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Enfin, dans un certain nombre d’observations, il semble que le sac herniaire intact se soit lui-même engagé dans la vaginale à travers une perforation. Dans ce dernier cas, il n’y a eu rupture que d’une clos séreuses, la séreuse vaginale.

Pathogénie. — L’étude anatomique qui précède suffit à établir que, sous le nom de hernie enkystée de la vaginale, de hernie à double sac intra- vaginale, on a compris des tumeurs de natures un peu différentes ; mais toujours une hydrocèle et une hernie coexistaient. Les explications ne font pas défaut : essayons de les classer et de les interpréter.

1° Théorie de Vinvagination de la tunique vaginale . — Elle est propre à A. Cooper. Autant qu’on en peut j uger d’après l’explication assez obscure de l ‘auteur, l’anse intestinale s’engage dans le conduit péritonéo-

vaginal jusqu'au point ou celui-ci a subi un commencement d’oblitération et où se sont établies des adhérences, repousse celles-ci et avec elles la séreuse dont elle se coiffe en l’invaginant en elle-même. Le sac serait formé par la vaginale et la hernie serait congénitale.

2° Théorie de l’invagination d’un sac péritonéal.

Selon Bourguet, comme dans la hernie commune, le

sac herniaire se forme aux dépens du péritoine par locomotion et glissement. Il descend dans le canal inguinal, rencontre au-devant de lui la séreuse du testicule,qui présente de grandes dimensions et s’est oblitérée seulement au niveau de l’orifice interne du canal ; il la repousse en bas en s’en coiffant en quelque sorte, et vient proéminer dans sa cavité. (Fig. 16. PI. II.) Il existerait donc, enveloppant l’intestin, un double sac séreux ; mais, avec le temps, ces membranes s’allongent, s’amincissent, et tendent à se confondre. Cette théorie s’applique assez bien aux hernies pédiculées de l’orifice externe, et libre d’ailleurs dans la cavité de la vaginale ( Hernies a sacs intra-vaginnux.)

3° Théorie de l'adossement d’un sac herniaire et d’une hydrocèle enkystée. — Dupuytren en est l’auteur, et elle s’adapte assez bien aux laits qu’il a observés. Derrière une hydrocèle enkystée qui remonte jusque dans le canal inguinal, se produit une hernie; elle se forme un sac aux dépens du péritoine qui décollant la séreuse funiculaire de la demi-circonférence inférieure de l’orifice interne du canal inguinal, pénètre en arriéré d’elle, descend dans le canal, et vient se développer dans le scrotum, laissant, en avant d’elle, la cavité vaginale distendue par le liquide de l’hydrocèle. Les deux tumeurs sont simplement adossées (Fig. 17. PI. IL)

4° Théorie de la, rupture de la, paroi Tune hydrocèle par un sac herniaire. — Quelques auteurs ayant rencontré l’anse intestinale à nu dans la cavité vaginale remplie de liquide, pensaient que le sac et l’anse avaient fait irruption par déchirure des parois de l’hydrocèle. Le fait est réel ; mais c’est là un simple accident pathologique de la variété herniaire que nous étudions. Ces ruptures ont été observées en deux régions différentes : lorsque le sac herniaire était pédiculé , isolé de toutes parts, c’est à son sommet intra-vaginal qu’elle s’était produite ; dans le cas de simple adossement , on l’a le plus souvent observée à la paroi postérieure de la cavité vaginale, à quelques centimètres au-dessous de l’anneau inguinal externe. Ces éraillures, ces déchirures de la paroi du sac herniaire ou de la cloison des deux sacs, sont le résultat de la pression ou de la distension des anses intestinales par les efforts abdominaux ( d . Fig. 17. PI. II).

Concluons : la hernie enkystée de Cooper ou intravaginale de Bourguet est le résultat de l association de deux lésions pathologiques : une hernie péritonéale et une hydrocèle enkystée; tantôt la hernie pénètre dans la vaginale, tantôt elle lui est simplement adossée et située en arrière d’elle

Symptômes et diagnostic. — Les auteurs qui ont signalé cette variété de hernie inguinale ne l'ont reconnue que, lorsque l’étranglement étant survenu, ils piatiquèrent la kélotomie. La séreuse vaginale étant ouverte , les uns ont cru reconnaître l’intestin grêle , 1 es autres le cæcum; bien peu ont pensé qu ils étaient en présence d’un véritable sac herniaire inclus. Bourguet, exerçant des tractions pour tirer à lui la tumeur, déchira son enveloppe à la partie inférieure et reconnut 1 intestin.

