LÉSIONS TRAUMA.TIQUES

Grâce é^l^ufgitUfttion prof||i»4« §t à U proteetion qu'elles tiM>i2v^Qt dans Ifi ç^\jfitMf§ psipieufse 4u ba^sia» les vésicules et leur conduit exçrlteur échappent ftux différi^ntes causes de traumatisme et, n'étaient leis blessure 9 faites accidentellement ou sciemment par le chirurgien, nous pourrions presque suprimer ce chapitre.

lATupture âpB véi^cules admise par Naumann en s'appuyant sur des observatiomâ mal eompr ises, a été invoquée «aM pr^uvf li fm? Koeker pour expliquer le développement 4*ui9i^ apfirpiitacyatite auppurée à la suite d'un trauma^ tisme.

Un ipstrôment eoat&ndant, pénéts^ant par le périnée ou Tabdomen, pourrait les atteindre* Hickerand avoue n'en p9^s c^n^aîtr^^ d*^iemple et regarde comme très douteux lç9 4$uiL lignes diagnostiques donnés par quelques auteurs i le mélange du sperme aux matièi?es fécales ou à l'urine.

{fartais, sur plusieurs centaines de cas de blessure de la iiF0ssi0, n'a trouvé que dou^e exemples de lésions des or^ gW$s génitaUt ; mais il ne parle pas des vésicules.

[Pd^parquaj a diagnostiqué une lésion de la vésicule dans une plaie par arme à feu ayant perforé la vessie et le rectum. L^ coup fivSLit été tiré de droite à gauche, et dé haut en bas ; )# iq$M?Aatt é^mt AUîit «c^pé et la balle était r^sç^r^il ^ lit §Hâ «MQatoiré

du testicule de ce côté fut attribué à une lésion de la vésicule ou de l'extrémité du déférent. Un an après, les désirs vénériens avaient diminué; « la matière prolifique était rendue en très petite quantité, ténue et filante comme si elle était entièrement composée de fluide prostatique. >

Larrey, chargé d'un rapport sur cette observation, admit aussi une lésion de la vésicule.

Nous ne connaissons d'incontestable que le fait signalé très brièvement par Velpeau à propos des plaies de la vessie : « L'ischion, brisé de la même façon chez un adulte, mort en 1825, à Thôpital de l'Ecole, avait déchiré la vésicule séminale correspondante. >

Nous avons hâte d'arriver aux blessures opératoires ^ dont l'existence est malheureusement beaucoup mieux établie. II. est bien entendu que nous comprenoiis les canaux éjaculateurs dans cette étude.

Nous laissons de côté ces opérations formidables pratiquées sur le rectum, et qui comprennent une partie ou la totalité de la prostate (Demarquay, Nûssbaum).

Les opérations faites sur Vurithre n'ont que rarement donné lieu à des accidents de ce genre.

Cependant la section des valvules prostatiques a plusieurs fois été suivie de phénomènes qu'on ne pouvait attribuer qu'à la lésion des éjaculateurs. Mercier lui-môme avoue que deux ou trois fois l'éjaculation a été totalement supprimée. Une fois |même, d'après Malgaigne (Médecine opératoire^ Ed. Le Fort. t. II p. S73), un chirurgien des hôpitaux, en se servant de l'inciseur, aurait pénétré jusque dans la vésicule séminale gauche.

Ce sont les opérations diverses pratiquées sur la vessie qui fournissent le plus de faits authentiques.

hsi ponction périnéale par le procédé de J. Lfitta a été

abandonnée parce qu'elle exposait à blesser la prostate, les vésicules et même le rectum.

Quant à la ponction par le rectum, peu usitée en France, mais encore prônée en Angleterre par Cock et Thompson, il e&t évident qu'elle peut donner lieu aux mêmes accidents^ et tous les auteurs en ont indiqué la possibilité.

