CHAPITRE I

Variétés par le lieu d’irruption.

Les lieux de moindre résistance des parois du canal inguinal correspondent aux fossettes péritonéales, sur lesquelles Velpeau a, le premier, appelé l’attention dans son Anatomie chirugicale. La hernie qui sort par la fossette la plus externe et suit le trajet du cordon, est la hernie inguinale oblique externe , dont nous venons de parler; le collet du sac laisse l’artère épigastrique en dedans de lui.— La fosette moyenne est comprise entre l’artère épigastrique et le cordon de l’artère ombilicale. Elle correspond exactement à l’anneau du grand oblique, de telle sorte que la paroi abdominale n’est constituée en ce point que par le péritoine et la faible lame du fascia transversale : la hernie qui s’y produit est. directe. — La troisième fossette ou fossette vésico-pubienne peut enfin donner issue, ainsi que Velpeau l’a signalé le premier, à une anse intestinale, formant ainsi une hernie dite oblique interne.

Enfin l’anse intestinale, ayant pénétré primitivement dans le canal au niveau d’une des fossettes que nous venons. de mentionner, ne le parcourt pas toujours dans toute son étendue, mais s’échappe à travers les bandelettes fibreuses de l’aponévrose du grand oblique, soit au-dessus, soit au-dessous de l’orifice externe du canal; nous décrirons ainsi : des hernies par éraillure.

A. — Hernie inguinale directe.

La hernie inguinale directe est fort rare. Elle a été observée par Hesselbach (1). Scarpa, l’appelant inguinale interne , dit qu’en général elle est peu développée, qu’elle présente une rondeur particulière, qu’elle soulève d’une manière bien évidente le pilier supérieur de l’anneau. « Elle ne détermine pas, ajoute-t-il, commel’externe une élévation cylindrique dans le pli de l’aine. » (2) A. Cooper consacre un chapitre de son livre à la description de cette tumeur: il en relate six observations (3). Cette hernie mérite en réalité le nom de directe : car, elle traverse perpendiculairement, la paroi de la fossette péritonéale moyenne, vers l’anneau externe du grand oblique, soulevant le pilier interne. — De volume moyen, c’est une tumeur ayant la grosseur d’une petite pomme, implantée en champignon sur la paroi. — Très petite, c’est une simple nodosité, un pincement intestinal. — Plus grosse, elle n’a aucune tendance à descendre dans les bourses ; elle forme un gâteau ovoïde , qui, croisant obliquement l’origine du cordon , se développe plutôt vers la racine de la cuisse, ainsi que le représente Schmidt, dans une figure de l’ouvrage de Pitha et Billroth (4). La raison anatomique de la forme de cette tumeur se trouve, dans ce qu’elle n’occupe pas la gaine celluleuse du cordon, comme la hernie oblique externe; dès

(1) Anatomiscli. Chir. Abhandlung uber der ursprung der Leistenbrüche. Wurtzbourg, 4 806.

(2) Scarpa. — Traité pratique des hernies, p. Tl. Paris, 4824. La première planche de son Allas figure celle hernie.

(3; A. Cooper. — Œuvre chir. Trad. franç., p. 279. Paris, 1837.

(4) Pitha et Bilroth. — Handbuch der Allg. und Spec. Chir. Unlerleibsbruche von Schmidt. T. Vil 1 . 3. p. 284.

qu’elle a vaincu la résistance aponévrotique, elle s’étale dans le tissu cellulaire sous- cutané. Lorsqu’elle s’étrano’ie, il convient de débrider directement byi hfiut et non en dehors ; le collet du sac laisse en effet en dehors de lui l’artère épigastrique ; le canal déférent est repoussé

en arrière.

Nous avons trouvé, dans nos recherches, plusieurs observations récentes de cette hernie exceptionnelle. Nous mentionnerons en particulier celles de Laugier, de Goyrand et de MM. Trélat et Duguet (1).

Dans toutes ces observations, les tumeurs s’étaient produites à la suite d’un effort violent ; elles avaient le volume d’un marron ou d’une petite noix; 1 orifice externe du canal inguinal était libre en partie. Dans le cas de M. Trélat, la hernie existait des deux côtés, avec des caractères semblables. La kélotomie fut pratiquée. On eut de la peine à découvrir le sac, masqué par plusieurs couches d’une graisse molle et lobulée ; il contenait des pus et des gaz; et, quoique l’opération eût été faite de bonne heure, l’intestin était perforé. A l’autopsie, on reconnut que : « les deux fossettes inguinales moyennes, comprises entre l’artère épigastrique et l’artère ombilicale, étaient occupées par deux sacs à collet assez large pour admettre l’extrémité du doigt. »

(1) Laugier. — Gaz. des hôpitaux , 1851, p. 241. Goyrand. — Cliniq. chirurg ., 1872, p. 379.

