ARTICULATION DU GENOU

Deux articulations distinctes composent cette jointure: l’articulation fémoro-rotulienne et la tibio-fémorale. Chacune d’elles peut présenter des vices de conformation isolés ; mais le plus souvent la malformation de l’une entraîne dans l’autre des déviations plus ou moins considérables.

Nous avons déjà signalé l’absence et la soudure ori-

ginelles des rotules. En parlant de la longueur trop grande du tendon rotulien, de la laxité probablement originelle des liens fibreux qui retiennent latéralement les rotules, des vices de conformation de la trochlée fémorale, nous avons dit l’influence qu’avaient ces dispositions sur les luxations originelles de la rotule. Nous avons vu que ces luxations, en général non permanentes , récidivaient à chaque moment et se faisaient en dehors, beaucoup plus souvent qu’en dedans.

Nous ne reviendrons pas sur toutes ces particularités, et nous allons examiner les cas de luxations ou subluxalions de l’articulation fémoro-tibiale.

Les luxations complètes y sont fort rares ; mais il I peut arriver que les surfaces articulaires s'abandonnent complètement et se juxta-posent, comme cela s’est vu dans certains cas d’extension, poussée si loin, que le pied venait toucher à la paroi antérieure de : l’abdomen. L’observation suivante en est un exemple i remarquable ; il est dû à Kluberg, de Kœnigsberg, et i rapporté dans la thèse de notre honorable compéi titeur M. Sanson, i84i,p. 36.

Une fille née le 16 septembre 1 832, d’une troisième couche, présenta une situation contre-nature de la jambe. On pensa à une fracture.

La cuisse étant étendue, la jambe était pliée en devant, vis-à-vis le genou, et portée obliquement en haut, de telle manière que la pointe de l’orteil touchait le côté droit inférieur du ventre. Elle était, du reste, mobile, mais elle reprenait sa position aussitôt qu on 1 abandonnait à elle-même; l’enfant lui-même u avait aucun pouvoir sur ce mouvement. Il n’y avait rien autre de morbide, et il ne survint les jours sui-

vants aucun des symptômes qui auraient dû suivre une violence extérieure. Il ne se manifesta aucune inflammation, ni dans l’instant, ni par la suite.

L’enfant s’était présenté naturellement par la tête; il était clair que c était une difformité congénitale.

Par le renversement de la jambe sur la cuisse, la région poplitée était devenue la partie la plusinférieure de la jambe; et à travers sa peau tendue, on remarquait., en avant et en haut, une éminence arrondie ; c’était l’extrémité supérieure du tibia ; derrière elle, un enfoncement transversal, et derrière celui-ci deux saillies, formées par les condyles du fémur. Les téguments étaient tendus au mollet et à la face postérieure de la cuisse : ils formaient, au contraire, deux grands plis à la partie interne antérieure et inférieure delà cuisse ; ces plis paraissaient adhérer solidement à l’os. Dans le troisième pli inférieur se trouvait la rotule, mobile ; les deux autres plis supérieurs étaient produits par le grand relâchement des téguments de la cuisse, par suite de la flexion de la jambe en avant. Dans le renversement de la jambe, le membre gauche restait de trois quarts de pouce plus court que le droit.

En rétablissant graduellement avec la main la direction naturelle du membre, tout semblait rentrer dans l’ordre; les plis disparaissaient, et les saillies des extrémités articulaires devenaient insensibles; l’égalité de longueur seule n’était pas rétablie. Il fallait, pour la faire reparaître, une plus forte extension de la jambe qui se pliait un peu en arrière. L’enfant pouvait alors remuer sa jambe ; mais, comme la cuisse était alors tirée vers le ventre, la première position reparaissait. Gela démontrait que la contraction des extenseurs, surmontée par la force employée, redevenait prédomi-

iante dans certains mouvements et surtout dans la flexion de la cuisse. Ces circonstances fondèrent le liagnostic d’une luxation congénitale complète de la ambe, qui avait été ensuite entièrement portée en ivant par ses extenseurs.

Le docteur Werner, directeur d’un institut orthopédique, a vu le fait avec l’auteur. La mère raconta que, deux mois avant d’accoucher, elle s’était donné îu coup violent au bas-ventre contre le lit de son fils mourant. Ce coup fut suivi de fortes douleurs, et de grands mouvements de l’enfant pendant plusieurs ours.

Le retour immédiat de la luxation mettait en i ’ioute si les surfaces articulaires avaient conservé leur informe. Tout prouvait, du reste, que l’articulation était oien conformée, et que la cause de la position vineuse résidait dans les muscles. Pour maintenir la iluxation réduite, on commença par fixer une attelle de ! carton en dehors du membre, avec une bande roulée opour surmonter la contraction des extenseurs. Plus .tard, on fléchit la jambe en arrière, jusqu’à angle

11 obtus, ce qui ne se fit pas d’abord sans des signes de vive douleur de la part de l’enfant, et on la maintint dans cette position avec un mouchoir passé au milieu de la cuisse et de la jambe. Dès le quatrième jour, la jambe restait d’elle-même dans sa position naturelle, et après avoir été contenue encore huit jours dans la flexion la plus parfaite possible, elle put être abandonnée sans appareil. L’enfant se servit plus tard de ce membre comme de l’autre, lorsqu’il commença à marcher.

Wultzer rapporte le fait d’une double affection semblable observée sur le fils d’un juif, âgé de six mois.

11 n’a pas trouvé la rotule, remontée peut-être avec les muscles extenseurs. M. Gruveilhier a vu, chez uq fœtus difforme, une luxation analogue , mais beaucoup moins prononcée.

Les subluxations du genou sont beaucoup plus fréquentes, ce qui s’explique du reste par l'étendue des surfaces articulaires, et la difficulté où elles sont de se quitter complètement. M. Guérin en a observé quatre variétés.

i° Subluxation du genou en avant. C’est un degré encore peu prononcé de la difformité dont nous venons de citer des exemples dans le paragraphe précédent. 11 est caractérisé par une flexion du genou en avant, accompagnée d’un glissement des cavités glénoïdes du tibia sur les condyles fémoraux. On sent dans le jarret la saillie de ces derniers.

L’angle que le tibia et le fémur font ensemble est ouvert en avant et présente un nombre de degrés variable. La rotule est remontée et peut quitter le fémur par suite de la tension du triceps fémoral. Dans un cas cité par M. Guérin, les muscles de la patte d’oie étaient devenus extenseurs.

2° Subluxation en arrière. Dans cette variété, la jambe est dans une flexion permanente sur la cuisse; en même temps l’extrémité articulaire du tibia a glissé de bas en haut sur les condyles fémoraux ; ceux-ci, par un mouvement en sens contraire, sont devenus très saillants en bas et en avant.

La rétraction du biceps peut déterminer en plus un léger degré de rotation de la jambe en dehors.

Cette difformité existait des deux côtés chez une jeune fille de quatorze ans, observée par M. Guérin.

3° Subluxation en dedans et en arrière , avec rota-

ion cle la jambe en dedans , indiquée sans détails, par s1 même auteur.

4° Subluxation en arrière et en dehors avec rotation dans le même sens. Le genou paraît dévié en dedans, i jambe et la cuisse font un angle saillant au côté aterne. Le condyle interne du fémur, plus volumineux ue l’externe, fait saillie en dedans et dépasse la cavité lénoïde correspondante du tibia. Au côté externe le contraire a lieu; le condyle externe est débordé par u portion attenante du tibia. La pointe du pied est •ortée en dehors ; il y a également rotation de la cuisse m dehors.

Cette déformation du genou se rencontre chez les ndividus dits cagneux. Elle est très fréquente, mais i urvient souvent après la naissance. On conçoit, en ; ’ffet, que la marche peut mettre en évidence un vice de onformation dans lequel, en résumé, les déformations ont peu considérables.

Il existe une déviation beaucoup plus rare du genou, dans laquelle les deux membres inférieurs, courbés ilans le même sens , se regardent par leur concavité j m désigne dans le vulgaire cette difformité sous le îom de jambes en cerceaux. Enfin, j’ai signalé plus laut un exemple de déviation parallèle des deux geaoux , 1 un, courbé en dedans^ l’autre en dehors.

On comprend, du reste, qu’il peut exister une foule Je degrés, depuis la légère cambrure antérieure jusqu au point où le genou présente un angle droit ouvert en avant, et depuis l’inclinaison un peu trop prononcée des genoux en dedans ou en dehors, jusqu’aux distorsions dont les jambes des bancals nous montrent l’exemple.

Nous joignons à cet exposé abrégé un cas de mal-

formation très complexe des deux genoux; la variété en est difficile à déterminer. M. Bouvier nous a dit l’avoir déjà rencontrée. Nous avons nous-même recueilli cette observation, importante aussi à cause delà multiplicité des vices de conformation.

Mains bots. Pieds bots. Equins vari. Double luxation congénitale des genoux.

Une petite fille, âgée de quatre ans, née de père et de mère sains, ayant une sœur plus jeune qu’elle exempte de tout vice de conformation, nous a présenté de nombreuses difformités congénitales. Elle est venue au monde à terme après une grossesse heureuse, pendant laquelle, néanmoins, la mère a souvent eu peur , sans que ces frayeurs, toutefois, aient jamais été suivies de la perception de mouvements désordonnés du fœtus. L’enfant se présenta par les pieds; Vaccouchement fut long et laborieux. On constata dès lors un moindre développement de la moitié gauche du corps et qui était surtout marqué dans les membres. Les bras étaient rapprochés des parois thoraciques, et n’en pouvaient être écartés. Les avant-bras, en pronation, légèrement fléchis sur les bras, venaient se placer au-devant de l’abdomen; les mains, fortement déviées, étaient en contact par leur bord cubital avec l’avant-bras. Les deux membres supérieurs présentaient une extension des jambes sur les cuisses qu’on ne pouvait faire disparaître, à cause de l’immobilité de l’articulation du genou; les pieds étaient équins Vari. Il y avait de plus union, mais seulement cutanée, du médius et de l’annulaire gauches.

Aujourd’hui, après bien des soins, cette fille présente l’état suivant : elle est peu développée pour son

ge, bien que cependant elle paraisse d’une bonne onstitution et jouisse en général d’une bonne santé, 'intelligence est nette, les sens normaux , la face ^métrique ainsi que le tronc ; les membres, généralement grêles, offrent un moindre volume à gauche qua roite. Cette différence, exprimée en chiffres, est de centimètres, en longueur totale; de 7 à i4 centimèes, en circonférences prises à divers niveaux.

Les bras, mobiles aujourd’hui, peuvent être écartés u tronc, ils paraissent sains; il en est de même du oude. La région postérieure de l’avant-bras est atrophiée; son développement est moitié moindre que ?lui de la région antérieure. On ne constate la rétracon d’aucun muscle, ni la tension d’aucun tendon, es membres supérieurs, abandonnés à eux-mêmes, ►mbent et viennent se placer sur la partie latérale ltérieure de l’abdomen, les avant-bras dans une proition presque complète; les mains offrent, encore une gère déviation. Le bord cubital, obliquement dirii en haut, en avant et en dehors, forme, avec le bord urespondant de l’avant-bras, un angle très obtus; la ce’palmaire concave est dirigée dans le même sens; les ngtssontdemi-fléchis, ils sont très grêles; la membrane terdigitale arrive presque au niveau de l’articulation 3 la première avec la deuxième phalange. Toutes ces ■ticulations offrent une mobilité anormale, notamentàla main gauche. On peut facilement ramener la ain dans sa position normale; mais aussitôt qu’on ibandonne à elle-même, la difformité reparaît. La alade peut se servir d’une manière incomplète de s membres supérieurs : ainsi il lui est difficile de Drter les mains, et en particulier la main gauche,

arrière la tête. Elle saisit facilement les petits objets;

mais au bout d’un certain temps ils s’échappent comme si les muscles ne pouvaient agir longtemps.

Les pieds semblent avoir repris leur conformation normale; ils conservent néanmoins quelques traces de leur ancienne déviation.

Quand la malade marche soutenue sous les bras, la plante du pied non dévié appuie en entier sur le sol; mais cette progression a lieu sans flexion dans l’articulation du genou, qui est immobile. Quand la malade fléchit la cuisse sur le bassin , on voit le genou se porter eu dedans; puis, lorsqu’elle veut poser le pied à terre, un mouvement inverse s établit; on sent un glissement latéral qui se passe dans l’articulation du genou, et alors le pied, après avoir décrit un arc de cercle en dehors, vient se poser sur le sol.

