CLASSIFICATION

La grande variété d'aspect, sous laquelle s’offrent es vices de conformation congénitaux des articulassions rend indispensable la formation*de groupes dans ^lesquels se trouveront très naturellement rassemblées 8 mies lésions de même nature.

Nous en établirons quatre classes, à savoir : les vices rjde conformation par ankylosé, par diastase, par absence de parties osseuses, par déviation ou luxation.

.UNATOMIE PATHOLOGIQUE ET CARACTÈRES EXTÉRIEURS DES VICES DE CONFORMATION CONGÉNITAUX DES

Considérés soit comme causes, soit comme effets, ies vices de conformation congénitaux des articulations affrent à l’observateur le tableau le plus varié d’altérrations anatomiques. Celles-ci présentent des différences suivant la forme, le degré , la cause primitive du vice :1e conformation, suivant aussi l’articulation où il siège et l’époque plus ou moins éloignée de la naissance où | on l’examine.

Et d’abord nous devons dire que la plupart des documents anatomiques, des descriptions nécroscopiques exactes que nous possédons, ont été recueillies

sur des adultes , ou au moins à une époque plus ou moins éloignée de la naissance ; que les vices de conformation présentés par des fœtus ont été plutôt constatés que disséqués et décrits avec soin. Or, comme il est établi, et particulièrement dans le cas qui nous occupe, qu’une lésion change d’autant plus son aspect primitif qu elle est plus ancienne , il reste dans la science une lacune à combler pour pouvoir tracer 1 évolution pathologique successive des vices de conformation congénitaux, depuis le moment de leur apparition jusqu’au dernier degré qu’ils peuvent atteindre. De telle sorte que les désordres ultimes sont, ici comme ailleurs, beaucoup mieux connus que ceux qui marquent l’invasion du mal. Ceci est tellement vrai , pour ne prendre qu'un exemple, qu’on se ferait la plus fausse idée des luxations congénitales du fémur, si on ne les examinait jamais que sur des adultes et sur des vieillards, alors qu elles ont perdu toute leur physionomie originelle. 1

Cette restriction étant faite , nous allons essayer de poser quelques principes sur l’anatomie pathologique des articulations atteintes de vices de conformation au moment de la naissance. Cette tâche paraîtra moins impossible à remplir quand on songera que, malgré la différence de forme que présentent les brisures de nos membres, les mêmes éléments anatomiques, cartilages, ligaments, etc., etc., entrent dans leur composition.

Os. Les os qui constituent une articulation peuvent manquer en totalité ou en partie ; ils peuvent être séparés par un intervalle plus ou moins notable, ou, au contraire, soudés par fusion; ils peuvent être plus ou moins déviés ou luxés; enfin, l étiologie montrera qu’ils

peuvent être atteints de lésions organiques , comme ceux de l’adulte. Dans d’autres cas, ils éprouvent une atrophie ou iin arrêt dans leur développement, dont e résultat est une malformation; ce défaut de nutrition et d’évolution normale se continue ordinairement ien au delà de la naissance, et tend, conjointement nvec une cause secondaire que nous examinerons plus ! oin, à augmenter la difformité articulaire jusqu’à I /époque du développement complet du squelette.

C’est ainsi qu’on observe, dans deux os voisins qui )nt perdu leurs rapports, une atrophie plus ou moins arquée, qui est d’autant plus évidente qu’on se raproche davantage de l’articulation déformée. On peut aivancer comme une règle qui souffre peu d’except:ions que cette atrophie se rencontre dans tous les t nas où les mouvements du membre ont perdu beauf noup de leur étendue, et que de plus, elle tend à se [généraliser, sinon à tout ce membre, au moins à la pdus grande partie de son squelette.

Que l’arrêt de développement soit peu prononcé , 'qu’il porte seulement sur une faible portion des ^piphyses articulaires, on n’aura que des déviations. ÏLa forme et les fonctions du membre en souffriront ipeu, c est ce qu’on voit chez les cagneux. Mais une des lois les moins contestables en physiologie, est que les surfaces diarthrodiales doivent l’intégrité de leurs dormes et de leur nutrition à la pression qu’elles exerr « cent 1 une sur l’autre dans l’état normal. Dès que cette «condition n’est plus réalisée, elles se déforment, les ttêtes aussi bien que les cavités ; elles perdent leur 'formes géométriques, deviennent rugueuses, et se dépouillent de leur cartilage d’incrustation; elles s’altèrent au point d’offrir l’aspect de prolongements osseux,

coniques, filiformes, comme cela se voit à l’extrémité supérieure du fémur et du radius, de se combler, d’offrir la forme de dépressions irrégulières ou même de moignons saillants, si ce sont des fosses comme la cavité glénoïde et le cotyle fémoral.

