CHAPITRE V

De la hernie funiculo-testiculaire.

Nous dénommons hernie funiculo- testiculaire celle qui s’étrangle dans le scrotum, lorsque persiste l'orifice de communication du canal funiculaire avec la vaginale

testiculaire.

A côté des deux agents principaux d’étranglement discutés au commencement de ce travail, c’est-à-dire les anneaux et le collet du sac, se place un troisième mode d’incarcération, propre aux hernies congénitales; celui des diaphragmes annulaires. La plupart des herniologistes ont signalé leur existence. Dupuytren a rencontré dans le canal inguinal : « deux ou trois cercles qui ont nécessité des débridements successifs. » Leroy des Barres, dans sa thèse sur la hernie inguinale vaginale, appelle l’attention sur ce genre de constriction un pe a spécial. Il cite un cas de Bidard communiqué à la Société anatomique en 1853, où cet auteur trouva trois valvules , entre lesquelles le sac offrait des dilatations

remarquables.

Ces diaphragmes minces, membraneux, tranchants sur les bords, formés par la séreuse adossée à ellemême, sont des essais d’oblitération du conduit péiito

néo-vaginal restés insuffisants (Leroy). ^ f

Ramonède, dans ses recherches récentes, a dévoilé leur origine, leur siège habituel. On en rencontre ordinairement deux au voisinage des orifices interne et ea-

terne du canal inguinal ; on les trouve facilement dans les procédés de kélotomie ordinaire, quand on explore le canal inguinal, pour s’assurer que rien ne s’oppose à la réduction. — Mais un troisième anneau est inférieur , inlra-scrotal , et répond au lieu où le canal péritonéovaginal s’ouvre dans la cavité vaginale péri-testiculaire. (c, Fig. 4, PL I.)

M. le professeur Trélat vient d’appeler l’attention sur l’existence possible d’un étranglement herniaire à son niveau. Son siège intra-scrotal lui donne une certaine ressemblance avec les étranglements internes dans les sacs herniaires.

La hernie qui peut lui donner naissance mérite donc une étude spéciale.

Nous ne connaissons que six observations où cet accident pathologique intéressant soit mentionné avec quelques détails : observations de Goyrand, Dudon, Bermond, Guinard, Trélat, Théophile Anger (1).

Les conditions pathogéniques de cette affection sont celles de la hernie inguinale congénitale. La tumeur préexiste quand survient l’étranglement: l’intestin, descendu, repose sur le diaphragme annulaire, un effort brusque le pousse dans l’orifice où il s’incarcère. Le malade de Guinard reçut un violent coup de timon dans le ventre. Celui de Trélat roule sur un morceau de bois et résiste à la chute qui le menace ; au meme moment il éprouve une violente douleur dans sa hernie. L’âge est très variable : 16 ans (Anger) ; — 39 ans (Dudnn) ; — 36 ans (Goyrand) ; — 59 ans (Trélat) ; — 49 ans (Guinard); — 81 ans (Bermond).

(1) Goyrand. Cliniq. chir., 1871 . — Dudon, Bermond in th. Leroy des Barres. — Guinard. Soc. anat., 1880 et th. Tripier, 1880. — Trélat. Soc. de chir., 1883. — Th. Anger, id., 1883.

L anatomie pathologique revelo un sac, comprenant au moins deux cavités, qui communiquent ensemble, à travers l’orifice du diaphragme, la cavité du canal péritonéo-vaginal en haut, et au-dessous celle do la vaginale, renfermant le testicule. Les ouvertures inguinales sont libres , plutôt dilatées; seul V anneau fibreux funiculo -vaginal est très étroit et très rigide (Dudon).

