ARTICULATIONS DES DOIGTS

Les faits relatifs aux vices congénitaux de conformation des articulations des doigts sont assez peu nombreux, si nous mettons de côté les cas très fréquents, au contraire, de polydactylie , d’ectro-dactylie , les faits de réunion des doigts à divers degrés par une membrane interdigitale , plus ou moins dense, ou même par une soudure latérale des phalanges. Néanmoins la subluxation d’un ou de plusieurs doigts, dans laquelle ces organes font avec la face dorsale du métacarpe un angle plus ou moins fermé, ne constitue pas un cas rare.

Auguste Bérard a rencontré chez des nouveaux-nés du sexe féminin , une incurvation en arrière des deux dernières phalanges qui, si elle était assez grande, ditil, pour devenir un objet de difformité , devrait être traitée à l’aide de (jeux petites plaques de ferhlanc, enveloppées de linge, que l’on fixerait avec une petite bande sur les faces palmaire et dorsale des doigts, et qui devraient être laissées en place pendant un temps fort long. ( Dict . de méd. en 3o vol., t. XVIII, urh Main , p. 5 14.)

On se rappelle que dans l’observation de Chaussier on a noté la luxation des trois derniers doigts sur la lace dorsale de la main. Enfin j’ai eu l’occasion d’observer moi-même , il y a quelques années, le cas suivant :

Une petite fille de six ans portait une luxation congénitale de la dernière phalange de l’index , qui était déviée en dehors à angle obtus. On pouvait constater à travers la peau une légère atrophie du condyle externe de l’extrémité inférieure de la phalangine ; .le

condyle interne , au contraire, était saillant. La brièveté du ligament latéral externe rendait cette déviation permanente et s’opposait à ce qu’on ramenât la phalange à la rectitude. Je pratiquai la section souscutanée de ce ligament; malgré l’application d’appareils, cette opération resta sans succès.

Enfin nous citerons plus loin un remarquable exemple d’absence de la deuxième phalange et du métacarpien du pouce. Les phalangettes s’articulaient avec la première phalange, les doigts étaient raccourcis. Nous avons déjà mentionné la facilité avec laquelle certaines personnes se luxent le pouce.

MEMBRE INFÉRIEUR ; ARTICULATION COXO- FÉMORALE.

La luxation congénitale du fémur, depuis longtemps signalée, a été, depuis quelques années, l’objet de travaux nombreux et importants. Parmi ces derniers nous signalerons surtout les études anatomiques de Paletta ; les recherches de Dupuytren, celles de MM. Sédillot, Guérin, Humbert et Jacquier, Pravaz, Parise, etc., etc.; le savant rapport de M. Gerdv, puis enfin les modestes et intéressants travaux de la Société anatomique , dont les recueils m’ont fourni d’utiles matériaux.

Nous avons dit que les enfants du sexe féminin offrent plus d’exemples de luxations congénitales du fémur que les mâles. La luxation peut être simple, plus souvent double, ce qui n’imprime pas de différence dans la description des lésions anatomiques de l’articulation , mais réagit seulement sur les parties voisines et sur la statique du corps.

Ou a observé plusieurs variétés de luxation coxofémorale.

i° M. Guérin (i) a constaté une luxation directe m haut ; la tête du fémur est placée immédiatement n dehors de l’épine iliaque antéro-inférieure. Cette ariété correspond à la luxation traumatique sus-cotyoïdienne antérieure observée plusieurs fois, et décrite dans ces derniers temps. (Petit, Thèse inaug. i85o.)

q° Une luxation sus-pubienne. La tête du fémur, •eposant sur leminence iléo-pectinée , forme dans ’aine une tumeur très prononcée. Le même fœtus ugénosome présentait à la fois ces deux variétés.

3° Chaussier a observé un cas de luxation sur le t trou sous-pubien. (V oy. p. 5.)

Ces variétés, quoique rares, sont incontestables; elles ont été observées chez le fœtus.

4° M. Guérin décrit une subluxation en arrière et en haut . Caractérisée par la sortie incomplète de la t tête du fémur, qui ne dépasse pas le sourcil cotyloïdien, elle constitue sans doute le degré commençant de la luxation iliaque. Un monstre, plusieurs enfants, quelques adultes ldi en ont fourni des exemples.

