OBSERVATION XI

Uréthrite; pleurésie et hygroma; poussée de phthisie granuleuse; tuberculose commençante des voies génitales eturinaires.

Le 17 juin, entre dans le service de M. Lancereaux un gros garçon de 29 ans (Barb... J-B, charretier), fortement taillé, ayant de bons antécédents héréditaires, ne buvant pas d'alcool, mais se grisant souvent avec du vin. Le médecin qui le soigne l'envoie avec le diagnostic de pneumonie. Depuis une quinzaine de jours, il a des douleurs de reins, de la bouffissure de la face, des frissons, des épistaxis très abondantes, de la diarrhée, des crachats sanguinolents. Quatre ou cinq jours avant son entrée à Thôpital, il a de la fièvre, du délire, de l'abrutissement, de la céphalalgie et des bourdonnements d'oreilles.

Le 17, la température est de 38» 8 5 le pouls bat à 96 ; le foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt ; il est refoulé par un épanchement pleurétique. Il y a, en effet, de la matité dans les deux\iers inférieurs du poumon droit, mais ni souffle, ni égophonie appréciables. Le malade délire une partie de la journée. On applique des ventouses scarifiées, on donne 0,10 centigr. d'extrait thébaïque.

De plus, en pressant sur l'urèthre, nous faisons sortir une goutte de pus crémeux; nous apprenons alors qu'en 1878, B... a contracté une blennorrhagie et qu'il est resté depuis ce temps une goutte militaire ; quelques jours avant l'entrée à l'hôpital, l'uréthrite se serait mise à couler davantage sans qu'il y ait eu une nouvelle contamination.

Le 19, la prostration est toujours considérable. Pouls : 100.

Un souffle bien net apparaît le 20 ; on retire avec l'aspirateur Potain

deux litres de liquide jaune citron, un peu louche ; cependant au microscope, on n'y trouve que quelques très rares globules rouges et pas "de globules blancs. La température, qui était de 39», tombe à 37°6 après la thoracentèse.

Ce jour-là, on s'aperçoit que toute la région du coude droit est rouge. Au centre de cette rougeur, qui à l'aspect d'une plaque de lymphangite, s'élève une saillie formée par la bourse séreuse olécranienne, tuméfiée et chaude. N'est-ce pas un exemple d'hygroma hlennorrhgaique et\a iplexirésie elle-même ne pourrait-elle pas reconnaître la même origine Y

27 juin. L'épanchement ne s'est pas reproduit ; le délire disparaît.

30 juin. — Epistaxis, amélioration sensible; l'écoulement uréthral diminue et est plus séreux.

l^"" juillet. — Il s'est fait au niveau de l'hygroma une petite fissure qu'on agrandit avec le bistouri. Il sort une sérosité sanguinolente abondante, ne contenant pas de leucocytes.

Le 25 juillet, le malade complètement rétabli part pour l'asile de Vincennes,

Puis il rentre chtz lui, mais reste faibla et ne peut reprendre son travail.

Au commencement de septembre, il est pris de frissons à la chute du jour, d'oppression, de céphalalgie occipitale.

Il revient à Thùpital le 21 septem'ore ; il est alors très abattu, tousse par quintes, transpire et délire pendant la nuit. On ne le calme qu'avec 0,20 centigr. d'extrait thébaïque.

Le 29, la gène de la respiration augmente; les lèvres sont violacées; on entend des râles tins dans toute l'étendue des poumons : on porte le diagnostic de phthisie granuleuse.

Le 3 octobre, on constate que l'écoulement uréthral persiste; en pressant sur le canal, on ramène une grosse goutte de pu? crémeux et blanchâtre.

Mort le 5 octobre ; autopsie le 6.

Infiltration tuberculeuse des deux poumons qui ont un aspect de granit ; soudure des deux feuillets de la plève droite.

Foie gras (3.000 gr.), avec quelques tubercules dans son épaisseur ; nombreux tubercules à la périphérie et dans l'épaisseur de la rate et du rein. Granulations tuberculeuses dans l'intestin grêle ; ulcération arrondie dans le cœcum. Méningite de la convexité du cerveau.

Nous examinons avec soin les organes g énito-ur inaires, nous demandant si nous allions y trouver des lésions de blennorrhagie ou de tuberculose; la seconde hypothèse était la bonne,

La vessie, vascularisée à sa face interne, est semée de granulations très petites au niveau de son col.

