CHAPITRE II

Variétés selon l’organe contenu.

La plupart des hernies inguinales sont des entérocèles, des épiplocèles, ou des entéro-épiplocèles. Cependant la situation déclive du canal inguinal et des bourses permet aisément, la voie une fois frayée, à la plupart des viscères de l’abdomen, d’y effectuer leur descente. Nous ne nous occuperons pas de ces hernies monstrueuses ; mais notre sujet comporte l’exposition sommaire des hernies du côlon, de la vessie et de l’ovaire.

La meilleure description de ces hernies appartient à Scarpa, bien que Tritschler, J. L. Petit, Arnaud, Brachi, et d’autres auteurs aient publié d’intéressantes observa tions (1).

Pour descendre dans le canal inguinal , le cæcum a deux modes de locomotion : tantôt il glisse dans le tissu

(1) Brachi. — Dissert, de hernia inguinali immobili, Turin, 1812. Tritschler F. W. G. — Obs. in hernias præcipue intestini cæci. Tubingue, 1806, in-8°.

Voy. aussi Taramelli. — Arch. gén. méd., 2° série. T. X. p. 483.

— Guersanl. Gaz. des hôp. 1841. — Demarquay (in Th. Legrain, 1875). i

A. — Hernies du cæcum et du côlon.

cellulaire de la fosse iliaque sous la séreuse péritonéale qu’il entraîne incomplètement ; tantôt, c est cette membrane qui se déplace au-devant de lui, et la partie herniée occupe la cavité d’un sac véritable et com.plet.

Dans le premier cas, lorsqu’on pratique l’ouverture de la hernie, on trouve, en avant du cæcum, une sorte de bourse séreuse infundibuliforme; par sa partie postérieure et ses côtés, l’organe plonge dans le tissu cellulaire ambiant. Le sac séreux placé en avant de lui est vide, contient du liquide, ou une anse d’intestin grêle, ordinairement réductible, mais pouvant aussi s’étrangler, soit isolément, soit avec le cæcum.

Dans le second cas, le gros intestin est dans un sac séreux, qui paraît l’entourer de tous côtés. D’après l’étendue du déplacement, Scarpa admet trois degrés dans ces hernies; il en relate des observations avec autopsie, et figure dans ses planches la disposition des parties,

1° Si la tumeur est petite, si elle ne dépasse pas le volume du poing, on ne trouve dans le sac que l’extrémité libre et arrondie du cul-de-sac cœcal, avec son appendice vermiforme ; le mésocôlon qui la relie au péritoine a glissé un peu vers l’aine, a subi une certaine élongation ; mais il ne pénètre pas dans l'ouverture interne du canal.

2° Si la hernie, visible à l’extérieur, atteint un plus gros volume, le cæcum avec son appendice, ainsi que la partie voisine du côlon et l’origine de l’iléon, peuvent occuper la cavité du sac; mais ils sont fixés à la paroi postérieure de cette cavité par un repli, que Scarpa appelle Y adhérence charnue naturelle , pour le distinguer des brides et autres néomembranes. Cette adhérence n’est autre que le mésocôlon, qui s’est déplacé, et a subi un mouvement de glissement avec le péritoine delà fosse ilio-lombaire. Cette disposition rend difficile ou impossible la réintégration dans l’abdomen des viscères

- 2 fi —

herniés, lors même qu’il n’existerait aucun étranglement. C’est donc avec raison que Brachi se sert des expressions hernia inguinali immobili , pour désigner cette hernie,

3° Enfin, dans les très grosses hernies, on rencontre une plus grande étendue du gros intestin : cæcum, côlon ascendant, ou S iliaque sont descendus dans le sac avec plusieurs anses de l’intestin grêle. Dans ce cas, on ne peut réduire dans l’abdomen ni le cæcum, ni le reste du gros intestin, mais les anses de l’intestin grêle jouissent de leur mobilité ordinaire et peuvent être repoussées. Le gros intestin, en effet, est fixé à la paroi postérieure du sac, qui a contracté des adhérences avec le tissu cellulaire ambiant; ce qui ne lui permet aucune locomotion de retour. Parfois, le cæcum et le gros intestin subissent, dans le sac, un mouvement de torsion ou d’inflexion, qui complique encore l’état des choses. L’accumulation ordinaire des fèces dilate leur cavité (1).

Les cartses, auxquelles l’auteur italien attribue ces déplacements du gros intestin, sont insuffisamment établies; la laxité des replis péritonéaux, le relâchement des aponévroses abdominales, le poids des matières fécales accumulées dans le cul-de-sac du gros intestin sont invoquées par lui. L’intestin grêle, en se herniant, peut aussi entraîner le côlon. Enfin, dans la hernie congénitale, le testicule, s’il a contracté quelque adhérence avec le cæcum, peut l’attirer dans la fosse inguinale (2).

(1) Demeaux rapporte un cas rare d’invagination de l'intestin grêle, dans le cæcum, descendu dans les bourses. (Ann. de Cliir. fr, et étrang., T. Il, p. 307).

(2) Férô dit que la hernie cœcale est assez fréquente chez les nouveau-nés et les petits-enfants. Il en rapporte plusieurs cas avec autopsie. [Rev. mensuelle, 1879, p. 43).

Les signes de la présence du cæcum ou du côlon, dans une tumeur herniaire, ne permettent pas toujours un diagnostic empreint de quelque probabilité. La plupart des auteurs disent que la tumeur est irrégulière et bosselée, qu’elle est le siège de coliques spéciales apparaissant après la digestion, peu de temps avant d'aller à la garde-robe ; qu’à ce moment la hernie se distend. Les lavements injectés, ajoute-t-on, remplissent l’intestin et dilatent le sac. Par la palpation, on peut constater une dépression dans le flanc vide de l’intestin ; mais, depuis Scarpa, personne n’a assis cette symptomatologie sur de bonnes observations cliniques. Dans le cas suivant, cependant, la présence de l’S iliaque dans le sac a été diagnostiquée avant toute intervention (1).

Observation V (Résumée).

Hernie cle VS iliaque. — Etranglement. — Kélotomie. — ( Bulletins de la Société anatomique, 1858).

Un homme de peine, âgé de 52 ans, voit, le 9 janvier, se former dans la région de l’aine une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule, qu’il réduit lui-même. Le 17 février, cette tumeur reparaît grosse comme les deux poings; il ne peut la réduire, et entre à Beaujon, le 18 au soir.

Le lendemain, M. Robert diagnostique une épiplocèle enflammée. Traitement en conséquence.

