OBSERVATION IV

Hypértrophid prostatique ; ibocmtliiéticâ d'arifib. CottgoBtiofl pulmoDA)fe< OatAfrh«

dM YéaieulM iétniniUeié

y... (Joseph), 60 ans, n*a jamais eu kii blénâOffhagie, ni syphilis. Athérom« artéf iêl. ît était entré dans un ftèfvieê d« la Pitié pour une rétention d*airine, puis en était sorti et avait fait quelques excès de boissons. Il rentre à l'hôpital le 4 février 1881 avec une bronchite assez intense ; de plus, il a une yéritable incontinence d^ufine, car la vessie

se vide Complètement et le malade utlne malgré lui, saus accumulation préalable de liquide dans le féservoir urtfiaire. Un eiplorateur est arrêté dans la région prostatique, la sonde en argent passe au contraire facilement, mais pénètre à une grande profondeur pour arriver dans la vessie.

La prostate n*est cependant pes très volumineuse { du moins elle ne

fait qu'une saillie médiocre du Côté du rectum.

Le 6, la dyspnée augmente ; l'expectoration devient sanguinolente ; il y a de la Submatité aux bases et des râles ans, sans soufûe. Mort le 7 février.

: Autopuiê, Lue poumons sont lourds^ rouges, très congestionnés ^ les reins sont petite et pâles*

La vessie, à colonnes saillantes, est revenue sur elle-même ; sa muqueuse est semée d*ecchymosed. t^as de réttécissement de Tufèthre*

Sjkproëtau n*A guère que son volume normal ; mais le lobe gauehe poussa un prolongement arrondi et eessile, de la grosseur d*une cefi<ie| qui fait saillie au niveau du col de la vesSie \ grains de tabac è la coupe.

Testicules petits, mais sains ; rlèu à notef aui déférents.

Les vésicules séminAleê sont volumineuses ; la gauche (50/16 millim.) renferme un liquide brun, fluide^ avec de nombreux globulee rouges, de petits Sympexions multiples, des cotps granuleux et quelques globules

blancs ; la droite (4è/20 millim.) est plus malade ; quand on la presse, on voit sortir par réjaculateur un petit Jet de liquide marbré de stries muco-puru lentes : là il n'y a que des globules rouges et de très nombreux leucocytes. Les deux réservoirs s'isolent facilement du tissu ambiante

Parfois la dilatation est plus considérable (observatioti de Leroy d^EtioUes) et souvent alors les parois sont hypertrophié^Ê*

Duplay a noté cette hypertrophie chez sept vieillards, dont quatre avaient eu de la cystite chronique et un autre une fistule urinaire. Les parois atteignaient jusque 2 et 3 mm. d'épaisseur, Faye (p. 196), Lallemand ont cité des cas analogues. Surmay a communiqué à Dodeuil une observation d'hypertrophie prostatique où je lis cette phrase r « Ce qui était plus frappant que l'hypertrophie de la prostate, c'était une énorme augmentation de volume des vésicules séminales qui, ainsi que tout le tissu cellulaire en-, vironnant, étaient considérablement infiltrées de produits plastiques. »

Cette hypertrophie ne va pas sans une induration notable qui faisait prononcer le nom de squirrhe aux anciens anatomo-pathologistes (Morgagni, Baillie, J. P. Franck) (î).

D'autres fois, et ces cas sont tout aussi fréquents, les vésicules, tout en restant très dures, comme fibreuses — vesiculœ séminales parvœ\ durœ, ferme cartilagihcBj dit Sandifort — s'atrophient et leur cavité s'eflface presque complètement. Clément dit les avoir vues dans cet état, avec une diminution de calibre de leur canal excréteur, et Morgagni, disséquant les organes génitaux d'un homme de 25 ans, mort accidentellement dans le cours d'une gonorrhée ancienne, les trouvait « tellement amaigries qu'on comprenait qu'elles ne contenaient rien ».