Pour éviter surtout de toucher les déférents dans leur partie terminalei on conseille (Hanter, Sabatier, Hoin de Dijon) de porter le trocart assez haut et suffisamment loin de la base de la prostate ; mais on s'expose ainsi à léser le péritoine. Leroy d'EtioUes conseille, au contraire, de raser le bord de la prostate et même d'en traverser la base : c'est un moyen presque infaillible de blesser les deux éjaculateurs. Nous avons montré (Anatomie) combien la méthode de Flurant constitue un procédé ii>certëiin et dangereux, et nous avons prouvé que, dans quelques cas, il est mathématiquement impossible d'éviter la blessure du péritoine ou des oi*ganes génitaux.

Sauf la méthode hypogastrique,. aucun des procédés de taille ne met à l'abri des lésions d'un ou des deux éjaculateurs. C'est là un fait qui ressort clairement des différents travaux consacrés à la lithotomie,.et,. en particulier, de ceux de Deschamps, Sabatier, Malgaigpe et Senn. , Le grand appareil était suivi presque infailliblement de la contusion ou dç la déchirure du verumontanum et des éjaculateurs, pour peu que la pierre eût un certain volume. Parfois même le traumatisme atteignait le çol de la vésicule (1). »

ri) Boilettu, dit-on, avait mbi dans son eiifanoe mie opération de ce gpenre. Sa puissance gî^nésiquo en avait été fort diminuée^ et peut ôtre faut-Il trouver Ih la cause prcRlière de sOn humeur clii^inç et âé sa ré^uUioA |K)ur le» tcmncee : i\ avait donc peu de mérite a sauvegarder sa vertu, comme il l'avoue} du reste, lui-même:

Ni petit ni trop grand, très peu voluptueux, Ami de la vertu plutôt que verlucuxè / • ' • ■ .. (E-'itoî .X)% .

Guellfol. " 7

Le petit appareil (méthode de Celse) était encore plu» dangereux; Deschamps l'a vérifié par des opérations pratiquées sur le cadavre ; Heister signale la lésion possible de la vésicule séminale gauche et même de l'uretère et Callisen (cité par Scarpa) écrit: «Yesiculœ denique séminales, vas deferens ac ductus excretorii facile lœduntur. >

Les procédés modernes, sans être peut-être aussi dangereux pour les organes séminaux, sont loin cependant d'être innocents.

Senn a trouvé la vésicule séminale gauche intéressée par Tincision sur le cadavre d'un individu mort peu de jours après l'opération, et chez lequel le volume de la pierre avait nécessité plusieurs débridements(p. 27). Il a>'agJBiMiit A^iw>g taille latéralisée.

Dupuytren, avec la taille bilatérale^ prétendait éviter toujours la lésion des conduits spermatiques. Plusieurs auteurs (Guersant, Vidal) ont en eflfet constaté leur intégrité, et Dolbeau a pu examiner les prostates de quatre sujets autrefois taillés; les éjaculateurs étaient normaux. Cependant leur blessure est loin d'être impos&ible, et un malade de Demarquay avait complètement perdu la faculté d'éjaculation après une opération de ce genre (1).

Par son procédé de taille médio''latèrali$ée^ Raynaud pensait également qu'il est assez facile d'éviter l'éjaculateur, en incisant selon le rayon oblique inférieur gauche de la prostate, dans une étendue de 13 à 17 millimètres. (Guillabert, Th. de Montpellier ^ i9!5>l .)

Vidal et Colombat, avec leur taille quadrilatérale^ chef-* chaient aussi à ne pas inciser la game prostatique, à ne pas léser les veines, |le rectum, les vésicules et leur canal excréteur.

(1) Cosmao-DameMezt tk tùspe^nUmé. â>z. méd., 184H, p^ 133.