Cette marche singulière ne peut être attribuée à la contracture d’aucun des muscles, puisque nous n’avons pu sentir soit à la jambe, soit à la cuisse, aucun muscle rétracté ni aucun tendon saillant. Elle nous a paru tenir à la disposition anormale qu’offrent les deux genoux à un degré à peu près égal. Cette difformité est plus facile à apprécier à gauche, à cause de l’atrophie plus grande du membre elle est plus manifeste pendant la progression à droite, où les muscles sont plus développés.

Les articulations coxo-fémorales sont saines; néanmoins, les cuisses ont éprouvé un mouvement de rotation tel , que la partie antérieure de leur extrémité inférieure est portée en dedans et en arrière. Jusqu’au niveau de l’articulation , la configuration extérieure i du membre est normale; mais là ou voit tout à coup le bord interne du membre s’interrompre par une sorte d’enroulement des fibres inférieures du triceps , qui

i embie se porter en arrière. La rotule parfaitelent reconnaissable, petite, complètement, immobile, omme soudée, a subi un déplacement tel, que son ord externe s’est incliné en haut. Le quart injrne du sommet de cet os n’est plus en rapport vec le condyle du fémur, et, dans cette étendue, on eut sentir sa face postérieure, bien que cepenant la face antérieure ne regarde plus directement a avant, mais obliquement en dedans et en bas. Le andyle interne du fémur, porté en arrière, remplit le reux du jarret, où l’on peut parfaitement reconnaître i configuration; de sorte que l’articulation fémorobiale paraît uniquement constituée du côté du fémur ar le condyle externe. Cette articulation permet seu-

!ment un très léger mouvement de flexion ; mais, au antraire, on peut lui imprimer des mouvements laté- ■ tux étendus. La jambe se continue en ligne droite vec la cuisse; mais son axe forme, avec l’axe de cette lartie du membre, un angle très ouvert, par suite u’une rotation légère en sens inverse de celle que pré- • iiite la cuisse.

RT1CULATIONS TIBIO-TARSIENNE ET DES OS DU PIED.

Les vices de conformation de ces articulations npriment aux pieds des déformations connues généquement sous le nom de pied bot. Dans cette difarmité, le pied présente une direction différente de elle qui lui est naturelle. Ce changement de direction eut avoir lieu dans des sens divers; de là résultent, □ point de vue anatomique, des variétés nombreuses ont on a fait différentes espèces, en prenant pour ase les mouvements dont la déviation paraît résul- - îfi Ainsi, on a appelé pied équin, pied en bas, la dé-

viation qui rappelle l'extension forcée ; pied varus, celle qui rappelle l’adduction ; pied valgus, celle qui répond à l’abduction ; enfin, pied talus, pied en haut, la déviation qui représente la position que prendrait le pied dans une flexion exagérée. Mais dans chacun de ces types principaux, on trouve de nombreuses variétés, sortes de degrés intermédiaires depuis la dé* viation qui n’est, pour ainsi dire, que l’exagération permanente d’une position physiologique, jusqu’à ces degrés extrêmes qui n’ont plus aucune analogie avec elle. Ainsi la déviation du pied en dessous, celle du pied en arrière, dont on a voulu faire des espèces distinctes, ne doivent être considérées que comme les degrés les plus marqués du pied équin; il en est de même de l’enroulement du pied en dedans, degré extrême du varus équin.

Mais on ne peut comprendre toutes les variétés des pieds bots dans ces quatre types principaux, qu’en établissant des espèces intermédiaires entre chacune d’elles, et dans lesquelles viennent se placer les déviations résultant de la combinaison de deux déviations primitives. On a donné à ces espèces intermédiaires des noms composés rappelant chacun des éléments de la déviation complexe, en plaçant le premier, le nom de celui qui est le plus marqué : équin-varus, varus-équiu, talus-valgus, etc. Mais, même en multipliant ainsi les espèces, on ne peut comprendre encore toutes les formes que peuvent offrir les pieds bots ; il en est qui sont réfractaires à toute classification régulière. Ainsi, par exemple, à quelle classe rapporter une variété singulière quenous a montrée M. Guérin, dans laquelle le pied, courbé sur sa longueur comme une sandale chinoise, est relevé à la pointe et au talon ? Ces es-

pèces intermédiaires sont d’autant plus importantes quelles comprennent le plus grand nombre de ces » vices de conformation; que ces déviations soient prii mitivernent complexes ou qu’elles le soient devenues .consécutivement. Cependant, nous devrons décrire .d’abord les variétés types, parce que cette connaissance nous permettra d’apprécier plus facilement les variétés complexes qui peuvent résulter de ces diverses combinaisons.

Pied, équin. — Dans la déviation du pied en bas, < qui a reçu le nom de pied équin , on peut, comme mous l’avons dit’, rencontrer différents degrés. Dans îles plus simples, il y a seulement extension des articulations et, en particulier, de l’articulation tibiotarsienne dont les surfaces articulaires conservent leurs rapports. Dans les autres il y a subluxation de l’artiiculation tibio-astragalienne et de l'articulation de la [première rangée des os du tarse sur la seconde. Dans lies cas extrêmes qu’on a surtout décrits sous les noms (de pied en dessous, pied en arrière, il y a subluxat tiou, non seulement des articulations précédentes,

■ mais encore de celles de l’avant-pied les unes sur les i au très.

Dans le premier degré, le talon est élevé, le pied arqué suivant sa longueur, bombé en dessus, cintré en dessous. La lace dorsale a plus détendue, la plantaire est raccourcie; et le talon plus rapproché de ; la pointe du pied. Dans la station ou dans la marche, î le point d’appui est pris sur la face inférieure des articulations métatarso-phalangiennes et des orteils. Les ligaments dorsaux sont allongés; les plantaires présentent une brièveté anormale. Les muscles de la face antérieure de la jambe sont plus longs, tandis que

ceux de la partie postérieure sont plus courts, ainsi que l’aponévrose plantaire. Il résulte du raccourcissement des muscles du mollet que celui-ci est plus ou moins reporté en haut , occupe la partie supérieure de la jambe, qui est atrophiée d’une manière plus ou moins notable ainsi que le reste du membre.

Dans le second degré , la difformité offre les caractères précédents plus tranchés encore; mais ce qui la distingue surtout, c’est le changement de rapport qu’on trouve dans les surfaces de certaines articulations. Le tibia ne répond plus qu’à la partie postérieure de la poulie astragalienne, qui peut même se trouver presque en entier au-devant de la mortaise tihiopéronière. La face articulaire tibiale repose ainsi dans une plus ou moins grande étendue sur le calcanéum qui, revêtu d’un cartilage de nouvelle formation, constitue la plus grande partie de l’articulation. D’un autre côté, la partie supérieure de la tête de l’astragale et de la facette cuboïdienne du calcanéum, abandonnée dans une certaine étendue par le scaphoïde et le cuboïde, vient faire une légère saillie à la face dorsale du pied. Plus marquée encore, la difformité entraîne des saillies analogues dans les articulations scaphoïdocunéennes et cunéo-cuboïdo-métatarsiennes.

Toutes ces variétés ont un caractère commun; c’est que dans la station et dans la marche, le point d’appui est pris sur la face inférieure des articulations métatarso-phalangiennes et des orteils.

Dans le troisième degré , décrit par M. Duval (! Traité du pied bot, p. 62) comme une espèce distincte (pied en dessous), le point d’appui est pris, dans le degré le plus simple, sur la face dorsale des orteils plus ou moins écartés les uns des autres On trouve

lors une snbluxation très marquée, sorte de brisure e l’articulation des premières phalanges avec la tête es métatarsiens, qui viennent former la partie antéeure du pied. Dans un second degré , le point ’appui a lieu sur la face dorsale des métatarsiens, n traînés en dessous, par suite de leur subluxation suri/ cconde rangée du tarse , dont la saillie vient consti- 1er la partie antérieure du pied.

Au degré le plus marqué de cette difformité (pied n arrière) , la brisure a lieu entre les deux ranées du tarse, par suite d’une sorte de luxation du caphoïde et du cuboïde , au-dessous et en arrière le la tête articulaire de l’astragale et de la tu- >érosité antérieure du calcanéum. Le point d’appui e prend sur la face dorsale de la deuxième rangée du arse et sur les éminences antérieures de l’astragale et lu calcanéum, devenues inférieures. Le métatarse et es orteils, soustraits à tout contact avec lé sol, sont elevés sous le talon qu’ils dépassent de beaucoup en rrière, et donnent au pied un aspect tellement diforme, qu’il ne semble plus avoir aucune analogie tvec le pied équin. Mais nous devons ajouter (ti’il est assez rare de trouver le pied équin compoant seul la difformité. Le plus souvent, il est associé avec une autre déviation, et plus fréquemment combiné en particulier avec le varus, dont nous allons ious occuper.

Pied. \>arus. — Dans la déformation latérale interne lu pied, ie vice de conformation est surtout constitué aar le changement de direction des os de la deuxième ’angée inclinés en dedans , par rapport à ceux qui constituent la première. Elle offre, comme le pied squin , différentes variétés. La plus simple est, pour

ainsi dire, uniquement constituée par la torsion des surfaces articulaires les unes sur les autres, sans qu’il y ait absence de contact; dans l’autre, au contraire, les surfaces articulaires cessent de se correspondre, dans une étendue plus ou moins grande.

Dans le premier degré , l’articulation astragaloscaphoïdienne, qui est en quelque sorte le point central de la déformation présente seulement l’inclinaison en dedans de l’axe commun des surfaces correspondantes de l’astragale et du scaphoïde. Le col de l’astragale, dirigé en dedans, dévie dans ce sens la tête de l’os et le scaphoïde qu’elle supporte, sans que ces parties cessent de se correspondre. Le cuboïde, également tourné en dedans, à peu près comme dans l’adduction normale , conserve ses rapports avec la surface articulaire calcanéenne. L’articulation tibioastragalienne ne présente aucune inclinaison sensible ; l’articulation calcanéo-astragalienne présente une disposition semblable à celle que détermine l’adduction; le calcanuéum est légèrement rapproché de la malléole interne.

Les ligaments dorsaux sont distendus; les ligaments plantaires raccourcis ; mais le ligament calcanéoscaphoïdien inférieur présente surtout une brièveté remarquable. Il en est de même de l’aponévrose plantaire. Les muscles péroniers et extenseurs des orteils sont allongés ; au contraire, les deux tibiaux, les fléchisseurs des orteils et les muscles des mollets sont raccourcis.

Il en résulte que le talon est tourné en dedans; que le bord externe du pied offre une convexité dont le sommet répond au cuboïde, le bord interne, une concavité inverse plus marquée encore, qui rapproche

du talon la pointe du pied. La face dorsale de ce dernier regarde en dehors , la face plantaire en dedans; dans la station et la marche, le point d’appui i lieu sur la partie externe de la plante du pied, et lotamment sur la tête du cinquième métatarsien et un p’os durillon cutané, situé au-dessous de la tubérosité intérieure du calcanéum.

Dans le second degré , la déformation est plus considérable. On observe un changement derapport entre es surfaces articulaires qui ont cessé de se correspondre dans une plus ou moins grande étendue. De ces différentes subluxations , la plus importante est celle ! qui s’opère dans l’articulation astragalo-calcaneenne it par suite de la rotation du scaphoïde sur son petit axe; b aussi devons- nous insister sur cette luxation incomiplète, qui est pour ainsi dire la clef de la déformation.

Articulation astragalo-scaphoïdienne. — Dans cette 'îubluxation, la tête de l’astragale, conservant sa situation naturelle ou inclinée légèrement en dedans, s'articule par sa partie interne avec le scaphoïde; ce- ‘ lui— ci laisse à découvert une partie de l’astragale qui fait saillie à la région dorsale, sous la forme d’une tubérosité plus ou moins déformée et dépourvue de cartilages dans les pieds bots anciens.

Le scaphoïde, au contraire, est rarement déformé, bien que ce soit lui qui offre les plus grands changements de direction. Dans les cas les plus simples, il offre une inclinaison plus ou moins oblique; le sommet ou tubérosité interne ( Scarpa , loc. cit. ) est porté en haut et se rapproche de la malléole interne; tandis que la tubérosité externe, tournée en avant et en bas, fait saillie vers la plante du pied. Dans les cas plus marqués la déviation devient telle, que le scaphoïde

présente une direction longitudinale au lieu de la direction transversale qui lui est propre. Presque Iout jours cet os, porté en bas en même temps qu’en dedans , s’articule en partie avec le dessous de la tête de l’astragale, et atteint même le calcanéum, avec lequel il se joint par une facette articulaire de nouvelle formation. Il est assez souvent en rapport aussi avec la malléole interne , soit au moyen de facettes articulaires, soit au moyen de fibres ligamenteuses. Ces déplacements , plus ou moins étendus du scaphoïde, entraînent des changements de direction et de situation des cunéiformes , des métatarsiens correspondants et des ier, 2e et 3* orteils.

