelle, et offrait l’apparence d’un prolongement pris aux dépens de la substance de l’intestin. » (1).

b). L 'orchite inguinale , traumatique ou blennorrhagique, représente une tumeur ovoïde dans le canal, d’aspect phlegmoneux, fluctuante à cause du liquide que contient le sac vaginal, avec une partie plus dure au centre, le testicule ; elle s’accompagne de douleurs, de vomissements; on peut croire à une hernie étranglée : mais l’écoulement uréthral, les commémoratifs instruisent de la réalité des choses.

Plus difficile encore est le diagnostic, lorsqu’il s’agit d’un étranglement du testicule, sans orchite. Ledentu en rapporte deux cas, empruntés à la clinique de Velpeau et à Valette (de Lyon). Dans un effort, le testicule sort brusquement ou rentre d’un coup; il se trouve serré dans l’anneau. Le faciès, profondément altéré, exprime une vive angoisse. Le ventre est ballonné, douloureux; il y a des vomissements de matières bilieuses, (Valette les a vu fécaloïdes), des hoquets fréquents. L’absence des garde-robes s’est prolongée deux ou plusieurs jours. — Par le traitement antiphlogistique, ces phénomènes tombent d’un coup, et on reconnaît au palper la glande avec son volume normal (2).

(1) Pelletan. — Clin, chir., t. 111. 1810.

(2) Nous avons signalé l’exislence d’un semblable étranglement pour ' ovaire hernié, p. 54.

Dans ces deux ordres de tumeurs, on ne constate jamais ni la sonorité, ni le gargouillement propres à l’anse intestinale. En présence de ces phén mènes d’orchite ou d’étranglement testiculaire, des chirurgiens ont pratiqué le débridement. Nannoni, dans un cas d’orchite avec persistance du canal vaginal, a extirpé la glande avec sa séreuse ; son malade est mort de péritonite (1). — Blandin a conseillé cette opération. Il vaut mieux ponctionner la vaginale, cela suffit (Godard). — La castration ne devient nécessaire que si surviennent des douleurs insupportables, qui se répètent fréquemment (Partridge, Hamilton, Valette.)

c). L 'orchite et Yétranglemènt intestinal se combinent. Gosselin rapporte, dans Curling, un cas tort intéressant de cette dualité pathologique, dont il a été témoin chez un malade de Blandin ; mais les phénomènes d’étranglement et cl’orchite s’étaient succédé à de courts intervalles (2) — Parfois, les deux troubles pathologiques sont concomitants. M. Richet a observé chez un maçon, âgé de 24 ans, une hernie congénitale étranglée avec orchite blennorrhagique et funiculite ; il y eut gangrène de l’intestin, gangrène du testicule par constriction du cordon ; on dut pratiquer un anus contre nature. Le malade guérit (3).

IV. — Le testicule contenu dans le sac des hernies inguinales est généralement en dégénérescence graisseuse et atrophié ; parfois il est devenu kystique. Il est retenu par la brièveté du cordon, par des adhérences,

(1) Th. de S. Duplay, 1865.

(2) Curling. — Mal. du lest ., p» BJ.

(3) Richet. — Bull. Soc. de chh,, p. 44.

et Le Roy des Barres, Thèse,

il ne peut être déplacé. Des fausses membranes rattachent à l'intestin ; si on essaie de réduire, l’anse l’entraîne avec elle ; il peut finir par s’opposer à la réduction.— Quand on rencontre le testicule dans le sac ou en dehors de lui, quelle conduite tenir? Faut-il faire la castration ? Autrefois on n’hésitait jamais, et de fait, un organe aussi atrophié n’a pas de prix. Lorsqu’il n’existe que de simples adhérences, on les détruira si on le peut. — Quelquefois, on refoulera la glande dans le canal inguinal ; mais cela est gênant pour l’application des bandages. — Enfin, si on ne peut faire autrement, on se résignera au sacrifice, mais on aura soin de faire la suture ou la ligature au catgut du conduit péritonéovaginal. — On sait, d’ailleurs, que pour contenir les hernies avec ectopie testiculaire, c’est à un bandage spécial qu’il faut avoir recours ; bandage pourvu d’une petite fourchette qui refoule l’organe et l’invite à descendre vers les bourses.