CHAPITRE VI

Hernie enkystée de la vaginale (A. Cooper). Hernie à double sac ou à sac intra-vaginal

(Bourguet d’Aix).

La hernie enkystée cle Iel vaginale (A. Cooper), à double sac (Bourguet d’Aix) est une hernie compliquée d 'hydrocèle volumineuse, dans la cavité de laquelle elle fait saillie ou a pénétré complètement. — Nous justifierons cette définition.

Les hydrocèles qui compliquent une hernie inguinale sont multiples. La cavité vaginale peut contenir à la fois l’anse herniaire, un épanchement séreux et le testicule [hydro entérocèle péritonéo-vaginale). La communication avec le péritoine existe ; le liquide et l’anse sont réductibles, ou fixés par des adhérences, ou l’in--, testin s’est étranglé. — Si le testicule est inclus dans une cavité séreuse fermée et distincte do la hernie, on peut appeler la tumeur hydro- entérocèle péritonéofuniculaire. Ce sont là les deux formes principales de hernies inguinales congénitales compliquées d’hydrocèle.

La hernie commune se produit derrière un ancien sac déshabité et rempli de liquide communiquant ou non avec le péritoine (sac déshabité avec épanchement séreux, kyste saccidaire) ; o i encore une bourse séreuse artificielle est survenue en avant d’elle par la pression du bandage.

Dans la forme herniaire qui nous intéresse, il s’agit d’une troisième variété d’hybridité pathologique ; l’hy-

clrocèle est anormale et dépend d'un vice de conformation congénital de la séreuse vaginale ; la hernie appartient encore au type commun. C’est une hernie compliquée d hydrocèle enkystée de la vaginale ; ordinairement, la collection liquide remonte dans le canal inguinal et à cause de cela mériterait le nom d’hydrocèle en bissac (Dupuytren) (1)

Historique. — Trois auteurs ont surtout contribué à nous faire connaître cette variété rare de hernie inguinale : A. Cooper, Dupuytren, Bourguet d’Aix. — A. Cooper consacre un chapitre de son livre à l'étude de la hernie enkystée de la tunique vaginale. — Dupuytren interprète, dans ses Cliniques, deux observations de hernies inguinales étranglées compliquées d’hydrocèle de la tunique vaginale. Il nous apprend que Sander d’Altembourg, Neubaur et Beckers ont signalé des cas semblables (2). — En 1865, dans la Gazette hebdomadaire, Bourguet, qui a eu l’occasion d’observer un cas de hernie de Cooper, résume dans un mémoire intéressant tous les faits connus. — Nous devons enfin trois ob-

(1) Voy. S. Duplay. Des collections séreuses et hydatiques de l'aine , Thèse de 1865. « Pour comprendre le développement de l’hydrocèle en bissac, dit cet auteur, il faut admettre que le liquide de l’épanehcment trouve le long du cordon une cavité toute formée, dans laquelle il puisse remonter a travers le canal inguinal. Or, l’existence de celte cavité s’explique parfaitement par un arrêt de développement eu vertu duquel le prolongement péritonéo-vaginal, oblitéré seulement à l’ouverture supérieure du canal inguinal ou à une hauteur variable dans l’intérieur du canal, seraiL demeuré perméable dans le reste de son étendue, de manière à communiquer librement avec la cavité vaginale. (P. 34.)

(2) A. Cooper. Œuvres chir ., trad. Chassaignac et Richelol, p. 195, 1837, et Dupuytren. Cliniques chirurgicales, 1 839, I. 111, p. 60G. — Marx, élève de Dupuytren, a beaucoup contribué ù la rédaction de cette partie de ses cliniques. 1839,

servations inédites à l’obligeance de M. Berger. On arrive à un total de treize à quatorze observations en y joignant celles de Mery et de Lecat, citées dans le mémoire de Bourguet(l). C’est avec ces éléments que nous allons essayer de donner pour la première fois une description didactique de cette variété rare de hernie inguinale.

Anatomie pathologique . — L'anatomie pat ho logique exige une double connaissance, celle des dispositions de Yhyclrocèle et celle du sac herniaire et de son contenu. (Fig. 16 et 17. PI. IL)

L'hydrocèle est en général volumineuse ; elle remonte jusque dans le canal inguinal et descend dans les enveloppes scrotales qu’elle distend. — Lorsque, par la kélotomie, on a ouvert sa cavité, on reconnaît qu’en haut, elle se termine par un cul-de-sac contre lequel butte le doigt, si, croyant avoir pénétré dans le sac herniaire, on recherche le lieu de l’étranglement. Il n’y a donc aucune communication avec la grande séreuse péritonéale. Le liquide contenu est séreux, citrin, quelquefois sanguinolent; dans le cas de Leeat, il était fétide et teinté par des matières intestinales. Le testicule se trouve dans la paroi postérieure et interne, à distance de la partie inférieure. On l’a rencontré en octopie un peu au-dessous de l’anneau inguinal externe (Lucas, in A. Cooper).