5° Enfin, la luxation en haut et en dehors ou iliaque. (Dans cette variété, qui constitue l’immense majorité des cas, la tête du fémur, après avoir franchi complètement le sourcil cotyloïdien, repose sur la face externe de l’os iliaque.

Nous allons décrire rapidement les lésions anatomiques et les caractères extérieurs de cette affection.

Anatomie pathologique. Nous letudierons dans les éléments articulaires et dans les parties environ- ! mantes.

Mais avant d’entrer dans ce détail, nous devons

(i) Loc. cit ., p. J 02.

soulever une question : Pour plusieurs auteurs , MM. Guérin etParise entre autres, les surfaces articulaires, claps les premiers temps de la luxation, auraient toujours leur forme normale; et les déformations qu’on remarque dans les autopsies pratiquées à uqp époque plus ou moins éloignée de la naissance, ue seraient que les résultats du changement de rapports des os entre eux.

Si cette opinion est souvent exacte , elle ne saurait être absolue, car la tête du fémur peut manquer; elle peut encore avoir subi un arrêt de développement. L’étude de l’étiologie agrandira encore le champ dçs exceptions à cette règle.

Nous conviendrons néanmoins que les altérations que nous allons énumérer n’existent pas pour la plupart au moment de la naissance.

Tête du fémur. Peu altérée au début de la maladie, la tête fémorale, incomplètement luxée, présente, sous forme d’un sillon plus ou moins profond , l’empreinte du rebord cotyloïdien sur lequel elle repose. Dans la luxation complète, au contraire, elle devient cpnique, s’aplatit en divers sens, suivant le point de sa circonférence qui appuie sur la fosse iliaque externe; enfin elle peut présenter une grande variété de formes, un aspect rugueux, inégal, bosselé, etç. Son atrophie est un fait constant. Faut-il l’attribuer à la diminution que sa nutrition subit, par suite de la gêne qu’éprouvent, à lui apporter du sang, les vaisseaux contenus dans le ligament rond distendit? Faut-il plutôt lui reconnaître pour cause le seul fait de sou déplacement? Je penche pour cette dernière explication qui rentre mieux dans les lois générales. En effet, on rencontre, à la suite des luxations congénitales,

ne atrophie daulres os qui ne sont pas dans les coudions de vascularité qu’on a invoquées pour la tête u fémur. Et d’ailleurs, l’atrophie ou le défaut de déeloppement ne sont-ils pas la règle pour les organes ! rivés de leurs fonctions?

Ce défaut de développement atteint le col lui-même, ui est plus court que d’habitude , et qui peut être iversement dévié ou vicieusement inséré sur le corps de os. L’angle qu’il forme normalement avec la diaphyse I eut être plus droit que de coutume; mais habituellement, au contraire, il est plus ouvert. Le col offre lors un redressement qui a reçu diverses explicaous, mais qui me paraît plutôt dû à la persistance de angle naturellement très obtus, que ces deux portion^ , u fémur forment chez le fœtus.

On paifie enfin d’atrophie complète de la tête et du ol du fémur. Nous nous en sommes expliqué plus haut, n rangeant ces faits dans la catégorie des vices de conformation par défaut de parties.

Cavité cotyloïde. De même que la tête du fémur,

; l lie peut rester plus ou moins longtemps sans se déormer ; mais dans les cas de luxations incomplètes, le •oint de son sourcil auquel répond la tête se déprime, affaisse, de manière à permettre la formation d’une :avité nouvelle. Quand celle-ci est formée, on voit le ond du cotyle se continuer insensiblement au moyeu j l’une sorte d’échancrure avec la face éxterne de los liaque.

Mais si la luxation a été primitivement complète, |u’ily aitou nou cavité nouvelle de réception, le cotyle îe présente pas de dépression périphérique , mais il ■ :end à se combler soit par l’affaissement de ses bords, soit par l’élévation de son fond. Il devient tantôt

plus large et comme aplati, tantôt plus étroit, mais sans déformation. Enfin, on lui a vu prendre une forme triangulaire que l’on a attribuée à 1 évolution osléogénique naturelle de cette cavité, et à l’absence de la tête sur laquelle elle se moule, mais à laquelle contribue, peut-être aussi, la pression exercée parla tête luxée, par les muscles environnants, et par les tractions delà capsule. Le développement considérable qu’acquiert le coussin graisseux de l’arrière-fond de la cavité contribue également à combler cette dernière.