Si les os n’ont pas perdu tous leurs rapports, comme cela se voit dans les subluxations, les points osseux qui affectent un contact nouveau et anormal frottent les uns contre les autres et s’impriment réciproquement les traces d’une usure qui est souvent plus marquée sur l’os le moins mobile. Celte compression, ces frottements usent les cartilages d’incrustation , éburnent les surfaces osseuses ; ils sont une des causes les plus puissantes de la déformation des têtes et des condyles et la cause unique de l’apparition des cavités de nouvelle formation, dont le mécanisme sera indiqué à propos de la luxation congénitale du fémur. Si l’extrémité déplacée ne vient arcbouter contre aucun point osseux, elle ne s’en déforme pas moins; mais, de plus, elle se creuse une loge au milieu des masses musculaires qu elle déplace, et dont elle se coiffe; en même temps de nouvelles adhérences ligamenteuses et une bourse synoviale accidentelle, lui constituent aussi un simulacre d’articulation normale. La tête du radius nous en offrira un exemple.

Dans les subluxations des arthrodies, les points des surfaces articulaires où le contact existe encore se déforment et s’altèrent peu; elles se modifient pourtant jusqu’à un certain point pour se mouler exactement les unes sur les autres; le reste de la surface diarthrodiale, qui est libre et sans frottement, subit des altéiations analogues à celles que nous venons de déciiie- Le squelette peut éprouver consécutivement des dé-

formations profondes dont un grand nombre est dû soit à la traction , soit à la pression des agents musculaires. Je citerai pour exemples : à l’os iliaque, l’écartement des ischions, par suite de la traction des musucles carré fémoral, jumeaux, etc., et la dépression profonde que trace sur la surface iléo-pectinée la ^pression des muscles psoas et iliaque.

On conçoit quelle peut être la puissance de cette action lente et continue des muscles, sur les os du fœè Kus ou de l’enfant, formés de tissus osseux et cartilagineux flexibles et malléables.

Ligaments. Les ligaments, les capsules fibreuses arti*

1 kculairessont modifiés dans leur forme, leur longueur, iieur structure.

Ils peuvent être allongés ou raccourcis. La plus [grande laxité des ligaments est souvent la seule altération que les articulations présentent, au début. Cesliens «[fibreux sont en même temps plus minces, plus grêles et lillistendus; leurs insertions aux os sont restées nort pnales ; mais leur direction est changée par suite du déf placement des extrémités articulaires.

Ce relâchement tend constamment à s’augmenter * avec les progrès du mal; mais le tissu fibreux ne cède que très lentement aux tractions; et, par cette propriété, il lutte incessamment contre les déplacements dtérieurs sollicités par les tractions musculaires et action de la pesanteur.

Dans les énarthroses , la capsule s’allonge dans tous es sens; mais les points les plus épais résistent davantage, et cette dilatation inégale influe sur les déplacements consécutifs de l’os luxé : le ligament de Bertin, i la hanche, nous en donne un exemple. Dans les ginqlymes, l’épine, le tarse, le carpe, etc., lorsqu’il

existe une déviation ou une subluxation, certains ligaments sont distendus, tandis que ceux qui occupent le point diamétralement opposé de l’articulation sont relâchés par le rapprochement de leurs attaches, et comme revenus sur eux-mêmes. On trouve , en effet, ces ligaments beaucoup plus courts que dans letat normal. Cette brièveté peut exister sans qu’ils aient augmenté d’épaisseur, mais dans certains cas ils semblent avoir subi une hypertrophie interstitielle.

Membranes synoviales. Les membranes synoviales suivent les déplacements des capsules; elles peuvent sécréter plus abondamment que de coutume.

Aponévroses. Les aponévroses intermusculaires et d’enveloppes, les aponévroses palmaires et plantaires peuvent, comme les ligaments, être allongées ou relâchées; les gaines tendineuses, dilatées, distendues.

