OBSERVATION XII
Tuberculose du poumon, du larynx, de l'urèthre, de la prostate et des vésicules
séminales; fistule urinaire.
Genl... (Augustin), 20 ans, entre le 2 juin 1881 dans le service de M. Polaillon, à la Pitié.
Il y a quelques mois, il survient, sans cause appréciable, une douleur périnéale vive surtout pendant la station assise. Bientôt apparaît, au point douloureux, une tuméfaction, un abcès qui s'ouvre spontanément au bout de quinze jours ; l'ouverture laisse passer du pus mêlé de grumeaux durs, dont quelques-uns ont le volume d'une bille.
Pendant quatre mois, il s'écoule de la fistule un pus séreux et filan
la miction et la défécation restent normales. Le 30 mai, pour la première fois, une partie de l'urine passe par l'ouverture périnéale.
La fistule est située à égale distance de la racine des bourses et de l'anus ; son orifice laisse à peine passer un stylet qui pénètre dans une cavité anfractueuse communiquant en arrière avec l'anus.
Il n'y a pas de rétrécissement urélhral ; les testicules sont sains; il y a des signes manifestes d'infiltration tuberculeuse aux sommets des deux poumons.
Les symptômes que nous venons d'énumérer persistent sans changement jusqu'à la mort, survenue le 27 juillet. Elle est précédée de l'aggravation des symptômes pulmonaires : hémoptysies, aphonie presque complète, etc.
Autopsie. Dans le poumon gauche existent quelques amas de tubercules au sommet ; dans le poumon droit, il y a un semis assez serré de tubercules caséeux, dont les plus gros ont le volume d'une noisette, mais pas de cavernes.
On trouve deux tubercules caséeux dans le rein gauche.
La portion membraneuse de Vurèthre, dans plus des trois quarts de son étendue, est disséquée et perforée ; elle s'ouvre largement dans une cavité anfractueuse à parois assez indurées, d'un gris sale un peu rougeàtre, communiquant elle-même avec l'ouverture périnéale et la partie terminale du rectum.
Sur la muqueuse de la portion membraneuse et de la région bulbeuse dans le voisinage de la perforation, on remarque une grande quantité de tubercules, les uns à l'état de crudité, de la grosseur d'une lentille, les'autres ramollis; il y a de plus une ulcération longitudinale de 8 m. m. de longueur sur 3 m. m. de largeur.
Le verumontanurn est affaissé, ulcéré; de chaque côté, on pénètre dans un foyer caséeux de la prostate par un petit orifice de la largeur d'un grain de millet.
Outre ces deux foyers, une partie de la prostate est occupée par une caverne à contenu caséeux communiquant avec la grande cavité décrite tout à l'heure ; seule, la partie antérieure de la glande est saine.
Les vésicules sém.inales sont infiltrées de matière caséeuse,
La vessie, les testicules et les épididymes sont absolument sains.
M. Darier nous ayant communiqué les pièces de cette intéressante autopsie, nous avons vu que les vésicules étaient farcies de tubercules ramollis ; à la coupe, les masses blanches apparaissaient au nombre de 5 ou 6, séparées par des cloisons fibreuses assez épaisses.
Guelliot. 12
Quand la lésion est plus avancée, la cavité est unique ; la vésicule distendue forme une pyramide triangulaire à ang]es mousses, dont la base répond à la prostate. Eu dedans, elle adhère à l'ampoule du déférent, remplie ellemême de matière caséeuse et communiquant parfois avec la caverne vésiculaire. Le tissu cellulaire qui l'entoure est dense; il la rend adhérente aux parties voisines et surtout à l'aponévrose prostato-péritonéale dont il est difficile de la séparer.
A la coupe, on ne trouve plus, comme lîous venons de le dire, qu'une seule cavité limitée par une paroi assez mince, mais ferme, résistante, de consistance fibreuse.
La disparition du cloisonnement normal peut être le résultat de la destruction des parois des alvéoles; il peut être dû aussi à ce qu'une ou deux cellules augmentent et se distendent au détriment des autres ; les deux processus se combinent probablement ; en tout cas, on voit souvent au microscope, en examinant la paroi delà cavité, des restes d'alvéoles aplatis et atrophiés.