Le 22, le ventre est plus ballonné; le gonflement est mar-

(f) On trouve encore dans les Bulletins de la Société anatomique deux observations de hernies de l'S iliaque ; mais, celles-ci n’ont été constatées qu’à l’autopsie. (Obs. Ladroile, 1882, p. 169, — et obs. f.hauflard, 1882, p. 352). Dans ce dernier cas, une dégénérescence cancéreuse secondaire s’était développée dans le sac.

que, surtout dans la fosse iliaque droite, et sur le trajet du côlon ascendant. — Deux gouttes d’huile de croton dans un looch. — Dans la journée, vomissements de matières jaunâtres. — Le soir, traits de la face tirés, anxieux, voix faible, pouls petit, fréquent. — Le ventre est plus ballonné.

Le 23, ces différents symptômes sont devenus plus intenses et font penser à M. Robert, qu’il y a une anse intestinale au milieu de la masse épiploïque et que, les lavements étant rendus avec une grande rapidité, et la tumeur siégeant à gauche, cette anse appartient probablement au côlon descendant ou à l’S iliaque.

Opération immédiate. Epiploon non altéré, anse intestinale adhérente au sac, mais paraissant saine. On la réduit et on excise l’épiploon. Huile de ricin, 10 grammes.

A midi, plusieurs selles abondantes; puis vomissements verdâtres, augmentation du ballonnement. — Mort à 3 heures.

Autopsie. — Péritonite généralisée ne datant que de quelques heures. Epanchement de 1 litre et demi à odeur stercorale. La hernie est oblique externe, et la partie herniée appartient au point de jonction de la première avec la deuxième courbure de l’S iliaque. Au niveau du collet, la tunique séreuse de l’anse herniée est détruite circulairement, et, à sa partie postérieure, il y a une perforation de la grandeur d’une pièce de 1 franc.

Les petites hernies cœcales, celles du premier degré, surtout chez les enfants, sont facilement réductibles. Dans les moyennes et les grosses, on ne fait rentrer, dans le ventre, que les circonvolutions de l’intestin grêle descendues dans le sac.

L'engouement s’observe assez fréquemment dans les hernies du gros intestin. Goyrand, dans ses cliniques, cite trois observations où il a dû pratiquer la kélotomie, parce que des matières stercorales accumulées dans le cæcum et le côlon avaient produit de graves accidents d’obstruction; il n'existait aucun étranglement réel , ni par les anneaux, ni par le collet du sac. Le premier cas est relatif à une hernie cœcale chez un

enfant de six mois ; les deux autres se rapportent a de grosses hernies inguinales (1).

Les hernies ccecales ou cœco-côliques s étranglent rarement : la dilatation des anneaux nécessaire pour laisser passer les gros boyaux, comme dit Scarpa, la disposition du sac souvent incomplet, la présence du mésocôlon, ne favorisent guère l’apparition de cet accident. Cependant J.-L. Petit, Verdier, Arnaud, ont opéré ces grosses hernies avec des succès divers. Une des difficultés de la kélotomie consiste dans 1 impossibilité de réduire, à cause du mésocôlon, qui fixe l’intestin à la paroi postérieure du sac, ou qui, volumineux, forme bouchon, et nécessiterait un débridement trop grand de la paroi abdominale ; enfin, les adhérences celluleuses du sac ne permettent aucune locomotion de retour vers l’abdomen. J.-L. Petit se contenta de débrider largement et laissa l’intestin au dehors ; son malade guérit. Arnaud tenta de sectionner les adhérences (c’est-à-dire le mesoeôlon) qui reliaient l’intestin à la paroi du sac, mais il ne put réduire; « il y avait, dit-il, une sorte cV entortillement des anses intestinales. » Il fit alors une véritable amputation ou résection de la masse herniée, dont certaines anses intestinales étaient déjà en partie sphacélées. Son malade guérit cependant, mais il lui resta longtemps une fistule stercoraire. — 11 était intéressant de rappeler ces faits et ces difficultés, au moment où on se dispose à tenter avec plus de hardiesse que jamais la cure radicale des hernies.

Dans certains cas, ces étranglements du gros intestin se terminent par sphacèle ; la guérison peut cependant avoir lieu, même sans anus contre nature, si la partie détachée par la gangrène ne représente que le cul-de-

P Govrand. — Cliniques , 1872, p. 318.

sac ccccal, c’est-à-dire l’extrémité du cæcum située audessous de l’abouchement de l’intestin grêle. Scarpa en relate un exemple.

Un précepte utile à retenir, en terminant ce rapide exposé de nos connaissances actuelles sur la hernie du

gros intestin, c’est le suivant : se rappeler, lorsqu’on doit Pratiquer la kélotomie, que, parfois, le sac séreux situé en avant de l’intestin est incomplet, et faire toujours l’incision sur la partie médiane de la tumeur. On débridera et on essaiera de réduire. Si les adhérences font obstacle, on laissera le cæcum à l’extérieur. En cas de sphacèle, il est inutile d’imiter la conduite d’Arnaud et de réséquer 1 intestin ; mais on incisera largement une des anses, afin de donner issue aux matières.

L 'appendice üéo-cœcal, lorsqu’il est seul compris dans une hernie, peut déterminer des phénomènes d’étranglement assez graves pour causer la mort. On le

rencontre plutôt dans l’anneau crural, ainsi que Cabaret (de Saint-Malo), Idévin, etc., en rapportent des exemples (1). Dans un cas de Merling, l’appendice vermiforme occupait le canal inguinal, • mais la petitesse de la hernie empêcha de reconnaître la cause des symptômes observés, et la malade succomba (2). Taramelli a aussi observé une hernie de cet appendice (3). On peut comparer ces accidents à ceux que produit le pincement des cliverticulums intestinaux, sur lesquels Ruysh, Littré, Méry, Broca, et plus récemment Loviot dans sa thèse ont appelé l’attention (4). Il est curieux de voir,

(1) Cabaret. Journ. aes conn. mcd. chir. 1S42. — Hévin. Cours de Path. et Thcr. Chir. Impart., p. 407. Paris 1775.

• (2) Merling. — Diss. inaug. Heidelberg, 1836.

(3) Taramelli. — Ernia inguinali formata dette sole appendice ver miformis del cico. [In ann. univers. d’Osmondi LXXV, p. 430. 1855).

(4) Loviot. — Du pincement herniaire. Th. 1879.

des symptômes aussi aigus, survenir dans ces cii constances, que dans la constrietion complète d’une anse intestinale.