Peau. La peau, par son élasticité naturelle, se moule sur les régions déformées. Le tissu cellulaire péri-articulaire se charge de graisse dans un étendue plus ou moins considérable autour de l’articulation luxée; cette accumulation de tissu adipeux se rencontre principalement autour des articulations condamnées à l’immobilité.

Muscles. Les altérations du système musculaire jouent dans l’histoire anatomique des vices de conformation un rôle important; elles sont nombreuses, variées et peuvent être rangées sous plusieurs chefs, suivant qu’elles portent sur la forme, le volume, la direction et la texture des muscles.

Lorsque certaines pièces du squelette manquent, on peut constater l’absence des muscles qui s’y insèrent. Dans l’ankylose congénitale, on a vu manquer de même un grand nombre des muscles destinés à mouvoir les

leviers osseux originellement confondus; mais ces faits sont fort rares.

Dans les déviations et les luxations congénitales, on ja rencontré beaucoup plus souvent les changements ci-après: les muscles sont allongés ou raccourcis suivant que leurs points d’attache sont écartés ou rapprochés'; ces modifications dans leur longueur s’accompagnent ordinairement d’un changement dans heur direction. Quand les muscles distendus sont réfléi?chis, les péroniers, par exemple, l’angle qu’ils forment ai leur point de réflexion diminue; ou bien on voit j -augmenter l’enroulement naturel qu’ils présentent autour des os. Quand les muscles distendus sont rectilignes, ils s’incurvent ou s’allongent simplement, mais , endent toujours à s’appliquer plus exactement sur ’os qu’ils avoisinent; la distension, l’enroulement, la •éflexion,plus ou moins marqués, peuvent se combiner v ^diversement.

Si, au contraire, les attaches d un muscle sont rapprochées,la disposition inverse se présente; si ce muscle iüSt droit, il se raccourcit tout simplement. S’il est réiléchi, il devient moins oblique, de plus en plus rectiiigne, et s’éloigne de l’axe du membre; il se tend entre es points d’attache, soulève les gaines et les aponévroses qui le brident, ainsi que la peau, sous laquelle l figure une saillie, une corde plus ou moins proéminente.

Ces modifications, qui atteignent leur maximum lans les muscles longs, influent successivement aussi ur la forme de ces organes. S’ils sont distendus, ils leviennent en général plus grêles, plus minces; ils s’a- ►latissent, diminuent de volume. S’ils sont relâchés, u contraire, leur diamètre augmente par la concen-

trafion de leur masse. Ces faits, dont il serait facile de citer des exemples, souffrent néanmoins des exceptions qu’il est important de connaître. Ainsi, malgré le rapprochement de ses points d’attache, un muscle peut être distendu, aplati, lorsqu’il est soulevé par une extrémité osseuse luxée; les muscles fessiers nous en offrent l’exemple. Un muscle distendu peut être hypertrophié, comme un muscle relâché peut être réduit à un petit volume.

La consistance des agents contractiles est variable. Tendus ou relâchés, ils peuvent être rigides, fermes, résistants ou bien flasques et mobiles; mais, à moins d’altération de texture, ils offrent presque toujours leur consistance normale. Gela ce conçoit bien pour les muscles distendus et s’explique facilement, pour ceux qui sont relâchés, par cette propriété de contraction tonique qui fait que la longueur d’un muscle s’accommode rapidement à la distance qui sépare ses insertions.

Des conséquences du plus haut intérêt découlent des faits que nous venons d’énoncer : t° les changements dans la direction des muscles, l’augmentation ou la diminution de l’angle que leurs insertions forment avec les leviers osseux, peuvent changer complètement leur action physiologique. Ainsi, dans des déviations très marquées d’un membre, on a vu des muscles fléchisseurs devenir extenseurs et réciproquement, ce qui tient au déplacement qu’ils ont subi. M. Bouvier nous a cité le cas d’un individu atteint de flexion extrême des genoux, et chez lequel le triceps crural, d’abord distendu, avait luxé la rotule en dehors et glissé sur la face externe du condyle du même nom, de manière à devenir fléchisseur de la jambe sur la cuisse. 2° La

déviation d’un membre, en rendant l’insertion d’un muscle plus favorable au mouvement, multiplie son action et la fait prédominer sur celle de son antagoniste, malgré l’hypertrophie dont celui-ci présentera sou- : vent l’exemple. Ce fait se remarque dans le pied bot. 3° Enfin, il résulte de la propriété de tonicité, dont nous

Iiparlions tout à l’heure, que lorsqu’un muscle , dont les points d’attache auront été rapprochés, sera resté ilongtemps dans cette position et s’y sera accommodé, iil deviendra réellement plus court , et opposera ainsi jiun obstacle énergique au redressement du membre.