Pour arriver au diagnostic, il serait important, selon nous, d’explorer avec soin les tumeurs herniaires dans lesquelles le sac est distendu par un liquide abondant. Peut-être à leur partie supérieure trouvera-t-on un peu de sonorité par la percussion ; ou en comprimant avec les doigts le pédicule, au-dessous de 1 anneau externe, déterminera-t-on un peu de gargouillement, phénomènes propres à l’anse intestinale. — Une autre exploration à faire, c’est, à l’exemple de Dupuytren, de saisir la tumeur à pleines mains, et de rechercher si, en arrière de la masse liquide, il n’existe pas un sac herniaire accessible et se révélant par sa rénitence, par sa mollesse spéciales. — Un des éléments de diagnostic des plus impartants consiste dans la ponction de Ihychocèle et dans l’examen consécutif , le liquide étant évacué.

Dans les cas où 1 ouverture aurait été laite sans un diagnostic précis, il conviendra de rechercher le cul-desac supérieur, de reconnaître le testicule, en un mot de s’assurer qu’on est bien dans la cavité vaginale. Ensuite, on explorera la seconde tumeur: on constatera la pi ésence de vaisseaux longs et tlexue .x à sa surlace, on essaiera de pincer son enveloppe avec les ongles, et, par ce procédé, de reconnaître le sac. On pourra aussi, al exemp.e de Bourguet, attirer celui-ci en bas, afin de mieux voir le pédicule. On se souviendra que ce dernier est élargi, et assez souvent adhérent à T un des anneaux aponévrotiques; l’inégalité d’épaisseur des parois du sac, sa minceur extrême en quelques points, sa très grande densité en quelques autres mériteront d’être pris en considération.

Dans un sac herniaire, on rencontre quelquefois la vessie ; il faut se garder de confondre cet organe avec un second sac et de l’ouvrir. L’exploration avec la sonde, l’existence de quelques troubles urinaires concomitants, sauvegarderont de cette erreur.

Dans deux observations, lo scrotum' était phlegmoneux, très distendu ; on a pensé à une péritonite herniaire (1).

Pronostic. — L’existence d’adhérences étendues accolant le sac a 1 intestin, les difficultés de débridcment, la facilité d’une erreur de diagnostic, peuvent aggraver le pronostic; mais la guérison a été obtenue dans un certain nombre de cas. Bourguet et Berger ont sauvé leurs malades.

Traitement. — Si on reconnaît la nature de la hernie sur le vivant, ce qui sans doute ne sera pas impossible dans l’avenir, la première indication sera de faire la ponction de Vhyclrocèle , et, s’il n’existe pas d’étranglement, d’en essayer la cure par une injection iodée. Nous avons déjà signalé les heureux résultats obtenus par Jobert et Gosselin, même dans le cas d’hydro-entérocèles développées dans une vaginale communiquant avec le péritoine. Ils ont vu, consécutivement à l’injection, survenir l’oblitération du canal péritonéo-vaginal (2). La collection liquide étant disparue, on essaiera de réduire la hernie et on fera porter un bandage.

Les phénomènes d' étranglement étant survenus, il faudra faire la kélotomie. Nous en venons d indiquer les difficultés êt les dangers. Les préceptes les plus importants sont relatifs à la nature du sac et au lieu du débridcment. Le sac intra-vaginal étant reconnu, il faut procéder avec une extrême prudence ; car son collet est fixé aux anneaux et 1 intestin est parfois collé pai des

(1) Voy. Richelot. De la péritonite herniaire. Thèse de -1874.