B. — Hernies de la Vessie (Cystocèle inguinale).

Nous ne nous proposons pas d’écrire l’histoire détaillée de la cystocèle inguinale, mais seulement d’en indiquer les traits nécessaires à un bon diagnostic. Depuis le mémoire de Verdier, en 1745, aucune recherche originale n’était parue sur ce sujet. Mais, en ces derniers temps, des observations de Kronlein, de Verneuil, de G. Marchant et de S. Duplay, sont venues révéler un certain nombre de faits nouveaux, que M. Leroux, dans un mémoire de la Pievue mensuelle , etM. de la Barrière dans sa thèse, ont exposés avec soin (1).

La cystocèle est primitive ou secondaire. — Comme toutes les hernies, la cystocèle, lorsqu’elle est primitive , a pour origine un effort brusque ou des efforts répétés. Mais on ne comprendrait pas aisément qu’un organe globuleux comme la vessie pénètre dans l’étroit passage du canal inguinal, si quelque disposition anatomique ne favorisait son déplacement ; il faut une vessie dilatée, volumineuse, qui remonte dans l’addomen au-dessus du corps du pubis, et dont les tuniques musculaires paralysées se laissent déprimer, et repousser par la pression intra abdominale. Aussi, est-ce chez des vieillards atteints

(I) Verdier. Mém. de ÏAcad. roy. de chir. 1753, T. II, p. 1. — Leroux. Revue mensuelle de méd. et de chir., mai 1880, p. 367. — De la Barrière. Th. 1881. — Kronlein, Arch. fur Klin, T. XIX, p. 420. — G. Marchant. Bullel. Soc. anat., 1875, p. 282.

de maladies des voies urinaires qu’on observe ordinairement cette affection.

Lorsque la cystocèle est secondaire , c’est une hernie intestinale, qui entraîne la vessie, à travers le canal inguinal (1).

Le mécanisme de ces déplacements indique la disposition des organes dans le sac herniaire, ainsi que l’ont établi les dernières observations précédemment citées.

Dans la cystocèle primitive , la vessie s’engage par sa face antérieure, dépourvue de péritoine, et, privée de sac, elle se glisse à travers le canal inguinal, au milieu des éléments cellulaires du cordon. Il n’existe au début, dans l’aine, qu’un simple diverticulum, une sorte de kyste urinaire, qui communique par un collet étroit avec la cavité vésicale. [Fig. 12. PL II). Puis, la partie herniée augmente de volume ; elle n’avait d’abord que la grosseur d’une petite pomme, elle prend celle du poing ; le réservoir urinaire est représenté par une sorte de bissac, dont une poche est derrière le pubis et dont l’autre occupe le scrotum ; un col cylindroïde, allongé, traversant le canal inguinal, les réunit. Mais cet accroissement de volume de la hernie ne saurait se faire sans que la portion de la vessie revêtue du péritoine, soitaussi entraînée à l’extérieur; on a alors une hernie avec sac séreux incomplet. Dans ce sac peuvent secondairement descendre des anses intestinales. [Fig. 13. PI. II).

La cystocèle secondaire succède, au contraire, à une hernie intestinale. La vessie est attirée dans le sac herniaire, tantôt par glissement , ainsi qu’on l’admettait depuis Verdier; tantôt par bascide , ainsi que Leroux vient de l’établir.

(1) Ou cite plusieurs cas de cystocèle inguinale observés dans les hernies vaginales, congénitales. (Kougemont, Houx, Chassaignaç).

Dans le glissement (il s’agit ordinairement de hernies assez volumineuses), le sac herniaire, distendu par son contenu, attire à lui le péritoine qui correspond à son côté interne, et, avec celui-ci, la vessie; mais, c’est la surface celluleuse de celle-ci qui se présente la première à l’anneau; elle se glisse, en sortant de l’anneau, entre la face postérieure du sac et le cordon des vaisseaux spermatiques. Quand on ouvre une tumeur herniaire ainsi constituée, on trouve, les intestins écartés, bombant sur le côté interne du sac, à demi recouverte par la séreuse, la vessie herniée. ( Tumeur herniaire avec adossement clela vessie. Fig. 13. PI. II).

Dans la cystocèle par bascule, les choses se passeraient différemment ainsi qu’en fait foi l’observation de Leroux, que nous citons ci-après, à cause du grand intérêt qu’elle présente. La vessie a un sac complet. Son sommet, c’est-à-dire sa partie recouverte de la séreuse péritonéale, a basculé et s’est engagée la première dans l’anneau inguinal, s’y est étirée; puis, sortant à l’extérieur, elle s’est peu à peu élargie et agrandie ; de telle sorte que la plus grande partie de l’organe occupe le sac, le bas-fond restant seul collé au pubis avec la prostate attirée en haut et les uretères allongés, arrivant presque au voisinage du canal inguinal. Dans ces cas, la vessie revêtue de son péritoine est contenue dans le même sac séreux que l’intestin hernié. ( Tumeur herniaire avec intussusception de la vessie. Fig. 14. PL II).

L observation rapportée par Leroux en est un remarquable exemple.

Observation IV (Résumée).

Grosse hernie inguinale. — Cystocèle inguinale avec entérocèle. — Troubles urinaires graves. — Mort. — Autopsie: la vessie est incluse en grande partie dans le sac herniaire, et est elle-même pourvue d’un sac séreux complet; par Ch. Leroux, interne des hôpitaux ( Revue mensuelle de chirurgie, 10 mai 1880, p.370).

B..., 51 ans, entre le 3 juillet 1879 dans le service de M. Verneuil pour une énorme hernie inguino-scrotale droite.

Depuis de longues années il porte une hernie inguinale du Côté droit, et depuis 9 ans n’a fait aucune tentative pour la réduire; n’en souffrant point, il se contentait de la soutenir avec un énorme suspensoir. Mais depuis six semaines il éprouve d’asse/. fréquents besoins d’uriner ; il ne sort chaque fois qu’une petite quantité d’urine, et il éprouve des difficultés et des douleurs dans la miction. Ce sont ces troubles qui le décident à entrer à l'hôpital.