La principale cause de ces altérations simultanées qui se développent dans la tête articulaire et le cotyle, est sans contredit la perte de leurs rapports réciproques.

Quoique la cavité cotyloïde puisse rester longtemps perméable, les déformations qui s’y rencontrent sont en général plus constantes que celles de la tête, et opposent plus d’obstacles à la réduction.

Les cartilages d’incrustation peuvent se conserver fort longtemps; néanmoins quand l’ossification est complète, on n’en trouve généralement plus sur les surfaces qui ne sont point soumises aux frottements; ils manquent presque complètement au cotyle et à la tête dans les points où elle est atrophiée. A la place des cartilages se voient quelquefois des surfaces éburnées.

Ces lésions du système osseux dans les luxatious congénitales du fémur, offrent des différences très notables avec celles qui se développent à la suite des luxations traumatiques non réduites. Dans celles-ci, en effet, l’inflammation aiguë dont elles sont le foyer laisse, dans le système osseux et ligamenteux, des traces indélébiles de son existence.

Moyens iV union. — Le ligament rond peut manquer.

I peut être rompu, et alors les restes en sont plus ou îoins apparents. Dans la plupart des cas il existe, lais on le trouve allongé, aplati et comme rubané, ialé sur la tête, quelquefois réduit à l’état de filament; es insertions, du reste, ne sont jamais changées. La apside orbiculaire conserve ordinairement sa continuité et ses insertions normales au pourtour du otyle et au col fémoral; les choses se passent ainsi uians les luxations complètes sans pseudarthrose. Dans t es cas et dans les premières années de la vie , la apside est allongée, amincie, exempte d’adhérence i:t de solution de continuité. Solidement fixée à l’os liaque, elle accompagne le fémur dans son émigraj ion; on conçoit alors les changements qui surviennent lans ses rapports et sa direction. Elle s’interpose entre a tête luxée et la. fosse iliaque externe, dont elle peut {‘titre séparée par une bourse synoviale; sa direction l est plus ou moins horizontale, ce qui fait qu elle supporte une partie du poids du corps à la manière d une corde tendue transversalement.

Tandis que le déplacement a tiraillé une partie de es fibres et écarté leurs points d insertion , il en a ! -elâché quelques unes et a rapproché leurs extrémités. Le ligament de Bertin est, dans ce cas, devenu oblique 3n arrière et en dehors. Il limite énergiquement l’ascension du fémur et lutte contre l’action du poids du 3orps. Mais, souvent hypertrophié par cette fonction Qouvelle, il se raccourcit en s’épaississant, et retient le fémur de manière qu’il ne puisse pas davantage descendre. Cette disposition signalée par M. Sédillot (. Expérience , 1 838, p. 592) oppose à la réduction par extension directe un obstacle presque invincible, qu’on

ne peut éluder que par des manœuvres différentes.

Mais la capsule subit encore un autre changement très remarquable. Lorsque les os se luxent, les ettré* mités du manchon fibreux qu’elle représente s’éloignent; sa partie moyenne s’allonge en forme de cylindre creux. S’il existe un épanchement dans l’articulation, il remplit le tube fibreux; mais s’il se résorbe ou manque complètement, le tube se rétrécit de maniéré que sa paroi interne vienne en contact, et prend ainsi, suivant la comparaison de M. Guérin, la formé d’un sablier, au centre duquel se trouve le ligament rond. Cet étranglement peut former un obstacle invincible à la réduction. Heureusement la formation en est très tardive; MM. Sédillot et Guérin ont vu la capsule encore perméable à la vingtième et à la trentième année.

Mais, dans d’autres cas, la luxation est incomplète, ou bien la tête du fémur s’est creusée, dans la fosse iliaque, une nouvelle cavité de réception ; il se passe alors un phénomène pathologique du plus haut intérêt.

Quand la luxation est incomplète, la tête du fémur échancre le bord postéro-supérieur du cotyle ; linsertion de la capsule est peu à peu refoulée, déplacée de manière à être située au pourtour de l’arc de cercle que la tête du fémur trace sur la face externe de l’os iliaque. De cette façon, l’aire de la cavité cotyloïde augmente; mais l’articulation esttoujoursclo.se, et l’ancien cotyle entre toujours dans sa composition pour une part plus ou moins grande. Une crête saillante indique presque toujours les limites entre l’ancienne et la nouvelle surface diarthrodiale. Cette deformation se produit à peu près constamment dans

i subluxation, et au bout d’un laps de temps assez mité.