La taille médiane a trouvé un chaud défenseur dans Bouisson. Voulant éviter d'entamer dans son incision prostatique l'embouchure des éjaculateurs, il la modifia en faisant porter l'instrument un peu à gauche de la ligne médiane, d'où le nom par lui donné à ce procédé de taille pararaphéale, « Ainsi, dit-il, on est rassuré sur les conséquences ultérieures de l'opération au point de vue des fonctions génésiques, sans faire perdre à la taille médiane son caractère essentiel, qui est de diriger l'incision d'avant en arrière, dans le champ de la paroi inférieure du canal de l'urèthre et en dedans des vaisseaux du périnée. Il reste donc un des canaux pour fournir aux besoins futurs de l'opéré; de l'autre côté, il s'établirait une véritable fistule amenant encore dans le canal le contenu de la vésicule. » Les dix observations qu'il a publiées ne sont guère probantes, car il s'agit surtout d'enfants, et dans trois seule ment (i7 à 19 ans) on a noté l'état postérieur des fonctions génératrices. Il faut bien avouer aussi que, grâce au voisinage presque immédiat de l'incision et de la ligue médiane^ la moindre déviation de l'instrument tranchant pourra produire la blessure des deux éjaculateurs, et conséquemment une stérilité complète.

C'est précisément un des nombreux reproches adressés à la cystotomie recto-vésicale de Sanson. Incisant sur la ligne médiane le sphipcter, le col de la vessie et la prostate, ce chirurgien intéressait forcément un des conduits éjaculateurs, et même, si l'opération était bien faite, tous deux 8e trouvaient atteints. Sur 89 opérés, Sanson a eu 74 guérisons, dont 10 avec fistules recto-vésicales. Dans un cas, le sperme sortait par le trajet au moment de l'éjaculation. Mais l'auteur ne nous donne aucun renseignement sur les facultés génésiques de ses opérés. La statistique de Giudetti est encore moins rassurante : sur 12 taillés, 6 morts.

Des 6 autres, 3 ont eu une orchite, et chez l'un le sperme ne s'écoulait qu'en bavant au moment du coït. {Annali universali di Med. del Doit, Omodei, 1824. voL XXXIII, 8« et 9« livr.)

Lorsque Vacca Berlînghierî, quelques années après la thèse de Sanson, introduisit ce procédé en Italie, il frouva un adversaire convaincu dans Scarpa. Le point le plus en litige était précisément la possibilité de la lésion des éjaculateurs, et ce fut le sujet de plusieurs mémoires contradictoires publiés à cette époque à Pise et àPavie. Scarpa fit voir qu*il est impossible de ne pas intéresser le canal gauche, et que souvent les deux sont atteints. Il fit des expériences sur le cadavre, et en figura les résultats (pi. III, fig. 3, et pi. IV, fig. 2). Dans un cas, la section avait porté sur l'éjaculateur et le déférent gauches, presque à leur insertion â la vésicule.

Signalons seulement la cystotomîe tecto-vésicale pratiquée au. moyen de l'écraseur par Chassaignac ; ce procédé implique toujours la section d'un des éjaculateurs (Expériences de y. [Brun), et quelquefois des deux. Dans la seule observation où il est parlé de l'état des fonctions génitales, il est dit que « celles-ci n'avaient pas repris leur cours »(1).

Schœffer a publié récemment une méthode de cystotomie qui se rapproche beaucoup du premier procédé de Sanson (2). Le rectum étant préalablement dilaté et la vessie distendue, on incise couche par couche la muqueuse rectale, l'aponévrose prostato-péritonéale et la paroi vési-

(1) Vietor Btun, De la tailk Tecto-vésicale. Thèse de Paris, 1866, p. il et 26.

(2) SchiefCar. Zwei mue MétMden des Steinschnities von Mastdarm aus^ ViepteljahrscliP. /. die prak . Heilkande. T. III, 1872 ot Revue de Hayem. T. I.

xrale, en ayant 3oin de se guider avec le doigf,*ja6n d'éviter

la lésion des déférents et des vésicules. Le^:dQ<;uments manquent pour déterminer la valeur de l'opërection de Schœffer; Taire du triangle inter-déférentiel nous semble, en tout cas, trop peu considérable pour permettre rexlrs^ç^.-^ tion d'un calcul un peu volumineux. L'auteur a dû modf-r ' ^. fier du reste son procédé pour l'enfant, chez qui le cul-de- V^ ^ jsac péritonéal descend souvent très bas. - /.