Les mêmes granulalioins existent dans la portion prostatique de Vurè-

thre^ de chaque côté du veru-montanum qui est tuméfié et rugueux. Toutes ces saillies sont blanchâtres.

La prostate parait absolument saine.

Les vésicules semblent également normales ; elles sont grosses, gonflées de mucus concret jaunâtre ; on y voit de plus des sympexions, et des leucocytes abondants surtout à gauche ; il n'y a ni spermatozoïdes ni globules rouges.

Les testicules ont leur substance glandulaire d'un gris rougeàtre; les épididynies ne présentent aucune lésion. Pas de spermatozoïdes dans le liquide obtenu par raclage.

ha vaginale est dépolie ; au niveau de l'épididyme, elle est semée de -granulations dures et blanches, du volume d'une tête d'épingle ; de plus, à ce niveau, il existe quelques petits kystes, dont les plus gros atteignent à peine la grosseur d'une lentille, et dont le liquide renferme des blocs réfringents d'aspect colloïde et quelques globules graisseux.

L'examen macroscopique ne pourrait, on le voit, trancher la question, mais le microscope a montré la nature tuberculeuse des granulations uréthrales ; de plus, l'examen histologique nous a révélé l'existence d'un grand nombre de granulations tuberculeuses, invisibles à l'œil nu, développées dans les parois des vésicules séminales.

En publiant un résumé de cette observation (1), nous faisions remarquer la difficulté d'un diagnostic différentiel entre l'uréthrite tuberculeuse et l'uréthrite blennorrhagique ; nous admettions aussi la nature tuberculeuse des accidents présentés par le malade : plearésie, hygroma. Cette interprétation nous semble plus rationnelle que celle qui consisterait à admettre l'existence primitive d'une blennorrhagie virulente, à laquelle aurait plus tard succédé une uréthrite provoquée par l'existence de granulation du canal.

Cet exemple montre les difficultés d'un diagnostic au début. A une période plus avancée, elles sont beaucoup moindres, et les signes physiques sur lesquels nous avons insisté suffiront pour établir la certitude d'une tuberculose génitale. La vésicule, distendue par une

(1) Oct. Guclliot. Relevé clinique du service de M. Lancereaux (1881). — Gazette médicale, 1882, p. 420.

grande quantité de sperme, donne une sensation qui se rapproche un peu de celle d'une tuberculose avancée ; maisà cette période il existe d'autres signes concomitants fournis par la prostate ou l'épididyme; et puis une rétention sperraatique aussi considérable est souvent le fait d'une oblitération des éjaculateurs avec son symptôme spécial, la colique spermatique. Nous reviendrons sur le diagnostic avec le cancer de cet organe.

Cette dernière affection est plutôt l'apanage des hommes qui ont dépassé l'âge moyen; le tubercule, au contraire, éclot de préférence chez l'adulte, pendant la vie génitale, et à la fin de celle-ci; très rare avant 20 ans (au moins dans les vésicules), il est un peu plus fréquent après 40 ou 50 ans. Lannelongue a vu les vésicules malades en même temps que les reins et la prostate, chez un enfant de 9 ans et demi. Rombeau a présenté en 1851, à la Société anatomique, les organes génitaux d'un petit enfant de 18 mois mort de pneumonie ; des tubercules existaient dans les reins, les testicules et les vésicules séminales.

Voici, au point de vue de Vàge, le relevé des 59 cas de tuberculose des vésicules séminales que nous avons rass^^rablés :

Au-dessous de 10 ans 2 cas.

De 10 à 20 ans 1 —

De 20 à 30 ans 11 —

De 30 à 40 ans 12 —

De 40 à 50 ans 7 —

De 50 à 60 ans 5 —

De 60 à 70 ans 6 —

Au-dessus de 70 ans. 1 —

Age non indiqué ... 14 —

Ainsi, l'aptitude à cette affection commence à 20 ans, s'accroît rapidement, diminue peu à peu à partir de 40, mais existe jusque dans un âge avancé.

Existe-t-il, en dehors de cette influence de l'âge et de l'action incontestée du tempérament scrofuleux ou de la diathèse tuberculeuse, des causes déterminantes, d es causes locales?

