C. — Hernies par éraillure ou hernies para-inguinales

Autour de chaque ouverture de la paroi abdominale, qui livre ordinairement passage à des organes herniés, peuvent se produire de petites hernies secondaires ( hernies para-ombilicales , hernies crurales accessoires) qui, si elles co-existaient avec la hernie principale, comme dans un cas observé par A. Cooper chez un vieil urinaire, seraient des satellites de la hernie principale. Elles se font au-dessus ou au-dessous de l’anneau du grand oblique} à travers les faisceaux de son aponévrose*

<i Là, dit Scarpa, l’aponévrose de l’oblique semble formée de petits rubans disposés parallèlement entre eux, ce qui lui donne l’apparence d’une toile simplement ourdie. » Ces hernies peuvent faire issue aussi à travers la paroi postérieure du canal inguinal ; elles ne font parfois aucune saillie sous la paroi abdominale. Velpeau en signale deux exemples dans son article du Dictionnaire en trente volumes. Lozbeck (1) en parle, et elles n’a-

vaient pas échappé à l’esprit observateur d’A.Cooper, qui leur consacre un chapitre spécial de son ouvrage, en les désignant sous le nom de petites hernies de la région inguinale (2). « Ce sont, dit-il, des hernies renfermées dans le canal : elles présentent à peine l’aspect d’un simple bombement. » — Souvent elles s’étranglent: elles

appartiennent alors à la classe des pincements herniaires, sur lesquels récemment encore Loviot appelait l’attention, dans sa thèse inaugurale (3). Leur existence possible ne doit pas être ignorée du chirurgien. Que de fois n’a-t-on pas rendu responsable un étranglement interne, des accidents observés ! On a attribué la mort a une péritonite aiguë. L’un de ces pincements herniaiîes s est produit parfois dans l’anneau inguinal profond ; une petite anse intestinale est venue s’y prendre comme dans un lacs. Aucune saillie extérieure ne révèle l’accident; les phénomènes aigus de l’étranglement seuls parlent au chirurgien. D’où ces préceptes, que nous croyons devoir formuler: « explorez avec soin les régions herniaires dès que vous les verrez apparaître; palpez la paioi, fouillez le canal avec le doigt; cherchez au-dessus, au-dessous. Une imperceptible saillie, l’acuité d’une

('j Loxbeclc Üeuts. Klinik. 1866, n° 12. (2) A. Cooper. — Loc. cit., p. 279.

(3/ Loviot. — Th. doct. 1879.

vive douleur locale, vous indiqueront le point où l’intestin est pincé, et qu’il faut débrider. »

L’observation suivante, que nous empruntons à la clinique de M. Guyon, montre bien quelles difficultés de diagnostic, tiennent le chirurgien en échec dans ces circonstances :

Observation IV.

Hernie inguinale directe, non apparente à l’extérieur. — Simple pincement de l’intestin. — Difficultés du diagnostic.— Mort sans opération. — Autopsie; par M. Reverdin, interne des Hôpitaux. (Bull. Soc. anat. 1869.)

Fastayre (Pierre-Jean) âgé de 54 ans, scieur de pierres, entre le 9 décembre 1869 à l’hôpital Necker, service de M. Guyon, salle Saint-Paul, n° 3.

Cet homme se présente, envoyé par un médecin de la ville, avec le diagnostic hernie étranglée. Voici son histoire abrégée. Depuis 3 ans environ, il avait une hernie inguinale survenue à la suite d’un effort; elle avait habituellement le volume d’un petit œuf de poule, rentrait facilement et n’avait jamais déterminé d’accidents. Il y a trois mois seulement qu’il s’est décide, à porter un bandage, et il en a fait un usage très peu régulier.

Sa santé a toujours été bonne, sauf plusieurs fluxions et la fièvre typhoide. Il paraît fort et bien constitué.

Lundi matin, à 8 heures, il va à la garde-robe, et après avoir eu une selle ordinaire il revient en courant, poussant des cris, se plaint de coliques atroces, et est pris de vomissements. Le malade n’avait fait aucun excès la veille, mais il n’avait pas mis son bandage le matin ; toutefois, il examine aussitôt sa hernie, et il constata qu’elle n’était pas sortie.

Les jours suivants, les vomissements persistent et se répètent très fréquemment ; le malade ne peut rien garder; d’autre part, il ne rend par l’anus ni matières, ni gaz. Les lavements qu’on ,

lui donne sont rendus intacts ; le ventre est plus gros que d’habitude, et, par moments, il devient plus tendu. Les coliques continuent.

Le malade, le jeudi 9 décembre, est dans l’état suivant : vomissements jaunâtres, légèrement brunâtres, très fréquents, face un peu jaunâtre, faciès très légèrement grippé ; langue sècho , voix presque complètement éteinte. Pouls rapide , petit, peau naturelle. Le ventre est un peu volumineux, mais on ne trouve nulle part de tumeur herniaire. L’exploration des trajets inguinaux les montre larges et sans tumeur ; à gauche, l’introduction du doigt jusqu’à l’orifice profond est possible, mais très douloureuse, il semble qu’il y ait profondément un peu plus de résistance que de l’autre côté.