Jusqu’ici nous avons supposé les muscles jouissant de l’intégrité de leurs propriétés de tissu et de leurs propriétés fonctionnelles , comme cela arrive dans un grand nombre de cas, et en particulier chez le jaouveau-né affecté de vices de conformation des arti- I Emulations» Mais ces d#eux conditions ne sont pas toujours $ réalisées, et la texture peut être altérée tout aussi bien .que la contractilité abolie.

Dans quelques cas, il est vrai, on trouve certains muscles hypertrophiés ; ils sont épais, rouges, plus mlumineux que dans l’état normal. Cette hypertrophie oeut porter sur la totalité d’un muscle ou sur une )artie seulement de ses faisceaux ; mais, dans les cas ordinaires, on rencontre chez eux un état tout op- >osé : ils sont amincis, flasques et décolorés.

Les muscles peuvent être à divers degrés pénétrés de i issu adipeux. On voit d’abord la graisse, mêlée à la ibre rouge, s’accumuler de plus en plus dans ses interstices, jusqu’au point de la faire disparaître complétenent; la coupe du muscle présente alors un champ l’un jaune clair uniforme ou strié de quelques points r. : 2

d’un rouge pâle. La masse adipeuse qui remplace le corps charnu conserve souvent le volume et la forme de ce dernier.

Dans un autre mode d’atrophie, la partie rouge du muscle a disparu en partie, sans être remplacée par de la graisse; le squelette aponévrotique et celluleux, qui occupe les interstices de ce muscle et se prolonge dans presque toute sa longueur, acquiert alors une prédominance marquée et toute relative sur la fibre musculaire.

C’est par ce mécanisme que s’opère ce que l’on a désigné sous le nom défectueux de transformation fibreuse , et qui n’est qu’une simple atrophie.

Dans l’état actuel de la science, nous ne sommes pas en mesure de rapporter rigoureusement ces diverses altérations à des états physiques ou physiologiques constants des muscles. Ainsi l’infiltration graisseuse pourra envahir un muscle distendu tout aussi bien qu’un muscle dont les points d’attachesont rapprochés. Dans un même muscle, deux faisceaux voisinspourront présenter des altérations différentes.

Les essais tentés parM. Guérin pour ramener à des lois l’existence de ces lésions anatomiques, ne nous paraissent pas l’expression rigoureuse de la vérité. Cet auteur, eu effet, décrivant l’infiltration graisseuse et ce qu’il appelle transformation fibreuse des muscles, a considéré le premier de ces états comme consécutif à la paralysie, et le second comme le degré ultime de la rétraction musculaire. Malgré l’estime que nous avons pour les travaux de M. Guérin, nous ne pouvons accepter cette opinion dans ce quelle a d absolu.

Au moment où nous écrivons ces lignes, nous avons

sous les yeux un pied équin congénital provenant d’un individu de trente ans. Les muscles ne présentent aucune altération dans leur texture, les muscles jumeaux et soléaire sont seulement raccourcis. S’il faut d’ailleurs appuyer notre opinion sur des faits plusnombreux, nousciterons l’opinion de M. Bouvier: « J’ai disséqué, dit cet honorable médecin, un certain » nombre de muscles affectés de contracture ancienne; » j’affirme que je n’ai jamais vu la transformation de la » partie charnue en partie fibreuse ou tendineuse. J’ai » vules muscles se rétracter, s’atrophier à lalongue, leur » fibres pâlir, s’amincir, disparaître en partie, mais «jamais dans ces cas elles ne deviennentfibreuses. Les » tendons, loin de s’étendre, participent à l’atrophie du » corps charnu; ils deviennent constamment plus grêles «et plus minces. » (Bull, de l’Ac. de Méd ., 1842,

Nous citerons encore des documents précis que nous devons à l’obligeance de M. Broca, prosecteur de la Faculté. Cet anatomiste a disséqué une série de cinq sujets atteints de pieds bots congénitaux et de près de quinze pieds bots sur l’origine desquels on pourrait élever quelques doutes. Jamais il n’a vu la transformation fibreuse. Nous allons donner l’analyse de cesfaits, qui par leur nombre constituent un document assez important.