Il avait cependant un centimètre de diamètre chez le malade de Guinard. — Une anse intestinale se trouve serrée par sa convexité ; ordinairement, la plus grande partie reste au-dessus du diaphragme; une faible portion, de la grosseur d’une pomme, occupe la cavité vaginale; quelquefois ce n’est qu’un simple pincement gros comme une noix (Guinard) ou comme le testicule (Trélat). Cependant, dans le cas de Dudon, on trouve quinze centimètres d’intestin au dessous de l’étranglement ; la tumeur avait le volume d’une tête de fœtus. — Au-dessus de la valvule, l’anse est rouge, vasculaire, mais a conservé son élasticité et sa souplesse ; au-dessous, elle est bleue, noirâtre, couleur feuille morte, etc. Dans l’observation de Dudon, le bout situé en avant était coupé net au niveau de l’étranglement par une ulcération qui occupait les deux tiers de sa circonférence ; une petito quantité de matière jaunâtre s’écoulait par cette ouverture. La vaginale contient un liquide séreux, sanguinolent, purulent, etc... Le contenu se composait, dans un cas, d’épiploon et d’une anse intestinale (Goyrand); dans un autre, une première anse antérieure était libre; une seconde , celle qui était étranglée, appartenait au gros intestin (Trélat).

L’aspect général symptomatique est celui de la hernie congénitale funiculaire : tumeur piriforme dans les bourses, avec prolongement cylindroïde dans le canal. Son volume est parfois considérable, celui d’un poing, > i

d’une tête de fœtus. A V extérieur, un resserrement circulaire indique que la tumeur est composée de deux parties, et étranglée vers son milieu ou près de son extrémité inférieure. En haut, elle est molle et depressible, en bas, il existe un peu plus de tension et de douleur, dès que l’étranglement s’est produit. Au-dessous et en arrière, le testicule manifeste sa présence par sa sensibilité spéciale. — Un caractère qui paraîtrait pathognomonique et qui a été plusieurs fois constaté, c’est que la tumeur est réductible en partie, jusqu'au niveau de l'étranglement. — On a pu la faire rentrer tout entière, mais elle ressortait avec facilité. La partie sphéroïdalo qui la termine semble entraîner sa chute par sa plus grande densité. Segond crut que c’était le testicule fixé par des adhérences qui rentrait avec elle : c’était la séreuse contenant le testicule, du liquide et l’anse incarcérée.

Parfois, les phénomènes de l’étranglement se développent lentement : c’çst un emprisonnement clandestin. Ils ont duré huit jours dans le cas de Dudon.

Le diagnostic avec les autres variétés de hernies congénitales descendues dans les bourses est difficile. Dans tous les cas, on n’a reconnu la nature de l'incarcération que pendant la kélotomie : les anneaux supérieurs étant libres , on voulait réduire ; mais on s’apercevait alors que l’anse tenait en bas et entraînait avec elle la glande spermatique. Les meilleurs signes distinctifs seraient empruntés à l’aspect de la tumeur ordinairement resserrée au niveau du scrotum, et au mode singulier de réduction dont nous avons parlé. Le palper indiquerait des différences de tension et de sensibilité entre les régions supérieure et inférieure du sac.

On peut voir dans ces constrictions intra-scro taies, une forme nouvelle de V étranglement interne dans

un sac herniaire, comme lorsque l’anse intestinale est serrée sous une corde épiploïque ou sous une bride néoplasique. Si les phénomènes de tension, de douleur et d’inflammation sont très accusés au niveau du sac, on croit dans les deux cas à une péritonite du aac herniaire; car on trouve généralement que le pédicule n’est pas douloureux et que les anneaux n’exercent aucune constriction. Pour ne pas faire erreur, il faut tenir compte avant tout de la gravité des phénomènes généraux (1).

Observation XXII.

Hernie étranglée par une bride provenant du sac avec inté; gritè des anneaux. — On croit à une péritonite du sac herniaire. — Mort. — Autopsie ; par M. Pasturauü, interne des hôpitaux. (But. de la Soc. a nat.)

Un homme de 45 ans, charretier, fut apporté le 22 mars dernier à l’hôpital Lariboisière, service de M. Tillaux, pour des accidents causés par une grosse hernie scrotale. Les renseignements donnés par le malade à son entrée étaient les suivants : Depuis longtemps, il portait dans l’aine droite une hernie du volume d’un œut de dinde, qui ne rentrait pas et no lui avait jamais causé la moindre douleur. Il ne portait pas de bandage.

Le 21 mars, à 8 heures du matin, sous l’influence d’une violente quinte de toux, il ressentit une vive douleur dans sa hernie, qui augmenta subitement de volume. Deux heures après, apparaissaient les vomissements qui se répétaient toute la journée.