Dans cette paroi il est difficile de reconnaître les couches normales; ce qui domine, c'est le tissu fibreux.
La muqueuse est la première à se détruire ; ses végétations sont moins saillantes, puis disparaissent; l'épithélium tombe avec les produits de caséification sous-jacents. Il reste alors une ulcération dont le fond répond à la couche profonde de la muqueuse ou même à la musculeuse.
Celle-ci est bientôt atteinte; des cellules embryonnaires s'infiltrent entre ses faisceaux les plus internes; elle se détruit ou s'atrophie, et n'a plus que la moitié ou le quart de son épaisseur normale. Quand l'altération est plus profonde, In paroi externe seule limite le foyer caséeux.
Mais cette fibreuse, en s'épaississant, va constituer une
barrière ordinairement suffisante à l'envahissement tuberculeux. On la voit, en effet, épaisse et dense, atteignant 1 millimètre et plus, formée de faisceaux de fibres ondulées disposées parallèlement. Entre les faisceaux externes, on aperçoit souvent des groupes de cellules adipeuses disposées en séries linéaires.
L'étude de ce processus nous rend compte d'un certain nombre de particularités qu'il serait difficile de comprendre sans elle.
C'est d'abord la rareté des fistules vésiculaires d'origine tuberculeuse. On cite quelques cas exceptionnel s de communication des vésicules avec le rectum ou la vessie (Dufour, obs. V, Cartaz), une caverne prostatique (Bosapelly, Cazalis); plus rarement encore on a observé la communication avec Textérieur. M. Le Dentu a vu une fistule périnéale qui reconnaissait cette origine (p. 146) et il cite un cas d'abcès inguinal chez un malade qui avait une tuberculisation de la vésicule gauche; l'origine de cet abcès nous semble fort problématique (p. 304).
Il n'y a donc pas^ dans la vésicule, cette tendance à l'ulcération des parties voisines, qui existe dans la tuberculose de la prostate, de l'urèthre et surtout de l'épididyme.
Si l'aponévrose prostato-péritonéale est souvent adhérente, le rectum au contraire s'en laisse facilement séparer, sauf quelques cas de destruction tuberculeuse de toute la région recto-vésicale (cas de Dolbeau). L'indépendance pathologique de ces organes est importante à noter : il est bien rare qu'une affection, quelle qu'elle soit, se propage delà vésicule au rectum ou inversement.
De plus, cette tendance à la limitation des tubercules des réservoirs spermatiques nous rend compte de la guérison possible, nous dirons même assez fréquente, de cette affection.
Il existe, en effet, un troisième degré, de transformation fibreuse.
Nous nous étonnons que cet état si remarquable des vésicules chez les génito-tuberculeux n'ait pas frappé les auteurs. Dans plusieurs des observations que nous avons collectées, on signale cependant l'épaississement et l'induration des parois (Dufour, Howship, Cruveilhier, Simon, Mossé, Lannelongue, etc). C'est l'état intermédiaire entre le second degré et celui que nous allons décrire.
La vésicule forme alors une petite masse fibreuse, dure, sans aucune trace de cavité. (Obs. XV.) Elle crie même parfois sousle scalpel, et Hov^sip la compare, dans son observation, à un gésier d'oiseau.
Cette altération est bien liée à la tuberculose, parce que l'on rencontre souvent des cfis intermédiaires sur lesquels on peut surpendre la marche de la transformation fibreuse ; parce que cette lésion coïncide avec des altérations tuberculeuses des organes voisins : prostate, vessie, épididjme ; parce que. enfin, quand une seule vésicule a subi cette transformation, l'autre est toujours tuberculeuse.
Nous avons du reste trouvé dans les Bulletins de la Société anatomique un fait de Broca qui ne laisse aucun doute sur la curabilité possible des tubercules de ces organes. Chez un homme de 55 à 60 ans, Broca vit des tubercules crétacés dansl'épididyme, la prostate, et l'une des vésicules, qui éiaii atrophiée.
L'observation suivante est un exemple de cet état intermédiaire que nous venons de signaler :