Quand la luxation est complète, la formation d’une avité accidentelle peut être indéfiniment ajournée, t même n’apparaître jamais. On a donné de ces difîrences une explication très satisfaisante. La capsule, □ effet , appliquée exactement sur la tête du fémur, interpose entre elle et l’os iliaque1, qui ne présente à e niveau qu’une dépression légère. Mais, dit M. Séillot, qui a fort bien étudié ce point important , lorsqu’une nouvelle articulation se produit, la capsule qui entourait la tête du fémur, pressée contre 1 l’os iliaque pendant les mouvements de la cuisse , y contracte des adhérences, se change en une espèce de tissu cartilagineux dans le point où les deux os se rencontrent; et alors le fibro-cartilage articulaire persiste, ou sa capsule se résorbe ainsi que le périoste iliaque; les deux os en rapport se moulent alors l’un

I sur l’autre, et tendent à reproduire les formes de i l’articulation normale. On trouve leur surface éburi née parsemée d’une multitude de petits enfoncei ments cylindriques, pareils à ceux que l’on rencontre dans certains cas de carie articulaire; mais c’est toutefois une disposition beaucoup plus rare qu’à la suite de luxation coxalgique ou traumatique. » {Exérience , i838, p. 363.)

Nous ajouterons quelques mots à cet exposé très dèle des faits. lia rapidité de la formation des tiouelles cavités de réception distingue les luxations tratilatiquesdesluxationscongénitales ; dans ces dernières i résistance plus ou moins grande de la capsule décide e l’apparition plus ou moins rapide du nouveau cotyle.

C’est, suivant M. Guérin (1), vers treize ou quatorze ans qu’il apparaît, sans que ce principe ait rien de général. Il est rare, quand la luxation congénitale est double, qu’il se forme de chaque côté une cavité nouvelle; ou bien, si cela a lieu, presque toujours, l’une des deux est beaucoup plus développée que l’autre.

Quant à la cavité accidentelle elle-même, sa profondeur, son étendue, sa forme, présentent beaucoup de variétés : tantôt elle consiste en une simple dépression ; tantôt elle acquiert presque autant de profondeur que la cavité normale; elle est parfois incrustée d’une couche de tissu fibro-cartilagineux : quelquefois on a observé la formation de plusieurs cavités successives. Pendant ce temps, les bords de la perforation de la capsule contractent, avec l’os iliaque, des adhérences de plus en plus solides; et, doublée par les fibres du muscle petit-fessier, cette capsule circonscrit la nouvelle cavité, de manière qu’à la longue, et dans certains cas , la nouvelle articulation a perdu toute connexion avec l’ancienne.

Pendant que ce travail s’opère, le cotyle normal continue à s’oblitérer; la tète du fémur, au contraire, retrouvant une partie de ses fonctions, cesse de se déformer, et reprend la marche de son accroissement si le sujet est jeune.

Dans toutes les phases que nous venons de décrire, on voit quelquefois l’articulation remplie par une assez grande quantité de synovie; nous pensons que ce phénomène, tout naturel, est plus général qu’on ne le croit.

Parties qui. avoisinent l’ articulation. Les muscles

(1) Gaz. méd.} 1841, p. 153.

fis

nombreux qui entourent l'articulation subissent des altérations variables. Lespetit et moyen fessierssontsoulevés et distendus par la saillie de la tête dans la fosse iliaque. Le premier de ces muscles double la capsule fibreuse

i amincie et lui adhère plus ou moins. Le grand fessier change un peu de direction; mais la distance qui sépare ses points d’attache reste à peu près la même. La rotation en dedans et l’ascension plus ou moins grande du fémur distend les muscles pelvi-trochantériens, rotateurs en dehors, et élève leur insertion fémorale. Le muscle psoas iliaque, les adducteurs sont relâchés; le rapprochement de leurs points d’attache est effectué ipar I' scension du fémur, mais ce relâchement est

compensé par l’enroulement de leur extrémité inféneure autour de la diaphyse; la ligne de leurs insertions, en effet, se trouve portée en dehors, au lieu de i regarder directement en arrière. Les muscles biceps demi-tendineux , demi-membraneux , sont relâchés par l’ascension de l’extrémité inférieure du fémur.