Le lendemain, jour de son entrée à l’hôpital, la tumeur scrotale présentait le volume de deux poings, elle était tendue et douloureuse. Les vomissements avaient un peu cessé, mais aucune selle ne s’était produite. L’état général était assez mauvais.

M. Tillaux, pensant à un e péritonite herniaire dans une hernie irréductible , se contenta d’ordonner un bain prolongé, après

(1) Sur la ‘péritonite herniaire. Voy. Th. de Richelot, 1873.

lequel on fit une légère tentative do taxis, c[ui n amena aucun changement dans la tumeur. Le soir, vers 7 à 8 heures, les vomissements fécaloïdes se montrèrent, et, à deux heures du matin, le malade était mort, c’est-à-dire 44 heures après le début des accidents.

Autopsie. — On trouva un sac à parois très épaisses, que l’on incisa verticalement et il s’écoula aussitôt un liquide sérosanguinolent. Les anses intestinales qui se présentèrent les premières, et qui étaient complètement saines, furent facilement réduites à travers un anneau très élargi, pouvant laisser passer trois doigts.

Cependant, la réduction n’était pas complète, une des anses paraissait fortement adhérente au fond du sac. On prolongea l’incision jusqu’au fond du scrotum et on aperçut alors une anse intestinale noirâtre, non perforée cependant et étranglée par une bride très forte, dont les deux extrémités étaient adhérentes à la paroi postérieure du sac. Le bout supérieur de l’intestin contenu dans la hernie n’était pas libre non plus; avant de s’engager sous la bride, il présentait, sur un coude qu’il formait à ce niveau, une forte adhérence au moyen de son épiploon, mais très près des tuniques intestinales. Il n’était pas douteux, du reste, qu’il se fût fait là, longtemps avant l’accident, un travail inflammatoire, une péritonite larvée, car toutes les parois du sac étaient, dans sa portion inférieure surtout, remplies d’irrégularités, et il y avait comme des cloisonnements formés par d’autres brides adhérentes sur plusieurs points; une seule, un peu plus faible que celle qui causait l'étranglement, présentait la même disposition que cette dernière, elle n'était adhérente que par ses deux extrémités.

M.Trélat, dans sa communication à la Société de Chirurgie, résume ainsi les principaux caractères diagnostiques de la hernie fcmiculo-testiculaire lorsqu’elle est étranglée. « Le malade offre toutes les apparences d’un homme atteint d’un étranglement très accusé. Le chirurgien qui l’examine découvre alors dans la région de l’aine une tumeur molle, sonore. Il essaie immédiatement la réduction et il l’obtient avec facilité. Il y a une bonne

raison à cela, c’est que la tumeur n’est pas du tout étranglée à la partie supérieure. Mais, à peine le doigt du chirurgien a-t-il cessé les manœuvres de réduction que la hernie ressort. Il recommence alors et il s’aperçoit que l’intestin en rentrant dans le ventre entraîne avec lui toute la partie inférieure du scrotum et que le testicule disparaît en même temps que la tumeur. Il comprime alors le tout, mais la tumeur se reproduit indéfiniment. Ainsi : facilité extrême de la réduction, non moindre facilité de la reproduction de la hernie, entraînement du testicule, tels sont les caractères de cette variété de hernie. » (!)

Observation XXIII.

Hernie inguinale droite congénitale. — Sac herniaire avec diverticulum. — Etranglement au niveau de l’orifice de la seconde cavité; par M. Lejard, interne des hôpitaux.

Le nommé Lecoq, Félix, âgé de 58 ans, entre le 17 janvier 1883, salle Saint-Pierre, n" 46, dans le service de clinique chirurgicale de M. le professeur Trélat.

Antécédents. Fluxion de poitrine avec pleurésie à l'âge de 25 ans; hernie inguinale droite ancienne, depuis 1 âge de deux ou trois ans (dit le malade); hernie facilement réductible, pour laquelle il portait de temps à autre un bandage, mais qui le plus souvent restait descendue dans les bourses. D’ailleurs, le malade n’avait jamais éprouvé d’accident de ce côté.

Début. Le dimanche 14 janvier, à 10 heures du matin, le pied du malade roule sur un morceau de bois ; effort violent pour prévenir sa chute. Au même instant, douleur intense au niveau de sa hernie, Perte absolue de l’appétit à partir de ce

(1) Voy. Trélat. — Bull, de Soc. de chirurgie , 1883, p. 194.

moment. Suppression complète clans l’émission des matières, liquides et gaz par l’anus.