Examen. On constate l’existence d’une hernie inguinoscrotale dont le volume équivaut au moins à celui d’une tête d’adulte. Sa forme est celle d’un gros moignon conique, et sa longueur prise de sa base au niveau du canal inguinal, jusqu à son sommet, est de 50 centimètres. Les enveloppes des bourses qui logent la masse herniée sont énormément distendues, la verge a complètement disparu, et le malade urine par une dépression infundibuliforme située à la partie supéro interne de la tumeur. La peau tendue est saine et nullement adhérente. La tumeur herniaire est molle dans la plus grande partie de son étendue, fluctuante même à son extrémité libre; en arriéré, au niveau de la racine des bourses et du périnée, on sent au contraire une résistance, une dureté notable. Par la percussion, on perçoit de la matité en certains points, surtout a la partie antéro-interne et à l’extrémité de la tumeur. Ailleurs, il existe un certain degré de sonorité. On pense donc que le sac contien à la fois de l’intestin et de l’épiploon, et que, en raison de a fluctuation et de la matité du sommet de la hernie, il doit y avoir une certaine quantité de liquide, c’est-à-dire une hydro-

pisie du sac. — En examinant avec soin ce malade, deux phénomènes attirent de suite l’attention : d’abord la dysurie, puis la dyspnée extrême, qui l’oblige à rester assis sur son lit une partie de la journée. Ces deux symptômes, au dire du patient, dateraient à peu près de six semaines. La dysurie, ou plutôt la difficulté à uriner, paraît s’expliquer par la rétraction de la verge et les tiraillements qu’elle doit éprouver étant confondue avec la tumeur herniaire; la pression et la percussion sus-pubienne n’indiquent point qu’il y ait rétention d’urine; on ne songe nullement d’ailleurs à la possibilité d’une hernie de la vessie. Quant à la dyspnée, après avoir recherché en vain toutes les causes qui pourraient l’expliquer, on pense à l’attribuer à une intoxication urémique. On fait recueillir avec soin les urines des 24 heures. On obtient ainsi 400 grammes d'une urine très claire, très limpide, neutre ou très légèrement acide, ne déposant point par le refroidissement; par la chaleur on ne découvre rien; l’acide nitrique développe un petit nuage rosé, mais pas la moindre trace d’albumine. Il n’y a point de sucre.

Le malade était athéromateux, depuis quelques jours il avait de la diarrhée, un léger abaissement de température, sa hernio ne semblait le gêner que par son volume, le diagnostic fut : néphrite interstitielle avec complications urémiques. Et la douleur provoquée par la pression dans la région du rein gauche semblait encore le confirmer.

Les phénomènes s’aggravent les jours suivants; et le malade meurt de troubles urémiques de plus en plus graves.

Autopsie. — Les enveloppes des bourses et le sac herniaire incisés, on trouve :

1° Une tumeur du volume d’une tête de fœtus à terme, qui n’est autre que la vessie distendue par plus d’un litre d'une urine claire et transparente, sans la moindre odeur ammoniacale.

~ Une autre masse plus volumineuse que la première formée pai le cæcum, le côlon ascendant, plusieurs anses de l’intestin giêle, une masse épiploïque en partie adhérente par quelques biidcs au bord droit de la vessie, près de son sommet; enfin une quantité notable (5 à 600 grammes) d’un liquide clair et citi in. La portion herniée de la vessie, contenue dans le sac, est recouverte^ par le péritoine jusqu’au niveau du bas-fond vésical; a vessie n a contracté aucune adhérence et est complètement

mobile dans le sac, sauf en un point, correspondant au bord droit, où quelques brides l’unissent à l’épiploon.

L’anneau inguinal offre un diamètre de 8 centimètres au moins; par cet orifice passent le gros intestin et l’intestin grêle, qui ne paraissent guère serrés. Au niveau de la partie la plus interne de l’anneau s’est engagé le bas-fond vésical, entrainant avec lui les deux uretères qui passent à 2 centimètres à peine au delà de l’anneau inguinal; le bas-fond de la vessie est fortement tendu, plissé en corde et subit un mouvement de torsion tel, que sa face postérieure devient supérieure. Le col vésical est tiré en haut et se coude sur le bord supérieur du pubis droit, sur lequel il est fortement appliqué par le péritoine. La prostate a suivi le mouvement d’ascension du col vésical et répond à la partie supérieure de la face postérieure de la symphise pubienne; elle a subi un léger mouvement de torsion et sa face postérieure regarde en haut et à gauche; les deux vésicules séminales l’accompagnent. La portion membraneuse de l’urèthre est fortement allongée. Il devait évidemment y avoir une dépression notable du périnée, malheureusement la recherche n’en a pas été faite avant la section des parties molles.

Les rapports de la vessie avec le péritoine sont les suivants: le péritoine tapisse toute la vessie herniée et lui fournit un sac propre; c’est une invagination de la vessie, recouverte de son propre péritoine dans le sac ancien; la portion du bas-fond qui est en dehors de l’anneau, ainsi que le col vésical, est accolee à la face postérieure du pubis, entre le péritoine en arrière et .e pubis en avant.

Toute la masse herniée se réduit facilement par des tractions opérées du côté de l’abdomen. L uretère droit est entouré de péritoine jusqu’au point où il pénètre dans le bas-fond delà vessie; l’uretère gauche, accolé à la partie du bas-fond pin ée de péritoine, passe entre ce bas-fond et la paroi pelvienne. Les deux uretères sont fortement tendus et irrégulièrement dilatés dans toute leur longueur; ils ont acquis le volume du doigt; leurs parois dilatées sont devenues transparentes; ils contiennent de l’urine claire et transparente, qui n’a pas la moindre odeur ammoniacale. Les bassinets et les calices sont également

remplis d'urine et très dilates.

Les deux reins sont atteints d’hydronéphrose, atrophies surtout dans leur portion médullaire.

La prostate est un peu volumineuse, l’urèthre est sain, toute (

]a masse intestinale est attirée en bas vers le pubis ainsi que l’estomac.

Le cœur présente une forte hypertrophie du ventricule gauche, pas de lésions valvulaires, mais athérome aortique.

Il s’agit en résumé d’une entéro-épiplocèle avec cystocèle inguinale, compliquée ultérieurement de dilatation des uretères et d’hydronéphrose.

L’obstacle à l’excrétion de l’urine, siégeait évidemment au niveau du col vésical fortement coudé, et aplati sur le pubis, puisque la vessie et les uretères étaient distendus par l’urine. L’urémie qui a causé la mort du malade a été la conséquence ultime de la dysurie.

L’examen histologique des reins a été fait : à droite, il a démontré l’existence des lésions de la néphrite interstitielle dans la région médullaire, et des lésions à la fois conjonctives et épithéliales dans la région corticale.

La cause de ce mouvement de bascule de la vessie se trouve aussi indiquée dans l’observation de Leroux et dans celle de G. Marchant. Ce sont les adhérences que le sac, précédemment réduit, a contractées avec le péritoine voisin de la vessie ; lorsque la hernie s’est reproduite, les deux organes, ainsi associés pathologiquement, sontsortis ensemble à l’extérieur. — Ces adhérences n’ont pas cependant un rôle toujours identique : elles peuvent au contraire fixer le péritoine dans l’abdomen et la hernie vésicale se fait sans sac. (Fig. 12. PI. II). Il en était ainsi dans l’observation deM. Duplay : la vessie, en se déplaçant, avait été, pour ainsi dire, dépouillée de son péritoine.