Articulation calcanéo-cuboidienne . On trouve une

subluxation de l’articulation calcanéo-cuboïdienne dont les rapports sont presqu’aussi constamment altérés que ceux de l’articulation précédente ; et cela se conçoit, puisque le scaphoïde et le cuboïde conservent assez exactement leurs rapports mutuels, et doiventainsi présenter des déplacements analogues. Ainsi, dans les cas les plus simples , le cuboïde s’incline en dedans et en bas vers le côté interne et inférieur du calcanéum. La surface articulaire de celui-ci, abandonnée par le cuboïde, s’étend et se dévie dans le même sens, en même temps qu’elle s’efface du côté opposé. Si la déformation est plus prononcée, le cuboïde presque complètement luxé et enfoncé sous le scaphoïde , abandonne presque entièrement l’extrémité antérieure du calcanéum audessous duquel on rencontre le plus souvent un gros durillon cutané.

Pendant qu’ont lieu ces changements dans les articulations de la première avec la seconde rangée du tarse et dans l’avant-pied, on observe certains dépla-

jements dans les articulations tibio et calcanéo-asragaliennes.

Articulation tibio-astragalienne . Quoique le plus ouvent, comme l’a établi Scarpa (/oc. cit., p. 121), :t comme l’ont confirmé MM. Cruveilhier (/oc. cit., î° livraison ) et Bouvier ( Dictionn . de médec. et de '.hir. prat., t. XIII, p. 73 ), l’articulation tibio-astrajalienne ne présente aucune déformation, il arrive parfois que l’astragale se dévie suivant son axe longitudinal. Il s’incline de manière que sa face interne regarde un peu en haut, et sa face inférieure en dedans, m entraînant le calcanéum dans la même direction. Les lurfaces correspondantes du tibia et de l’astragale se noulent l’une sur l’autre; les bords de la mortaise astragalienne s’effacent en partie ; la mortaise tibiale >e creuse du côté interne ; sa facette malléolaire se ’elève inférieurement. Il peut même arriver, suivant VI. Duval (/oc. cit., p. 38), que l’astragale soit chassé in avant de la cavité tibio-péronière et un peu en iehors du calcanéum , de manière que sa poulie irticulaire puisse être sentie sous la peau, en avant Lie la malléole externe. Mais ce dernier déplacement ist conséculif ou ne s’observe, comme l’a remarqué LVI. Bouvier, que lorsqu’il y a inclinaison du pied en arrière et en dedans; tandis qu’on voit presque constamment un changement de direction des malléoles. L’interne est presque effacée et peu saillante, tandis que l’externe parait plus basse, et plus postérieure de coutume, ce qui s’accompagne d’une légère rotation de la jambe et d’une déviation des genoux.

Articulation aslragalo • calcanéerine. Ces changements dans les rapports de l’astragale avec la mortaise tibiale sont accompagnés de déplacements analogues

ducalcanéum. Celui-ci, comme nous 1 avons dit, tantôt s incline vers la malléole interneets’articulemêmeavec elle; tantôt s’articule avec la partie postérieure de la mortaise tibiale, lorsqu’il y a demi-luxation de l’astragale en avant. Mais, abstraction faite de ces déplacements communs à l’astragale et au calcanéum, ces deux os présentent d’autres déviations, par rapport l’un à l’autre. Ainsi, il peut arriver que le calcanéum et l’astragale tournent horizontalement l’un sur l’autre en sens contraire. Par suite de ce mouvement, le talon se porte en dehors au lieu de se porter en dedans; et la partie postérieure de l’astragale répond au dessus de la voûte calcanéenne, dont le bord est excavé et détruit par ce nouveau contact. D’autre part, dans certains cas d’inclinaison interne du col de l’astragale, sans qu’il y ait de changement de rapports entre celui-ci et le calcanéum, leurs facettes postérieures deviennent longitudinales au lieu de rester obliques; comme si ces surfaces avaient été redressées par une rotation horizontale en dedans de la presque totalité de l’astragale, à laquelle auraitéchappé seule la poulie tibiale de cet os.

En général, les articulations de l’avant-pied restent à l'état naturel, même dans les varus les plus considérables; mais nous ne pouvons nous arrêter sur ces particularités. Nous ne ferons également que signaler ici la diminution de volume des os qu’on observe parfois, surtout dans les os du tarse, et en particulier dans le scaphoïde, qui peut se trouver hors de toute proportion avec le volume des autres os, comme dans le fait décrit par M. Cruveilhier. 11 peut même arriver que certains os viennent à manquer: soit un os de la jambe, comme dans l’observation rapportée plus haut

ou il y avait absence du péroné; soit un ou plusieurs os du tarse, comme dans le fait suivant.

Absence du scaphoïde et. des trois os cunéiformes Société anatomique , 1889, p. 364). « M. Char- Bellay a soumis à votre examen un exemple remarquable des pieds bots ; il y avait absence du scaohoïde et des trois cunéiformes., Par suite de cette disposition, le pied n’avait plus sa forme naturelle; il ôtait convexe, son bord interne un peu relevé; l’os cuooïde formait une saillie très grande, et devenait le ooiot principal sur lecjuel le pied s’appuyait. De l’autre côté la forme du pied était plane, mais il n’y avait; que deux os cunéiformes de moins. »

Dans cette déviation, la brièveté et l’élongation des ligaments sont en rapport avec les déplacements des urfaces articulaires, suivant le sens de l’extension et liuivant le sens de l’adduction. Il en est de même des muscles, dont les uns présentent un notable raccourcissement, ainsi les muscles gastrocnémiens, les long et court fléchisseurs, et fléchisseur commun des orteils et les deux tibiaux, tandis que les péroniers sont f dlongés. C’est encore dans cette variété qu’on renr Bontre, plus marqué que dans le varus simple ou que dans l’équin pur, le raccourcissement des muscles le la plante du pied et de l’aponévrose plantaire, qui r cependant existe déjà dans chacune des espèces primitives.

V aigus équin. Après ces déformations résultant de il Bombinaisons de l’équinisme avec le varus, nous devrions sans doute nous occuper d’une autre variété nixte résultant de la combinaison du pied équin avec le valgus. Mais nous ne ferons qu’indiquer la possibilité

tle cette combinaison de l'équinisme avec la déviation latérale externe du pied.

Nous passerons également sous silence les déformations plus complexes , dépendant plus ou moins de l’équinisme, constituées par la triple association du pied équin, du varus et du valgus. Nous les passerons sous silence parce que ces faits, complètement exceptionnels, ne peuvent se prêter à aucune généralisation.

Equin-varus et varus-équin. Dans l’éqnin-varus, on trouve réunies les déformations , de l’équin d’une part et du varus de l’autre, mais avec prédominance de l’équinisme; dans l’autre variété, au contraire, varus-équin, il y a prédominance de l’inclinaison latérale interne du pied. Ces variétés mixtes sont constituées par la réunion des déplacements qui caractérisent chacune des deux espèces primitives, et qui peuvent être divisés en trois groupes : i° Le déplacement et la rotation en dedans du scaphoïde et du cuboïde ; 2° l’inclinaison de ces mêmes os vers la plante du pied, combinée avec leur mouvement de rotation; 3° l’extension , souvent même la subluxation en devant, de la première rangée des os du tarse sur la seconde.

Dans cette déformation mixte, le pied est étendu, le talon relevé, la pointe du pied abaissée; la face dorsale, bombée, regarde en avant ; la face plantaire en arrière; de plus il y a inclinaison latérale interne du pied. 11 en résulte que la face dorsale regarde obliquement en bas et en dehors, la face plantaire obliquement en arrière et en dedans, que le bord interne concave est relevé dans toute son étendue, et le bord externe convexe ne repose sur le sol que par sa partie antérieure , qui fournit, dans la marche

; et dans la statiou, la base de sustentation. Mais celle-ci elle-même varie suivant les degrés de la déformation, et surtout suivant les degrés de l’équinisme. Celui-ci, lorsqu’il est très marqué en même temps que la déviation latérale interne, donne lieu à cette déviation ^singulière qui a été décrite sous le nom ü enroulement du pied en dedans.

Autopsie dune femme de trente-cinq ans , affectée de pieds bots , vari , avec ossifications. (Du val, Traité du pied bot , p. 164.)

Ces deux pieds présentent une forte déviation en dedans (varus) , accompagnée de particularités assez : rares; par exemple, d’ossifications par engrenure, entre la plupart des os du tarse d’abord, et ceux du métai tarse et du tarse. Les articulations tibio-tarsiennes et 1 ; phalangiennes sont seules douées de mobilité; pour i îles premières, toutefois, la mobilité n’est possible que 1 dans le sens de l’adduction, les mouvements d’abduci tion étant empêchés par une forte bandelette fibreuse 1 ( qui s’étend transversalement du côté interne de la tubérosité postérieure du calcanéum à la malléole interne, à la partie interne du col de l’astragale, et même à la grosse tubérosité du scaphoïde. Nous allons, au reste, détailler succinctement cette double et curieuse difformité.

Tout l’avant-pied est fortement dévié en dedans et en arrière , c’est-à-dire que les orteils dépassent le niveau transversal du talon. La base de sustentation gît dans la face supérieure de l’extrémité postérieure des deux derniers os du métatarse, et dans la face antérieure du cuboïde éloignée de plus d’un demi-

pouce des deux métatarsiens avec lesquels elle s’articule dans 1 état normal.

Tous les os de la seconde rangée du tarse sont fortement enroulés sur leur petit axe et de dehors en dedans; c’est à cet enroulement qu’il faut attribuer la mauvaise direction et le rétrécissement de l’avantpied, etc.

Donnons maintenant l’état pathologique des principaux os du pied.

L’astragale a perdu un grand tiers de son volume ; il est dirigé obliquement de dedans en dehors. La face supérieuren’aplus rien denormal. Lapoulie articulaire, sur laquelle repose ordinairement la mortaise tibio-péronière , est aplatie d’arrière en avant; elle est de moitié moins grande qu’à l’état sain, et forme la partie postérieure de l’os au lieu d’en former la partie supérieure. Tout ce qui se trouve en avant de cette nouvelle face postérieure est revêtu de concrétions, de lamelles osseuses. Ges concrétions recouvrent toutes les parties communément placées en avant de la cavité tibio-péronienne, le col et les trois quarts de la tête articulaire de l’astragale, éminence qui ne conserve aucun vestige de sa forme première, et n’est plus qu’un mamelon raboteux qui s’articule avec le scaphoïde. La véritable face postérieure n’existe plus; elle est remplacée par l’aplatissement d’arrière en avant de la moitié postérieure de la poulie articulaire, surface contournée violemment en dedans, et se confondant avec la petite face interne que l’état normal nous fait voir au côté interne de cette même poulie. La face interne est étroite, raboteuse, très étroite dans le sens vertical. La face externe, très inégale, est couverte de callosités et de lamelles osseuses, comme

nous venons d’en voir la plus grande partie de la face supérieure revêtue. La face inférieure offre une rainure plutôt longitudinale que transversale, garnie de pointes osseuses séparant la grande facette articulaire ie la petite. Cette grande facette articulaire est dirigée dans le même sens que la rainure; elle est concave fans la ligne de la longueur de l’os. La petite facette 3St séparée en deux par une légère éminence longitu- | finale, et reçue dans une dépression qui se trouve t exister sur la tubérosité antérieure du calcanéum, etc. Le calcanéum est d’un volume bien moindre que fans letat normal; sa tubérosité postérieure est plus oetite que l’antérieure, condition inverse de l'ordinaire. Il est dirigé d’arrière en avant et de haut en : bas, de manière à former un angle de Zj5 degrés avec e plan horizontal.

