CHAPITRE VIL

TUBERCOLÔSÉ.

L'histQÎTe dç la tuberculose des voies génitales a passé par trois étapes bien marquées.

Ce sont d'abord des observations isolées ou groupées en trop petit nombre pour permettre une description didactique; à cette première période se rattachent les noms de Bayle (1805), de Bailiie (1815), de Louis (1825), d'A. Cooper (1830), de Rayer (1841); déjà les travaux de Velpeau (1844), et de Curling (1843) marquent un progrès et annoncent la deuxième période.

Celle-ci s'ouvre brillamment par la thèse de Dufour (1854), travail consciencieux auquel on a beaucoup emprunté et qu'on a souvent commenté sans y ajouter de faits importants. Nous citerons encore l'article de Cruveilhier (1862) et le mémoire de Salleron (1869).

Puis, les recherches histologiques placent la question sur un autre terrain ; l'histoire clinique est établie et on ne fait que mieux préciser la valeur de certains symptômes, tels que l'hématurie, déjà signalée par Dufour» mieux étudiée par Guyonetpar Stapfer (1874). Mais la grande question de l'unicité et de la dualité de la tuberculose agite les esprits ; on cherche partout des documents et des preuves,etonétudieavecsoin les tuberculoses dites locales; c'est alors que paraissent les travaux de Malassez et de Reclus (1876).

Ce qu'on décrit surtout, c'est l'altération du testicule; l'organe estsuperficiel» accessible aux mains du chirurgien;

on Tenlève parfois et l'examen anatomique de la lésion en est rendu facile*

Les vésicules séminales au contraire, grâce à leur situation profonde, échappent à l'attention et, si on en parle^ c'est en passant, par acquit de conscience.

Cependant, dès 1829, Dalmas leur avait consacré un assez long article du Journal Hebdomadaire ; il tombe, il est vrai, dans l'erreur, et prend pour de la suppuration chronique leur tuberculisation ; mais il discute le dia-* gnostic différentiel et laisse des faits intéressants.

Les chapitres d'AIbers, de Naumann, de Faye sont bien pauvres sur ce sujet, et, depuis, Humphry et Kocher ne sont guère plus prolixes.

Cest encore dans les observations isolées de tuberculose génitO'urinaire qu'il faut chercher les documents relatifs à cette histoire et les bulletins de la Société anatomique sont la Qiine la i>lus féconde où nous ayons puisé (1).

Il est évident que l'envahissement des vésicules n'est qu'un epiphénomène d'une tuberculose locale, celle des voies spermatiques. Tantôt les poumons sont déjà malades depuis longtemps, et l'altération des organes génitaux n'a qu'une valeur séméiologique et pronostique secondaire ; tantôt au contraire elle apparaît chez un sujet jusqu'alors indemne, c'est la tuberculose génitale primitive plus importante et plus intéressante.

Dans le premier cas, ce sont les symptômes de phthisie pulmonaire qui dominent la scène'; dans le second, ils

(1) ^altération tuberculeusô des vésicules a été représentée par différents au* teurs, entr'autres :

Rayer. Atlas. PI. ^LXIV, ûg. 4.

CraveUhier. Atias. Livr. 39. PI. II, fig. i et 1\ Réélus. Thèse. FL Ui

n'apparaissent que tardivement et annoncent une compli-> cation qu'on n'avait que trop de raisons de. craindre.

Nous laissons de côté tout ce qui a trait à la tuberculose en général et nous passons brièvement sur les signes propres à celle des voies génitales.

L'hématurie précoce ou prémonitoire, les douleurs de la miction et les phénomères vésicaux reconnaissent pour cause l'envahissement des organes urinaires et ne rentrent guère dans notre 'sujet.

Cependant la douleur peut être sous la dépendance d'une lésion prostatique, et les écoulements uréthrauXy]GL blennorrhagie tuberculeuse de Ricord, en révélant l'envahissement de l'urèthre, doivent éveiller l'attention. Caria tuberculose née dans la région prostatique, en ce point que nous avons appelé le confluent génito-urinaire, a deux voies a suivre: elle peut envahir la vessie et la plupart des organes urinaires ; elle peut aussi choisir la voie séminale ; parfois elle suit les deux chemins.

C'est au début de cette propagation surtout que le clini-^ cien a besoin de déployer toute sa sagacité, car, parfois, les organes les plus accessibles, le testicule et l'épididyme, ne présentent aucune lésion alors que les parties reculées du conduit séminal sont déjà profondément atteintes; nous reviendrons tout à l'heure sur ce point.

Le toucher rectal s'impose donc au chirurgien qui .soup'» çonne une tuberculose génitale et qui ne trouve pas la confirmation de son diagnostic dans l'examen des bourses; il est nécessaire aussi quand l'altération du testicule est de nature douteuse ; il est utile enfin, en tout cas, pour établir Tétat de tout l'appareil malade, juger du mode de développement de l'afiFection et établir un pronostic probable.