La hlennorrhagie, et surtout celle qui passe à l'état chronique, a été accusée de provoquer l'apparition de la tuberculose génitale [Caudmont, Cruveilhier, Barnier (thèse, 1873)]. La chose est possible, mais difficile à démontrer. La chaudepisse est un accident si commun, à Paris surtout où nous observons, que bien peu de malades de nos hôpitaux, génito-urinaires ou autres, y ont échappé. Dans notre relevé, cependant, elle n'est mentionnée que 15 fois; on ne l'a pas recherchée dans les autres cas, ou bien elle n'existait pas en réalité. Et puis il y a toujours à se demander si cette prétendue blennorrhée n'est pas le premier symptôme d'une maladie qui ne se confirme parfois que plusieurs mois ou même plusieurs années après.

Nous ne ferons que signaler le traumatisme invoqué par Verneuil dans une observation qui nous paraît peu probante, car le sujet était tuberculeux héréditairement, et avait eu dans son enfance des accidents strumeux. On pourrait en rapprocher les excès vénériens^ qui eux aussi sont peut-être plutôt un efî"et et un symptôme qu'une cause.

Mais ce sont là des questions qui intéressent l'histoire de la tuberculose génitale tout entière, et qui sortent de notre cadre; nous avons hâte d'arriver à ï anatom,ie pathologique de la tuberculose vésiculaire.

A l'œil nu et histologiquement, elle présente plusieurs stades que nous allons sucessivement étudier.

Premier degré ; granulations tuberculeuses. — Cet état n'a pas encore été signalé, au moins dans son début. C'est

qu'alors les granulations développées dans les parois vésiculaires sont tellement petites qu'on a besoin du secours de la loupe ou du microscope pour les apercevoir. Nous ne les avons du reste rencontrées à l'état isolé qu'une fois, chez le malade de l'obs. X[, où elles coïncidaient avec des productions analogues de l'urèthre, de la vessie et de la vaginale.

Leur développement se fait dans la muqueuse, soit immédiatement sous Tépithélium ou dans les villosités, soit plus profondément, au voisinage de la musculeuse. Elles sont constituées par deux zones bien distinctes. L'interne est formée d'éléments arrondis très petits, non colorés par le picro-carminate; au centre même, on voit assez souvent y.ne cellule géante, très volumineuse (quelques-unes se voient à l'œil nu par transparence sur les coupes), fortement colorée, à centre granuleux, à périphérie lisse ou légèrement striée concentriquement. La zone externe comprend un véritable anneau cellulo-fibreux avec infiltrations de cellules embryonnaires. Vers la surface libre de la muqueuse, cette zone limitante est moins fibreuse ; elle finit même par disparaitre^ grâce à l'extension progressive du néoplasme, et le détritus granuleux tombe dans la cavité de la vésicule. Profondément, au contraire, le tissu fibreux tend à proliférer; il envahit bientôt la musculeuse ellemême, dont les faisceaux se dissocient; quelques-uns, dans une de nos préparations, présentaient une dégénérescence vitreuse très manifeste; en même temps, la muqueuse qui avoisiiie les points malades subit quelques transformations : elle passe pour ainsi dire à j'état d'adulte, et renferme un bien plus grand nombre de cellules fusiformes que la muqueuse saine.

Un peu plus tard, les tubercules voisins se réunissent et forment de petites masses qui ont le volume d'une grosse

tête d'épingle (Golay et Garcia) ou d'une lentille (Obs. IX).

2e Degré, infiltration caséeuse. — C'est le seul qui ait été signalé par les auteurs. Alors la vésicule présente deux aspects bien différents selon que la matière tuberculeuse occupe isolément les alvéoles ou que le réservoir est converti en une grande poche unicellulaire.

La comparaison de la vésicule malade à unemasse de circonvolutions congelées JVerneuil) ne s'applique qu'au premier de ces cas. Cependant il semble, à lire les mémoires et les thèses, que cette apparence existe toujours. Dalmas avait pourtant déjà signalé l'état lisse des vésicules malades, et, en lisant les observations, en s'aperçoit que cette forme est de beaucoup la plus fréquente ( nous renvoyons aux observations I et II du mémoire de Salleron, à celles de Thiébaut, de Poisson, de Boucheron, de Chenet; de Royer, aux observations IX et XV de ce travail).

Dans la première forme (état bosselé)^ Torgane est irrégulier et, à la coupe, on voit des foyers caséeux séparés par des parois ordinairement assez épaisses.

C'est ce qui existait dans l'observation suivante que nous devons à l'amabilité de notre collègue M. Darier.