La face supérieure ou astragalienne présente eii tvant deux facettes articulaires: l’une, la postérieure et la plus considérable, est allongée d’arrière en avant ;t de dehors en dedans ; une concavité la creuse dans ce sens de sa plus grande étendue. La rainure qui sé~ aare cette facette de l’autre est peu marquée, mais affectée de quelques rugosités. La facette antérieure îst peiite et très concave ; elle reçoit la moitié infé- ’ieure du mamelon qui remplace la tête articulaire de 'astragale, La face inférieure n’a de remarquable que >on peu d’étendue, et sa confusion avec une partie de a facette cuboidienne ; elle est, au reste, couverte 1 aspérités plus nombreuses qu’on ne les observe comnunément dans l’état non difforme. La face externe 'St singularisée par la double coulisse des péroniers atéraux situés plus en avant que d’ordinaire. Vers sa partie moyenne, on observe une petite facette oblon-

gue, un peu concave, destinée à recevoir la partie interne et inférieure du péroné. La face interne est concave;, elle offre, à sa partie supérieure, une éminence qui sépare en deux la gouttière destinée aux tendons des fléchisseurs et du jambier postérieur, aux nerfs, aux vaisseaux, etc. La face antérieure est très large; on y voit une facette articulaire en forme d’entonnoir, très irrégulière, abords déchiquetés et évasés, se prolongeant beaucoup plus en haut et en dehors qu’en dedans et en bas. Le bord interne de cet entonnoir est séparé en deux par une rainure qui descend jusque dans son intérieur, où se trouvent deux trous destinés, sans doute, aux vaisseaux de nutrition. La tubérosité antérieure n’existe plus. C’est à son évasement d’avant en arrière, qu’est due cette large surface articulaire qui reçoit le cuboïde.

Le scaphoïde , d’un petit volume, a eonservé une partie de sa forme normale. 11 n’est point situé transversalement, mais obliquement, de façon que de ses deux tubérosités, l’interne se trouve en haut et l’externe en bas. Sa face postérieure est concave, peu étendue ; elle correspond au mamelon substiiué, comme nous l’avons dit, à la tête articulaire de l’astragale. La face antérieure, très petite, peu déformée, est dirigée obliquement en dedans et présente la triple facette articulaire destinée aux trois cunéiformes. La face supérieure a de particulier une lame osseuse de six lignes de long, sur quatre lignes de large, qui vient, par engrènement, s’unir au tissu osseux de nouvelle formation, que nous avons observé tout à l’heure, sur le côté externe de la face supérieure de l’astragale. La face inférieure très rétrécie, est pleine de rugosités; la tubérosité interne porte une petite facette articulaire,

qui correspond à une semblable de la malléole interne.

Le cuboïde a conservé à peu près son volume haj bituel; aussi paraît-il très gros, en comparaison avec les autres os du tarse. On ne dirait plus que son rôle est la continuation de la tubérosité antérieure du cal- ! canéum: il est situé sur un plan inférieur, et dirigé de dehors en dedans, de haut en bas et derrière en avant. !>S’il a gardé son volume, il est loin d’avoir gardé sa tforme; car c’est de tous les os du tarse, celui qui a subi Ile plus de modifications; il est presque méconnaissable.

La face dorsale, devenue tout à fait face inférieure, offre une lame très épaisse du tissu osseux qui va, par engrenure, s’unir au calcanéum.

La face inférieure est interne, peu étendue en longueur; l’os semble avoir été courbé sur elle; la gouttière destinée au long péronier latéral est très étroite, eet se continue avec la face interne. A la face postérieure f existe une facette articulaire de figure étrange; à peu [près au milieu on trouve un mamelon destiné à s’emboîter dans la cavité en forme d entonnoir que nous savons remarquée sur le calcanéum. Lespèced’apophyse ordinairement placée à la partie interne de la face | postérieure, se montre ici à la partie supérieure de ! cette face; elle est aplatie d avant en arrière, elle est 1 mince, tranchante a son extrémité, etc. La face antéi rieure a perdu sa forme et sa direction ; elle n est plus

I incrustée de cartilages, on n’y voit plus les deux facettes articulaires où viennent aboutir ordinairement les deux derniers os du métatarse. La distance entre elle et ces os est de 8 lignes au moins. Les faces interne et externe sont défigurées par des rugosités, des aspérités très nombreuses.

Les cunéiformes , ainsi que le cuboïde, sont à peu près dans les dimensions ordinaires , ils sont même situés à côté les uns des autres; cependant, en raison de la position du scaphoïde, on 11e peut pas dire qu’ils sont horizontalement placés par rapport à l’axe du membre, mais bien plutôt qu’ils sont placés verticalement les uns au-dessus des autres. Il suit de là que leurs différentes faces ont toutes leur direction changée; ainsi la supérieure est devenue externe, l’inférieure interne, etc.

C’est particulièrement entre ces trois os et le scaphoïde que l’on remarque l’ossification par engrenure comme dans la suture pariétale. Des lames osseuses apparaissent aussi dans leurs articulations avec les trois premiers os du métatarse, surtout du premier d entre eux au premier métatarsien ; nous oublions de dire que des lames osseuses analogues existent entre le cuboïde et le calcanéum. Quant aux os du métatarse et des phalanges, ils n’ont pas changé de figure, mais seulement de direction; ils sont aussi moins volumineux.

Valgus. Les déformations qui constituent le pied bot en dehors, ou valgus, ont le plus grand rapport avec celles qui constituent le varus, avec cette différence capitale toutefois qu’elles ont une direction tout opposée. Mais elles affectent le même siège, présentent les mêmes complications; aussi nous croyons devoir ne pas insister sur la description de la déviation latérale externe, aussi longtemps que nous l’avons fait pour le varus; nous y sommes d’ailleurs autorisés, parce que la déformation latérale externe du pied est plus rare et moins considérable en général que la déformation latérale interne.

La déviation du valgus a également pour centre

principal l’articulation de la première rangée du tarse sur la seconde, dont les deux os déviés suivant leur petit axe viennent se porter en haut et en dehors. La tête de l’astragale, restée à découvert dans une étendue plus ou moins considérable de sa partie inférieure et interne, vient proéminer à la plante du pied, vers laquelle est portée également la face cuboidienne du calcanéum, qui est en même temps déviée en dedans, tandis que son extrémité postérieure est tournée en dehors. Ce déplacement de la rangée antérieure .du tarse est accompagné d’un mouvement de rotation [plus ou moins prononcée, qui tend à ramener à la verticale la ligne suivant laquelle sont placés le scaphoïde et le cuboïde, et qui, en même temps qu’elle abaisse la tubérosité scaphoïdienne et le bord interne du pied, en élève au contraire le côté externe et le bord correspondant du cuboïde.

L’astragale, quelquefois contourné ou déformé de manière que sa face inférieure regarde en de- ! hors, ne se dévie pas en général dans le sens trans- M versai, à moins qu’il n’y ait en même temps flexion du pied sur la jambe, déviation complexe (valgustalus) qui se rencontre assez souvent. Le calcanéum est contourné de dedans en dehors; sa face externe > s’incline vers la malléole péronière, tandis que sa voûte, en s’abaissant, s’éloigne de la malléole interne. Le talon est porté en dehors non seulement par celte ro- ; talion du calcanéum, mais encore par un mouvement horizontal, qui place l’os obliquement, et augmente la déviation de sa tubérosité postérieure. La malléole interne, plus saillante, est portée plus en avant qu’à

l’état normal, et plus écartée de la tubérosité postérieure du calcanéum.

On observe de plus assez souvent une légère subluxation en dedans du premier cunéiforme sur le scaphoïde; ces deux os s’écartent l’un de l’autre dans une certaine étendue, et un écartement analogue, mais plus constant, existe entre les surfaces articulaires du premier métatarsien et du premier cunéiforme. (Duval, loc. ci t. , p. 45.)

La mortaise tibio-péronière n’embrasse que la partie antérieure de la poulie articulaire de l'astragale, qui se trouve ainsi reportée derrière la jambe au devant du tendon d’Achille, où elle perd bientôt les caractères de surface articulaire. Le calcanéum pose verticalement sur le sol par sa face postérieure; mais il existe de nombreux degrés entre cette déviation si marquée, où la face dorsale du pied appuie sur la jambe et ces déviations plus simples dans lesquelles la pointe du pied est relevée au-dessus du sol, dans une étendue plus ou moins considérable, ce qui se mesure par l’angle plus ou moins aigu que forme l’axe du pied avec l’axe de la jambe.

il résulte de ces déformations, que le bord interne offre une convexité dont le sommet correspond à l’écartement existant entre le scaphoïde et la tète de l’astragale, ou même correspond à la partie antérieure de la malléole interne. Le bord externe offre, au contraire, une concavité qui a pour centre l’articulation calcanéo-cuboïdienne. La dépression qui sépare le tendon d’Achille du tibia semble se prolonger jusqu’au dessous du scaphoïde. La plante du pied, comme creusée, présente des plis nombreux et profonds. Le pied, fortement dévié en dehors, 11e peut toucher le sol que par

a moitié antérieure de son bord interne; aussi dans la tation et dans la marche le point d’appui est-il pris ur le premier métatarsien et le gros orteil.

Talus. Immédiatement à côté du valgus se place la , éformation du pied en haut, appelée talus, qui se rouve si fréquemment unie avec la déviation latérale externe du pied que M. Bouvier ( Dict ., loc. cit., p. 77), a rattachée au valgus lui-même. Il se fonde, pour rejser à cette difformité la qualité d’espèce, sur ce qu’il est pas démontré, suivant lui, que le talus ait jamais t té rencontré seul. Il est vrai, en effet, que dans la I généralité des talus, on trouve le pied incliné en de- ; tors, bien qu’on ait admis cependant une combinaison ipposée à celle-ci, savoir: une difformité résultant de t’union du talus et du varus (Duval, loc. cit., p. i5), dans laquelle la face dorsale du pied serait appuyée ■ contre la partie interne de la jambe. Mais alors même qu’on rejetterait comme hypothétique la possibilité |i l’une déviation, dans laquelle la face dorsale viendrait appliquer soit contre la face interne, soit contre la ace antérieure de la jambe (Duval, loc. cit.), il ne se- I h 'ait pas nécessaire pour cela, de rattacher le talus à ! a déviation latérale externe du pied. Ne voit-on pas, i i au contraire, que dans les exemples assez nombreux j le talus congénitaux, la flexion du pied appliqué con- J :re la jambe, bien que sur sa face externe, est le phé- ! aomène capital delà déviation, tandis que la dévia- ! ion interne n’est que l’accessoire? Mais ce qui tend surtout a nous faire maintenir le talus comme espèce,

(l - est non seulement le caractère spécial de la forme Irextérieure de la difformité, mais la spécificité des dé- 1 | placements osseux qu’on rencontre dans ces degrés ilj extrêmes. Dans ceux-ci, on trouve à peine marqués les

déplacements articulaires propres au valgus, tandis qu on observe comme caractère propre à la flexion une luxation incomplète en avaut de l’articulation astragalo-tibiale.

Il en résulte que la face dorsale du pied, dont les orteils sont dirigés en haut, regarde en arrière et un peu en dehors, la face plantaire obliquement en avant et en dedans, et que la base de sustentation est constituée par la partie postérieure du pied, par le lalon seulement, dans le degré le plus marqué. On trouve le raccourcissement des muscles extenseurs des orteils du jambier antérieur, et parfois aussi des péroniers. (Duval, loc. cit .) Mais on peut croire que le raccourcissement de ces derniers muscles doit se rencontrer surtout dans la combinaison mixte du talus-valgus qui a lieu si fréquemment, mais que nous ne croyons pas cependant devoir décrire d’une manière spéciale. Dans cette déviation, ces muscles opposent, quand on essaie de ramener le pied à sa position normale, une résistance souvent très grande, qu’il n’est pas toujours prudent de vouloir vaincre, surtout quand la déformation est ancienne.

Cette dernière remarque ne s’applique pas seu* lement aux talus, mais encore à toutes les variétés de pieds bots anciens, dans lesquels la déformation primitive détermine à la longue d’une manière presque constante des altérations consécutives signalées par tous les auteurs, et sur lesquels a insisté M. Ghassaignac. ( ïhèsede concours.) Ces altérations siègent non seulement dans les os, mais dans les différents éléments articulaires, et dans les parties qui entourent les articulations, comme on peut le voir dans l’observation suivante :

.Kai recueilli à la Salpêtrière , dit M. Bouvier (/oc. lit., p. 77), un cas de cette espèce (talus valgus), lans lequel tous les os du tarse sont soudés entre ux, et ceux-ci aux os de la jambe. Les ligaments atéraux ossifiés unissent, en outre, l’astragale et le calcanéum aux malléoles du tibia et du péroné; le igament calcanéo -cuboïdien inférieur et quelques autres faisceaux fibreux, ainsi que ,1a membrane inter-

I osseuse de la jambe, sont également convertis en os.

Les ligaments internes sont allongés, les externes, uu contraire, raccourcis. Des muscles, les péroniers avec les deux ou trois derniers tendons de l’extenseur les orteils, sont les seuls raccourcis.

Pied plat . Les pieds bots ne sont pas les seules lifformités congénitales du pied; on a signalé encore , comme espèce distincte, un vice de conformation constitué par son aplatissement, et on l’a iésigné sons le nom de pied plat.

