OBSERVATIONS III

Blennorrhagie ; poussée aiguë de tuberculose. Mort. Autopsie; lésions des

vésicules et des déférents.

Le 28 janvier 1881, entre à la Pitié, dans le service de M. Lancereaux, un homme de 26 ans, présentant des signes évidents de tuberculose. De plus, nous constatons une balano-posthite intense, avec phjmosis congénital ; la pression sur l'urèthre fait soudre une goutte de pus.

Le malade nous raconte qu'il a contracté une blennorrhagie au mois d'août dernier ; l'écoulement était passé à l'état chronique lorsqu'il le réchauffa par un nouveau coït, il y a trois semaines. Le testicule est absolument sain.

Une poussée aiguë de tuberculose survient et emporte en quelques jonrs le malade, qui succombe le 10 février.

Autopsie, — Tubercules en voie de ramollissement au sommet gauche et granulations récentes dans toute l'étendue des poumons.

Organes g énito-ur inaires.

Le gland est congestionné, violacé, présentant par places, surtout près de la rainure et au voisinage du frein, des plaques blanchâtres, légèrement saillantes, adhérentes, analogues aux plaques laiteuses du péricarde. Le prépuce, également d'un rouge violacé, porte des plaques exsudatives semblables dans sa moitié gauche. Les embouchures des glandes de Tyson sont dilatées et très visibles; la pression ne fait pas sourdre de pus. Le tissu caverneux du glund est d'un rose foncé, beaucoup plus coloré que celui de la verge.

Assez pâle dans une partie de son étendue, l'urèthre est vascularisé en deux points : la fosse naviculaire et la région membraneuse. Là, la muqueuse est rouge ou violacée, avec de nombreuses arborisations vasculaires qui, en avant, se prolongent en forme de traînée sur la face

inférieure du canal jusqu'à 10 centim. du méat ; en arrière, la rougeur s'arrête au verumontanum. Pas de granulations apparentes.

La paioi même du canal paraît peu atteinte^ mais au-dessus, toute la partie de l'enveloppe fibreuse des corps caverneux qui correspond à l'urèthre est épaissie (3 à 4 raillim.), indurée, lardacée, criant sous le scalpel, de sorte qu'il est difficile, avec des ciseaux, de faire la coupe classique de la verge. Cet épaississement se prolonge dans la partie inférieure de la cloison.

Les glandes de Cowper sont saines.

La vessie montre des lésions intéressantes de cystite. Son col est indemne; mais toute sa face inférieure est le siège d'ecchymoses multiples ou mieux d'infiltrations sanguines, dont Tétendue varie de quelques millimètres à 1 ou 2 centimètres. D'un rouge noir, elles résistent au lavage et occupent toute l'épaisseur de la muqueuse; au centre des plus larges, font légèrement saillie des taches jaunâtres et adhérentes, d'apparence exsudative. Entre ces suffusions qui donnent à la muqueuse un aspect tigré élégant, la membrane est couverte de fines arborisations vasculaires.

Rien à signaler aux uretères ni aux reins,

La prostate, de volume normal, est vascularisée sur sa face externe. Par la pression, on fait sourdre, surtout du lobe droit, un liquide grisâtre, louche, contenant quelques leucocytes.

Le verumontanum est gros, mais pâle ^ Vutricule renferme],un liquide gris, sans globules blancs.

Pâles dans la plus grande partie de leur étendue, les êjaculateurs se vascularisent dans leur portion large, an niveau de leur origine.

Les vésicules séminales sont volumineuses (vés. sém. droite : 78, 25, 18 millim.; vés. sém. gauche: 60, 20, 18 millO,bien lobulées, se séparent facilement du tissu ambiant. Leur face externe est très vascularisée, d'une teinte rouge pâle dans toute son étendue, sauf près du col, où cette coloration devient violacée,

A la coupe, les alvéoles présentent un aspect à peu près normal, sauf quelques arborisations, beaucoup moins nombreuses et moins volumineuses que celles qui rampent dans Tinterstice des circonvolutions.

Leur contenu ressemble beaucoup plus à du pus qu'à du sperme»

Le canal déférent gauche, légèrement vascularisé en dehors, a son volume normal; le droit est dilaté au niveau de son ampoule qui a 8 millim. de largeur sur 6 millim. d'épaisseur. Elle est bosselée, couverte à l'extérieur de ramifications artérielles. Les traces d'inflamma* tion ne remontent qu'à 2 centimètres au delà de la portion vésiculaire du déférent. L'ampoule est remplie d'une substance grise et épaisse, renfermant quelques sympexions, et des leucocytes moins nombreux que dans la vésicule; il n'y a pas de spermatozoïdes.