Observation VII (Résumée.)

Cyslocèle inguinale volumineuse. — Etude des signes cliniques. — Mort de cystite purulente. — Autopsie. — Hernie de la vessie sans sac séreux; son enveloppe est uniquement formée par le fascia transversalis ; par M. de Larabrie, interne des hôpitaux).

Le nommé Graus, ébéniste, entre le 26 novembre 1880, lit n° 13, salle Saint-Ferdinand. (Service de M. Duplay).

Généralement bien portant, il ne souffre que d’un léger catarrhe bronchique chronique. Il y a quinze ans, cet homme a eu une hernie inguinale droite, à la suite d’un effort. Cette hernie a toujours été facilement réductible, et la réduction s’accompagnait d'un gargouillement manifeste.

Il y a deux ans, à la suite d’un nouvel effort, le malade s’aperçut d’une autre tumeur à l’aine gauche ; elle était d’abord très petite, présentant le volume d’une noisette. Elle paraissait avoir été réductible à son début ; néanmoins, elle augmenta peu à peu de volume ; et il y a quatre ans, sa grosseur atteignait celle de la hernie du côté droit.

Déjà, à la même époque, il s’était aperçu que la tumeur devenait plus tendue, quand il éprouvait le besoin d’uriner, et que la compression de cette poche facilitait la miction. Il prit donc, dès ce moment, l’habitude de comprimer la tumeur en urinant; mais la miction d’abord aisée, est devenue plus pénible depuis trois mois. Elle est douloureuse et très lente, pour peu qu’il se retienne quelque temps.

Etat actuel. Saillie très marquée à l’hypogastre, limitée en haut par une dépression horizontale, siégeant à cinq travers de doigts au-dessus du pubis, et se continuant dans la région inguinale. Cette saillie est formée par deux tumeurs ayant leurs centres aux orifices inguinaux ; tout à fait indépendantes l’une de l’autre, la droite plus petite, la gauche dépassant la ligne médiane, et se mettant presque en contact avec la précédente.

A droite la tumeur a le volume d’un œuf de poule, elle ne descend pas dans les bourses. C’est un bubonocèle sonore, se réduisant d’un seul bloc, avec gargouillement. A gauche, la

tumeur a le volume d’une noix de coco (depuis une heure le malade n’a pas uriné) ; cette tumeur est molle, fluctuante, n’adhère pas à la peau ; elle descend légèrement dans les bourses ; son pôle inférieur est en rapport aveo le testicule qui se laisse isoler. Le cordon est au contraire impossible à isoler, et est situé en dehors, et surtout en arrière. La tumeur gonfle quand le malade se tient debout et quand il tousse. Elle est mate à la percussion. On ne peut la réduire.

On recommande au malade d’uriner ; quelque effort qu’il fasse, il ne fait sortir que quelque gouttes d’urine, mais s'il vient à exécuter sur la tumeur des pressions do bas en haut, ces pressions sont suivies d’une émission d’urine qui en fait diminuer le volume.

Cependant l’évacuation est plus facile par le cathétérisme ; on tente d’abord celui-ci avec une sonde métallique ooudée. et rien ne sort ; une sondo en caoutohouo ost alors introduite ; il faut la faire pénétrer à une profondeur de 31 contlmètros ; une plus grande quantité d’urine s’écoule alors sans compression, mais ce n’est qu’en comprimant qu’on vide complètement la poche; alors la tumeur est réduite au volume d’un gros œuf de poule ; elle a une consistance molle. On peut s’assurer que ses faces, antérieure et postérieure, glissent l’une sur l’autro ; malgré l’interposition do la peau et du tissu cellulaire, on a la sensation d’une membrane fasciculéo. On suit la tumeur jusqu’à l’anneau inguinal ; elle s’y engage par un oordon de 3 centimètres de large.

Une injection d’eau tiède fait reparaître la tumeur, elle nous renseigne sur la capacité probable do la portion de vessie restée dans l’abdomen ; celle-ci doit être extrêmement minimo, car, dès le début de l'injection, la poche inguinale se dilate,

Les urines des malades sont troubles, odorantes : catarrhe vésical.

Les jours suivants, phénomènes de cystite purulente. Mort le 7 janvier.

Autopsie. — On constate une altération profonde des reins pyélo-néphrite suppurée des deux côtés.

Examen de la hernie. Après avoir enlevé la peau et le fascia superficialis de la région inguino-abdominale, on met à découvert les deux tumeurs.

A droite, le sac herniaire est assez épaissi ; situé en dehors

du cordon ; il est séparé de la poche gauche par un espace d'environ 1 cent. 1/2.

A gaucho, la tumeur présente des parois épaisses; on constate quo la vessie est recouverte complètement par une poche qui n’est autre que le fascia transversal is repoussé au dehors et devenu plus dense. Celui-ci a contracté des adhérences solides avec l:orifice inguinal externe; le pôle inférieur de la poche est adhérent au lesticule correspondant atrophié et dégénéré; on peut cependant séparer les deux organes par la dissection. Le cordon est volumineux et rejeté en dehors de la tumeur.

Examinant alors la région inguino-abdominale, à l’intérieur de l’abdomen, on voit que le péritoine forme à droite un sac qui s’engage dans le trajet inguinal correspondant ; il est facile de faire sortir la portion d’intestin grêle herniée dans ce sac, l’anse intestinale ne présentant pas la moindre adhérence ; à gauche, au contraire, le péritoine ne s’engage pas clans l’orifice inguinal correspondant ; sa disposition est normale, on remarque seulement, au niveau du point où il doit tapisser le sommet de la vessie, une adhérence très solide de l’S iliaque. Cette adhérence indique évidemment, soit le reliquat d’une ancienne inflammation, soit l’existence d’une inflammation de voisinage cachée sous le péritoine.

Une injection poussée par le canal de l’urèthre ne détermine qu’un soulèvement peu appréciable du péritoine péri-vésical, tandis que la poche extra-abdominale se gonfle aussitôt et exécute autour de son axe transversal un mouvement de bascule, en vertu duquel son pôle inférieur devient antérieur.