15 janvier. Vomissements fécaloïdes et éructations de meme ordre. La douleur herniaire persiste.

IG janvier. Bain. Un médecin fait deux séances do taxis sans

résultat.

17 janvier. On apporte le malade à l’hôpital. Le malade est calme ; intelligence conservée: faciès grippé, pouls petit, fréquent: vomissements fécaloïdes incessants, hernie très volumineuse; paraît peu douloureuse; molle, irrégulière, paraît adhérer au testicule droit, qui est petit et atrophié. Plus profondément, on sent une masse allongée et dure. Un taxis modéré n’amèno aucun résultat.

Chloroformisation. M. Segond, chef de clinique, réduit facilement la hernie, mais le paquet intestinal disparaît clans la cavité abdominale, entraînant avec lui le testicule. Immédiatement après la réduction, on constate qu’il ne reste plus rien dans les bourses, du côté droit, et que l’anneau inguinal droit est très large. — Une demi-heure après la réduction, le malade retire son bandage; la hernie se reforme immédiatement.

L’état antérieur du malade persiste; éructations, vomissements fécaloïdes; absence de matières et gaz par l’anus; pouls petit, filiforme, faciès grippé, ventre ballonné.

Le soir, à 5 h., bain, deuxième réduction facile dans les mêmes conditions que le matin. Le malade retire son bandage.

18 janvier. Les symptômes d’étranglement ayant persisté, M. Trélat décide de faire l’opération. — Chloroformisation du malade. Incision longue de 12 centimètres. Ouverture du sac : léger épanchement séreux ; on trouve dans le sac une première anse intestinale descendant directement à la partie inférieure des bourses, adhérant en arrière au testicule et au cordon. Cette anse, formée par le petit intestin avec son mésentère, est molle et grise, sans apparence d’inflammation.

En relevant cette anse qui s’étale à la partie antérieure du sac; on aperçoit une deuxième anse intestinale rouge, noirâtre, comme sphacélée, et se dirigeant en bas et en dedans. En recherchant vers la partie interne du sac, M. Trélat constate que cette anse, formée par le gros intestin, s’engage dans un orifice étroit, arrondi, qui est la cause de l’étranglement. Après avoir enlevé une petite bride fibrineuse, peu résistante, il débride le

collet de ce second sac. Ce débridement permet de retirer l’intestin étranglé, et on peut alors constater :

1° Que le sac herniaire ancien offrait à sa partie inférieure et interne un orifice permettant à peine l’introduction du petit doigt; orifice qui conduisait dans un diverticulum plus petit.

2° Qu’à côté do la hernie ancienne s était formée une hernie plus récente, qui avait présenté des symptômes d’étranglement ; l’intestin étranglé offrait une rainure circulaire indiquant nettement le point de constriction, mais restant superficielle, sans atteindre la muqueuse.

3° Qu’il n’y avait aucun étranglement au niveau de l’anneau inguinal, de sorte qu’en réduisant la hernie dans la cavité abdominale, on réduisait en même temps et l’intestin étranglé, et la cause de l’étranglement, c’est-à-dire le sac herniaire lui-même. Aussi, les symptômes d’étranglement persistaient-ils malgré la réduction dans la cavité abdominale. M. Trélat réduisit l’anse étranglée, maintint l’anse adhérente dans les bourses, et fit la suture en laissant passer un drain.

Dans la journée, T. 36°. Vomissements cessent, mais sécheresse delà bouche, soif; pouls petit, filiforme. Aucune émission de gaz ni de matière par l’anus.

19 janvier. Affaiblissement progressif.

20 janvier. Mort à 3 heures du matin.

Autopsie. — Elle confirme les détails observés pendant l'opération. La tunique vaginale a disparu, et on ne trouve plus que des adhérences anciennes unissant la hernie au testicule, au cordon et aux enveloppes.

La hernie funiculo-testiculaire offre certaines analogies, mais des différences aussi avec les formes de hernies congénitales dites hernies en bissac. Ces dernières ont aussi un resserrement de la tumeur, mais il répond à l’orifice inguinal externe; une des tumeurs est dans le canal inguinal, l’autre occupe les bourses. [Fig. 15. PL II).