Trélat et Duguet, — Bull. Soc. anat., 1863.

Observation I.

Hernies inguinales directes peu volumineuses. — Signes d’étranglement du côté droit à la suite d’un léger effort. — Opération. — Mort rapide par rupture intestinale et péritonite généralisée; par M. Duguet, interne des hôpitaux. ( Bulletins de la Société anatomique, 1863.)

Le nommé B.. ., domestique, âgé de 60 ans etjusque-là d’une santé excellente, se trouvait à l’Hippodrome, le 1er mai, vers une heurfe de l’après-midi, lorsqu’en passant par-dessus une barrière, il se sentit piqué à l’aine droite, et ne put aller plus loin. Alors se manifestèrent subitement des douleurs de ventre très violentes, accompagnées de vomissements verdâtres, sans évacuations par le fondement. Un médecin qui fut appelé, aperçut dans l’aine droite, une tumeur herniaire douloureuse, et fit des tentatives de réduction. La nuit se passa sans sommeil, et les vomissements continuèrent. Le malade fut conduit le lendemain, vers cinq heures du soir, à l’hôpital Saint-Louis.

La, on constata dans les deux aines, au niveau de l’orifice extérieur du canal inguinal, deux tumeurs herniaires, qui n’avaient jamais rendu nécessaire l’application d’un bandage, et dont l’existence n’avait pas été constatée avant cet accident.

Des deux côtés, la tuméfaction était molle et non douloureuse; mais, à droite et plus profondément, on sentait une grosseur ayant à peu près la forme d’un marron, un peu rénitente et sensible à la pression. L’orifice extérieur du trajet inguinal était assez grand, pour que le doigt put facilement pénétrer, et on ne trouvait pas nettement d’anse intestinale engagée dans ce conduit. Matité absolue. De nouvelles tentatives de réduction sont faites sans plus de succès que les premières. D’autre part, l’état général n’était pas en rapport avec cet état local: on trouvait le faciès agité, les yeux un peu caves, une transpiration abondante répandue sur tout le corps, un ventre ballonné et très douloureux, mat en bas, sonore en haut, des vomissements verdâtres, une constipation absolue, un pouls faible et fréquent, une respiration gênée et anxieuse. En présence de

ces signes certains de péritonite, on pouvait conserver encore l’espoir de trouver une anse intestinale, pincée dans la tumeur herniaire. M. Trélat tenta l’opération. Lorsqu’on eut incisé la peau suivant le trajet inguinal, on tomba sur une masse graisseuse et mamelonnée, recouverte par le facia sous-cutané, formant une première couche suivie d’une seconde encore plus mamelonnée. On dissocia les lobes et lobules composés de graisse pure, et remplissant toute la plaie dans une étendue do 6 centimètres environ. Au centre cependant, on trouvait un corps particulier, mollasse, comme membraneux, animé d’un mouvement alternatif d’affaissement et de réplétion en rapport avec les mouvements respiratoires. L’ouverture fut agrandie par sa partie supérieure, et on put enlever une grande partie de là graisse et introduire le doigt par l’orifice extérieur, en déprimant le corps dont nous avons parlé. La tumeur membraneuse, du volume d’une petite noix, fut dépouillée complètement de la graisse qui l’enveloppait. On enleva deux ou trois trois toiles celluleuses très minces, et on arriva sur une surface marbrée et rougeâtre. Le peu d’épaisseur de la couche qu’on sentait sous les doigts et l’absence de sac véritable, trouvé jusqu'ici, dans l’opération, firent croire qu’on avait découvert le sac herniaire. L’ouverture fut pratiquée, et il s’échappa aussitôt un flot de sérosité purulente, jaune verdâtre et mêlée de gaz, qui s’élança en jet, puis en nappe, avec plus de force dans l’expiration quo dans l’inspiration. On put alors s’assurer qu’on avait ouvert un sac herniaire. Lo doigt arriva cette fois dans l’abdomen et toucha une anse intestinale libre. La présence de gaz, sortant par la plaie, en même temps que le liquide, indiquait suffisamment une perforation intestinale avec péritonite. On fit deux points de suture, en laissant d aileurs toutes les parties en place. A 2 heures du matin, 4 heures après l’opération, le malade expirait.

