OBSERVATION VIII

Abcès de la marge de l'anus; tuberculos) de la prostate et d'une vésicule séminale; début de tuberculose pulmonaire.

J..., (Désiré), 24 ans. Boas antécédents de famille. A eu des gourmes dans l'enfance, une pleurésie aiguë en 1878. Tonnelier de sa profession, il commet assez souvent des excès alcooliques. Depuis six semaines, il tousse un peu et a des sueurs nocturnes. Il est du reste vigoureux et bien musclé. L'auscultation de la poitrine ne révêle que de la diminution de l'élasticité et de l'expiration prolongée au sommet droit.

En 1878, alors qu'il n'avait pas eu de rapports sexuels depuis au moins quatre mois, du moins à ce qu'il prétend, il est pris d'un écoulement uréthral blanchâtre et empesant le linge. L'uréthrite dure un mois, sans douleur à la miction, puis, au moment de sa disparition, le scrotum enfle à gauche et le malade garde le lit pendant deux jours ; il reprend ensuite son travail et tout symptôme.disparaît en huit jours.

Vers le 15 janvier 1881, un abcès se développe au côté gauche de l'anus; il s'ouvre spontanément douze jours après et la fièvre et la douleur qu'il avait fait naître disparaissent aussitôt.

Le 18 février, le malade entre dans le service de M. Lancereaux et nous constatons les particularités suivantes.

A 3 centimètres à gauche de l'anus, le stylet pénètre par un orifice irrégulier; l'instrument remonte peu vers le rectum mais pénètre dans des diverticules sous-cutanés en avant et en arrière.

Guelliot. Il

Le toucher rectal ne produit d'autre douleur que celle que cause la pression sur l'abcès même. On sent sur le lobe droit de la prostate un gros noyau dur et assez bien limité ; le col de la vésicule correspondant est tendu, dur, mais indolore.

Le testicule droit est absolument sain; à gauche il existe au point de réflexion de l'épididjme un noyau consistant, indolent, du volume d'un pois. Le cordon est intact.

Il n'y a plus d'écoulement uréthral et il n'y a jamais eu d'hématuries.

Interrogé sur l'état de ses fonctions génitales, J... nous dit qu'il a été peu ardent jusqu'en 1880. A ce moment, il vit avec une femme et a un ou deux rapports chaque jour, puis, vers le mois de novembre, les relations deviennent moins fréquentes et il s'aperçoit d'une diminution notable de ses facultés génésiques. Elles ne sont cependant pas abolies : il y a encore quelques érections et de très rares pollutions nocturnes. 2 mars. Le décollement a été incisé et on fait des pansements au vin aromatique.

On constate de nouveau le gonflement limité de la prostate ; mais la vésicule droite est prise dans toute son étendue : elle est tuméfiée, saillante, lisse, résistante, non douloureuse. Le noyau del'épidyme n'a pas changé.

J... ayant quitté l'hôpital le 29 avril, nous n'avons pu suivre plus longtemps la marche de sa tuberculose.

Dans un degré plus avancé, les vésicules donnent au doigt qui les explore deux sensations bien différentes.

Elles peuvent être dures, inégales, bosselées; ce serait ainsi qu'on les trouverait presque toujours d'après les auteurs, et M. Reclus écrit cette phrase : « Leur surface n'est pas lisse et on constate des bosselures indurées, des dépressions et des saillies, des nodosités, comme on en trouve sur i'épididyme. » Cette notion, qui a généralement cours, nous semble fausse, au moins dans son application générale.

L'état dur et bosselé est, en effet, très transitoire et indique une tuberculose déjà aspez avancée anatomique-^ ment, mais presque au début cliniquement parlant ; la période de dureté, de crudité^ fait rapidement place, dans

ces organes, à celle de ramollissement et on a assez rarement l'occasion de la constater. Du moins, c'est ce qui résulte de notre expérience personnelle, et même de la lecture des observations cliniques ou des relations d'autopsie. Sur plus de cinquante cas que nous avons sous les yeux, c'est à peine si sept ou huit mentionnent ces bosselures dont on semble faire un critérium de diagnostic.

Plus souvent, la vésicule s'est remplie de matière tuberculeuse, ses alvéoles se sont confondus, ses plis se sont effacés, et ce n'est plus qu'une poche uniloculaire distendue par un contenu peu résistant. Ce qu'on sent alors, c'est une masse volumineuse, faisant saillir la paroi rectale, lisse et généralement pas très consistante. Elle donne au doigt qui l'explore la sensation de certains kystes sébacés, d'une poche injectée au suif (Richet), du mastic.