Nous citons comme exemple de ces hernies en bissac les deux observations suivantes : l’une dcBirkctt, l’autre de M. Perrin. Le siège de V étranglement (qu’il ne faut

pas confondre avec le resserrement extérieur) était différent dans les deux cas : pour la première, c’était manifestement l’anneau externe ; pour la seconde, 1 anneau interne. Il est utile dcles comparer.

Observation XXIV.

Hernie en bissnc. — Etranglement au niveau de l anneau externe du grand oblique; par Birkett (in Holmes, a System of Surgery, t. IV, 1870.)

Au mois de septembre 1858, fut apporté à Guys Hospital un paysan âgé de 29 ans, dans un état de prostration extrême. 76 heures auparavant, avait apparu une tumeur sur le côté gauche du scrotum : en l’examinant, on fut frappé de l’étroitesse du col, de son aspect piriforme, de sa ressemblance avec une hydrocèle et de l’absence apparente du testicule gauche. Le doigt pénétrait facilement dans l’orifice inguinal externe, mais ne pouvait pas reconnaître distinctement le cordon spermatique. La peau du scrotum était rouge, luisante et tendue; en palpant, on produisait un gargouillement bien manifeste entre la partio supérieure du scrotum et Yorifi.ce interne.

Toute la tumeur était partagée en deux segments : l’inférieur était ferme, résistant, douloureux, légèrement élastique, ne disparaissant pas par la pression ; le supérieur était, au contraire, mou, s’affaissant par la compression la plus légère, mais dont le gonflement se reproduisait aussitôt, soit par la seule contraction des muscles abdominaux, soit par la compression de l’abdomen au-dessus de l’orifice inguinal interne.

On endort le malade ; le taxis est pratiqué, mais la hernie no se réduit pas.

Opération. Incision de 4 pouces de longueur, parallèle au grand axe de la tumeur ; on s’aperçoit alors que celle-ci était étranglée vers le milieu, ce qui lui donnait l’apparence d’un sablier. Cette constriction correspondait à la branche du pubis, qu’elle croisait. La moitié supérieure du sac herniaire fut ouverte: l’anse intestinale qu’il renfermait était en bon état. Celle qui était contenue dans le sac inférieur ne put pas être réduite;

on introduisit une sonde cannelée dans le sac : il s’écoula une grande quantité do sérosité sanguine. De nouvelles tractions furent faites sur l’intestin, mais elles restèrent infructueuses. C’est alors qu’on excisa le sac au niveau de l 'étranglement : l’intestin put être facilement refoulé dans l’abdomen, sans avoir eu besoin de toucher à l'orifice externe du canal inguinal. Le tcsticulo gauche était au fond du sac, preuve évidente que la hernie s’était faite par le prolongement vaginal du péritoine. Le malade guérit.

A propos de cette observation, Birkett ajoute qu’il a observé des faits analogues, qui ne sont pas aussi rares qu’on pourrait le croire à première vue.

Sur 40 cas de hernies inguinales étudiés par Kingdon, quatre fois on avait observé cette variété d’hernie en bissac; les individus étaient âgés de 17, 29 et 30 ans; le quatrième était un adolescent.

Observation XXV.

Hernie inguinale externe avec sac en bissac et étranglement au niveau de l’anneau inguinal interne; par M. Perrin. (Bulletin de la Soc. Anatom. 1858 J

Dans le courant du mois d’octobre 1857, je fus appelé auprès d’un vieillard de 65 ans, maigre, épuisé, dans le but de faire rentrer une hernie inguinale irréductible depuis 2 jours. A l’exploration de la région inguino-scrotale,je constatai, au-dessous de l’anneau inguinal externe, une tumeur rénitente, cylindrique, d’une longueur approximative de 0,07 et d’une largeur de 0,02.

En soulevant avec le doigt le pilier interne, on reconnaissait facilement que la tumeur était entièrement mobile dans l’anneau, mais toutefois il était impossible de constater au toucher l’existence d’un collet. Comme cet accident ne s’accompagnait d’aucune réaction générale, comme il y avait eu le matin même, et malgré l’irréductibilité, une selle copieuse, je crusavoir affaire à un faux étranglement et instituai le traitement en conséquence. Le troisième jour, en effet, la hernie fut facilement réduite par le taxis, toute trace d’étranglement disparut. Le >|

doigt s’engagea complètement dans l’anneau inguinal externe, ne rencontrant rien que les éléments du cordon et une sorte de membrane souple et facile à déplacer que je pris poui le sac vide.