Autopsie faite 30 heures après la mort. — On constata tous les signes d une péritonite généralisée; aux deux faces de l’épiploon existaient; des adhérences multiples; les intestins sousjacents ballonnés formaient un paquet difficile à isoler, dont toutes les anses étaient rattachées l’une à l’autre. De tous côtés, en effet, on apercevait des exsudats fibrino-purulents, amassés surtout dans lo petit bassin, mais disséminés jusque sur la paroi inférieure du diaphragme. Une véritable couche fibrineuse

couvrait toute la surface du paquet intestinal, à sa face antérieure ; et on ne pénétrait qu’après l’avoir rompue entre deux anses voisines, de sorte que toutes les surfaces intestinales, en rapport avec la paroi abdominale antérieure, étaient parfaitement dessinées par l’exsudât. Partout l’intestin était très rouge; mais on trouvait, du côté droit, les altérations arrivées à un degré d’évolution plus avancé. Là, vers le centre de la région iléo-inguinale, existait une tache d’un vert noirâtre, de la largeur d’une pièce de 20 centimes, entourée de fausses membranes épaisses. Une pression légère faisait sourdre en cet endroit les matières intestinales. Sur la paroi abdominale, on trouvait également, aux points correspondants, une rougeur et des fausses membranes beaucoup plus marquées que partout ailleurs. Cette perforation siégeait sur la face libre de l’intestin grêle, à deux pieds envion de la valvule de Bauhin. D’une forme ovalaire, elle avait un diamètre d’un centimètre dans le sens des fibres longitudinales, et de 4 à 5 millimètres dans le sens des fibres circulaires. Du côté externe, comme du côté interne, les bords étaient nets, un peu boursoufflés, et la paroi intestinale, circonscrivant l’ouverture, n’offrait aucune altération qu’une rougeur diffuse, comme ecchymotique.Les valvules conniventes étaient, pour ainsi dire, coupées au niveau de la perforation. Dans toute l’étendue de 1 intestin, qui fut examiné avec soin, on ne trouva ni corps étranger, ni lésions tuberculeuses ou typhiques. Les follicules et les plaques de Peyer avaient leur aspect normal, — Viscères sains.

L’examen des régions inguinales fit constater quelques particularités assez curieuses. Les deux fossettes inguinales moyennes, comprises entre l’artère épigastrique et 1 artère ombilicale, étaient occupées par deux sacs à collet assez lâche, pour laisser passer l’index, et conduisant à droite dans le sac ouvert pendant l’opération, à gauche dans un sac fermé du même volume. De nombreuses pseudo-membranes couvraient le collet et le sac du côté droit, tandis qu’à gauche elles faisaient presque complètement défaut.

Cette observation est un remarquable exemple de hernies inguinales directes, telles quelles se présentent ordinairement à l’observation clinique. Nous ne

savons quel aspect offriraient ces tumeurs si elles devenaient valumineuses ; tous les cas que nous avons pu rencontrer étaient relatifs à des hernies de petite grosseur. Il est probable, d’ailleurs, que la résistance du fascia fibreux, à travers une éraillure duquel elles font irruption, s’oppose à leur évolution ultérieure. Sous l’influence du moindre effort, elles s'étranglent cl’emblée ,

B. — Hernie inguinale oblique interne.

La hernie oblique interne diffère de la précédente. Elle s’effectue par la fossette péritonéale qui se voit entre le bord externe du muscle droit et le cordon de l’artère ombilicale ( fossette inguinale interne , fossette vésico -pubienne). Le collet du sac qui la contient est très éloigné de l’artère épigastrique. Elle sort à travers une éraillure du fascia transversalis, et elle apparaît audessus de l’anneau du grand oblique. La tumeur quelle forme est aplatie, à peine visible à l’extérieur, car elle reste longtemps interstitielle et recouverte par l’aponévrose du grand oblique. — A. Cooper, Morton, Goyrand, et plus récemment English et Lemaistre, ont relaté des exemples de cette hernie (1).

Mais la première description un peu complète appartient à Velpeau, en 1837. Nous résumons ici son observation (2).

(1) A. Cooper, loe. cit. — Morton, The surg. unat. of inguinal hernia. 1841, p. 25t'. — English. Wiener Med. Jahrbucli. 1869. Bd. XVIII.

(2) Velpeau. — Mém. In Ann. de la Chir. française et étrangère, T. I p. 267.

Observation II (Résumée).

Hernie oblique interne chez une femme. — Étranglement.— Opération — Mort. — Autopsie; par Velpeau.