Mais Vatrophie n'est pas spéciale à la spermatocystite chronique. Elle se produit, sans cause appréciable, chez bon nombre de vieillards (14 sur 67, Duplay) ; chezles monorchides, le réservoir du côté de l'anomalie est tantôt sain, tantôt plus petit ; même disposition se remarque chez

les individus castrés de bonne heure. Godard ayant eu occasion de disséquer les organes génitaux d'un eunuque,

(1) 4. p. franck. Traité de médecine pra/i^ue, 1842. T. I, p. 452.

trouva un ai*rêt de dé^re]oppemerit du muscle ischîo-caverneux, du bulbe de l'urèthre, de la prostate, des déférents et des vésicules; celles«-ci avaient le volume de celles d'un enfant (!)•

Il n'est pas rare de voir des dépôts calcaires se faire dans les parois de ces organes et des déférents. Cest ce qu'on a appelé V ossification des vésicules (Lallemand, obs. VIII). Clément les a vues « complètement ossifiées, de la forme et du volume d'un noyau d'olive, d'un blanc de glacé. »

Une autre conséquence de la spermàtocystite chronique est la dilatation variqueuse des veines ambiantes. Le premier, Faje a consacré un court article à ces varices des vésicules séminales qu'il dit coïncider souvent avec les héniorrhoïdes et jouer un certain rôle dans les hémorrhagies vésiculaires. Nous n'admettons ni cette coïncidence ni cette conséquence. Les varices, qui atteignent surtout les veinules de la face postérieure et du bord externe, n'ont rien à voir avec les hémospermies, puisqu'elles rampent en dehors des tuniques. D'un autre côté, si elles existent parfois chez les hémorrhoïdazrcs, on les voit aussi en dehors de la dilatation des veines de l'anus, soit dans la spermàtocystite chronique, soit à la suite d'un long repos au lit ayant amené une stase dans les vaisseaux du petit bassin.

Non seulement les veines sont variqueuses, mais encore elles contiennent des caillots qui s'incrustent facilement de sels calcaires. Ces phlébolithes, analogues à ceux que Denonvilliers et Béraud ont signalés dans les veines périprostatiques, sont quelquefois fort nombreux (obs. V). Les uns sont encore contenus dans la cavité de la veine; d'autres, forçant les parois, sont suspendus par un pédi-

(l)Ertt. Godart. Egypte' et Palestine. Paris, 1867. In-S, p. 129, et Atlas^ PI. III, fig. 4.

cule très minces Les plu9 gros atteignent à peine le voluiue d'une lentille (1).

L'obsiervation qui suit résume presque toute Tanatomie

pathologique de la spermatocjstite chronique. Outre l^s

Iff sions que nous venons d*énumérer, on y voit encore des cloisonnements incomplets et des brides; un des dél^érents éteit m^me presque complètement oblitéré. Ces lésions sont importantes è connattrei puisqy'ellefipeuvent âtreune cause de stérilitéf Nov^ appelons sur elles Tettention en faise^nt remarquer que M. Gposselin, celui qui s'eat le plus occupé de cette queition de Toblitération des voies sperme* tiques, ne mentionne que les obstacles situés dans la queue de Tépididyme ou le portion voisin» du déférents

OBSERVATION V, Bl0Si|or|^|)IISf1ei9 multiplei, l^sionn des véhicula» et das déférants ; iaduration,

mnitraUoQ patoftlro, o)pisonpemapt9| pblébQlitba^,

Tuberculeux entré à l'hôpital en décen^bre 1880, A eu plusieyrq blen^orrhagias (nombre Indéterminé) et une épididjrmite à gauche. Il r§atf .4^ ca «ôté \|P9 induration {incitée da la quauo. QutlquM bémor> rhpld^S çxteraes.

A Tautopsie, lésion? tubçrculçuaes 4a poumon, di; larj^qx, 4^ Tœaophage et des reina.

Orga,ne8 génitause. Au niveau da la queue de Pépididyme g^uohç,

ép^iaaiMém^nt et ipdyrstion ^up^rAsiçlUi

Petit abcèa dans le lobe g[aucba de 1§ prostate, pouya^l (oger upe lentille; à droite, points blancs (tubercules ?).