Le sac herniaire occupe la cavité de la vaginale (sa c intra-vaginal)\ quelquefois, il est simplement adossé à

(l)Bourguet. Gaz. hebd., 18(15. — Récemment, la hernie enkystée de la vaginale a été l’objet d’une discussion à la Société de Chirurgie , à laquelle ont pris part MM. Monod, Trélat, Anger, Berger, Uesprés, etc. (Avril '18831. F

sa paroi postérieure (.sac adossé). — Dans le premier cas, il des'cend plus ou moins loin de l’anneau inguinal externe, de cinq ou six centimètres dans l'observation de Bourguet; il peut être circonscrit avec le doigt, car il est isolé de toutes parts , excepté à son collet qui répond à l’anneau (3, fig. 16. PL II) ; il est distant de deux ou trois travers de doigt du testicule situé au-dessous.

Dans le second cas, le sac a glissé derrière l’hydrocèle; il fait un relief assez considérable dans sa cavité et il reste adhérent dans la moitié ou les deux tiers de la circonférence, à la paroi supérieure de la tunique vaginale (2, 2, 2, fig. 17. PL II), Est-il très volumineux, il peut descendre au niveau de l’hydrocèle, presque jusqu’au fond des bourses (Dupuytren).

Dans la première variété (sac intra-vaginal ), la séreuse qui forme le sac, tantôt est mince, transparente, et paraît distendue vers son fond ; un opérateur put distinguer la couleur noire de l’intestin dans une des observations d’A. Cooper. Tantôt, et, c’est l’aspect ordinaire, l’enveloppe herniaire est épaisse. Sa surface est parcourue par des vaisseaux assez volumineux, flexueux et parallèles. Bourguet remarqua de très grosses veines serpentant de haut en bas, très superficielles, non anastomosées en] arcade. Berger a cru reconnaître, dans les vaisseaux tortueux, les veines déférentielles ou funiculaires. — Le collet du sac est ordinairement resserré à l’anneau inguinal externe ; il se prolonge dans le canal inguinal qu’il soulève parfois. Dans plusieurs cas, des adhérences le fixaient aux parties voisines : c’est un obstacle à la réduction. Bourguet ayant de la peine à reconnaître la nature de la tumeur qui s’offrait à lui dans la cavité vaginale, exerça des tractions pour l’attirer en bas; mais elles durent être assez énergiques, et une petite déchirure se produisit à la partie inférieure. — La quan- i

tité d’intestin contenu est peu considérable, un pouce e demi à deux pouces (A. Cooper). Bourguet aperçut une anse d’intestin grêle, longue de huit à dix centimètres, fortement violacée, mais pourtant sans trace de gangiene, qui lui parut étranglée par le collet du sac au niveau de l’anneau supérieur. Lucas voulut pincer le sac à sa partie antérieure, dans l’intention de l’ouvrir ; mais il ne put y réussir qu’avec difficulté, car l’intestin avait contracté des adhérences. Méry trouva un intestin aveugle et affaissé ', il était percé d’un trou si petit qu a peine eût-il pu admettre une épingle. Le sac et la cavité vaginale contenaient une matière fluide, noirâtre et 1 fétide (1).

Dans la seconde variété ( simple adossement des deux tumeurs), le sac a les caractères d’un sac péritonéal ordinaire ’, il est épais et double de tissu cellulo-adipeux , l’anse intestinale peut présenter une grande longueur (10 à 15 centimètres, par exemple); on l’a trouvée double.

Un accident pathologique n’a pas peu contribué à obscurcir la pathogénie de ces tumeurs herniaires ; dans quelques observations, on a constaté que Yintestin était à nu dans la tunique vaginale où il avait pénétré par une déchirure ou perforation. Dupuytren, après avoir ouvert la vaginale découvrit à sa partie postérieure et supérieure une tumeur arrondie, violacée, du volume d’une grosse noisette ; c’était une petite portion de l’intestin qui s’était engagée à travers une perforation commune à la tunique vaginale et au sac herniaire. Celui-ci était situé en arrière, soulevait la vaginale, sous forme d’une tumeur cylindroïde et contenait une anse d’intestin. Ls même chirurgien, dans

(I) Méry et J.-L. Petit, cités par Bourguet, p. -7.

im autre cas trouva que l’anse entière avait penétr clans la vaginale, tandis que le sac, également placé en arriéré, était, vide. M. Berger, dans une observation que nous rapportons plus loin, vit que, après l’incision du scrotum et d’un sac très mince qui laissa écouler beaucoup de liquide clair et citrin, il arriva sur une grande quantité d’intestin plus une anse qui remplissait la tunique vaginale et recouvrait le testicule « l’intestin avait fait irruption dans cette cavité par un orifice situé un peu au-dessous de Panneau inguinal externe.Cet orifice occupait la paroi postérieure de la tunique vaginale, ses bords étaient irréguliers, amincis , comme déchirés; après l’avoir incisée et débridée, on pénétra clans une seconde cavité qui remontait jusqu’à l’anneau inguinal externe et même dans le trajet; l’étranglement siégeait à l’anneau supérieur. » ( d. Fig .