Les deux épididymes sont absolument normaux ; il en est de même des testicules, sauf un peu de pâleur de la substance glandulaire à gauche.

Examen microscopique. Le liquide de la vésicule droite (quantité: 2 c. c. 500) est puriforme, très épais, s'écoulant difficilement. On y trouve des leucocytes extrêmement nombreux, de rares symp exions et quelques globules rouges; il n'y a pas traces de spermatozoïdes, A gfauche, liquide analogue, moias -épais et plus jaune, renfermant exactement les mêmes éléments : les globules blancs sont seulement en proportion un peu moins considérable.

Ce qui frappe tout d'abord sur les coupes de la vésicule, c'estle développement anormal des saillies de la face interne, qui ressemblent absolument à des franges synoviales, dont quelques-unes atteignent près de 2 millimètres, de sorte que, même à l'œil nu, elles forment une élégante dentelure autour de la cavité centrale. Les villosités se sont renflées, ont végété ; les plus grosses se sont anastomosées avec leurs voisines de façon à limiter^des aréoles plus ou moins larges, La muqueuse est épaissie de près du double de sa largeur normale; les cellules embryonnaires sont nombreuses à sa face interne, et les vaisseaux, si difficiles à voir habituellement, apparaissent nettement dans son épaisseur et jusqu'au voisinage de sa surface interne, en grande partie desquamée ; on peut même suivre des capillaires qui pénètrent dans l'axe de quelques villosités : en somme, il y a une inflammation végétante et suppurative de cette membrane.

Cette observation a quelqu importance.

Elle montre : 1° que la spermatocystite peut se développer en l'absence de l'épididymite, l'inflammation restant limitée au segment vésical de l'appareil spermatique ; 2" que, outre les lésions superficielles, muqueuses, il existe une inflammation extérieure aux canaux atteints : périuréthrite, péri-vésiculite, péri-déférentite. Ces altérations, qui sont en faveur de l'hypothèse de l'angioleucite, ont été notées dans la plupart des observations et dans les expériences faites pour reproduire autant que possible les lésions de la blennorrhagie (1).

(1) Ualassez et TérillOn. Recherches expérimentales sur ïanatomie pa-

La complication possible d'une péritonite doit rendre le pronostic d'une vésiculite toujours un peu inquiétant, et faire insister sur les moyens de traitement propres à en arrêter la marche,

Les antiphlogistiques d'une part, les calmants de l'autre, doivent être tout d'abord employés : sangsues au périnée , lavements émollients, cataplasmes intra-rectaux, lavements au laudanum ou au chloral, suppositoires à l'opium ou à la morphine, sont les moyens à opposer à l'inflammation vésiculaire.

Plus tard, si la suppuration s'établit, on pourra et l'on devra, à l'exemple de Cock, et pour éviter une rupture dans le péritoine, ponctionner la collection purulente en se guidant avec le doigt introduit dans le rectum, et en dilatant au besoin l'anus avec un spéculum de Sims ou un spéculum ordinaire après avoir anesthésié le malade.

Enfin, contre les complications, et en particulier contre la péritonite, on emploiera les topiques et médicaments ordinaires sur lesquels il est inutile d'insister.

B. Spermatocystite chronique.

Soupçonnée par Albers, l'inflammation chronique des vésicules a surtout été décrite par Faye (1840), qui écrit cette phrase caractéristique et vraie : « Forma chronica « inflammationis inter omnes morbos vesicularum maxime

thologique de Vépididymite consécutive à V inflammation du canal déférent. Archives de physiologie, 1880, p. T38.

M. Conche (de Lyon) a publié une observation de prostatite suppurée^survenue dans le cours d'une blcnnorrhagie ; les vésicules étaient enflammées, et deux abcès s'étaient formés en dehors de leurs parois. Mais le sujet était un phthisique, avec des tubercules des reins ; on peut se demander ai les lésions génitales ne sont pas du même ordre {Bul. Soc. anat., 1867, p. 188).

« frequens esse débet, si ad reperta secl.ionum respicia- « mus. » Il signale leur hypertrophie et leur atrophie, leur induration, et consacre tout un article aux varices de leurs veines. Duplay, dans ses recherches sur les organes génitaux des vieillards, a eu plusieurs fois l'occasion d'observer des altérations des vésicules qu'il rapporte, avec raison, à l'inflammation chronique. Ce sont là, si nous exceptons quelques observations séparées, les articles très courts de Humphry et de Kocher et une clinique de Verneuil (1874), les seuls documents existant dans la science sur une affection commune et qui mérite une description à part.