La région inguinale ne présentait aucune trace de tuméfaction insolite.

Un bandage compressif fut immédiatement appliqué sur le canal inguinal.

Toutefois, la réduction ne fut pas suivie de cette sensation de bien-être si caractéristique en pareille circonstance, et les signes d’arrêt dans les matières, tels que ballonnement considérable, constipation, éructations, continuèrent en s aggravant à mesure que les forces du malade diminuèrent. Du reste, le malade n’a pas de fièvre, de douleur à la pression, de vomissements, et il répond invariablement, aux questions qu’on lui adresse, qu il va bien, qu’il ne souffre pas. Toutes les ressources de la thérapeutique sont en vain épuisées pour l’établir la circulation intestinale. Le malade s’éteint 6 jours après la réduction de la hernie, et 11 après l’invasion des accidents.

Autopsie. — Au-dessous de l’anneau inguinal externe, en avant et en dehors du cordon, on trouve le sac herniaire vide et adhérent de toutes parts aux tissus ambiants. Ce sac mesure une longueur de 0n,07 et un largeur de 0,02. Incisé perpendiculairement à son grand diamètre, il présente une surface lisse, nacrée, exempte de toute altération consécutive à un travail phlegmasique. Au-dessus de ce sac et dans l’anneau inguinal externe, avec lequel il n’a contracté aucune adhérence, on rencontre un collet peu appréciable au toucher, et constitué manifestement par le prolongement de la séreuse du sac. Les deux parois du collet adhèrent entre elles dans une certaine étendue, de manière à diminuer d’autant sa capacité, qui peut à peine contenir une plume d’oie.

Au-dessus de ce collet et dans toute la longueur du canal inguinal, il existe une tumeur aplatie, dépressive, fluctuante et abhérente aux parties voisines. Une incision conduit rapidement dans la cavité d'un second sac ou plutôt dans la seconde partie du bissac. Il s’en écoule environ 3 grammes d’un liquide chocolacé. Cette portion du sac, exempte comme la première de toute trace d’inflammation, contient une anse intestinale demi-vide, flétrie, étalée dans toute la longueur du sac et d’une

longueur approximative de 0“05. Cet intestin, de couleur brun foncé, est légèrement étranglé au niveau de l’anneau inguinal interne ; mais il n’est nullement altéré dans sa structure. Aucune apparence d’ulcération n’existe au niveau de la striction. L’anneau, qui est le siège de l’étranglement, représente une lame tranchante, circulaire, tapissée par le péritoine, qui n’est ni froncé, ni épaissi, mais solidement adhérent aux parties sousjacentes. Sur la pièce fraîche, on voyait, du côté du ventre, à travers la transparence de la séreuse, des fibres en anse paraissant constituer au moins en grande partie l’anneau constricteur, assez large du reste pour livrer facilement passage au doigt médius.

Le sac herniaire, vu dans son ensemble, représente donc un bissac dont la partie rétrécie, constituée par le collet, correspond à 1 anneau inguinal externe ; la partie inférieure ou scrotale est vide ; la portion supérieure, ou inguinale, renferme une anse intestinale, et constitue ainsi une hernie intra-inguinale ou interstitielle.

Rien du reste, digne d être noté, dans l’état-anatomo-pathologique du tube digestif. Pas de trace de péritonite.

Il faut enfin distinguer la hernie funiculo-testiculaire de la hernie enkystée de la vaginale de Cooper, dont nous allons parler dans le chapitre suivant.

Traitement. — Cette variété herniaire comporte une seule indication importante. Dès qu’on a reconnu que l'incarcération est inférieure, prolonger l’incision du côté du scrotum et couper le diaphragme annulaire. Il sera nécessaire de s’assurer de l’intégrité de l’anse, près de sa convexité, avant de réduire.

Observation XXVI.

Hernie congénitale étranglée dans le scrotum. — Hernie funiculo- testiculaire. (Communiquée par M. Th. Anger).