N. ..j 63 ans, garde-malade. Bonne constitution. Depuis deux ans, à la suite d’un effort ou d’accès de toux, il se formait une tumeur dans la région inguinale droite; de légères coliques se manifestaient alors, quelquefois immédiatement après l’apparition de la tumeur; mais, au bout de quelques instants, tout disparaissait. Pas de bandage. Après un effort un peu violent, des coliques, des vomissements et des phénomènes d’étranglement se manifestèrent et durèrent deuxjours. — Al’examen, Velpeau constate dans larégion de l’aine du côté droit, au-dessus du ligament de Fallope, qu’il existe une tuméfaction, que l’œil distingue à peine à cause de l’embonpoint de la malade, mais que le toucher constate sans difficulté. Il trouve, en effet, sur ce point, une grosseur du volume d’un œuf de poule environ, mal circonscrite. Elle est 'd’une consistance difficile à préciser. En la comprimant, elle échappe pour ainsi dire sous le doigt, et l’exploration cause à la malade des douleurs très vives. Le taxis reste infructueux. On pratique la kélotomie. Incision de 9 à 10 centimètres dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur, parallèle au ligament de Fallope. On coupe l’aponévrose du grand oblique sur la sonde cannelée. Aussitôt la tumeur s’échappe par les lèvres de la plaie. Ouverture du sac. Il contient une anse intestinale brune, rénittente. On débride en haut dans une étendue de six lignes. Une masse épiploïque adhérait au collet. — Mort, 48 heures après l’opération.

Autopsie. — Signes de péritonite assez accusés. Le siège exact du lieu d’irruption de la hernie se trouve précisé par les dimensions suivantes. La distance de la symphyse du pubis au bord interne du collet du sac )est de 3 centimètres et demi.

La distance du bord externe du collet du sac à l’artère épigastrique est de 2 centimètres. La distance de l’artère épigastrique à l’artère ombilical est de 1 centimètre et demi. La distance du collet du sac à l’anneau inguinal interne ou iliaque est de 2 centimètres et demi. L’ouverture iliaque du canal inguinal ,

était tout à fait libre, et fort éloignée de la hernie. L’artère épigastrique faisait une saillie très marquée sous le péritoine; il en était de même de l’artère ombilicale. Entre cette dernière et le bord externe du muscle droit, au-dessus et au niveau du ligament de Gimbernat, on voyait l’ouverture à travers laquelle la hernie s’était produite. On reconnaissait manifestement que le grand axe de la hernie était dirigé obliquement de dedans en dehors et d’arrière en avant. La tumeur n’avait aucune tendance à se porter du côté de l’anneau externe; elle se dirigeait au contraire du côté de la fosse iliaque. En soulevant le sac, on retrouvait tous les éléments du canal inguinal. Le fascia transversalis soutenait la hernie en arrière; le ligament de Fallope en bas ; le bord inférieur des muscles obliques et transverses en haut.

D’après la description de Velpeau, on reconnaîtrait la hernie oblique interne à son siège inmédiatement audessus de l’anneau du grand oblique, près du bord externe du muscle droit. Elle formerait une tumeur aplatie et mal limitée, tant qu elle reste interstitielle et maintenue par l’aponévrose du grand oblique. Bien que la hernie inguinale interne ait son axe dirigé en dehors, aucune observation ne nous permet de supposer qu’elle puisse gagner 1 anneau inguinal, et faire issue au dehors par cette ouverture.

L’observation suivante, empruntée à M. Verneuil ei; publiée par Lemaistre, présente assez d’analogie avec celle de Velpeau. Elle sera parcourue avec intérêt. 11 y est dit nettement que la tumeur est située « entre la symphyse et l’orifice. externe du canal inguinal, et qu'elle envahit le mont cle Vénus. »

Observation III.

Hernie inguinale oblique interne. —Étranglement. —Mort. — Autopsie; par M. Lemaistre, interne des hôpitaux. (Soc. anat., 1873, p. 719).

Un homme d’une quarantaine d’années, musicien de profession, vient à la consultation de la Pitié le samedi 25 novembre 1S73, pour une tumeur de l’aine du côté droit. Il raconte que cette tumeur date de trois jours, et qu’il n’y en avait pas auparavant. Elle est survenue après une indigestion, et ne s’est pas modifiée depuis son apparition. Le malade n’est pas allé à la selle, et il a eu des nausées et des vomissements. On pense a priori qu’il s’agit d’une hernie étranglée. L’état général est assez bon ; le malade est venu à pied. — A l’examen, on trouve une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, dure, globuleuse, sans adhérences aux parties profondes, peu douloureuse à la pression, mate à la percussion, et ne donnant aucune sensation si l’on fait tousser le malade. Elle est située à la partie interne d’une ligne allant de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la symphise du pubis, ou pour mieux dire entre la symphise et l’orifice externe du canal inguinal. Le canal semble libre, on n’y trouve pas le pédicule de la hernie. Celui-ci est trop en haut et trop en dedans pour être une hernie crurale.