Très fréquentes, en effet, sont les altérations qui peuvent être mises sur le compte de la spermatocystite chronique, et tous ceux qui se sont donnés la peine d'examiner les organes génitaux internes dans les autopsies, n'ont pas manqué de les signaler. Morgagni en cite des cas; Lallemand rapporte des exemples de suppuration, d'induration, d'ossification des vésicules (obs. I, II, III, IV, VIII). « Des recherches nombreuses que j'ai faites sur le cadavre, en 1847 et 1848, dit M. Gosselin, m'ont appris que Tune des vésicules ou toutes les deux présentaient souvent les lésions anatomiques de l'inflammation quoique, pendant la vie, aucun symptôme appréciable n'en eût indiqué l'existence. > Bien souvent aussi nous avons pu constater ces altérations; on peut même dire qu'elles sont la règle chez les vieux blennorrhéiques, les prostatiques, les rétrécis.

La spermatocystite chronique reconnaît donc plus d'une cause.

L*uréthrite chronique est une de celles qui ont été le plus souvent signalées. Sans aller jusqu'à dire, avec Astruc, que dans toute espèce de gonorrhée les prostates et les vésicules séminales sont enflammées et ulcérées, il faut bien

admettre que la phlegmasie ne séjourne pas longtemps dans les profondeurs de Turèthre sans retentir sur la ter- . minaison de l'appareil spermatique. Rapin a rapporté l'histoire d'un homme de 34 ans qui, après avoir eu plusieurs blennorrhagies compliquées d'injections au nitrate d'argent, eut des troubles de la miction, des pollutions Touillées, de la pesanteur dans le rectum et des épididymites à répétition. L'urèthre était absolument libre; mais le toucher rectal fit reconnaître un épaississement et une induration douloureuse des vésicules (obs. I). Le diagnostic, fort rationnel du reste, fut inflammation chronique des vésicules séminales (1).

Le malade chez lequel nous avons trouvé à l'autopsie les lésions les plus complètes de spermatocystite chronique (obs. V) avait eu plusieurs blennorrhagies et une orchite à gauche.

Quand l'uréthrite manque dans l'étiologie, on trouve presque toujours la rétention d'urine, qu'elle soit le fait d'un rétrécissement de l'urèthre (Rapin, Thompson, Le Dentu) ou d'une hypertrophie de la prostate (Sandifort, Clément, Dodeuil).

Deux causes peuvent agir dans ces cas. D'une part, la dilatation de la portion du canal située au delà de la coarctation, la stagnation de l'urine en ce point sont une première cause d'irritation à laquelle vient s'ajouter parfois la dilatation des conduits éjaculateurs, comme Brémond (cité par Rapin) et Civiale en ont rapporté des exemples (II, p. 137 et 156). Mais, plus souvent encore, chez les vieux urinaires, on trouve le col de la vessie, la prostate, les vésicules et le rectum englobés dans un tissu cellulaire dense

(1) Voyez aussi : Desruelles. Histoire de la blennorrhée uréthrale. Paris, 1854. In-8. p. 126.

Guelliot. 9

qui rend fort difficile la dissection des organes du petit bassin. L'inflammation, partie de la vessie ou de la prostate, envahit les tissus circonvoisins et de là gagne les ré-servoirs spermatiques et l'extrémité des déférents qui leur est adjacente (i).

Les calculs vésicaux peuvent aboutir aux mêmes lésions de voisinage (voj. p. 32, note); etBirkettapublié un cas de calcul de la prostate et de la vessie où à Tautôpsie on découvrit une poche limitée par la vessie, le rectum, le péritoine et les vésicules. Celles-ci ne communiquaient plus avec l'urèthre et étaient tellement enchâssées dans une masse fibreuse s'étendant de la vessie à la prostate, qu'il était impossible de les en séparer.

Les vésicules présentent dans ces cas des lésions fort diverses dont nous allons faire l'énumération.

Le contenu a été trouvé à. peu près purulent par Laborde, à Tautopsie d'un vieillard de 80 ans, présentant des altérations multiples de tout l'appareil génital, que l'on pouvait rapporter à une inflammation chronique. La vésicule gauche contenait des globules de pus mêlés à des amas de globulins ; la droite ne renfermait pas de leucocytes, mais des gouttelettes graisseuses en abondance; il n'y avait pas l'ombre d'un spermatozoïde (2). Thompson cite deux cas analogues.

D'autres fois, le liquide est muco-purulent et ressemble absolument à celui qu'on fait sortir par le conduit lacrymal dans la dacryocystite chronique.

(1) Obs. IV (t. III, p. 79) du Traité des maladies des reins deUayer^ 1841.

(2) Nous ferons remarquer une fois de plus la coïncidence de l'azoospermie et des gouttes graisseuses.