Limasset, 16 ans, serrurier, portait depuis l’âge de 6 ans une hernie qui rentrait d’habitude facilement. Cette hernie est devenue irréductible depuis vingt-huit heures. L’enfant, amené à l’hôpital, le 27 mars, après la consultation, a été placé salle Saint-Jacques, lit n° 8.

A gauche, le testicule était sain, mais, à droite, il se confondait avec la tumeur sans que l’on pût en aucun point constater sa présence. La peau du scrotum, à ce moment, avait conservé sa coloration normale; elle était seulement fortement distendue, et la tumeur se prolongeait par en haut jusqu’au niveau de l’orifice externe du canal inguinal, sur lequel elle s’appliquait sans pouvoir en être détachée.

Cette tumeur était dure, d’une résistance élastique, et sa partie supérieure était collée à l’orifice inguinal externe. Il n’y avait pas de transparence.

A ces phénomènes locaux se joignaient déjà des symptômes généraux graves: l’enfant était refroidi; le pouls petit et fréquent; il y avait eu des nausées et un vomissement verdâtre.

La situation de la tumeur remontant jusqu’à l’orifice inguinal externe, sa distension, la sonorité qu’elle présentait à la percussion, 1 impossibilité de trouver le testicule à la surface de la tumeur, sa forme piriforme avec sa petite extrémité accolée à 1 orifice externe inguinal, l’impossibilité de l’abaisser, me firent porterie diagnostic de hernie dans la tunique vaginale à travers le conduit péritonéo-vaginal.

Je reçus 1 enfant dans le service en recommandant un grand bain, puis des applications d’eau glacée sur le testicule. Pendant la nuit, les phénomènes généraux s’aggravèrent : l’enfant eut un vomissement bilieux avec odeur franchement fécaloïds la peau avait pris un teint terreux; les yeux s’étaient excaves, le pouls était misérable et à peine sensible. — Du côté de l’état local, la peau du scrotum avait pris une teinte brunâtre et s’ôtait œdématiée. L’urgence d’une opération était évidente.

L'enfant fut chloroformé. — La peau du scrotum fut incisée couche par couche, et le canal péritonéo-vaginal fut d'abord ouvert. L'intestin avait pris un aspect violacé. — Je continuai le débridement par en bas, et, au niveau du point où le canal péritonéo-vaginal s’ouvre dans la tunique vaginale, je constatai un étranglement plus serré, à travers lequel une anse intestinale pénétrait dans la tunique vaginale. Le débridement de cette constriction me permit d’attirer au dehors l’anse herniée dans la tunique vaginale.

Quelques bulbes de gaz s'échappèrent à ce moment du fond de la tunique vaginale, et nous vîmes alors la surface de l’intestin non plus de couleur vineuse comme celle qui occupait le canal péritonéo-vaginal, mais devenue d’un blanc jaunâtre, couleur feuille morte , ce qui ne laissait aux assistants aucun doute sur la gangrène de l’intestin.

Bans ces conditions, on ne pouvait songer à réduire ; d’autre part, l’état général du petit malade me parut trop grave pour tenter de suite la résection de l'anse herniée, d’autant plus que la partie du mésentère qui avait franchi l’anneau inguinal était volumineuse, œdématiée, et aurait créé des difficultés pour faire la suture de l'intestin après la résection.

Je me décidai à établir un anus artificiel, et je fixai successiment à la paroi abdominale par sept points de suture les deux portions supérieure et inférieure du tube intestinal. Cela fait, l’anse gangrénée fut largement ouverte et un pansement phéniqué fut appliqué.

Le lendemain, je trouvai l'enfant dans un état moins satisfaisant encore. Il avait eu dans la nuit quelques vomissements bilieux; le liquide intestinal n’avait été évacué qu’en quantité infinitésimale par l’intestin. Cependant, le ventre était encore peu ballonné. Après lavage de la plaie, on introduisit une petite sonde en caoutchouc dans le bout supérieur de l’intestin, et les lavages à l’eau tiède amenèrent l'issue par la sonde de deux verres environ de matières fécales diluées.

Le deuxième jour, même état général mauvais ; 38°, 2. Refroidissement de plus en plus marqué ; lavage du bout supérieur de l'intestin avec la sonde en caoutchouc; comme la veille on laisse la sonde à demeure.