En détachant le péritoine pariétal du fascia transversale, on arrive, au niveau de sa réflexion sur ie sommet de la vessie, sur une collection purulente, aplatie, contenant environ 15 grammes de pus ; cette collection répond à l’adhérence intestinale signalée plus haut ; elle repose en outre directement sur la portion de la vessie qui est restée dans le bassin. C’est alors qu’on peut voir, après avoir convenablement décollé le péritoine de cette région, avoir disséqué, et isolé les portions prostatiques et musculaires de l’urèthre, que :

La portion herniée forme à elle seule au moins les 3[4 du réservoir urinaire. La portion restée dans le bassin est constituée par le bas-fond de la vessie et toute la région do celle-ci qui entoure le col vésical. Les deux anneaux inguinaux, très

dilatés, n 'exercent pas une constriction bien puissante, puisqu’une injection faitfacilementpénétrer le liquide dans la poche herniéo. Le fascia transversalis est très épaissi (4 m. m. environ) et forme un sac qui entoure la cystocèle, mais le péritoine n’y descend nullement. Il existe, entre le trajet inguinal et le fascia transversalis, des adhérences qui rendent celui-là irréductible. De pareilles adhérences existent entre la vessie herniée et le fascia transversalis, qu’il semble facile de détacher dans certains points. La portion prostatique de 1 urèthre et la portion non herniée de la vessie forment une sorte de canal oblique en haut et à gauche, circonstance qui explique la difficulté du cathétérisme.

La cystocèle simple se reconnaît aisément. On trouve une tumeur molle, tendue etrénittente si elle est pleine d’urine. Quand on la comprime, elle se vide dans la partie intra-abdominale, et cette pression détermine chez le malade un envie d’uriner assez manifeste. Du reste, celui-ci, quand il veut accomplir cette fonction, comprime lui-même sa poche inguinale ou la soulève avec les mains. La miction se fait en deux temps. Tout au plus, pourrait-on confondre cette hernie avec un kyste inguinal, une hydrocèle enkystée de cordon; mais celle-ci n’est pas réductible, est souvent transparente, et ne détermine aucun trouble de la miction.

Autrement difficile est le diagnostic dans le cas de cysto-enterocèle. A 1 état de simplicité, la tumeur ré« ductible, il semble que la portion intestinale devrait révéler sa présence par ses caractères propres : gargouillement, sonorité a la percussion, mollesse spéciale aux anses herniées ; qu’au contraire, la poche vésicale, ordinairement interne , serait mate à la percussion, réductible, et que sa compression serait suivie d’une miction plus abondante. Mais, souvent, l’intestin et la vessie contractent des adhérences , qui les fixent dans le sac ;

une hydrocèle du sac herniaire peut causer de la matité à la percussion ; celle-ci, il est vrai, occuperait les parties déclives; enfin, la présence d’une masse épiploïque, du gros intestin, les épaisissements des parois du sac, rendent le diagnostic topographique obscur dans les grosses et anciennes hernies. — Aussi, convient-il d’avoir en mémoire ce précepte : en présence d’une grosse hernie, si le malade présente des troubles de la miction, explorer avec soin les organes urinaires. On pratiquera le cathétérisme; on videra la vessie; puis comprimant la poche inguinale dans un second temps, on verra l’urine sortir de nouveau par la sonde. La même miction en deux temps s’observe dans le cas de cliver ticulums postérieurs de la vessie, si on vient à les déprimer avec le doigt introduit dans le rectum. — En résumé, toute grosse hernie inguinale doit être l’objet d’un examen en détail de ses différentes parties constituantes. — ■ Leroux appelle encore l’attention sur l’importance du toucher rectal, qui révélera l’aplatissement du bas-fond de la vessie et l’ascension de la prostate.

La cystolète est susceptible d’un certain nombre d’apcidents : l’irréductibilité, l’engorgement du canal de communication entre les deux poches. Il s’est déposé parfois des calculs dans le sac inguinal : ce sont les pierres de Vaine des anciens auteurs. — Lorsque la tumeur est ancienne, des désordres consécutifs surviennent du côté de l’appareil urinaire profond : hydronéphrose, pylo-néphrite, néphrite interstitielle. Ces accidents s’enchaînent et sont dus à la rétention et à la stagnation urinaire.

A cause de cela, il importe de ne pas laisser la cystocèle s’aggrandir dans l’aine. Il faut la réduire et faire porter un bandage.

Dans la cysto-entérocèle, une complication grave a été

plusieurs fois observée : l’ étranglement de l'intestin (Morand, Roux, Duchaussoy, Kronlein, Berger, Guyon). Roux prit la tumeur vésicale pour une masse épiploïque altérée et en fit l’excision; un jet d’urine s’écoula, trois jours après le malade était mort. Kronlein avait déjà porté le bistouri sur une petite tumeur molle, située au fond du sac, quand il s’aperçut que c’était la vessie. — M. Berger, sous une nappe épiploïque, trouve une petite masse rougeâtre, qu’il prend pour un second sac ou pour le côlon hernié; il incise; c’était la vessie. La suture de cet organe est faite ; puis, on réduit. Pendant quelques jours, une faible quantité d’urine sortit par la plaie ; son malade guérit définitivement.

Observation VIII.

Epiplocèle depuis longtemps irréductible compliquée decystocèle. — Opération. — Blessure de la vessie. — Suture. — Guérison. (Communiquée par M. Berger )

Le 12 juin 1882, je fus appelé à 11 h. 1/2 du soir pour Goriot, âgé de 66 ans, vigoureux, doué d’un embonpoint volumineux, qui porte depuis longtemps une hernie irréductible.

Celle-ci occupait la région inguinale droite, était grosse comme un petit œuf ordinaire; le malade appliquait sur elle un bandage sans sous-cuisses, Très constipé, il ne souffrait jamais de sa hernie.

Il avait, à ce qu’il raconte, depuis deux jours environ, des coliques et de la sensibilité dans l’aine, quand vers 10 heures du matin, le 12, en portant un sac, il sent une douleur vive. Il constate alors que la hernie est très volumineuse, dure, sensible; il cherche vainement à la faire rentrer; il se met à table, la nourriture lui répugne et à la première tentative faite pour en prendre, il vomit. Ce vomissement est le seul; en même temps, coliques vives, renvois.

Un médecin «appelé fait une première tentative de quelques minutes, f.ait mettre G... dans un bain, puis réitère sans succès les efforts de réduction.

A 11 h. 1/2, le malade est très coloré; souffle au premier temps à la pointe. Ventre météorisé, tendu, peu sensible. Il a eu des crampes dans les mollets, et il se plaint de no pouvoir uriner.

Dans l’aine droite, tumeur du volume du poing, descendant jusqu’à la moitié du scrotum; mate, superficiellement pâteuse et lobulée, profondément tendue, rénittente, quasi-fluctuante, douloureuse surtout au niveau de l’anneau inguinal externe.

Chloroforme; tentative de réduction pendant 3 ou 4 minutes sans succès; quantité de gaz très peu considérable rendue par l’anus. La hernie paraît absolument résister à la réduction.