Après une taille recto-vésicale transversale pratiquée par Simonin^ et qui avait certainement intéressé les organes spermatiques, une fistule a persisté, qui donnait issue au liquide séminal. (Voy. plus loin.)

Aussi Ton peut dire avec Malgaigne que : « la taille hypogastrique, àTexclusion de toutes les autres, met seule à l'abri de l'impuissance, des lésions dans l'éjaculation du sperme, et des affections consécutives des testicules. »

Tous ces accidents, fréquents après les cystotorpies médianes (périnéales ou recto-vésicales), sont un peu plus rares dans les cystotomies latéralisées et surtout bilatérales.

Us s'annoncent tout d'abord par des inflammations testiculaires se répétant souvent à intervalles plus ou moins

rapprochés, et pouvant aboutir à l'atrophie de la glande. (Pouteau, UccUi, Gîtidetti, Dolbeau, Reliquat.)

Pour plus tafd, c'est la stérilité^ si les deux canaux éjaculateurs ont été coupés ou déchirés. Peut-être même la propagation de l'inflammation développée au niveau de la plaie prostatique peut-elle produire le même effet qu'une lésion directe (Thompson). Quelquefois aussi il y a dyssper^ matisme par reflux du sperme dans la vessie (Ledran) (1).

(1} Sur la stenlUé (et non pas l'Impuissance) après la taiil«, royej; ; Halgai^ne (Loc, cit,), p. ^7.

QuoîqpTB.l^.'cicatrisation et le retour ad integrum du ca* nal éjacUÎt^feur nettement sectionné soient possibles (Guill^ bert'iit en avoir vu un exemple au Musée de Montpellier)» ,c'e/njtïfe cela s'est vu pour le canal de Sténon, le chirurgien ...qui se propose de pratiquer la cystotomie n'en devra pas . '\\' moins faire entrer dans la balance la possibilité d'une stérilité future, s'il s'agit d'un jeune sujet; et, s'il se décide pour la taille par le périnée, il devra s'efforcer d'éviter autant qu'il sera en son pouvoir la section, et surtout la déchirure des deux éjaculateurs; la lithotritie périnéalé^ en lui permettant de broyer un calcul trop volumineux, lui aidera à remplir cette condition.

Dans le cas contraire, on pourra observer les accide^nts énumérés ci-dessus, et un autre plus rare, la fistule spermatique.

Fistules spermatiques, — Sous ce nom, on doit entendre tout trajet anormal laissant passer la semence. Pour rester dans les limites de notre sujet, nous réduirons cette définition à cette autre : tout trajet anormal partant des réser^ voirs spermatiques (ampoule des déférents, vésicules ou éjaculateurs) et livrant passage au sperme.

Il existe quelques exemples de fistules traumatiques .

Velpeau se demande si pareil accident ne pourrait pas survenir à la suite d'une plaie de la prostate, intéressant les éjaculateurs. Il avoue que c'est là une simple vue de l'esprit qui ne repose sur aucun fait.

DesehMups {Loc, cit.), p. 433.

Dolbean. Traité de la pierre dans la vessie, 1864, p. 336.

Thompson. Traité pratique des maladies des voies urinaires, Trad. Martin, Labarraqiie et Carnpenon. i874, p. G31, ^ .

Chaavel. Article Cystotomie du Dict, Encyclopédique, l'Q série* -1$ 1880, p. 192.

Mais nous savons que cette infirmité peut être la conséquence de la taille, et plus spécialement de la cystotomier recto-vésicale.

Sanéon Ta observée une fois dans ces conditions : l'opéré rémettait du sperme par sa fistule au moment de Torgasme vénérien.

Le cas le plus complet est celui qu'a publié M. Simonin (de Nancy).

Un enfant de 13 ans est taillé une première fois en 1855; le calcul, incomplètement enlevé, s'accroît; on fait une se* xonde opération un peu plus tard. Vu Tenchatonnement de la pierre, M. Simonin se décide à faire la taille recto-vési^ cale transversale. Il persiste une fistule recto-vésicale.