(2) Voy. ih. Leroy des Barres, p. 96. 1872. Celui-ci fut remplacé par un cordon plein, cicatriciel.

adhérences à sa face interne; on le déchirera avec l’ongle ou on l’ouvrira à petits coups avec le bistouri. Le siège de l’étranglement est souvent au niveau de l’anneau externe et est produit par le collet du sac rétracté et adhérent ; le débridement sera délicat. Il faut noter aussi qu’on l’a trouvé au niveau de l’orifice interne du canal. Quelquefois, l’anse s’est engagée dans une déchirure du sac, ainsi que nous l’avons indiqué; il sera nécessaire de la libérer. — Bourguet et Berger ont réséqué le sac ; celui-ci ne pouvait être réduit et aurait été éliminé par suppuration et par sphacèle.

Lorsqu’on est en présence d’un cas d'adossement d’un sac herniaire à une hydrocèle, il faudra rechercher celui-ci en arrière, l’ouvrir, et remonter vers les orifices pour lever l’ étranglement. Dupuytren, chez son malade, agrandit la déchirure qui existait à la cloison séparant les deux sacs et à travers laquelle s’était étranblée une anse d’intestin; il lit ainsi communiquer largement ensemble les deux cavités, puis il remonta dans le sac péritonéal, pour débrider en haut, au niveau de l’orifice interne ; son malade guérit (1).

Observation XXVII.

Hernie enkystée cle la tunique vaginale. — Étranglement. — Opération. — Sac intra-vaginal. — Guérison. (Communiquée par M. Berger.)

En 1868, alors que j'étais interne de Denonvilliers, un homme présentant des symptômes d'étranglement survenus dans une ancienne hernie, entra dans le service, salle Saint-Jean, à l'hô-

(1) Dupuytren. — Cliniques. T. Y, p. 607.

pital de la Charité. Denonvilliers jugea l'opération immédiate nécessaire, et, le malade ayant été endormi, il pratiqua sur la tumeur, qui occupait les bourses, une incision parallèle à son grand axe. Le scrotum et le tissu cellulaire ayant été divisés, une membrane mince s'offrit à la vue, elle fut ponctionnée avec le bistouri et par l'ouverture s’échappa une notable quantité d'un liquide jaune très clair. L'incision ayant été agrandie par des ciseaux, le chirurgien pénétra dans une cavité spacieuse, à la partie postérieure et interne de laquelle proéminait une saillie bosselée, parcourue par de nombreux vaisseaux. Cette tumeur adhérait intimement à la face interne du sac, dans l'intérieur duquel elle faisait saillie, libre par ses faces antérieure, postérieure, externe, ainsi que par son extrémité inférieure. La séreuse, après avoir tapissé la surface de la tumeur, se réfléchissait pour se continuer sur les parois de la cavité, où proéminait la tumeur. L'extrémité inférieure de celle-ci portait un appendice flottant, qui lui était rattaché par un repli de la séreuse, qui les revêtait l’une et l’autre. Au premier abord, on pouvait croire qu’on avait sous les yeux le cæcum et son appendice vermiculaire, compris dans la hernie et rattachés par le méso-cæcum. — Un rapide examen suffit à Denonvilliers pour affirmer qu’il n’en était pas ainsi, que la cavité qu’il venait d’ouvrir était la tunique vaginale, et que la saillie qui nous embarrassait n’était autre que la hernie encore renfermée dans son sac. Celui-ci avait soulevé la tunique vaginale, distendue par une hydrocèle, et l’appendice flottant qu’on apercevait à sa partie inférieure était constitué par le testicule. La cavité qu’on avait ouverte et prise pour le sac herniaire se terminait en effet par un cul-de-sac à l’anneau inguinal externe et ne présentait pas de communication avec le péritoine.

Incisant alors couche par couche la tumeur incluse dans la cavité vaginale, en évitant les vaisseaux qui la sillonnaient et qui étaient bien les vaisseaux spermatiques, Denonvilliers pénétra bientôt dans le véritable sac herniaire, à parois épaisses, à contenu séro-sanguinolent. Ce sac contenait une anse intestinale, qui fut réduite après débridement. Le malade guérit.

Un point curieux à noter, c’est que le même sujet avait subi, une trentaine d’années auparavant, pour un étranglement sieo-eant du même côté et vraisemblablement pour la même hernie, une opération dont on voyait encore la cicatrice; mais il ne >

peut nous donner, sur cette opération, pratiquée par Roux, aucun renseignement.