Après avoir pris avis de M. Gosselin, le lendemain 13, à 10 h. 1/2, sous l’inhalation chloroformique, on opère avec les précautions antiseptiques. Peau doublée d’une couche graisseuse abondante; fortes hémorrhagies par quatre branches des honteuses. Couche par couche, on divise un sac celluleux très mince, qui, incisé, laisse voir de la graisse molle, œdématiée, sillonnée de grosses veines thrombosées. Cette graisse qui est manifestement l’épiploon, est partout adhérente aux couches environnantes. Je cherche à l’isoler, sans sentir un anneau nulle part, je la divise avec le doigt, sans plus de succès, mais en la renversant en haut et en l’attirant dans ce sens très fortement, je découvre au-dessous d’elle, adhérent à elle, presque dans son épaisseur, une bosselure gris-noirâtre, tendue, fluctuante, grosse comme une noisette. Cette bosselure attirée ne présente ni la couleur, ni les arborisations de l’intestin ; plus on l’attire, plus elle se pédiculise sans montrer la forme d’une anse intestinale.

Croyant à l’existence d’un deuxième sac herniaire placé sous l'épiploon et renfermant de l’intestin, je saisis sa paroi «avec des pinces; j’incise et aussitôt un jet de liquide, limpide, rouge, s«ans gaz, s’échappe, liquide identique à la sérosité d’un sac herniaire. Alors j’agrandis la petite incision dans le sens vertical, jusqu’à lui donner 3 centimètres. Mais au lieu de la surface lisse d’un sac, je vois une muqueuse violacée, tomenteuse, et bientôt sur elle quelques grains jaunâtres analogues à des grains de sable, le tout sans odeur et sans issue de gaz.

Persuadé néanmoins, que j’ai ouvert une bosselure du côlon, entraîné dans la hernie par l’épiploon et latéralement pincé, je

fais tenir solidement l’épiploon ; etj'abstcrge la plaie avec de l’eau phéniquée. Je suture ensuite avec de la soie phéniquee fine; ma suture, vu la difficulté, est peu méthodique : je fais d’abord des points séparés, entrecoupés, au nombre de quatre ; puis je mets deux points de suture en bourse, grâce auxquels la séreuse paraît bien affrontée et est seule visible. Enfin je suture la partie supérieure (celle qui répondait au mésocôlon) de la plaie, à l’épiploon adhérent au sac. Suture superficielle, drain (qui tombe de suite), et pansement de Lister.

Journée très bonne. Morphine, 0gr.02. Glace; plusieurs vents rendus par l’anus, quelques-uns par la bouche. La température,

le pouls sont normaux.

Le 14, même état, un petit vomissement muqueux le matin; du reste appétit, pas de douleurs du ventre, vents par l’anus, renvois faciles.

Le 15, on change le pansement. — Réunion complète, que je désunis un peu en dedans, mais les adhérences sont partout très solides déjà.

Tout va bien jusqu’au 18. Mais ce jour la morphine ayant été supprimée apparaît un état d’agitation extrême, parfois violente, puis un délire continu sans fièvre. — Je le rapporte à l’agitation alcoolique. En effet, dans la nuit du 19 au 20, la morphine le calme tout à fait.

Le 20, ventre souple, indolore; un peu de tuméfaction inguinale; la partie interne de la plaie, qui est grisâtre depuis deux jours, laisse suinter des matières décoloration sale, mêlées de taches huileuses et de gaz.

Depuis lors, l’écoulement d’un liquide comme séreux continue par intermittences; on fait sourdre quelques bulles de gaz en pressant sur les environs de la plaie; celle-ci se recouvre do bourgeons charnus et se rétrécit. Quelques éliminations épiploïques se font, la tuméfaction diminue. Etat excellent; appétit bon. — Les purgations se font régulièrement sans amener d’évacuation de matières par la plaie. A partir du 25, Goriot se lève 2 heures par jour.

• Le malade remarque une certaine difficulté pour uriner de temps à autre. — Quand cette difficulté existe, l’écoulement par la plaie est plus abondant et le soulage. — Ce qui s’écoulo est clair, limpide et a une odeur urineuse très marquée. Ce liquide s'écoule parfois par jet dans les eff 'rts de toux ; son écou-

lement est d’ailleurs Tort irrégulier, tantôt abondant, tantôt presque nul pendant plusieurs jours. La plaie n’est plus représentée que par un petit bourgeon presque imperceptible.

La compression faito jour et nuit, avec un bandage herniaire par-dessus le pansement, suspend très notablement et même complètement l’écoulement. Pourtant, vers le 16 juillet, une petite rétention d’urine se produisant, le malade mouille de nouveau son pansement.

Goriot se lève et a repris ses occupations depuis longtemps, la plaie est fermée, quand vers le 3 ou 4 août, après un effort violent, il so sent mouillé de nouveau. Ecoulement abondant de liquide (urine) par la plaie pendant deux jours, puis occlusion nouvelle de celle-ci.

Depuis lors l’écoulement se reproduit de temps à autre, surtout la nuit, quand le malade n’a pas de bandage. 11 est complètement supprimé par l’application de ce dernier. Peu abondant du reste, il n’apparaît ni dans la toux, ni dans les efforts. La cicatrice est parfaite; vers la partie moyenne cependant, un orifice où l’on pourrait à peine introduire une épingle, déprimé légèrement, est visible. Il n’y a pas d’érythème, l’état général est très bon, mais le malade se plaint de difficultés d’uriner au début des mictions qui sont très fréquentes.

Il se refuse énergiquement à toute sorte d’exploration (30 septembre 1882.)

Parfois, dans les hernies de la vessie succédant à des entérocèles, l’étranglement présente une marche insidieuse. Les symptômes sont peu accusés, la tumeur est médiocrement douloureuse, et, d'autre part, les vomissements existent à peine ; le faciès est légèrement altéré, on constate des selles irrégulières ; quelques gaz sont émis ; alors on hésite, et l’intervention chirurgicale sc trouve différée. - — Il en était ainsi dans le cas suivant, dont nous devons l’observation à l’obligeance de M. le professeur Guyon.

Observation IX.

Hernie inguinale étranglée , avec cystocèle. — Etranglement h marche insidieuse; par M. Broca, interne des hôpitaux.

Poulain Charles-, sans profession, 67 ans, est entré le 17 décembre, salle Saint-André, n° 13, hôpital Necker, service de M. Guyon.