Laa earutum déférenU sont profondément altérés. Le gauche est am4<^ux, tièa dur pn çftrtaiaa pointHi pripçipalfw^nt au nivesu al au-4esaHs de I4 ba^e de la vésicule, ^,^ ça§ points, les parqia sont épaissies, de consistance presque cartilagineuse ; par places, il s'est fait dans leur épaisseur et tout près de la surface externe un dépôt de

(1) Ces concrétions ont été analysées par notre ami, M. P. Binet : ils sont for-

T^é^ ie phosphate 49 chftiiY, §V4Q une faible ppopqrUPR de carbonate 1^ ii>a

pas trace de magnésie.

sels calcaire^ formftnt une Iftme minc^. Ia ^vité 9«t ^loUonnée pur des brides rudimentaires ou complètes, celles-ci nombreuses et minces.

De ce côté, l'ampoule de Henlt est normale. A droite, le déférent présente la même disposition, mais les sinuosités sont encore plua marquées. A 5 ou 6 centimètres de s^ tern)inai§Qn| le canal est contourné sur lui-même, moniliforme ; sa cavité présente des renflements, les uns centraux, }es autres latéraux. Des brides s'avancent dans l'intérieur I Vm^ d^eUf 9« libre h M partie mejean», est miace et çeUaleiii«i de i/2ipilliin, dQ hauteur 3 on peut pâmer va crU^ soun çUe. A- ^

niveau, les parois contiennent d^s sels calcaires. Au-dessus, la luxfiière du canal est presque oblitérée et il faut chercher avec grand soin pour trouver ua orifice qui laisse à pefne pbsser une soit.

La v49içulfi 9éminal^ drpite ett nprm«ie ($5/$SQ iai)|iQ)0^ h^ g%4cho (45/i6 millin^.) est le siègç de lésions multiples. Elle est plus petite, ratatinée, à parois épaisse?. Sur son bord interne, existe un diverticule de 12 millim. de longueur sur 4 à 5 millim. de largeur, répondant au dedans au déférent dont on le sépare faoilemçat* Ce diverticule, qui Mt êvidemnient un alvéole hjpçrtrophié 4ont 1^ çommupication ayeç )ft vésicule s*est oblitérée, contient un liquide avec des sympexions et beaucoup de globules rouges intacts ou fragmentés. Son fond, qui est rende, est constitué per une çpque calcaire sottsrjaoeate à la membraaf externe, Pes dewx c4tés, U^ T^aigulcA jrçpferpftçïit 4f » sperm^tç^QW^i,

Dans toute la région qui avoisine la vésicule gauche et le déférent, on aperçoit un assez grand nombre (une douzaine) de concrétions eaU cairpi arroadiee, du volume d'uae tète d*épingle k celui d*nne lentille. SessUçs pi} pédifii^lf es, eU^s aoi^t ^Q rapport fiTec le« ve^pef de lu région et en partici^lier celles oui côtoye^it la vessiç et longent le col de la vésicule. Une autre répond à la face postérieure du lobe gauche de la prostate. A droite pn ne voit qu*uB caillot déjà à moitié ealcaire, dan^ uiie Teine qyi a le yol4me d*une plume 4* oor))e%u«

Certes, voilà des lésions multiples et profondes, Ont-eUe3 donnç lieu, à un mpment donné, è quelque^ symptômes qui auraient pu les faire soupçonner? Malheureusement rhi^toire clinique d§ nptre malade est fort écgurtée,

Voyons les signes qui peuvent f^ire reconnaîtra une spermfttQçy3titç cjironique,

Çomw^ dftn§ la formç aiguë, il y a souvent des troubles de la VlMfon.fii 4^ 1^ défécation. Un des malades de V^rneuil

(obs. I) avait des symptômes simulant on rétrécissement, et une contracture des muscles du périnée et du sphincter externe. Un autre (obs. II) présentait des pliénomènes de cystite.

A côté de ces troubles de la miction, on signale les désordres de ré]aculation, et en particulier la apemiatorrhie. Que les pertes séminales soient parfois symptomatiques d'une lésion des vésicules, nous n*y contredisons pas, é condition qu'on veuille bien admettre la rareté de cette étiologie. On n'est plus au temps où Lallemand regardait les pollutions nocturnes comme toujours liées à une affection de ces organes, bien que les autopsies sur lesquelles il fonde cette opmion soient précisément celles d'individus chez qui les pertes séminales n'avaient pas été nettement constatées. On peut dire que la preuve est encore à faire, et l'on doit admettre, avec la plupart des auteurs modernes, que la spermatorrhée est, dans la grande majorité des cas, un trouble fonctionnel, un désordre dans l'innervation des organes génitaux.