Les altérations de texture de ces muscles sont vai riables. Les muscles pelvi-trochantériens, y compris le petit et le moyen fessier, sont souvent graisseux ou atrophiés en totalité ou en partie. Le muscle grand fessier subit, au contraire, suivant M. Guérin, un accroissement notable.

Il n’est pas rare de voir chez les sujets âgés un tissu i cellulaire graisseux abondant empâter toute la région de 1 articulation; 1 artère fémorale devient un peu flexueuse par suite du raccourcissement du membre; les nerfs crural et sciatique sont, au contraire, rectilignes.

Lest dans le squelette et les articulations du bassin ! que se montrent les changements les plus importants.

Signalés d’abord par M. Sédillot, étudiés par M. Vrolik, ces changements ont été minutieusement décrits parM. Guérin, dans le remarquable article que nous avons déjà cité tant de fois. Notre excellent ami M. Lenoir les a résumés avec lucidité, et en a tiré des conclusions nouvelles et importantes pour l’obstétrique , dans un mémoire inédit qu i 1 a bien voulu nous communiquer. M. le professeur Gerdy (rapport sur M. Pravaz) avance, contrairement à Dupuytren ( Rép. d Anat ., etc., t. II, p. 1 63) , que sur des bassins provenant de sujets atteints de luxation originelle du fémur, on constate l’augmentation ou la diminution du diamètre du détroit supérieur du bassin et l’élargissement du diamètre transverse du détroit inférieur. M. Lenoir n’admet pas entièrement cette opinion, et il distingue deux cas, suivant que la luxation est double ou simple.

i£r cas. Luxation double . Les diamètres de tous les détroits et de l’excavation pelvienne sont égaux, sinon supérieurs à ceux du bassin normal. En général, l’accouchement est plutôt facilité qu’entravé ; au détroit supérieur, le diamètre transverse seul est rétréci, ce qui tient au redressement des os iliaques; le détroit inférieur présente un élargissement qui varie entre îo et 12 millimètres.

Les os présentent une légère atrophie; la hauteur générale de la cavité pelvienne est diminuée comme dans les bassins trop bas.

M. Lenoir, se ralliant donc sur ce point à l'opinion de Dupuytren et de M. Pravaz , dit avec eux « qu’un >’ bassin ainsi constitué est aussi propre à bien mettre » au dehors le produit de la conception, que celui des » personnes les mieux conformées.

2e cas. Luxation cï un seul côté . Il y a atrophie ou arrêt de développement de tout le côté correspondant du bassin. Los iliaque, dans sa portion supérieure, est redressé presque verticalement, et ne forme plus de fosse iliaque interne; l’ischion, au contraire, se porte en dehors et en avant; le pubis, moins élevé, est porté en dehors; sa branche descendante est plus courte, plus large, plus verticale que celle du côté opposé.

Le fémur est également atrophié, relativement à l’autre ; la forme du sacrum est peu changée; l’angle sacro- vertébral ne correspond plus à la symphyse pubienne; les articulations sacro-iliaques ne sont point ankylosées. Il résulte de tous ces faits, que la direction générale du bassin est changée à peu près comme dans le bassin oblique ovalaire de M. Noegelé, mais en sens opposé, et à un moindre degré; l’accouchement en sera nécessairement rendu plus laborieux.

Consécutivementaux luxations congénitales, M. Guérin dit avoir observé des subluxations des symphyses sacro-iliaques. ■■...*

L’affection qui nous occupe retentit encore plus loin; la colonne vertébrale elle-même modifie ses courbures. Dans la luxation double, il y a seulement exagération de la convexité lombaire , sans déviation latérale. — Dans la luxation simple, cette dernière existe; elle s’accompagne souvent aussi d’une torsion des vertèbres lombaires. On a encore observé une plus grande mobilité dans la symphyse sacro-vertébrale et les articulations des dernières lombaires.