A 19 ans, les matières fécales liquides passaient encore par la verge. Les manœuvres de masturbation n'étaient pas suivies d'éjaculation.

En 1862, € l'opéré, après le coït qui est très fréquent, observe du sperme mêlé aux matières fécales ».

Quant aux fistules pathologiques^ elles sont encore plus rares, si nousjaissons de côté les fistules purulentes et les fistules tubeiHlleuses, qui ne rentrent pas dans notre cadre et qui seront signalées plus tard (1).

(1) Des observations plus ou moins bizarres ont été autrefois rapportées et sont encore citées par des observateurs sérieux, comme Civiale^ qui ne les ont certes pas lues.

Ainsi Martin {Reirs Archiv, f. Phys. B. IV Halle, 1800, p. 201) parle d'un négociapt qui, après avoir rendu lo sperme par le rectum, eut, au niveau de la paume des mains, une sécrétion voluptueuse survenant principalement à la vue des personnes du sexe, et suivie d'une syncope yialogue à celle qui, chez quelques individus nerveux, suit l'éjaculation normal^ !

Paul Ammam (Ephem. Cur, Nat, 2« an. 1671. p. 285, obs. 1831; raconte qu'un homme de 38 ans, au lieu d'émettre la semonce par la verge, l'exprimait par trottlMitioaies situées à droite de Tépfgastre. *

Bdlk 1016 obstrvation de De Heers {Observationum medicarum oppido rara^

Les calculs de la yessie peuvent peut-être produire une semblable lésion. Du moins, Covillard parle d'un booirae de 65 ans qui rendait des calculs par le périnée et la fac^ interne des cuisses. « La semence en réjaculatipn préfixait de même son issue par tous ces trous, comme on Yoit en un arrosoir de jardin ». S'il s'agit bien de sperme, U &ut admettre que la communication existait plutôt avec Turèthre qu'avec les vésicules,

D'jan autre côté, Deidier, donnant son avis sur le cas d'un oalcoleux ayant une fistule recto«-vésicale, et s'ap^ pujrant sur ce fait que, malgré Térection^ malgré la pro» duction antérieure de deux enfants « auxquels il dit avoir concouru », il n'y a pas d'éjaculation, admet que le liquide prolifique passe dans la rectum (?)• . Mais une observation bien plus probante nous est fournie par Lallemand : un officier d^ marine a êuccessivement deux prostatites supputées d'origine bleanorrhagique. La seconde, ouverte spontanément daus le rectum, est suivie dfun phénomène bizarre; à chaque pollution nocturne, le sperme passe en grande quantité dans le rectum ; de plus, quelques gouttes j parviennent chaque JQÉr. Au bout de leux mois, sans traitement spécial, la fist^ile se guérit, et les fonctions génèsiques reprennent leur cours normal.

On ne peut^guère, avec ce petit nombre de [flits, donner quelques signes qui puissent faire éviter la confusion si souvent commise autrefois. Le seul signe pathognomo* nique est la présence (des spermatozoïdes dans le liquide excrété anormalement.

Quant à déterminera^ provenance exacte, la chose est fort difficile : nous ne voyons pas la possibilité de distin*

rum liber unicus. Lw^é, Bat. 1645. p. 108) n'est q^^un eiemple de djuper» paatisme, ^ÉÊ^aé

guer une fistule vésiculo-rectale d'un trajet recto-déférentiel. Il peut être même embarrassant de dire si le sperme provient de ces organes ou de Turèthre; on ne pourrait s'appuyer, pour résoudre ce point, que sur Texpulsion dans le premier cas d'une certaine quantité de liquide en dehors de réjaculation.

Parfois, d'après Faye, une partie du sperme sort par le méat. Mais le plus souvent la déviation est complète, la stérilité en est la conséquence, et une «efnbVabte infirmité est d'autant plus regrettable qii''elle échappe à 1h thérapeutique chirurgicale ; quant à la guérison spontanée (Lalîe^ mand), elle n*est possible que si leà désordres sont peu considérables.

le