Le troisième jour, on trouve l’enfant dans un état de prostration de plus en plus accusé; T. 38°,8; peau froide, pouls a

peine sensible, faciès abdominal très accusé, vomiturition, ballonnement du ventre médiocre, pouls insensible. L'enfant sucoombe 80 heures après l’opération.

Autopsie. — Les parents ayant mis opposition à l’autopsie, je n’ai pu recueillir tous les détails anatomiques désirables ; néanmoins, le testicule, l'intestin hernié, ont été enlevés et ont permis de constater les faits suivants :

1° Du côté du péritoine, la petite ouverture faite à la paroi abdominale en dessus de l’étranglement permet d’apercevoir les anses intestinales présentant un aspect vineux, accolées les unes aux autres, mais sans épanchement purulent manifeste, on ne • constate qu’un peu de péritonite adhésive. Le champignon intestinal est en partie sphacélé. Des adhérences existent déjà entre l’intestin et la tunique vaginale, mais on les rompt facilement, et, en ces points, il n’existe ni pus ni fausses membranes, qui devraient les recouvrir si l’inflammation se fût propagée du dehors au péritoine.- En dehors de l’orifice inguinal externe, on retrouve le conduit péritonéo-vaginal communiquant avec la tunique vaginale qui est elle-même d’un aspect rouge vineux et contient une sanie rougeâtre; quelques adhérences existent déjà entre le testicule et la vaginale. Le testicule est doublé de volume. Cette augmentation de volume est due à la congestion de l’organe, car, dans aucun point, on ne trouve de "foyers purulents. J

La vaginale est rouge, enflammée et a contracté des adhérences avec 1 albuginée.

Si l’on réfléchit à l’ensemble de cette observation, on est

frappe des deux faits suivants, qui donnent la clef de son interprétation.

Dabord il paraît bien établi par le dire des parents que 1 enfant avait une petite hernie depuis l’âge de six ans hernie qui n a jamais ete contenue par un bandage. ’

En second lieu, l’opération a démontré que 1 etrano-lpmpnf ™ se trouvait, non à l'ouverture du canal’danl le ”f it“ne mais bien a son ouverture dans la vaginale. P ’

L intestin se trouvait gangréné non dans le canal péritonéo vaginal, mais bien dans la tunique vaginale On «1 admettre que, pendant huit ans, l'intestin n'a pas dépassé l'es mi e inferieure du canal péritonéo-vaginal, canalqu'il devait

habiter d’une façon permanente, et que les accidents d’étranglement herniaire n’ont paru que lorsque l’intestin a franqhi l’orifice inférieur de ce canal pour se développer dans la tunique vaginale .

Jo ne saurais dire si, dans les faits rapportés par M. rl rélat, la pathogénie a été semblable ; mais chez l’enfant dont je rapporte l’observation , cette marche de la hernie me parait indubitable. Il peut donc y avoir deux stades distincts dans la marche de ces hernies congénitales, l’une dans laquelle 1 intestin pénètre dans le conduit péritonéo-vaginal , et la seconde pendant laquelle l’intestin s’engage dans la tunique vaginale.

D’ailleurs, on comprendrait difficilement qu’une hernie pût franchir du même coup les orifices supérieur et inférieur du canal péritonéo-vaginal, dont la longueur est toujours de deux à trois centimètres au moins. Il est rationnel d’admettre que l’intestin ne puisse pénétrer dans la vaginale qu après avoir préalablement dilaté le conduit péritonéo-vaginal. M. Trelat pourra nous dire si, dans les faits qu’il a relevés, l’étranglement s’est fait d’emblée dans la vaginale ou si, comme je le crois,

l’intestin ne doit pas séjourner un certain temps dans ce canal avant d’arriver dans la tunique vaginale.

Nous avons tenu à reproduire dans leur întégrité-les considérations dont M. Th. Anger a fait suivre l’observation qu’il nous a obligeamment communiquée. — La manière dont il interprète le mécanisme de L étranglement dans cette hernie est . semblable à celui qui a ete adopté et clairemement exposé, pour la première lois, par M. le professeur Trélat, à la Société de chirurgie, dans la séance du 16 avril 1883.