En résumé, il fut rendu manifeste par l’opération qu’il s’agissait là d’une hernie étranglée dont le sac avait refoulé, en s’en coiffant, le revêtement séreux du testicule. La cavité vaginale présentait des dimensions insolites, puisqu’elle remontait jusqu’à l’anneau inguinal, et elle était le siège d’une hydrocèle qui, la distendant, avait permis à la hernie d’y proéminer et de s’en coiffer comme d’un sac supplémentaire.

Observation XXVIII.

Hernie enkystée cle la tunique vaginale. — Opération . — Guérison. (Communiquée par M. Berger.)

Le 3 septembre 1880, entre à la Charité, salle Sainte-Vierge, un homme jeune encore et vigoureux. Le jour même, dans 1 après-midi, une hernie inguinale droite, qu’il portait depuis son enfance, est sortie plus volumineuse que de coutume, et aussitôt se sont produits des vomissements bilieux, accompagnés de très vives douleurs dans la tumeur. M. Merklen, appelé piès de ce malade, fait deux tentatives de taxis, sans chloroforme, de 12 à 15 minutes. Elles restent infructueuses.

La hernie est congénitale, ou du moins elle remonte à la première enfance; elle est toujours rentrée facilement, le testicule remontant avec elle, sans pourtant disparaître dans le trajet inguinal. Jamais elle n’avait déterminé d’accidents; le malade la contenait habituellement par un bandage, qui s’est cassé il y a quelque temps.

A b examen, on trouve une tumeur scrotale, grosse comme un œuf de dinde; elle est souple, mate, sans modification de couleur de la peau; elle est très douloureuse au toucher, surtout au niveau du pédicule; celui-ci se continue en se rétrécissant dans le trajet inguinal ; on peut le sentir jusqu’au milieu de l’arcade e -allope. Au-dessous de cette tumeur se trouve le testicule, p us petit que celui du côté gauche et moins distinctement ccessi de a la palpation; il ne peut être complètement isolé de

Le faciès est grippé, la peau froide et cyanosée (peau de grenouille) ; il existe des vomissements bilieux, et, depuis la veille, il n’a rendu ni gaz, ni matières.

Opération, le 4 septembre, à 9 heures du matin. — Anesthésie chloroformique. Les bourses étant rasées, après quelques tentatives inutiles de réduction, je fais une incision oblique, qui, du fond des bourses, atteint et dépasse l’anneau inguinal externe. Après avoir lié la honteuse externe superficielle, on arrive sur un sac très mince, qui, ponctionné, donne issue à une grande quantité de sérosité citrine. Ce sac est très vaste; incisé largement, il se présente comme étant la tunique vaginale aplatie, étalée à la surface de la hernie et l’entourant dans les trois quarts de sa circonférence. Celle-ci est fortement bombée et fait saillie en écartant les lèvres de l’incision superficielle ; elle est formée par un sac d’un blanc fibreux, à là surface duquel se voient des faisceaux longitudinaux de fibres musculaires (cremaster) et des vaisseaux tortueux (funiculaires ou déférentiels). Tout à fait en bas, se voient le testicule et l’épididyme distincts, niais adhérant largement à la tumeur, sur laquelle ils paraissent implantés par toute la longueur du bord postérieur de l’épididyme.

Incision couche par couche de ce sac fort épais ; il renferme de la sérosité rougeâtre ; nullement fétide, mais en petite quantité, et une anse d’intestin sans épiploon. La surface de cette anse n’est nullement dépolie et des fausses membranes, molles éneore mais déjà vasculaires, 1 unissent à la face interne du sac. Le doigt, introduit dans la cavité du sac, trouve très haut, à f anneau interne, une briie circulaire, tranchante, qui ’è'st l’agent de l’étranglement. Cette bride est distendue, puis déchirée avec des ciseaux courbes, glissés avec beaucoup de précautions entre elle ét 1 anse intestinale. L intestin attiré en dehors est sain, un peu congestionné; un des bouts de l’anse offre un sillon très marqué, niais sans altération notable des tuniques, quelques infiltrations plastiques, quelques ecchymoses. La réduction s'obtient aussitôt et le doigt peut suivre l’intestin jusque dans l’abdomen.