Si le processus fait de nouveaux progrès, elle est encore moins résistante, devient nettement fluctuante ; puis la dégénérescence, limitée pendant longtemps à la vésicule et à la prostate, peut franchir leurs limites, s'emparer du tissu cellulaire ambiant, envahir les organes voisins et aboutir à des fistules périnéales, vésicales, rectales ou à un véritable cloaque. Alors les forces s'affaiblissent ; la suppuration épuise le malade qui maigrit et se cachectise (phtfiisie génitale de Ricord) ; le plus souvent, l'aggravation des lésions pulmonaires est pour beaucoup dans le résultat final.

Cet accroissement successif des lésions n'est pas nécessaire. Parfois, par un processus que nous étudierons tout à l'heure, les altérations se limitent; les tissus sains réagissent et les parois s'épaississent pour résister à l'envahissement. Alors, faute d'aliment, la maladie s'arrête, les produits caséeux s'éliminent ou se résorbent et la gué-

rison est assurée. Mais les vésicules n'ont pas repris leur aspect ordinaire ; elles sont atrophiées et fibreuses. Au toucher, on ne les sent pas ou bien elles apparaissent dures et noueuses (Obs. de Chenet).

Sans coniractilité, privées d'une grande partie ou de la totalité de leur muqueuse, réduites à des moignons fibreux, elles ne peuvent plus remplir leur triple rôle. Les aptitudes génésiques doivent s'en ressentir et, en effet, elles sont alors abolies, comme nous allons le voir.

L'état des fonctions génitales chez les génito-tuberculeux est bien peu connu. On s'en est un peu occupé lors de la discussion sur le tubercule du testicule, à l'Académie de médecine (1851) ; Deville {Moniteur des hôpitaux, 1853), et Dufour (Thèse, p. 89) n'ont fait que le mentionner en passant.

Un premier point, déjà établi par Dufour, c'est que les altérations des testicules n'influent que tardivement sur les appétits génésiques et les phénomènes d'érection et d'éjaculation. A. Cooper, Nélaton et bien d'autres ont raconté l'histoire de castrés qui n'en continuaient pas moins a avoir des rapports sexuels pendant plusieurs années; on connaît aussi l'histoire des eunuques et leurs relations avec les dames romaines ; « Us peuvent encore, dit Mojon, satisfaire en partie l'acte du coït, et contenter les désirs de femmes peu portées à l'amour platonique : incapables d'engendrer, ils sont souvent recherchés parce qu'ils donnent le plaisir du mariage sans en faire courir les risques y) (1).

Mais lorsque la prostate, les vésicules, les déférents sont malades (et ceux-ci le sont toujours à leur terminaison quand celles-là sont atteintes), l'impuissance s'ajoute à la stérilité.

(1) Mojon. Mémoire sur les effets de la castration. Gènes, 1813. I,n-4 p. 35.

Cette anaphrodisie n'arrive pas d'emblée, et même, si nous en croyons nos observations, elle serait souvent précédée d'une période d'excitation; M. Reclus signale cet éréthisme génital et les érections, les éjaculations rapides, les pollutions qui en sont la conséquence. Faye en avait autrefois parlé, mais il tend à y voir une cause et non pas un effet; Cazalis a présenté à la Société anatomique les organes génitaux d'un tuberculeux qui, alors qu'il avait déjà des fistules scrotales, était tourmenté de désirs vénériens, d'érections, et se livrait à une masturbation continuelle ; l'éjaculation seule était abolie et, à l'autopsie, on trouva les vésicules petites, épaisses, remplies de matière purulente; Verneuil a aussi rapporté l'histoire d'un homme de 28 ans qui, en 1872, a des désirs continuels et s'adonne au coït avec fureur; à l'excitation génitale succède l'anaphrodisie en 1875; en 1876, apparaissent quelques symptômes de tuberculose urinaire et en même temps reviennent les érections et les pollutions nocturnes; puis les lésions s'accentuent et iln'est plus parlé desfonctions génésiques.

Ainsi, l'évolution des granulations tuberculeuses dans les organes spermatiques peut y produire des phénomènes d'excitation, et la puissance est conservée et même exaltée au début. A cette période la fécondité n'est pas non plus impossible, si les épididymessont sains, malgré la présence de tubercules dans les vésicules séminales : l'observation suivante prouve qu'on peut encore y trouver des spermatozoïdes.