Cette difformité, dont la connaissance présente un ntérêt tout particulier au point de vue du service militaire, eût sans doute pu être rattachée aux pieds )ots,et surtout aux valgus, dont elle ne constitue souvent que le degré le plus simple. Cependant, comme la ; égitimité de ce rapprochement peut être contestée,

ious avons conservé à cette déformation son indiviîualité propre , en faisant remarquer toutefois les joints de contact qui existent entre elles et le pied Dot proprement dit.

Dans cette difformité, on trouve, avec l’affaissenent de la voûte plantaire, un relâchement plus ou moins considérable des moyens d’union des différentes articulations ; ce sont là, pour ainsi dire, les caractères propres du pied plat. De plus, il existe, comme dans

lç valgus, une légère torsion de dedans en dehors des os delà deuxième rangée du .tarse sur leur petit axe. Le calcanéum en totalité s’incline vers la malléole interne, en même temps que sa partie antérieure se dirige en bas et en dedans, et sa tubérosité postérieure en dehors ; enfin, la saillie de la malléole interne est encore un des caractères communs à cette difformité et au valgus.

La base de sustentation est constituée par la plante du pied elle-même qui appuie fortement sur le sol, surtout par son bord interne. La progression, lente et pénible, offre quelque chose de caractéristique ; elle donne lieu souvent à de très vives douleurs qui se réveillent surtout après une marche un peu prolongée.

Il existe très peu d’observations de pied plat congénital , avec autopsie. Nous croyons donc devoir rapporter ici la suivante, publiée par M. Rognetta, et que l’on peut d'ailleurs considérer comme type de cette espèce de déformation.

Examen anatomique d'un pied plat congénital. Atrophie des os du tarse. Subluxation du scaphoïde et du cuboïde. ( Arch . gén. de mèd ., 2 e série, t. IV,

Le métatarse et les orteils étaient normalement disposés, si l’on excepte une petite déviation en dehors de ces derniers par l’effet d’un gros oignon qui existait sur le côté interne de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil. Il n’en était pas de même des os du tarse et du calcanéum. Ce dernier os était beaucoup plus petit qu’il ne doit l’être dans l’état naturel. Sa tubérosité postérieure manquait eu grande partie; elle était très courte et très mince, et presque dç travers, comme dans la demi-luxation en dedans

du calcanéum. Cet os était ainsi déjeté en dehors. En un mot, la portion postérieure du pied qu’on appelle talon, était beaucoup plus courte et plus basse qu’elle n’est dans letat normal ; elle était en outre déviée en dehors, vers la malléole externe. La partie centrale du calcanéum, qu’on nomme son corps, et sa partie articulaire supérieure étaient sensiblement plus minces et plus courtes qu’à l’ordinaire; de sorte que la face inférieure de l’astragale ne s’articulait pas aussi bien sur le calcanéum que dans les pieds bien conformés, c’est-à-dire que les facettes articulaires du calcanéum étaient moins prononcées que d’habitude. La tubérosité antérieure du calcanéum participait aussi de cet état abortif ou d’atrophie du reste de l’os. Cette partie était en outre déviée en dedans d’une manière remarquable ; elle formait une saillie de dix lignes en dehors du bord interne du scaphoïde. La malléole interne était plus basse qu’elle n’est ordinairement. Le scaphoïde et le cuboïde eux-mêmes présentaient une légère rotation en dedans sur leur petit axe, ainsi que cela s’observe, mais à un degré plus avancé, sur certains pieds bots. Je ferai remarquer enfin que les cinq os antérieurs du tarse étaient moins épais et moins longs que dans l’état normal; leurs ligaments étaient très lâches; de manière qu’au lieu de former par leur arrangement serré cette espèce de saillie égale et demi-courbée, ces os étaient affaissés et mobiles.

Il existe une déformation congénitale opposée pour ainsi dire à celle que nous venons de décrire, déformation caractérisée par le raccourcissement du pied, l’incurvation plus .marquée de sa voûte plantaire , et une légère inclinaison de sa face supérieure en dehors.

Quelques auteurs l’ont désignée sous le nom de pied creux ; mais nous nous bornerons à l’indiquer, n’ayant pas de faits qui puissent nous en révéler les caractères anatomiques.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES VICES DE CONFOR- MATION CONGÉNITAUX DES ARTICULATIONS.

Dégagés de complications siégeant dans les organes viscéraux ou dans les centres nerveux, les vices de conformation congénitaux des articulations ne mettent point obstacle à la viabilité. Néanmoins l'influence qu’ils exercent sur les fonctions de locomotion exigent qu’on tienne compte des modifications qu’ils peuvent amener dans la mécanique humaine.

Nous allons donc esquisser, avec les faits , quelques généralités, incomplètes sans doute, mais dont l’observation pourra plus tard agrandir le champ. Nous faisons cette réserve relativement aux faits de détail , parce que rien n’est plus variable que la physiologie d’une articulation anormale, et qu’une foule de circonstances, impossibles à prévoir feront varier l’étendue, le nombre, l’énergie des mouvements chez deux sujets portant une lésion presque identique avec le point de vue anatomique.

Il est bien entendu que nous devons passer sous silence, dans ce chapitre , l’histoire des monstres difformes dont l’existence éphémère n’a pas dépassé les bornes de la vie intra-utérine.

Enfin, il est une classe d’individus qui échappent à toute généralisation. Je veux parler de ces malheureux culs-de-jatte , pour la locomotion desquels la nature emploie des artifices dignes d’admiration, mais d’une variété infinie.

Pour mettre plus de précision dans cette étude, ous supposerons le nombre des vices de conformaion limité à quelques articulations seulement.

Les fonctions de locomotion, chez les sujets qui ont dans cette catégorie, acquièrent une physionomie oute nouvelle. La solidarité qui réunit tous les mouements à un degré plus ou moins éloigné fait préoir l’étendue de la sphère d’influence qu’aura chaque ifformité articulaire sur les articulations voisines, ni-je besoin de rappeler qu’une luxation congénitale - e la hanche change l’équilibre de tout le squelette et ; modifie la plupart des attitudes du sujet qui en est tteint?

Il se fait donc une sorte d’accommodation qui rend u sujet infirme, sinon la totalité, au moins une certaine lortion de ses fonctions locomotrices.

Les mêmes phénomènes surviennent, nous le sai ons, à la suite des difformités acquises ; mais, dans ms cas qui nous occupent spécialement, la nature arrive . un résultat généralement plus avantageux, avec des ! fforts moindres, parce qu’ilssont plus lents et agissent ans relâche.

On comprend aisément, en effet, que ces modificaions compensatrices, dont les articulations voisines ont le siège, se font sans peine à une époque où les >s, les ligaments sont comme ductiles et obéissent >resque sans résistance à l’action des agents qui les mtourent.

Dirigés dans cette voie, les efforts de la nature réent, pour pallier les résultats du premier vice de information, des difformités nouvelles qui augmenent incessamment à mesure que la malformation pi i-

mitive augmente elle-même. Nous avons déjà constaté, en effet, cette tendance progressive des difformités articulaires; il est facile d’en conclure que l’état des fonctions se modifiera de jour en jour parallèlement à 1 état anatomique.

Une autre loi qui appartient à l’histoire générale des difformités, maisqui mérite d’être particulièrement rappelée, c’est la facilité extrême avec laquelle, à son tour, la nature défait son ouvrage, quand le vice de conformation congénital primitif est détruit. Alors que le squelette et ses annexes sont encore flexibles, ils reviennent à leur configuration normale avec presque autant de facilité qu’ils en avaient été écartés. Nous verrons comment la thérapeutique utilise ce fait.

Chez l’enfant en bas âge, ces phénomènes compensateurs sont peu manifestes; ils apparaissent quand les membres entrent en action. C’est lorsque la marche commence, que se révèle l’attitude particulière, chez l’enfant affecté de pied bot ou de luxation coxo-fémorale. C’est au bout de quelques années, quand l’atrophie d’un membre l’a rendu notablement plus court que l’autre, que la claudication amène dans le rachis des déviations consécutives.

Il ne faudrait pas conclure de ce que je viens de dire, que l’organisme ait le pouvoir d’effacer les effets d’un vice de conformation congénital; sauf dans quelques cas fort rares , la difformité, si elle n’est pas combattue, persiste et s’aggrave. La cause qui 1 a produite, les altérations consécutives qui se manifestent, influentsur la dégradation de la fonction. Aussi, voyonsnous toujours dans une articulation mal formée dès la naissance, le mécanisme plus ou moins troublé, et les

uouvements modifiés dans leur nombre, leur étenue, leur énergie et leur précision.

Dans les vices de conformation par soudure, par iastase, les mouvements n’existent pas et sont définiivement abolis.

Lorsqu’un os ou l’une de ses extrémités articulaires ! dennent à manquer, les glissements qu’exécutent les ns sur les autres, les os anormalement rapprochés, i l’ont que peu de rapport avec les mouvements noraaux, et échappent presque complètement à l'analyse, ls peuvent s’opérer dans tous les sens, et dans une tendue qu’on ne peut prévoir. Mais, en revanche, ils >erdent en précision ce qu’ils peuvent gagner en étenlue; ils sont vagues et peu énergiques, les leviers >sseux manquant de points d’appui. Les mêmes conlitions peuvent se rencontrer dans certaines luxations le la hanche, quand une tête rudimen taire ou déformée )ar la pression repose sur l’ancienne cavité cotyloïde rop large, trop peu profonde , ou sur une cavité acidentelle mal limitée.

Néanmoins, dans les cas que je viens de citer, des igaments plus ou moins forts retiennent les têtes uxées et fixent les os anormalement articulés.

Indépendamment des obstacles qui peuvent avoir eur origine dans des malformations des os ou des ligaments, obstacles que l’on déduira facilement de la conaaissance des altérations anatomiques , il est une cause qui influe souvent sur les mouvements d’une articulation atteinte de vice de conformation originel; cette cause, c’est l’étal physiologique des muscles. Nous avons vu qu’ils pouvaient être tendus, relâchés, contractés, inextensibles, hypertrophiés, paralysés, graisseux, atrophiés, etc., etc. Nous avons vu leur

direction changée, leur rapport, leur action intervertis, et ce changement capable de rendre extenseur un muscle normalement fléchisseur.

Quelle influence n’auront pas tous ces états sur les mouvements d’une articulation. Ainsi, par exemple, dans l’articulation du genou affectée seulement d’une malformation légère, le mouvement d’extension peut être aboli par la paralysie du triceps, par son atrophie ou son état graisseux, par la déviation qui le rendra fléchisseur, par la rétraction des muscles fléchisseurs normaux. Que de causes pour un seul effet !

Nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur ces faits si dignes d’intérêt, mais qui nous entraîneraient trop loin.

On voit que la locomotion est compromise par des causes fort nombreuses; et néanmoins, dans la majorité des cas, les fonctions s’accomplissent tant bien que mal. Au voisinage des muscles paralysés, on en voit d’autres qui sont devenus beaucoup plus forts, et qui, dans certains cas, suppléent ceux qui manquent. Autour d’une articulation rendue immobile par une luxation, une soudure, une rétraction musculaire, les articulations voisines deviennent plus lâches , les mouvements s’y accroissent; puis enfin, l’habitude de nouveaux mouvements donne aux infirmes une adresse quelquefois remarquable pour utiliser des membres défectueûx.

Il est difficile de prouver l’exactitude de ces généralités pour toutes les articulations du corps , néanmoins nous allons rappeler les détails physiologiques les plus importants que nous ont fournis les faits cités dans le cours de ce travail; à la mâchoire nous avons vu que, dans le cas cité par Smith, la mastication

opérait assez convenablement, ce qui , du reste, n’a )as lieu de nous étonner, car nous savons que l’abla- : ion d’une certaine partie de l’os maxillaire inférieur êne à peine les malades. — Au rachis, les déviations ongénitales ne présentent dans leur aspect rien de remarquable : elles ne sont le plus souvent qu’un symptôme de rachitisme; elles appartiennent à l’histoire de r et te maladie et à celle plus générale des déviations liée lepine. Selon M. Depaul,la déformation du thorax, ur lequel il a beaucoup insisté dans son mémoire sur p rachitisme congénital, gène beaucoup, chez les noureaux-nés, l’établissement et l’accomplissement des p onctions respiratoires.

Au bassin , les vices de conformation congénitaux ui résultent de l’ankylosé sacro-iliaque unilatérale, t qui constituentle bassin oblique ovalaire deNœgelé, eux qui surviennent à la suite de la luxation de i hanche d’un seul côté, influent beaucoup sur les onctions de cette cavité osseuse.