Le malade aurait eu, vers l’âge de 3 ou 4 ans, une hernie rapidement guérie par l’emploi d’un bandage. Vers 1 âge de 21 ans, est apparue une hernie inguinale gauche pour laquelle Poulain a porté bandage très irrégulièrement. Il y a 4 ans, sont survenus pour la première fois des accidents d’étranglement qui ont cédé au taxis; depuis, des phénomènes analogues se sont produits trois fois encore et ont été guéris, soit par le taxis, soit simplement par l’application de cataplasmes.

Le 17 décembre à midi, immédiatement après le repas, la tumeur grossit subitement, sans effort et devint irréductible ; à une heure, le déjeuner est rendu par vomissement. Le malade est apporté à 6 heures du soir à l’hôpital, ins mcès du taxis sans chloroforme, puis, à 9 heures du soir, du taxis avec chloroforme. Pas de vomissement nouveau; pas de balonnement du ventre.

18 décembre. Dans le côté gauche du scrotum, existe une tumeur irréductible, volumineuse, au moins grosse comme le poing, peu tendue, assez souple, indolente à la pression, sonore dans toute son étendue. Elle est située au-dessus du testicule et s’engage manifestement dans l’anneau inguinal. La nuit dernière, le malade a eu quelques nausées, mais pas de vomissement.

Un grand bain; cataplasmes. — La réduction no peut être obtenue après le bain qui a duré une heure.

19 décembre. Dans la nuit, le malade a bu un peu de vin qu’il a rendu immédiatement; fortes coliques. — Le matin, ventre souple; pas de nouveau vomissement, pas de nausées. Lait bien toléré dans la journée. — Lavement au miel de mercuriale.

Soir Le lavement a provoqué une selle solide et dure ; coliques pendant toute la journée; pas de douleurs dans la

hernie. — Dans la nuit, seconde selle, liquide, peu abondante, en outre issue de trois ou quatre vents.

Malin. — Tumeur un peu plus tendue. Ventre souple et indolent. Lavement purgatif. - Soir. Une selle dans lajournéc, précédée d’un vent. Le malade tolère bien le lait (un litre par jour) et les potages.

24. Matin. — Deux sellesdans la nuit, dures etpeu abondantes- Ventre souple. Ni nausées, ni vomissements. — • Soir. Météorisme, mais ventre indolent. Encore une selle dans la journée. Pas d’apétit. Apyrexie.

22. Matin. — Pas de selle. — Prendre dans la journée, à deux heures d’intervalle , trois des paquets suivants : jalap, 1 gr; calomel, 0,30 centigrammes. — Soir. Une selle.

23. Matin. — Ventre toujours météorisé, mais tumeur beaucoup moins tendue. Purgation réitérée. — Soir. Pas de selle, mais issue de quelques vents dans la journée. Vers 7 heures du soir, délire léger qui persiste toute la nuit. Pas de vomissement. Pouls fréquent.

24. Matin. — Agitation, oppression; ventre très ballonné, sonorité tympanique dans toute son étendue, mais pas de douleurs spontanées, indolence à la pression, tumeur très tendue, toujours sonore. Pouls petit, fréquent, régulier. Extrémités un peu refroidies, pas de vomissement.

Soir. Le ballonnement et l’oppression augmentent; pas do selle; pouls petit, à 142; un pende moiteur; extrémités moins froides, pas de douleurs. Il persiste un subdelirium dont on tire facilement le malade en l’interrogeant un peu vivement. Dans la nuit, agitation; par instant il veut se lever, mais il reprend facilement toute sa connaissance. Toujours pas de vomissement. Mort le 25, à 4 heures du matin.

Autopsie, faite le 26 décembre à lü heures du matin. — Incision longitudinale du scrotum, empiétant un peu sur l'abdomen. Tissu cellulaire sous-cutané lâche, non adipeux; le scrotum glisse facilement sur le sac. Sac très tendu, mince; quand on le ponctionne, issue de gaz. Il contient un peu de sérosité louche, brunâtre ; pas de pus, pas de dépoli de la surface interne. Au-dessous do lui, le testicule contenu dan3 la vaginale. Le doigt indicateur pénètre aisément dans l’anneau inguinal, mais il sent que cet anneau, assez tranchant, exerce une légère constriction. Anse intestinale congestionnée, violacée.

vide, revenue sur elle-même, longue de 0ra 20 c. environ. De chaque côté, elle présente des appendices épiploïques nombreux et volumineux.

La paroi abdominale est alors fendue crucialement, puis une incision est faite au niveau du collet du sac. On constate que ce collet, épaissi, adhère à l’anneau. Paroi abdominale amincie; confusion des deux anneaux inguinaux interne et externe. L’anse herniée est constituée par l’S iliaque ; entre les deux chefs, corde mésentérique assez fortement tendue, allant aboutira la partie latérale gauche de la quatrième vertèbre lombaire. Pas de perforation; l’injection d’eau, après ligature d’un des bouts n’en révèle aucune. Le chef supérieur (et externe) est uni par son bord libre au côté correspondant du collet par une adhérence manifestement ancienne.

Péritonite suppurée, généralisée.

En soulevant l'anse herniée, on trouve, sous la paroi postérieure du sac, une tumeur solide, de consistance molle, à extrémité inférieure assez irrégulière, à paroi antérieure lisse, recouverte par le péritoine, n’adhérant pas à l’intestin, se prolongeant par un pédicule un peu rétréci dans le trajet inguinal, et se continuant avec la face postérieure de la vessie. Une injection poussée par une sonde vésicalo fait d’abord distendre la paroi rétro-pubienne, puis fait gonfler la poche scrotale, dans laquelle on peut d’ailleurs passer facilement une sonde en gomme par une boutonnière pratiquée à la paroi postérieure de la vessie.

En arrière, ce diverticule n’est pas revêtu de péritoine; il répond aux éléments dissociés du cordon, entourés d'un tissu cellulaire lâche, non adhérent, et on voit le canal déférent ramper sur cette face, accompagné de veines nombreuses et dilatées. Epaississements des parois de la partie herniée. Pas de rétention d’urine.

L évolution lente des phénomènes morbides dans 1 observation précédente s’explique aisément par la largeui de 1 anneau inguinal; en outre, la présence d’une poition delà vessie dans le collet du sac prévenait en

partie les effets de la constriction de l’anse intestinale. Presque tous les jours, depuis le début des accidents, le malade a eu des selles soit spontanément, soit sous l’influence des purgatifs. La péritonite s’est développée insidieusement. Il est utile de signaler cette marche particulière des accidents ; elle n’est pas rare dans les cystocèles. — Dans de semblables circonstances, il importerait, croyons-nms, de pratiquer la kélotomie, sans attendre l’apparition des symptômes graves de l’étranglement herniaire.