Vhémospermie peut se produire dans la forme chronique comme dans la forme aiguë de la vésiculite. Moins dou-. loureuse dans celle-là, elle présente les mêmes caractères de coloration et n'en difEère que par sa répétition pendant un temps plus ou moins long. (Voy. la II* obs. de Rapin.)

Le toxAcher rectal ne donne de renseignements utiles que lorsque les vésicules sont douloureuses, c'est-à-dire, lorsqu'il y a une poussée, ou quand elles sont hypertrophiées et indurées.

Mcds il est un signe qui a une bien autre valeur, c^est la répétition fréquente, et sans cause occasionnelle, d'orchites, ou mieux d'ipididymitesy présentant à peu près les caractères de celles qui compliquent la blennorrhagie. Les patients, anciens blennorrhéiques, voient de temps à autre

enfler leur scrotum, soit toujours du même côté, soit tantôt à droite et tantôt à gauche. Comftie il n'y a plus d'uréthrite, il faut hietÊ admettre qu'il existe ailleurs un foyer d'où partent de véritables fusées d'inflammation qui aboutissent à l'épididyme. Ce foyer est la vésicule et les poussées s'accompagnent ordinairement d'une réapparition d'anciens symptômes : pollutions sanguinolentes^ dysurie, défécation douloureuse.

Peut-il se faire que l'inflammation, gagnant les tissus voisins, y produise un phlegmon, puis un abcès qui vienne s'ouvrir à la marge de l'anus? Le professeur Gosselin admet cette pathogénie des abcès et des fistules de l'anus. Il s'appuie sur la fréquence des lésions vésiculaires, sur la prédisposition toute spéciale du sexe masculin aux fistules, et il rapporte avoijr opéré, en 1858, un fistuleux qui était sujet à des épididymites fréquemment récidivantes (1). Plus d'une fois, alors que nous avions l'honneur d'être son interne, nous avons entendu M. Gosselin revenir sur ce sujet.

Il est de fait que, soit que l'inflammation reste aiguë, soit qu'elle passe à l'état chronique, on trouve souvent des lésions de péri-vésiculite, et l'on comprend bien qu'elles puissent aboutir à la fistule ; cependant les indurations restent volontiers limitées à la loge prostatique et s'étendent rarement à la fosse ischio-rectale.

L'origine vésiculaire des fistules à l'anus n'est pas encore prouvée anatomiquement, sauf pour quelques cas rares de tuberculose avancée des organes génitaux. Nous n'avons eu que deux fois l'occasion de faire l'autopsie de tuberculeux porteurs de fistules. Chez l'un d'eux, le trajet était peu étendu, et nous n'avons trouvé aucune lésion des organes

(1) Gosselin. Article Anus du Dict. de Jaccoud. T. II. 1865.

ypmippqui pût nous écUirer sur »a pathogénii» ; cb^n Tautr^t au contraire, la fistule l^boutissait, & 7 çentim, de ranua» à UP0 ulcération arrondie da la muqu«us« r^ataJe-préseutant tous l9s caractères da Vulcération tubarcuUus^ t l§ microscopa a montré affactiv^mant la présanca da f ranula-* tioQs tubarçulausas sur sas bords ; un pau plus baut, axis-* tait una autra lésion analogusi mais moins atandua. Las

lésions du rectum dans la tuberculose sont du FSSta assai

fréquantas, at si qualquas autaurs prétendant la contraire, c'ast qu'ils ont négligé ra:s;aman da patte partie du tube dit gastif dans las autopsiai.

Paut^tra Tinflammation cbroniqua das vasiculas ^^ti^Ua une certaine influença sur la production da Qêkuk dgna leur cavité ; c'est una question s^r kquaila nous nviani* drons.

Pour ca qui est du traitamant. nous renvoyons h ca qua uQus eu avons dit ^ propos da la forma aiguêt On insistera surtout sur las bains répétés et on évitera avaa soin toutas

les irritations de Turèthre ; le repos génésique devra étra

observé eompUtamant lorsque il y a imminanaa da poussée luHammatoire. Quand las lésions sont ay%ncéas« il est éY\m dent que la tbérapautiqna est impuissants»