Lorsqu'on pratique cette exploration on tombe tout d'abord sur la prostate : elle est plus ou moins augmentée de

volume, dure, à bords souvent bien marqués, à surface irrégulièrement bosselée, parfois avec des points ramollis. Au-dessus, le doigt arrive sur le col de la vésicule. Il est facilement perceptible, ce qui prouve qu'il est malade; arrondi et dur, il donne la sensation d'un petit cylindre, se perdant en bas dans la prostate, s'atténuant en haut ou se continuant avec une masse plus volumineuse, selon que le réservoir spermatique est plus ou moins malade.

C'est en ce point, c'est-à-dire à son extrémité prostatique, que la vésicule est presque toujours d'abord atteinte. Plus tard la lésion gagne tout l'organe et l'on peut suivre cette marche ascendante, comme dans l'observation suivante :

OBSERVATION VIIL

Abcès de la marge de Tanus; tuberculose de la prostate et d'une vésicule séminale ; début de tuberculose pulmonaire.

J..., (Désiré), 24 ans. Boas antécédents de famille. A eu des gourmes dans l'enfance, une pleurésie aiguë en 1878. Tonnelier de sa profession, il commet assez souvent des excès alcooliques. Depuis six semaines, il tousse un peu et a des sueurs nocturnes. Il est du reste vigoureux et bien musclé. L'auscultation de la poitrine ne révèle que de la diminution de rélasticité et de ^expiration prolongée au sommet droit.

En 1878, alors qu'il n'avait pas eu de rapports sexuels depuis au moins quatre mois, du moins à ce qu'il prétend, il est pris d'un écoulement uréthral blanchâtre et empesant le linge. L'uréthrite dure un mois, sans douleur à la miction, puis, au moment de sa disparition, le scrotum enfle à gauche et le malade garde le lit pendant deux jours ; il reprend ensuite son travail et tout symptôme disparait en huit jours.

Vers le 15 janvier 1881, un abcès se développe au côté gauche de l'anus ; il s'ouvre spontanément douze jours après et la fièvre et la douleur qu'il avait fait naître disparaissent aussitôt.

Le 18 février, le malade entre dans le service de M. Lancereaux et nous constatons les particularités suivantes.

A 3 centimètres à gauche de l'anus, le stylet pénètre par un orifice irrégulier ; l'instrument remonte peu vers le rectum mais pénètre dans des diverticules sous-cutanés en avant et en arrière.

Ouelliot. 11

Le toucher rectal ne produit d*autrâ douleur que celle que cause la pression sur Tabcès même. On sent sur le lobe droit de la prostate un gros noyau dur et assez bien limité ; le col de la vésicule correspondant est tendu, dur, mais indolore.

Le testicule droit est absolument sain; à gauche il existe au point de râClexioQ de Tépididyme un noyau consistant, indolent, du volume d^un pois. Le cordon est intact.

Il n*y a plus d^écoulement urêthral et il n'y a jamais eu d'hématuries.

Interrogé sur Tétat de ses fonctions génitales, J... nous dit qu'il a été peu ardent jusqu*en 1880. A ce moment, il vit avec une femme et a un ou deux rapports chaque jour, puis, vers le mois de novembre, les relations deviennent moins fréquentes et il s'aperçoit d'une diminution notable de ses facultés génésiques. Elles ne sont cependant pas abolies : il y a encore quelques érections et de très rares pollutions nocturnes.

2 mars. Le décollement a été incisé et on fait des pansements au vin aromatique.

On constate de nouveau le gonflement limité de la prostate ; mais la vésicule droite est prise dans toute son étendue : elle est tuméfiée, saillante, lisse, résistante, non douloureuse. Le noyau deTépidymen'a pas changé.

J... ayant quitté Thôpital le 29 avril, nous n'avons pu suivre plus longtemps la marche de sa tuberculose.

Dans un degré plus avancé, les vésicules donnent au doigt qui les exploie^ieux sensations bien différentes.

Elles peuvent être dur^s^ inégales, bosselées; ce serait ainsi qu'on les trouverait presque toujours d'après les auteurs, et M. Reclus écrit cette phrase : « Leur surface n'est pas lisse et on constate des bosselures indurées, des dé* pressions et des saillies, des nodosités, comme on en trouve sur Tépididyme. » Cette notion, qui a généralement cours, nous semble fausse, au moins dans son application gênéraie.

L'état dur et bosselé est, en effet, très transitoire et indique une tuberculose déjà assez avancée anatomique^ ment, mais presque au début cliniquement parlant; la période de dureté, de crudité^ fait rapidement place, dans

ces organes, à celle de ramollissement et on a assez rarement l'occasion de la constater. Du moins, c'est ce qui résulte de notre expérience personnelle, et même de la lecture des observations cliniques ou des relations d'autopsie. Sur plus de cinquante cas que nous avons sous les yeux, c'est à peine si sept ou huit mentionnent ces bosselures dont on semble faire un critérium de diagnostic.