1° et 2° Pieds bots doubles sur des fœtus n ayant pas vécu. Un des fœtus présentait une inégalité remarquable des deux côtés de la face, l’encéphale était asymétrique, la déviation des pieds paraissait probablement en rapport avec le développement vicieux des centres nerveux. La dissection des pieds bots, qui étaient va rus , ne montra aucune transforma-

tion fibreuse des muscles ; le jambier antérieur et l’extenseur propre du gros orteil de chaque côté s’opposaient au redressement du pied ; mais ces muscles, aussi bien que tous ceux de la jambe, présentaient leur texture normale.

Les jambes du second fœtus présentaient exactement la même disposition.

3° Pied droit varus d’un nouveau-né qui ne présentait. aucun autre vice de conformation. Lorsqu’on cherchait à redresser le pied, les tendons ne faisaient aucune saillie sous la peau, lies muscles étaient parfaitement saius; leur longueur, leur direction étaient normales, ils ne prenaient aucune part à la déviation. Partout exactement appliqués sur les os, ils se réfléchissaient sous le ligament annulaire pour se rendre à leur insertion inférieure sans se dévier de leur trajet naturel.

4° Pied bot valgus talus. La face dorsale du pied regardait la face antérieure de la jambe, la face plantaire regardait en dehors. Une traction peu énergique efface la difformité et ne fait saillir aucun tendon. Les muscles étaient parfaitement sains, ils possédaient leur longueur normale ; la section des tendons de la région antérieure de la jambe n’amena aucune modification dans la direction du pied, et lorsqu’on abandonnait le pied à lui-même, il reprenait la direction vicieuse aussi bien qu’avant la section.

5° Pied bot valgus congénital à gauche , sur un homme de quarante ans. La jambe gauche n’était point raccourcie, mais son volume était moindre que celui de la droite, surtout au niveau du mollet. Le pied reposait sur la face latérale internede l’astragale et un peu sur le bord correspondant du calcanéum. Le bord externe du pied et son extrémité antérieure ne reposaient pas

sur le sol. Les muscles de la jambe et du pied, d’une belle couleur rouge, ne présentaient aucune altération de texture ; les trois péroniers étaient beaucoup plus grêles que leurs voisins. Le jambier postérieur avait, au contraire, subi un développement énorme.

Lejambier antérieur seul paraît raccourci ; il formait sous la peau une corde tendue s’opposant à l’abaissement de la partie antérieure du pied : c’était évidemmentune rétraction secondaire^ puisque le pied était valgus.

Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux et les nerfs participent aux changements anatomiques qui s’opèrent dans les régions articulaires ; les artères allongées ou flexueuses suivant le sens dans lequel les membres sont déviés, éprouvent dans leur calibre une diminution quelquefois considérable, qui s’explique, du reste, par l’atrophie générale du membre et la gêne de ses fonctions.

Les veines, suivant M. Guérin, augmentent au contraire de calibre; le réseau veineux superficiel s’accroît également.

Les nerfs ne s’infléchissent pas lorsqu’ils sont relâchés; ils se présentent avec leur aspect et leur distribution ordinaires.

Première classe. Vices de conformation par ankylosé congénitale. — Cette ankylosé peut être complète, c’est-à-dire entraîner l’immobilité absolue de l’articuilation, ou réduire seulement beaucoup l’étendue de ^ses mouvements.

Suivant M. Cruveilhier(l), l’ankylose congénitale a (constamment lieu par fusion; il en admet trois degrés:

(1) Anatomie pathologique, t. I, pag. 300.

Ankylosé sans atrophie. Ankylosé avec atrophie. Ankylosé avec absence complète de parties sans vestige.