Us donnent lieu à des déviations obliques qui op- ' osent, à la parturition des obstacles sérieux, et nécesi ! tent parfois des opérations graves.

Si la luxation du fémur existe des deux côtés, l’arandissement du détroit supérieur pourra également, uoique le bassin soit redevenu symétrique, causer uelques accidents, tels que la trop grande rapidité e la seconde partie du travail. Il est bien entendu ue ces troubles dans les fonctions du bassin n’auront importance que chez la femme, à l’époque de la gestion et de l’accouchement.

Mais c est aux membres qu’il est intéressant d’étuier 1 influence des vices originels des articulations ir les fonctions.

Sous ce rapport les deux membres diffèrent considérablement : au supérieur appartiennent la préhension des objets et l’exercice du sens du toucher; à l’inférieur la station et; la progression.

Membre supérieur. Les fonctions du membre supérieur consistent à se porter à la rencontre des corps environnants pour les explorer, les saisir ou les déplacer ; le centre des mouvements les plus étendus se trouve à l’articulation scapulo humérale. L’articulation du coude sert à briser ce long levier et à rapprocher du tronc la main seule ou chargée d’un objet. Les articulations du poignet et des doigts servent à constituer le merveilleux mécanisme de la main , que faction des muscles transformera tantôt en l’organe de préhension le plus énergique, tantôt en l’organe des sens peut être le plus délicat. Enfin, les deux os de l’avantbras roulent l’un sur l’autre, et ce mouvement favorise particulièrement le toucher.

Bien différent du membre inférieur qui soutient le poids du corps, le bras pend libre et flottant le long du tronc, il n’obéit qu’à l’influence de sa propre pesanteur; on n’y observe guère ces difformités de compensation si multiples au membre inférieur; à peine, dans certains cas, la tête et le cou s’abaissentils vers le membre affecté, de manière à produire une légère déviation latérale du rachis.

L’épaule, dans ce cas, acquiert une mobilité considérable ; ses muscles s’hypertrophient et font exécuter à tout le membre des mouvements de totalité plus ou moins étendus. Il n’est guère possible d’en dire davantage avec le peu de faits que nous possédons. M. Smith a décrit, il est vrai, chez un malade , la manière dont s’exécutent quelques mouvements du bras;

iais il est impossible d’en rien conclure, car un muscle étracté, paralysé, hypertrophié, de plus ou de moins, Rangerait évidemment la physionomie des mouVelents d’une épaule affectée de luxation congénitale. L’articulation du coude ne présente guère, en fait e malformation congénitale, que la luxation de l’exémité supérieure du radius; tantôt les quatre mouvements persistent , tantôt la pronatipn et la supination,

. flexion et l’extension disparaissent. Il n’y a donc là en de neuf à dire, qui ne s’applique à l’histoire des .'fections organiques ou traumatiques de cette arti- . dation.

Le toucher s’exerce ordinairement dans une attitude oyenne entre la pronation et la supination; l’abolian complète de ces mouvements, ou la position peranente du membre à la limite extrême de l’un d’eux, ment beaucoup l’exercice de ce sens.

Les mains bots qui consistent dans des déviations eu considérables, n’entravent guère l’exploration tacte et la préhension des objets. Mais lorsque le vice de information est poussé à des limites extrêmes, lorsidya absence de pouce, contracture ou paralysie ■s muscles, les fonctions de la main sont bien réduis. Pourtant, il faut le dire, le membre supérieur a

ie grande apthude à pallier les résultats de ces léms.

Jœrg cite une courte observation qui confirme ce ie je viens de dire. Je 1 extrais de sa thèse (p. 27) : Vie mini virum in rnuseo zoologico Berolinense, scrim regii, me vidisse qui in utraque manu magno adu, talipomanus ,flexæ et atrophia magna manuum brachiorum affectus erat. Brachia longitudinem achiorum infantilium habebant et quasi in iis, qui

prima ætate ex liydrocephalo acutissimo laboraverunt, videbantur, eamdem proportionem habebant manus valide diminutæ et flexæ. Tamen illius épistola optime erat scripta. Ceterum , difformitate excepta malum non tam inopportunum est, quam esse videtur. »

On se rappelle qu’une des malades qu’a observées M. Smith, faisait, malgré ses mains bots, de la dentelle avec une grande dextérité.

Membre inférieur. Les vices de conformation congénitaux des articulations du membre inférieur amènent nécessairement des troubles dans la station et dans la marche. Mais il importe de distinguer si la lésion est double ou simple. Si elle est double et sensiblement égale des deux côtés , la station , la marche, tout en s’éloignant beaucoup de l’état normal, seront assez régulières; le tronc sera vertical, le rachis ne présentera pas de déviation latérale consécutive. Si, au contraire, la difformité est unique, le côté sur lequel elle portera présentera , par rapport au côté sain, une diminution, une augmentation, ou une égalité de longueur. Dans les deux premiers cas, il y aura dans la station: déviation du rachis, inclinaison du bassin, flexion du genou dans le membre le plus long, ou extension du pied dans le membre le plus court; dans la marche, il y aura claudication.

S’il y a égalité de longueur des deux membres, ce qui est assez rare, la station sera assez normale ; mais, dans la marche, il y aura, le plus souvent, claudication par fauchement du côté affecté. Au reste, comme ces notions s’appliquent aussi bien aux affections acquises qu’aux lésions congénitales, nous n’entrerons pas dans déplus longs détails à leur égard. On trouvera,

ti

fl ' .

il !

dans la Thèse d’agrégation de notre honorable compétiteur et ami, M. Voillemier, nne exposition nette et précise desconditions delà claudication. Nous allons seulement examiner quelques faits qui ont directement trait à notre sujet. Nous examinerons succinctement la station et la marche : chez les individus atteints de luxation congénitale du fémur simple ou double, de difformité du genou, enfin de pied bot.

Luxation congénitale du fémur d un seul côté. 1° Station. Le membre est raccourci par suite d’une atrophie générale ou de l’ascension du fémur, il est le plus souvent dans la rotation en dedans, le pied repose sur la pointe ou sur la plante, suivant que le membre du côté sain ëstétenduoulégèrement fléchi, le bassin est abaissé du côté malade, la colonne vertébrale qui suit l’inclinaison du bassin présente dans la région lombaire une convexité latérale tournée du côté malade, et qui s’accompagne d’un mouvement prononcé de torsion; la partie supérieure du tronc, les coudes, les bras sont portés en arrière, surtout du côté affecté. En général, le membre sain supporte tout le poids du corps, mais quelquefois suivant la remarque de M. Gerdy, le membre malade en supporte sa part, quand il repose sur la plante; dans ces cas les déplacements ne sont pas encore considérables et les muscles ont conservé de la force.

2° Progression. Le membre malade est porté en avant. Le corps en ce moment s’incline de son côté , la hanche affectée est alors un peu moins saillante, mais elle le redevient aussitôt que la pointe du pied s’est appuyée sur le sol'; cette saillie considérable est due à l’ascension du fémur luxé, au moment où il supporte tout le poids du corps, ce qui a lieu alors que le

membre sain quitte le spl. Pendant, cette progression, le raçbis et le bassin s’inclinent obliquement en avant et du côté malade, quand celui-ci s’applique sur le sol, pqis se reportent en sens opposé ; quand au contraire il s’çp détache , il en résulte une osçiUation oblique, simple, dans une seule direction, le membre du côté s^in fauche souvent.

Double luxation congénitale de la hanche. i° Station. Les deux membres sont dans la rotation en dedans, ainsi que la pointe des pieds dans la majorité des cas. Le bassiu est incliné, le ventre saillant en avant , les fesses en arrière ; la région lombaire présente une profonde concavité postérieure d’où résulte l’ensellure, le haut du corps; les épaules, les coudes sont, au contraire, fortement et uniformément rejettés en arrière.

20 Progression. Dans la marche, qui est quelquefois très pénible, très disgracieuse et qui a été comparée à celle du canard, le rachis décrit une double oscillation en sens opposé, analogue à celle que nous avons décrite dans la marche des individus affectés de luxationd’un seul côté; l’amplitude des oscillations décrites par le tronc contribue surtout à donner à la marche son aspect désagréable.

Dupuytren a avancé que dans la marche, le sujet se porte sur la pointe des pieds, ce qui tient, selon lui , à ce que le centre des mouvements et l’articulation iléo-fémorale sont transportés sur un point de la longueur du bassin plus reculé que de coutume. M. Gerdy s’élève contre ce que ces assertions ont de trop absolu : on consultera avec fruit, du reste, sur ce point , le rapport important que nous avons déjà cité plusieurs fois (Gerdy. Rapport à l’Académie, etc.).

Hi3

Notons en En que chez quelques sujets, la course se montre moins pénible et moins chancelante que la marche; que, de plus, les phénomènes décrits précédemment sont plus marqués chez la femme que chez l’homme, parce que la première ayant le bassin plus large, les mouvements en sont plus apparents.

Genou. A l’exception des cas rares et particuliers, dans lesquels la jambe s’éloigne d’une manière permanente et très marquée de la rectitude qu’elle doit présenter avec la cuisse, dans les conditions ordinaires [1 de la station, les déviations légères du genou en dedans, en dehors, les déviations peu prononcées du tibia sur le fémur gênent peu la station et la progression. Chez beaucoup d’individus il n’en résulte qu’un aspect particulier dans la marche et qui consiste dans une extension considérable de la colonne vertébrale accompagnée d’oscillation double, alternative, généralement peu prononcée.

Cependant, quelques individus affectés de ces déviations ne peuvent pas supporter une longue marche, la course leur est également pénible.

Ces vices de conformation portent le plus souvent

3 sur les deux genoux, mais si une seule articulation est mal formée, s’il en résulte un certain degré de raccourcissement, on observe nécessairement des inclinaisons du bassin et de la colonne vertébrale et souvent aussi de la claudication.

Pied bol. Nous avons vu que les pieds bots affectaient un nombre presque indéfini de variétés, qui pouvaient toutes se rapporter à quatre espèces principales susceptibles de se combiner.

Relativement à la station et à la progression chez les individus affectés de ce vice de conformation, il

est quelques remarques générales qui peuvent s’appliquer au plus grand nombre des cas. C’est assez dire que j’admets des exceptions.

Les membres affectés de pied bot congénital n’arrivent pas à un développement normal.

Il en résulte que si le pied bot est simple il y a raccourcissement du membre, par conséquent inclinaison latérale du tronc dans la station, et claudication dans la marche.

Dans quelques cas de pied équin , l’extension du pied rend au membre un peu de longueur, il peut alors égaler l’autre, rarement le dépasser à cause de l’atrophie dont j’ai parlé.

Si, au contraire, il existe deux pieds bots appartenant à la même variété, la station pourra être à peu près normale, sauf un degré moindre de solidité.

Dans les cas où la déviation est légère, la marche peut être facile, surtout si le pied bot est peu marqué; mais lorsque la difformité est avancée le mécanisme du pied est complètement changé.

Le jeu des articulations métatarso-phalangiennes est anéanti, les mouvements alternatifs de l’avant-pied et de l’arrière-pied ne s’exécutent plus et soit que le pied repose sur ses bords interne ou externe, sur les orteils ou sur les talons , la base de sustentation sera restreinte et les individus marcheront comme sur un pilon, ou bien comme les opérés qui ont subi l’amputation du métatarse ( voy. sur le mécanisme du pied, ma Thèse i85o, Concours de méd. opérât).

Chez les sujets affectés de double pied bot, la marche sera plus ou moins gênée , moins rapide , moins sûre; leur peu d’aptitude à la progression est du reste devenue proverbiale.

Nous aurions voulu nous étendre davantage sur ces détails intéressants ,, mais nous ne saurions sortir du s cadre de notre sujet sans entrer dans celui de la phy- | siologie,et des difformités en général.

| Étiologie des vices congénitaux de conformation

L’étude, à laquelle nous allons nous livrer, est en- I core hérissée de difficultés et d’écueils. Un grand nom- ^ bre de théories ont été imaginées pour expliquer les ! difformités congénitales, et la plupart se présentent plus ou moins appuyées sur le raisonnement et les ! faits.

Toutefois, aucune d’elles ne peut s’appliquer à

l’ensemble des casnombreux et variés que l’observation

nous révèle ; si elles sont vraies, elles ne le sont que dans des limites restreintes, et souvent très difficiles à déterminer.

Nous devrons donc procéder à leur examen avec une logique sévère, et avec toute l’impartialité que commande l’amour sincère de la vérité. Peut-être réussirons-nous à tracer approximativement la sphère d application de chacune d’entre elles.

Le premier fait qui frappe l’observateur, dans 1 étude de cette étiologie, c’est l’influence de l’hérédité.