Antisepsie stricte pendant toute la durée de l’opération. — Suture comprénant le scrotum, la tunique vaginale, le sac enkysté dans chaque point; on met ainsi 8 points de suture au fil d’argent ; pas de drainage. Pansement de Lister.

Soulagement très notable, les vomissements et la douleur du

ventre cessent aussitôt, des quantités de gaz sont rendues dans la journée et la nuit. Les jours suivants, la température ne dépasse pas 37°, 5 ; la réunion par première intention est absolument complète le 8e jour, époque à laquelle les fils sont retirés. — Les garde-robes spontanées avaient disparu dès le 5e jour.

Observation XXIX.

Hernie enkystée cle la tunique vaginale. — Opération. — Issue d’une anse intestinale par déchirure dans la cavité vaginale. — Mort. — Autopsie. (Communiquée par M. Berger).

Dans la dernière semaine de septembre, un très jeune homme se présente et est reçu, salle Sainte-Vierge (n° 20 ou 21), à la Charité. Il porte une hernie inguinale gauche très volumineuse et très douloureuse depuis le matin. La rougeur de la peau, un léger œdème peuvent faire croire qu’il s’agit d’une péritonite herniaire; mais la tumeur est très tendue, très rénitente, très douloureuse, surtout au niveau du pédicule; elle est sonore et en outre on constate tous les symptômes d’un étranglement. Vomissements, ventre rétracté et, tendu, absence complète d’émissions alvines, anxiété extrême, etc. Le testicule est situé en arrière de la hernie, ce qui fait penser à une hernie congénitale.

Le lendemain, moins de vingt-quatre heures après le début des accidents, je vois le malade avec M. Gosselin, et nous opérons aussitôt, après avoir endormi le malade, et sans essayer le taxis. J

Aussitôt après l’incision du scrotum et d’un sac très mince, fluctuant, qui laisse écouler beaucoup de liquide clair, citrin, nous arrivons sur une grande quantité d’intestin (plus d’une anse , qui remplit la tunique vaginale et recouvre le testicule, situe a la partie postérieure et près du fond de celle-ci. L’intesin a /ait irruption dans la cavité vaginale par un orifice situé un peu au-dessus de Vanneau inguinal externe. Cet orifice est creuse dans la paroi postérieure de la tunique vaginale; il est mule en arrière par un bord semi-lunaire, qui étreint l’anse

étranglée ; les bords de cet orifice sont irréguliers, amincis et comme déchirés.

Cet orifice est débridé sans peine, et on pénètre dans une seconde cavité, qui remonte jusqu’à l’anneau inguinal supérieur, au travers do l’anneau externe et de tout le trajet C’est au niveau do l’anneau supérieur que siège ï étranglement réel; il est très serré, constitué par une bride excessivement tranchante. Le liquide que contient ce sac supérieur (ou le renflement supérieur du sac) est sanguinolent et fétide.

L’intestin que renferme la tunique vaginale est congestionné, celui qui est dans la partie supérieure du sac au-dessus de la bride est tellement compromis, surtout au niveau du pourtour de la partie serrée, qu’il faut le laisser au dehors après avoir réduit, après débridement, la partie saine de l’anse intestinale.

Le malade étant mort moins de 48 heures après l’opération, I’autopsie démontra que la cavité la première ouverte était bien la cavité vaginale ; que l’orifice qui la faisait communiquer avec la cavité supérieure, pouvait admettre l’index; qu’il était creusé en avant du cordon et que ses bords étaient amincis et comme déchirés, ainsi qu’on avait pu le constater au cours de l’opération. Le sac supérieur était intimement uni à la tunique vaginale, au niveau de cette communication.

Ces trois observations inédites, que nous devons à l’obligeance de M. Berger, sont trois types un peu différents de hernies enkystées de la vaginale. Dans le premier cas, le sac est intv a,- vaginal ; dans le second, il est adossé, et fait un fort relief du côté de l’hydrocèle; dans le troisième, la paroi des deux sacs s’est déchirée au même niveau, et une anse intestinale est venue baigner dans le liquide de l’hydrocèle. Il convient de remarquer que, dans les deux derniers cas, on dût îemonter vers l’orifice interne du canal inguinal poui lever l’étranglement.