Dans le ventre, aucune tumeur et pas de douleur à la pression ; la fosse iliaque gauche est peut-être un peu plus résistante que la droite; le ventre gargouille sous la pression des doigts.

M. Guyon vient voir le malade à 5 heures, l’examine sous lo chloroforme, constate les mêmes signes, et tente alors par des pressions sur la fosse iliaque gauche et dirigées en haut, de dégager une anse intestinale qu’il suppose pincée à l’orifice interne du canal inguinal gauche. Le malade se réveille et on constate que l’exploration de l’aine a cessé d’être douloureuse ; l’aphonie est moins marquée. Bandage herniaire, glace, opium, 10 centigrammes en pilules de 2 centig. d’heure en heure.

10 décembre. Nuit mauvaise, coliques vives, vomissements fréquents, rendus sans efforts, couleur café au lait. Faciès le même, pouls un peu meilleur, langue moins sèche. Ventre peu ballonné; l'épigastre seul est soulevé. Pas de douleur à l’exploration du ventre et du canal inguinal. — Extr. théb. 30 centigrammes; Eau de Seltz, glace intus et extra. Electrisation de l’abdomen.

A midi, la hernie sort, mais le malade la rentre aussitôt sans difficulté et sans douleur. Les vomissements cessent vers 2 heures; pas de coliques. Le soir, pouls insensible; toujours pas do selles.

11 décembre. Pouls petit, rapide, pas de vomissements ni de douleur cette nuit. Langue humide, ventre indolore, pas do selles, même traitement.

Le soir, le pouls est très petit, presque insensible. La voix est bonne, la langue humide. Pas de selles. Le malade a pris un

bouillon sans lo rendre. A minuit, on vient chercher l’interne do garde en lui disant que la hernie est sortie, mais il no trouve aucune tumeur ; le malade a été pris en même temps de vomissements répétés, d’une grande agitation ; le pouls est insensible. Glace et opium. Le malade meurt le 12 à 7 heures du matin.

Autopsie le 13, 10 heures du matin. — A l’ouverture de

l’abdomen, on no trouve pas trace de péritonite; une anse intestinale occupe la région épigastrique ; à la partie inférieure de la paroi abdominale, tout près de la symphise et du sommet de la vessie, on voit une anse intestinale engagée en partie seulement dans un anneau péritonéal; le bord mésentérique de cette anse est libre; en tirant par mégarde sur l’intestin, il se dégage brusquement. On constate que la paroi de cet intestin est très congestionnée, mais ne présente aucune trace de gangrène, ni de perforation, il n’y a pas même de sillon ; la partie pincée se reconnaît à sa coloration plus foncée ; elle comprend les 3/4 environ de la circonférence de l’intestin. Cette anse est située à 2m,7m, de la valvule pyloryque.

L’estomac- est peu volumineux ; toute la partie de l’intestin grêle, au-dessus de l’anse herniée, est distendue par des gaz et un liquide d'une couleur grisâtre ; la muqueuse est grisâtre, boursouflée, ramollie.

La portion inférieure de l’intestin grêle est au contraire très revenue sur elle-même ; l’intestin a le volume d'une grosse plume d’oie; il ne contient qu’un peu de mucus et la muqueuse est blanche.

Le gros intestin, très réduit de volume, ne contient que fort peu de matières fécales, jaunâtres, épaisses, ressemblant pour la consistance à de l’argile.

La hernie occupait un sac peu volumineux, capable de recevoir à peu près une noix; ce sac est placé tout près de la symphyse et descend un peu en bas ; en y introduisant un corps solide, on aperçoit alors du côté des téguments qui ont été disséqués, qu’on forme une saillie au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal. Le trajet est tout à fait direct. L’orifice au collet est placé en dedans de l’orifice profond du canal inguinal, en dedans de l’épigastrique, en dehors du cordon de l’artère ombilicale; il est arrondi, son bord est tranchant, il a la largeur d’une pièce de 20 centimes en argent; on ne trouve sur son

bord un peu épais aucunes traces de stigmates ; on ne rencon treni au collet, ni dans le sac, aucune trace d’adhérences, non plus que sur l’anse herniée ; le sac ne renferme pas de liquide. 11 est recouvert par la peau, l’aponévrose abdominale du grand oblique, les fibres musculaire du grand et du petit oblique et le fascia transversalis, qui adhère à sa face antérieure. C est une hernie directe, interstitielle.

Le foie, les reins, les poumons sont sains. Les valvules de l’aorte présentent quelques plaques athéromateuses, et les plèvres quelques adhérences. A part cela, pas de lésions.

Le fait, relaté dans cette observation, est de date relativement ancienne (1869). Nous croyons qu’aujourd’hui,la conduite du professeur serait toute différente, et qu’il n’hésiterait pas soit à ouvrir largement le canal inguinal, soit à faire la laparotomie au-dessus do l’arcade dePallope. Les résultats de la chirurgie antiseptique autorisent cette hardiesse, dans les cas de pincements herniaires analogues à celui-ci. Ouvrir l’abdomen, dans ces circonstances, ne saurait être une témérité ; en cas de hernie étranglée, l’urgence est absolue, puisque la vie du malade est à ce prix.