“ On sait de tout temps, dit M. Geoffroy Saint- Hilaire, que les parents, comme ils transmettent à leurs enfants leur constitution physique, leurs traits, et jusqu à leurs qualités morales et intellectuelles, leur transmettent souvent aussi les anomalies d’organisation dont ils peuvent être affectés, dans une ou plusieurs parties de leur corps. Tantôt le père ou la mère ne

lèguent ce triste héritage qu’aux enfants, soit de leur séxe, soit du sèxe o[)posé; tantôt, au contraire, ils le transmettent également à des enfants des deux sexes; et les maux d’un individu deviennent ainsi ceux d’une race entière. Quelquefois même un individu complètement normal, mais issu de parents mal conformés, voit renaître, dans ses enfants, les anomalies qui avaient affligé ceux-ci.

L’explication complète de tous ces faits est hors de la portée de la science actuelle : mais leurs preuves ue sont malheureusement que trop multipliées et trop positives ( 1 ).

Je me contenterai d’en rapporter un exemple, qui me paraît offrir un assez grand intérêt.

Absence héréditaire d une phalange aux doigts et aux

orteils.

Augustin Duforet, pâtissier, âgé de vingt-deux ans, né à Douai, entra, le \[\ février 1 838, à l’hôpital de la Charité , pour une bronchite.

Ce jeune homme n’a que deux phalanges à tous les doigts. La première a presque le double de longueur des phalanges ordinaires, la dernière, ou unguéale, est à l’état normal sous le rapport de la forme et de la longueur; de sorte que les doigts n’ont que trois ou quatre lignes de moins que ceux d’une autre personne. Ils sont bien proportionnés entre eux. Les pouces ont deux phalanges aussi, mais point de métacarpien. Je dis que c’est le métacarpien qui manque; mais je me fonde sur cette unique raison , que presque tous les mouvements se passent dans l’articulation du premier

(1) Tératologie, t. III, p. 318.

j os avec le trapèze. Fies mouvements de cette articula- | tion sont si étendus, que la face palmaire du pouce | peut s’appliquer entièrement sur la paume de la main.

| La phalange unguéale jouit des mouvements de flexion et d’extension, mais à un degré très borné.

Les orteils n’ont également que deux phalanges , ils j sont un peu courts. Legros m’a paru également en avoir deux, et un métatarsien; mais au niveau de ce dernier os on voit, et l’on sent encore mieux, une dépression assez profonde. Je me suis cependant assuré que ce métatarsien existe, qu’il a à peu près sa longueur ordinaire , que seulement il est très peu épais. Cette dépression et la brièveté des orteils font que l’extrémité des pieds paraît large et épatée.

Ce jeune homme paraît se servir de ses doigts avec facilité, mais la longueur des premières phalanges pourrait bien en diminuer la résistance. Un jour il s’est fracturé celle de l’annulaire droit en donnant un coup de poing à une autre personne. Il conserve les traces d’une consolidation vicieuse.

Son grand-père était ainsi constitué. Il a eu trois enfants qui tous trois héritèrent de ce vice de conformation.

L’aîné , du sexe masculin , a eu trois enfants mâles qui tous trois manquent d’une phalange aux doigts et aux orteils. Ceux-ci sont encore sans enfants.

Le second, du sexe féminin, a eu cinq enfants, deüx filles qui ont trois phalanges, et trois garçons qui n’en ont que deux.

Le troisième, qui est le père d’Augustin, a eu onze enfants, dont cinq filles normalement conformées, et six garçons auxquels il manque à tous une phalange aux doigts et aux orteils. La mère d’Augüstin a eu, en

outre, deux fausses couches, qui chacune donnèrent naissance à deux foetus mâles , lesquels , à ce qu’il paraît, avaient également une phalange de moins (i).

L’hérédité se manifeste le plus souvent par l’existence congénitale d’un vice de conformation dans une ou deux articulations homologues , cela est fréquent pour les pieds bots. Je vais emprunter aux Leçons orales de Dupuytren quelques faits relatifs à la luxation congénitale de la hanche

« Il existe dans la ville de Nantua, dit M. Maissiat, l’auteur de cette communication, une famille dont plusieurs individus ont été et sont affectés de luxation originelle du fémur; le plus ancien membre de cette famille est une femme de quatre-vingts ans, appelée Marguerite Gardas, fruitière. Voici les renseignements qu elle a donnés et qui m’ont été affirmés par d’autres personnes de son âge :

» Deux de ses tantes, du côté maternel, mortes à soixante-dix ans, ont été affectées de claudication dès leurs premiers pas dans la vie; elles disaient, d’ailleurs, qu elles avaient toujours boité; elles avaient leshanches hautes, grasses, brusquement saillantes , marchaient les coudes en arrière et clochant comme des canards. Le père de Marguerite avait une sœur boiteuse de naissance, du côté droit, qui mourut à quatre-vingts ans. Une autre sœur bien conformée donna le jour à une fille qui présenta un raccourcissement du membre droit.

» Marguerite Gardas, qui fait l’objet de cette note, est une femme grande et robuste, très grosse, à figure colorée, qui paraît avoir été d’une prestesse remar-

(1) Bull, de la soc. anal.. 1838, p. 35.

qnable dans sa jeunesse. Chez elle la maladie ne s’est déclarée qu’à trente ans, et ces signes sont ceux d’une luxation spontanée du fémur. Le membre malade a un quart de diamètre de moins que l’autre membre : il a 3 ou 4 lignes de moins en longueur. Cette femme a eu, de son mariage avec un homme étranger au pays et bien portant, une fille nommée Simone, qui a un raccourcissement congénital du membre droit d’environ 3 pouces. Cette tille s’est également mariée à un homme bien fait, mais dont le père avait également une luxation congénitale des deux fémurs; elle a eu quatre enfants, dont deux présentent l’infirmité héréditaire; l’un est une fille âgée de vingt-trois ans: elle a une luxation des deux fémurs; leur tête est située dans la fosse iliaque externe ; l’autre est un fils de vingt-un ans, qui a une luxation congénitale de la cuisse gauche. Le membre est plus court que l’autre de 5 pouces : la tête du fémur est en haut et en arrière, le grand trochanter est saillant en avant et en dehors; la pointe du pied est tournée en dedans. Les deux membres sont également bien nourris (i). »

Dupnytren dit avoir vu un enfant affecté de luxation originelle du fémur droit, et dont la sœur présentait le même vice de conformation, et du même côté (2).

A côté des observations précédentes, où se révèle d’une manière précise l’existence de l’hérédité , on peut placer les cas où les ascendants d’une famille étant bien conformés, plusieurs des membres de celle-ci n’en sont pas moins affectés de lésions articulaires congénitales. Je connais une famille composée

(1) Leçons orales , t. I, p. 215.

(2) Loc. cit ., p. 217.

de deux garçons et de deux filles, issus de parents non difforrhés, et dont une fille et deux garçofcs présentent chacun un pied équin au membre droit.

Je pourrais facilement grossir le nombre des cas relatifs au mode de transmission par hérédité des difformités articulaires; mais je ne crois pas devoir insister davantage sur des faits dont les lois sont inconnues et le seront probablement toujours.

Au point de vue étiologique, on peut diviser les vices de conformation congénitaux des articulations en deux groupes : les uns sont en quelque sorte primitifs, originels, essentiels, comme on le dit en pathologie ; les autres, au contraire , purement symptomatiques, et consécutifs à l’existence de maladies survenues pendant la vie du fœtus.

i° Pour expliquer l’existence des vices de conformation héréditaires, on a admis un vice primordial dans l’organisation des germes. Ceci paraît un peu subtil, et cependant c’est incontestablement logique. En effet, si un enfant issu de parents mal conformés est affecté, en naissant, de difformités analogues, estil possible de nier que le germe, duquel il procède, n’ait offert les éléments de ce vice de conformation.

Quant aux vices de conformation congénitaux et individuels, ils ont été attribués à un trouble survenu dans le travail de formation, à une aberration de la force formative, du nisus forlliativus. Or, voici comment on peut appliquer cette théorie aux vices de conformation congénitaux des articulations. Dansl etat embryonnaire du squelette, le nombre et la position des points osseux primitifs est déterminé bien avant l’époque de la formation osseuse. Si l’un des points manque, il y aura absence de la portion d’os qui doit

plus tard lui correspondre : c’est ainsi qu’on peut appliquer l’absence congénitale d’une portion ou de la totalité d’un os , de la rotule de certains os du tarse ou du carpe, de la tête du fémur, de l’extrémité supérieure

fu radius, etc., etc.

Si l’un de ces mêmes points, quoique primitivement i existant, reste dans un état rudimentaire, ou ne par- | vient pas ultérieurement à toute l’intégrité normale de i son volume ou de sa forme, il y aura arrêt de développement : ainsi pourra-t-on se rendre compte de la

Îetitesse extrême de la tête du fémlif, du peu de rofondeur de la cavité cotyloïde, del’étroitesse anorîale de certaines surfaces articulaires (ginglymoïales), etc., etc.

Il est des cas où la gangue cartilagineuse de deux S normalement séparés, ne forme qu’une seule masse ontinue, et devient, par les progrès de l’ossification, i l’origine naturelle des ankylosés congénitales par I fusion; c’est encore là une série de faits que l’on peut I logiquement attribuera un trouble servenu dans les ' lois du développement des os.

Enfin, il n’est pas rare que des extrémités osseuses articulaires, plus ou moins parvenues à l’apogée de leur développement, se présentent avec une forme ou une direction insolite, sans autre désordre concomitant.

Telle est l’observation rapportée par Sandifort, de malformation coxo-fémorale, où, d’une part, le cotyle de 1 os innominé offrait le tiers de sa capacité normale, et une forme conoïde ; de l’autre , la tête du fémur, également conique, donnait insertion, par son sommet, au ligament rond (l).

Tels sont enfin les cas où le cçndyle externe de (l)lLoc. cil., p. 21.

l’extrémité inférieure du fémur, trop plat, trop peu saillant à sa face antérieure, permet à la rotule de se luxer facilement en dehors ; ceux où le col de la cavité glénoïde du scapulum, incliné en arrière et en dehors, facilite le déplacement de la tête de l’humérus dans ce sens (i).

Dans ces cas très variés, et quelquefois bizarres, est-il possible, jusqua ce jour du moins, d’invoquer d’autre explication que celle d’une aberration de la force formatrice ?

2° Il nous reste maintenant à étudier les vices de conformation congénitaux des articulations, consécutifs à l’existence de maladies survenues pendant la vie fœtale.

Il semble au premier abord que, soustrait à la plupart des agents extérieurs, que, restreint à un petit nombre de fonctions et à des fonctions presque entièrement végétatives, le fœtus, dans le sefn de sa mère, doive être à l’abri des maladies qui viennent atteindre l’homme après la naissance. Cependant il n’en est rien : les travaux modernes d’anatomie pathologique ont démontré que le fœtus peut être affecté de presque toutes les lésions organiques que l’on rencontre chez l’homme pendant le cours de la vie extra-utérine; et, s’il me fallait citer des faits, il me serait facile d’en emprunter au savant article publié, il y a quelques années, par le docteur Montgommery (2).

Or, parmi les maladies fœtales, il en est dont on ne saurait contester l’influence sur la production des vices de conformation congénitaux des articulations; nous les diviserons en deux classes :

(1) Voyez Boyer, Traite des mal. chir., t. IV.

(2) Cyclopedia de Todd et Bowman, 1. 1.

A. Les unes ont leur siège dans les articulations nêmes, et sont de véritables artbropathies.

B. Les autres, primitivement étrangères aux articulations, appartiennent soit aux os, soit aux tissus fibreux, soit aux muscles.