D’autre part, on trouve de l’autre côté une tumeur ayant la même situation, la même forme, la même consistance, plus petite, complètement mobile sur la peau et sur les parties profondes. Aussi, comme les testicules sont dans les bourses, comme le canal inguinal est libre, comme on ne sent pas le pédicule de la tumeur du côté droit, on pense que les deux tumeurs sont de même nature, des ganglions lymphatiques engorgés, et que celui du côté droit s’est enflammé. Néanmoins, comme il reste encore quelques doutes sur l’exactitude du diagnostic, on recommande au malade de venir se faire examiner dans la salle le lundi suivant.

11 ne revient que le mercredi suivant; il entre salle Saint- Louis, n° 54 (service de M. Verneuil). Le jeudi, à l’examen, on trouve une tuméfaction de la région où était la tumeur. Elle a

triplé de volume et a envahi le mont de Vénus. Elle touche la ligne médiane, et ressemble de plus en plus à un phlegmon. L’état général n’est pas mauvais; le malade ne souffre pas. Il n’est pas allé à la selle, et il n’a eu que des nausées sans vomissements depuis quatre jours. Mais, comme à la percussion, on trouve do la sonorité, et du gargouillement à la palpation, on n’hésite pas à admettre la présence de gaz dans la tumeur ; et que ces gaz viennent de l’intestin ou d’un phlegmon, il faut opérer.

M. Vernouil fait donc l’opération, comme s’il s’agissait d'une hernie étranglée. — On tomba sur un sac renfermant une assez grande quantité do sérosité noirâtre, fétide, mais pas de pus. L’intestin est noirâtre, flasque mais non perforé. Il adhère au collet du sac; on n’essaie pas de réduire. On l’ouvre et on fixe les lambeaux à une lèvre de la plaie cutanée. En introduisant le doigt dans la cavité de l'intestin, on sent le bord rigide formé en haut par les fibres arciformes, en dedans par le pilier interne de l’orifice du canal inguinal s’insérant sur l’angle du pubis. En portant le doigt en dehors et en bas, on sent le cordon qui va passer par l orifice profond du canal inguinal. C’était une hernie inguinale oblique interne. On lève l’étranglement en débridant sur les côtés de l’orifice, en dedans et en haut, à travers la paroi intestinale.

Le soir le malade a du délire qui continue les jours suivants. On apprend qu’il consommait une grande quantité d’alcool. Il reste dans un état de stupeur et de tranquille gaieté. Autour de la plaie un phlegmon peu étendu de la paroi abdominale se forme. Pas de douleur de ventre. Mort le 3 novembre.

Autopsie. — On trouve une péritonite généralisée, purulente. Les anses intestinales sont agglutinées. Des adhérences solides se sont formées autour de l’incision. L’étranglement siège à environ 40 centimètres de la terminaison de l’intestin grêle, qui est distendu. Le côlon est rempli de matières fécales; le malade aurait donc pu avoir des selles malgré l’étranglement et ajouter encore à l’incertitude du diagnostic. Quant à l’anse herniée, elle était sortie entre les vestiges de l’ouraque et ceux del artère ombilicale, par la fossette inguinale interne, par conséquent, A 1 anneau inguinal extérieur, l’anse herniée était en contact avec les éléments du cordon qui étaient placés endehors et en bas. Le cordon seul occupait le trajet du canal.

L ouverture par laquelle l’anse herniée traversait le facia trans-

l'eraalis, était située iusto en face do l’anneau inguinal extérieur.

Cette observation nous paraît intéressante, par l’obscurité des symptômes et la difficulté du diagnostic, et enfin, par l’absence des symptômes de la péritonite purulente, qui ont suivi l’opération de hernie étranglée pratiquée chez un alcoolique.

En résumé, autant qu’on peut juger par les rares observations relatées, la hernie oblique interne a l’aspect clinique suivant : tumeur du volume d’une noix à celui d’une pomme ; aplatie, parce qu’elle est resserrée entre des plans aponévrotiques ; sonore, lorsqu’elle contient de l’intestin ; molle et lobulée à cause de la présence en avant d’elle des lamelles graisseuses sous-péritonéales ; quelquefois réellement fluctuante, s’il y a du liquide dans le sac ; laissant l’anneau externe libre, développée au-dessus du pubis ; elle occupe la partie externe et supérieure de la région du mont de Vénus , en dehors du tendon du muscle droit de l’abdomen.