Je rappellerai ici les cas dont j’ai parlé dans ma thèse sur les amputations partielles du pied , de soudure congénitale du calcanéum et du cuboïde observée des deux côtés par M. Auzias. Je rapporterai encore un fait récent qui m’a été communiqué par M. Verneuil : sur un fœtus à terme, le calcanéum et le scaphoïde ne formaient qu’une seule masse cartilagineuse continue, et munie de deux points d’ossification bien distincts, un pour chaque os. Cette disposition existait des deux côtés.

Des faits analogues ont été observés au pied et à la main , et particulièrement dans des cas de difformités très marquées de ces régions. Un cas remarquable, accompagné d’autopsie, est inséré dans les Bulletins de la Société anatomique.

Vices de conformation du membre thoracique supérieur gauche. {Bull, de la Soc. anat. , 1 836 , t. II, p. 82.)

Le nommé Bécart, admis en 1817, à l’âge de vingtsept ans , à l’hospice de la Vieillesse (hommes) pour infirmité du bras gauche, y mourut le 2 1\ septembre i835, à l’âge de quarante-cinq ans.

Cet homme avait le bras gauche beaucoup moins développé que le droit, et la différence était telle, que, dans les ateliers où il était occupé depuis douze ans, il était plus connu sous le nom de Petit bras , de Bras court , que sous son nom de famille. Mesuré de l’acro-

mion à l’extrémité inférieure du doigt médius, le bras droit était de sept pouces plus long que le gauche, sur lequel il l’emportait aussi de beaucoup en grosseur. Le bras gauche me parut offrir une ankylosé complète de l’articulation huméro-cubitale , que le sujet me dit i être congéniale. Le petit doigt était placé à l’extrémité inférieure du bord interne de la première phalange de l’annulaire, qui lui-même avait toujours été maintenu dans une demi-flexion par une bride fibreuse étendue de la face palmaire de la capsule de l'articulation métacarpo-phalangienne à celle de l’articulation des deux premières phalanges , entre elles et aux extrémités correspondantes de ces deux os.

Ce malade se servait peu de ce membre : à peine s’en aidait-il pour se mouvoir dans son lit; il l’employait à peu près comme les manchots utilisent leur moignon , à la main près , qui , malgré la gêne des mouvements des doigts, lui rendait des services assez nombreux.

L’épaule était moins proéminente , placée plus en arrière et plus bas que celle du côté opposé. *

Les anomalies que la dissection m'a fait découvrir sont nombreuses et dignes d’intérêt. Elles sont, pour ce qui a rapport aux os :

i° Une clavicule gauche à courbures peu marquées;

2° Le scapulum,de prime abord, paraît normal; cependant son apophyse coracoïde est fortement recourbée en bas, de manière que son sommet, qui est déjeté en dedans, descend presque au niveau du bord inférieur de la cavité glénoïde , que son bord interne est contigu au bord interne de cette cavité, et que sa face supérieure est devenue presque antérieure. L’échancrure coracoïdienne forme un trou presque entière-

ment osseux par où passent ensemble le nerf sus-scapulaire, un rameau veineux, et la branche sus-scapulaire de l’artère scapulaire supérieure , qui continue son trajet à travers un canal osseux creusé dans la base de l’apophyse coracoïde. On trouve à la place de la cavité glénoide une surface presque plane, légèrement convexe dans ses deux tiers supérieurs. Une substance gélatiniforme, comme muqueuse, bleuâtre, remplissait l’espace inlerarticulaire.

3* L’humérus se continue inférieurement avec le radius; et l’union de ces deux os esttellement intime, que non seulement on n’aperçoit aucune trace d’ancienne articulation, aucun vestige de leurs extrémités correspondantes, mais qu’au lieu de se terminer par une saillie, comme à l’ordinaire, le bord externe de l’humérus, lisse et uni, devient antérieur et tranchant pour se continuer avec le bord antérieur du radius. L’extrémité inférieure de l’humérus est bien aplatie d’avant en arrière, mais on n’y découvre aucune dépression qui indique qu’il y ait jamais existé de cavités coronoide et olécranienne. Le bord interne est la seule partie qui, inférieurement, semble rappeler quelque chose de normal; encore l’éminence qui le termine en bas et figure l’épitrochlée est-elle déjetée en arrière et en dehors, et séparée du corps de l’os par une gouttière large et profonde, où l’on ne trouve aucun indice du bord interne de la trochlée.