Plus souvent, la vésicule s'est remplie de matière tuberculeuse, ses alvéoles se sont confondus, ses plis se sont eflfacés, et ce n'est plus qu'une poche uniloculaire distendue par un contenu peu résistant. Ce qu'on sent alors, c'est une masse volumineuse, faisant saillir la paroi rectale, lisse et généralement pas très consistante. Elle donne au doigt qui l'explore la sensation de certains kystes sébacés, d'une poche injectée au suif (Richet), du mastic.

Si le processus fait de nouveaux progrès, elle est encore moins résistante, devient nettement fluctuante ; puis la dégénérescence, limitée pendant longtemps à la vésicule et à la prostate, peut franchir leurs limites, s'emparer du tissu cellulaire ambiant, envahir les organes voisins et aboutir à des fistules périnéales, vésicaïes, rectales ou à un véritable cloaque. Alors les forces s'affaiblissent ; la suppuration épuise le malade qui maigrit et $e cachectise {phthisie génitale de Ricord) ; le plus souvent, l'aggravation des lésions pulmonaires est pour beaucoup dans le résultat final.

Cet accroissement successif des lésions n'est pas nécessaire. Parfois, par un processus que nous étudierons tout à l'heure, les altérations se limitent; les tissus sains réagissent et les parois s^épaississent pour résister à l'envahissement. Alors, faute d'aliment, la maladie, s'arrête, lis produits caséeux s'éliminent ou se résorbent et la gué-

rison est assurée. Mais les vésicules n'ont pas repris leur aspect ordinaire ; elles sont atrophiées et fibreuses. Au toucher, on ne les sent pas ou bien elles apparaissent dures et noueuses (Obs. de Chenet).

Sans coniractilité, privées d'une grande partie ou de la totalité de leur muqueuse, réduites à des moignons fibreux, elles ne peuvent plus remplir leur triple rôle. Les aptitudes génésiques doivent s'en ressentir et, en effet, elles sont alors abolies, comme nous allons le voir.

L'état des fonctions génitales chez les génito-tuberculeux est bien peu connu. On s'en est un peu occupé lors de la discussion sur le tubercule du testicule, à l'Académie de médecine (1851); Deville [Moniteur des hôpitaux^ 1853), et Dufour (Thèse, p. 89) n'ont fait que le mentionner en passant.

Un premier point, déjà établi par Dufour, c'est que les altérations des testicules n'influent que tardivement sur les appétits génésiques et les phénomènes d'érection et d'éjaculation. A. Cooper, Néiaton et bien d'autres ont raconté l'histoire de castrés qui n'en continuaient pas moins a avoir des rapports sexuels pendant plusieurs années; on connaît aussi l'histoire des eunuques et leurs relations avec les dames romaines .• « Ils peuvent encore, dit Mojon, satisfaire en partie l'acte du coït, et contenter les désirs de femmes peu portées à l'amour platonique : incapables d'engendrer, ils sont souvent recherchés parce qu'ils donnent le plaisir du mariage sans en faire courir les risques » (1).

Mais lorsque la prostate, les vésicules, les déférents sont malades (et ceux-ci le sont toujours à leur terminaison quand celles-là sont atteintes), l'impuissance s'ajoute à la stérilité.

(1) Hojon. Mémoire sur les effets de la castration* Gènes^ 1813. I,n-4 p. 3).

Cette anaphrodisîe n'arrive pas d'emblée, et même, si nous en croyons nos observations, elle serait souvent précédée d'une période d'excitation; M. Reclus signale cet éréthisme génital et les érections, les éjaculations rapides, les pollutions qui en sont la conséquence. Faye en avait autrefois parlé, mais il tend à y voir une cause et non pas un effet ; Cazalis a présenté à la Société anatomique les organes génitaux d'un tuberculeux qui, alors qu'il avait déjà des fistules scrotales, était tourmenté de désirs vénériens, d'érections, et se livrait à une masturbation continuelle ; l'éjaculation seule était abolie et, à l'autopsie, on trouva les vésicules petites, épaisses, remplies de matière purulente; Verneuil a aussi rapporté l'histoire d'un homme de 28 ans qui, en 1872, a des désirs continuels et s'adonne au coït avec fureur; à l'excitation génitale succède l'anaphrodisie en 1875; en 1876, apparaissent quelques symptômes de tuberculose urinaire et en même temps reviennent les érections et les pollutions nocturnes; puis les lésions s'accentuent et il n'est plus parlé desfonctions gênésiques.

Ainsi, révolution des granulations tuberculeuses dans les organes spermatiques peut y produire des phénomènes d'excitation, et la puissance est conservée et même exaltée au début. A cette période la fécondité n'est pas non plus impossible, si les épididymes sont sains, malgré la présence de tubercules dans les vésicules séminales : l'observation suivante prouve qu'on peut encore; y trouver des spermatozoïdes.