A. Autropathies foetales.

Les faits de cette nature sont en très petit nombre, et n’ont encore été recueillis cju a l’articulation supéhdeure du fémur. Cependant ils n’en présentent pas moins un grand intérêt, soit parce qu’ils peuvent exppliq i er certains cas de luxation congénitale de cet os, 'Soit aussi parce qu’ils permettent d’espérer que des recherches, suivies avec persévérance dans cette direction, pourront se généraliser peut-être, et éclairer un jour l’étiologie des autres malformations congénitales des articulations.

i° Gonflement du tissu adipeux cotylôïdien. — - I îPaletta, dans ses Exercit alloues pathotogicœ (p. go-), rapporte un cas de luxation congénitale du fémur, qui me paraît devoir être rapporté à une altération de cette espèce. « Puero , 26 julii 1786, ab matre procédons staturæ habitusque optimi in lucem emisso, et 10 augusti denato utriusque femoris capita extra acetabulum erantposita, nec præternaturalem habebant cavitatem, cui insiderent, quemadmodum in inveteratis ejusdem ossis luxationibus accidit. Cotylis pars interior, sive mavis interior ab ligamento quodam in transversum ducto occludebatur ; nempe a lata ut morbosa productione ejus ligamenti, ut videtur, quod secundum naturam gracilius est, et deficientem inferne acetabuli margiuem complet. Altéra autem cavitatis cotyloideæ pars nempe posterior païens quidem erat,

nullacjue membrana præclusa, sed ex acetabuli cavo excrescens cjuœdarn massa densioris pinguedinis ha~ bilutn referais , sinum omnem occupabat , in quem femons caput conjici debuisset. Igitur femoris caput in sinum aliéna materia obstructum recipi non polerat, retinebaturque a sola capsa articulari multo hic ampliore et laxiori , quæ a parte priori firrniter adhærebat ligamento acetabulum occludente, a posteriori vero ultra marginem externum acetabuli procedebat. Capsa bæc orbicula satis cæterum robusta erat, et crassior, eaque dissecta , ligamentum quod vocant internum undequaque liberum., altero fine latiore in femoris caput immittebatur, altero in acetabuli profundum demerso , cum pinguedine confundebatur. Longius autem istud fuisse, quam natura ferret , observatum est, quod si cum capsæ articularis extensione conferres, facile concipies femora sursum et deorsum ad aliquam distantiam versari, simulque in orbem moveri potuisse. Caput femoris sphæricum erat, pensile, bærebatque circa ossis ilium spinam inferiorem , cui quidem ossi non insistebat : nemo tamen erit, qui dubitet quod, si puer vitam habuisset, femora inter incidendum nova sibi acetabula non effinxissent. Genua pueri noridum secti extrorsum conversa erant , poplités introrsum, exteriores vero condyli retrorsum acti sibi mutuo occurrebant. »

Dans ces derniers temps, M. Parise a fait connaître line observation, qui, analogue au fond à celle de Paletta, en diffère cependant par l’étendue du déplacement du fémur, qui paraît avoir été moins considérable.

Double luxation incomplète du fémur par ypertro phie du tissu adipeux cotf/loïdien.

«Un nouveau-né dusexe masculin, âgé de dix jours, mort à l’hospice des Enfants-Trou vés, d’une double pneumonie avec endurcissement du tissu cellulaire, nous a présenté une double déformation des articulations coxofémorales. Des deux côtés, l’altération est ila même, à très peu de chose près; elle devient très i évidente quand on compare ces articulations avec celles d’un sujet sain et du même âge. Le bassin, le fémur et des muscles n’offrent rien d’anormal; les parties articulaires seules sont modifiées. La tête du fémur, très dégèrement déprimée en arrière, ne correspond pas au centre de la cavité cotyloïde, celle-ci a la forme d’un ovale, dont la grosse extrémité est tournée en haut et ten dehors. Son fond est occupé par une petite tumeur

d’un rouge cramoisi, dont la coupe est uniforme et de i consistance lardacée. Cette tumeur, évidemment formée par le gonflement du paquet adipeux cotyloïdien, a trois à quatre millimètres d’épaisseur ; elle couvre une partie de la surface cartilagineuse du cotyle. La dépression qui existe entre elle et cette surface cartilagineuse est comblée par une production pseudomembraneuse blanchâtre, encore adhérente à la tumeur après plusieurs jours de macération. Le cotyle paraît d’abord unique et fortement incliné en haut; mais, en examinant de plus près, on voit une ligne saillante qui sépare le tiers supérieur et externe des deux tiers inférieurs et internes. C’est clans la première partie que se trouve la tête du fémur, laquelle, repoussée en dehors par la tumeur, paraît avoir repoussé

1 7 fi

dans ce sens la paroi correspondante ducotyle, ainsi que le bourrelet fibreux attaché à son bord. Celui-ci paraît avoir subi une sorte de déplacement, car tandis que du côté supérieur et externe, il est aplati et déjeté en dehors, du côté interne il s’est avancé de deux à trois millimètres sur l’ouverture du cotyle. Le grand, diamètre de la cavité est de seize millimètres, tandis que l’opposén’est que de douze. La tête du fémur, dont le diamètre est de quatorze millimètres, ne peut être reçue dans la moitié interne occupée parla tumeur et rétrécie par le déplacement du bourrelet cotyloïdien dont nous avons parlé; elle correspond à la partie externe de la cavité, mais par une portion de sphère moindre que dans une articulation dans l’état normal. Elle n’offre d’ailleurs qu’un aplatissement léger, par lequel elle appuie exactement sur la cavité, quand on place le fémur dans la flexion et la rotation en dehors, à peu près dans la position qu’il occupe naturellement chez le fœtus dans l’utérus. Le ligament rond est un peu plus long que dans l’état ordinaire. La capsule a sa disposition ordinaire.

Le déplacement peu étendu que nous a présenté ce sujet, se serait-il complété plus tard , sous l’influence de la marche et de l’action musculaire? Gela paraît très probable. La tête du fémur n’étant pas retenue par la paroi supérieure du cotyle qui forme, daus l’état normal, une voûte transversalement placée sur le point le plus élevé de cette éminence, appuyant, au contraire, sur un plan fortement incliné en haut, contre lequel elle n’est maintenue que par la résistance de la capsule et du ligament rond, aurait glissé peu à peu sur ce plan, et serait remonté dans la fosse iliaque, à mesure que les ligaments se seraient allongés, ainsi

que nous l avons déjà dit pour nos autres cas de luxation incomplète (1). »

2° Tumeurs blanches. On a pendant longtemps ignoré la possibilité de ce genre d’altération chez le fœtus. Je puis en citer un exemple.

M. Guérin possède, dans sa collection le bassin d’un h enfant qui présentait, à la naissance, une luxation du fémur droit sur la fosse iliaque, et sur lequel on voit la tête de l’os environnée de tissus épaissis, traces manifestes de l’inflammation chronique dont ils ont été le : 'siège. Le ligament rond est détruit, et la cavité cotyloïde, à demi comblée. La dessiccation ne me permet J pas de bien reconnaître l’état des os. Sans doute, en général, 1 état cartilagineux des parties articulaires chez le fœtus doit imprimer un cachet tout spécial aux I altérations de cette nature; mais je ne puis ici que faire pressentir cette différence, sans pouvoir encore la démontrer par des faits.

3° Hydarthrases . L’existence de l’hydropisie articullaire chez le fœtus a été signalée par M.Parise comme «cause des luxations congénitales (2). Sur trois cent : trente-deux nouveaux-nés dont il a examiné les articulations, il dit l’avoir rencontrée trois fois et toujours avec des caractères identiques. Deux de ces sujets avaient une seule luxation du côté gauche : l’un , du sexe masculin, était âgé de vingt-cinq jours; le second, du sexe féminin, avait quinze jours. Chez tous deux, la capsule, évidemment dilatée, contenait ' plus de synovie que du côté sain. Tous deux étaient maigres et peu développés ; ils n’offraient aucun vice de con-

(1) Thèse, 18Û2. p. 25.

(2) Thèse, 9 août 18A2, p. 16.

formation ; le pied était manifestement tourné en dehors. Voici l’observation du troisième.

Double luxation congénitale incomplète sur une petite fille de deux ans et demi.

Cette enfantabandonnée, apportée le8 mai i83y clans le service de M. Baron et couchée au n. 21, présente une maigreur générale, avec pâleur prononcée de la face, hépatisation du poumon droit et irritation intestinale. Elle meurt le 16 mai.

A l’autopsie , on trouve que les grands trochanters sont plus écartés l’un de l’autre et plus rapprochés de la crête iliaque que dans l’état ordinaire. Les talons sont rapprochés et la pointe du pied regarde en dehors. Les muscles sont généralement peu colorés comme tous les muscles du sujet, mais sans altération appréciable. L’articulation coxo-fémorale , mise à découvert, offre les modifications suivantes : la tête du fémur, incomplètement luxée en haut et en dehors, appuie sur le rebord cotyloïdien, où elle s’est creusé une dépression peu profonde. Celle-ci est formée : i° par le bourrelet fibreux aplati et étalé ; 20 par une surface cartilagineuse, séparée du cotyle primitif par une arête anguleuse, interrompue dans son milieu par une échancrure lisse, sur laquelle glisse le ligament rond. Cettei nouvelle cavité forme une sorte de croissant dont le grand diamètre a i5 millimètres et le plus petit 8 à 9 seulement. Elle est en large communication avec l’ancienne. Celle-ci est d’ailleurs bien conformée et comme dans l’état sain. Cependant, à cause de 1 aplatissemcnt de son bord , elle ne peut loger complètement la tête du fémur. Sou diamètre antéro-postérieur a 16 millimètres; la même distance existe entre

la crête qui sépare les deux cavités et le milieu delà j grande échancrure cotyloïdienne. Sa profondeur est : de 7 à 8 millimètres. Le tissu adipeux de son fond L’est pas hypertrophié. Elle était remplie parla synovie qui s’est écoulée lors de l’incision de la capsule, en plus qrande abondance que dans les cas ordinaires. Son bord est garni d’un bourrelet fibreux qui , revenu sur lui-même, recouvre en partie l’ancienne cavité et s'oppose à ce que la tête fémorale puisse pénétrer jusqu’au fond de celle-ci. Arrivé à la dépression de nouvelle formation, ce bourrelet s’étale pour concourir à la t former.

Le col du fémur et les trochanters sont bien conformés. La tète, dont les diamètres antéro-postérieur et vertical ont de 16 à 17 millimètres, vue par sa partie antérieure, est comme dans l’état sain; en arrière et en dedans elle est aplaLie. Sur cette face aplatie se woit une gouttière dirigée presque directement en arrière et destinée à loger le ligament rond. Celui-ci, 1 ii inséré comme dans 1 état normal, très résistant et alt i longé, a qq millimètres de longueur. La surface aplatie .*j (de la tête fémorale correspond exactement à la cavité i nouvelle, lorsque le fémur est fléchi sur le bassin , de ' telle sorte qu’il forme avec la branche horizontale du pubis un angle droit , eu même temps qu’il est porté dans la rotation externe. Dans cette position , le ligament rond, tendu en travers de l’ancien cotyle , est exactement contenu entre deux gouttières, l’une ;/i creusée sur le fémur, l’autre sur la crête cartilagineuse qui sépare les deux cotyles, ce qui démontre, à n’en pas douter, que la luxation s’est produite et s’est maintenue dans la position que nous venons d’indiquer.

La capsule est intacte, naturellement insérée autour

du col et de l’ancien cotyle. Autour de la dépression nouvelle, elle est refoulée en même temps que le bourrelet fibreux, lequel n’est pas entièrement confondu avec elle. Le tendon réfléchi du droit antérieur vient la renforcer. Elle est plus dilatée en tous sens que dans l’état normal. En bas et en dedans elle semble se confondre avec le ligament qui convertit en trou la grande échancrure. Ce ligament, et quelques fibres de la capsule déjà revenues sur elles-mêmes, forment une membrane étendue sur la partie inférieure du cotyle. Paletta ( loc . cit.} p. 88) a noté une disposition pareille, dont il ne s’est pas bien rendu compte.

La réduction de cette semi-luxation est facile : il faut pour cela porter la cuisse dans la flexion, l’abduction et la rotation en dedans.

Le bassin , comparé à celui d’un enfant à peu près du même âge, n’offre pas de déformation évidente. Voici, au reste, ses principales dimensions : Diamètrè sacro-pubien, 37 millim.; diamètre transversal près des symphyses sacro-iliaques, 37 millim. ; diamètre bisciatique, 34 millim.; diamètre cocci-pubien, de 25 à 35 millim., selon la position du coccyx; d’une épine iliaque antérieure et supérieure à l’autre, 8 centimètres; du fond du cotyle à l’autre, 37 millim.; du milieu de la dépression articulaire nouvelle à l’autre, 6 centimètres. — Tels sont les trois cas d’hydropisie articulaire consignés dans la thèse de M. Parise. Sans doute le talent bien connu de l’auteur nous garantit la valeur scientifique des observations qu’il nous fait connaître. Est-il possible, cependant, de ne pas élever quelques doutes surl’interprétation qu’il leur a donnée. En effet, de ces trois observations, les deux premières manquent de commémoratifs et de détails anatomiques; la troi-

sième établit, il est vrai , l’existence d’une lésion articulaire ancienne; mais sur un sujet âgé de deux ans et demi, et en l’absence de tout commémoratif, n’est-il pas permis de penser que la maladie a paru se développer plus ou moins longtemps après la naissance ?