Caractères extérieurs . Les déplacements éprouvés par le fémur, les lésions des organes voisins de l’articulation, les changements survenus dans la statique du corps , par suite de la nécessité d’un nouveau mode

d’équilibration , modifient profondément la direction du membre aussi bien que sa conformation normale. Nous allons donc parler des caractères extérieurs de la luxation originelle de la hanche.

ils diffèrent en certains points, suivant que la luxation est double ou simple. Contrairement à l’opinion de Dupuytren , le membre n’est pas constamment porté dans la rotation en dedans, comme cela a lieu dans les luxations traumatiques. La pointe du pied peut être tournée soit en dedans, soit en dehors; elle peut même regarder directement en avant , comme j’ai eu l’occasion de le constater une fois. Le pied repose sur le sol, tantôt seulement par sa pointe, tantôt par toute l’étendue de sa plante ou par son bord interne. 11 y a un raccourcissement d’une étendue variable , auquel prennent part le mouvement ascensionnel du fémur et son atrophie. Quand la luxation est double, ce raccourcissement n’est pas toujours apparent; néanmoins, la brièveté des membres inférieurs contraste avec la longueur relative du tronc.

La cuisse luxée diminue de volume, son atrophie peut être portée très loin. Le membre paraît néanmoins plus développé à sa base et atrophié vers la région du genou, ce qui lui donne un aspect conique. La fesse est élargie, arrondie, saillante en dehors; son pli est élevé.

Le membre luxé se porte en dedans de manière à croiser à angle très aigu celui du côté sain, quand la luxation est simple. Déplus, le poinl d'appui supérieur se trouvant porté plus en arrière, le centre de gravité du corps ne passe plus par le point ordinaire et tend à se porter en avant. Le bassin bascule , le pubis s’a-

colonne lombaire se cambre fortement; il en résulte une forte dépression au-dessous de laquelle les fesses constituent une proéminence carrée très marquée en forme de sellette : cette difformité, qu’on désigne sous le nom cYensellur'e , n’existe que lorsque la luxation est double, ses conséquences sont : l’exagération des courbures supérieures du rachis, la saillie plus considérable de l’abdomen, la dépression des régions inguinales.

Les difformités, dans le cas de luxation d’un seul côté, se déduisent de l’exposé précédent.

Tous ces changements dans l’aspect général des membres luxés , augmentent incessamment par les progrès de l’âge ; ils reconnaissent pour causes, en effet, les progrès des déplacements et des lésions anatomiques que le poids du corps tend constamment à exagérer. La formation d’une pseudarthrose peut néanmoins limiter cette marche toujours croissante. Le décubitus dorsal diminue la plupart de ces phénomènes.

Si l’on vient à explorer la région malade, on constate que l’épine iliaque antéro-supérieure s’est abaissée et rapprochée de la symphyse du pubis. On ne trouve plus la saillie de la tête du fémur dans le point où elle est située normalement; mais on la reconnaît dans la fosse iliaque externe plus ou moins en dehors, et en arrière de l’épine iliaque. L’épaisseur des parties molles peut rendre cette exploration très difficile. Le grand trochanter se rapproche de la crête iliaque; tantôt il est en dehors de la tête luxée, tantôt il est directement en avant, quand la rotation du membre est poussée à un très haut degré.

Lorsquele bassin est solidement fixé parles ischions,

on peut, en tirant sur le membre luxé, diminuer le raccourcissement et la difformité, mais non les faire disparaître complètement. Il faut, dans cette expérience, tenir compte de l’inclinaison du bassin, causée par la traction. Par un mouvement en sens inverse, on sent que le membre n’arcboute pas supérieurement contre un obstacle solide, et qu’il n’entraîne pas le bassin. Ce dernier symptôme implique l’absence d’une cavité de nouvelle formation.

Dans la flexion de la cuisse sur le bassin, la tête décrit des arcs de cercle ou des mouvements de bascule dont le centre correspond à l’union du col avec le grand trochanter. Suivant la remarque de M. Gerdy, ce signe doit nécessairement manquer quand la tête n’existe pas ou s’est creusé une nouvelle cavité.

Les mouvements généraux de l’articulation sont plus ou moins restreints; l’abduction est presque abolie; la rotation est tantôt très gênée, tantôt en quelque sorte augmentée ; la flexion, l’extension ont perdu beaucoup de leur étendue.

Nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur cette symptomatologie, très complètement traitée dans tous les ouvrages modernes.