Le corps de l’os est droit, aplati de dedans en dehors, sans courbure ni torsion. Cependant dans la moitié inférieure de la face postérieure, à partir de l’empreinte deltoïdienne, se voient plusieurs sillons superficiels, obliques en bas et en avant, et qui se prolongent jusque sur le radius. Aucun de ces sillons ne

représente la gouttière du nerf radial et de l’artère humérale profonde. L’extrémité supérieure, ordinairement plus forte que l’extrémité cubitale, est loin de l’égaler en volume. Elle est dépourvue de tête, et sa surface articulaire légèrement convexe, presque plane, oblique en dedans et en bas, occupe la place du col anatomique. ILa tubérosité externe est peu développée, l’interne manque totalement. Quant à la coulisse bicipitale, elle est peu profonde, rugueuse, remplie par du tissu

[(cellulaire adipeux que traversent en sus des lamelles ifibreuses.

4° Le radius est la continuation de l’humérus; son extrémité supérieure est aplatie de dedans en dehors, et sur sa face interne se voit l’orifice du conduit nourîricier, qui se dirige, comme à l’ordinaire, en arrière et en haut. Le bord antérieur, très saillant en haut, sem- Ible être le prolongement du bord externe de l’huîmérus. L’éminence bicipitale manque entièrement. ILe bord interne semble commencer sur l’humérus, tet donne attache, dans presque toute son étendue, .au ligament interosseux qui se termine en bas par un

Iilfaisceau fibreux oblique en dedans, qui passe en îavant du carré pronateur. L’extrémité carpienne m’a jparu normale.

5° Le cubitus manque dans sa partie moyenne, et ce (qu’il a d osseux, vers les extrémités, est si peu déveiloppé ou si irrégulier, qu’il est impossible d’y reconnaître rien qui ressemble à une partie quelconque de cet

(a os. Le noyau osseux, qui, inférieurement tient lieu de lia tête du cubitus, a la forme d’une grosse aveline dont lia grosse extrémité, qui est inférieure, paraît tronquée; elle est dépourvue d’apophyse styloïde, et articulée avec le radius, le pyramidal et le pisiforme, à peu près

comme à l’ordinaire. Quoique assez irrégulière, aplatie d’avant en arrière, la partie osseuse, qui représente l’extrémité supérieure, me semble pouvoir être décrite comme une pyramide triangulaire dont chaque angle se termine supérieurement par une saillie. Celle de l’angle interne, plus volumineuse, s’étend en dehors, jusque vers le bord interne du radius, et limite en avant nn espace rempli par du tissu cellulaire adipeux, que traversent des vaisseaux et des nerfs. La base est articulée avec l’extrémité inférieure de l’humérus, près de son bord interne, sur la partie de sa face antérieure qui répond à l’épitrochlée. Cette articulation, dont le mode d’union ne pouvait permettre que des mouvements très bornés, me paraît formée par deux surfaces planes. L’étendue verticale de cette pyramide osseuse est de seize lignes, et la transversale de deux ou trois. Le sommet est allongé, styloïde, et uni avec le noyau osseux inférieur par un cordon fibreux de la grosseur d’une plume à écrire ordinaire.

6° Cinq os seulement composent le carpe; deux, le scaphoïde et le pyramidal, pour la première rangée (le semi-lunaire manque et le pisiforme ne fait qu’un avec le pyramidal); trois, pour la seconde rangée, le trapèze , le trapézoïde , et le grand os, qui est beaucoup plus volumineux qu’à l’état naturel. Sur la face dorsale de ce dernier, j’ai cru trouver des vestiges de l’os crochu, avec lequel il serait confondu; mais sur sa face palmaire on ne découvre rien qui rappelle cet os : il n’y a pas trace du crochet qui lui a valu son nom. Le trapèze et le trapézoïde sont tous deux contigus à l’extrémité carpienne du premier métacarpien.

70 Le métacarpe n’est formé que par trois os. Les

métacarpiens du médius et de l’annulaire me paraissent parfaitement normaux : le cinquième manque, le petit doigt se trouvant placé, comme je l’ai dit, sur la .première phalange de l’annulaire qui leur est commune. Mais, ce qu’il y a de remarquable surtout, c’est Ile premier de ces os , large, mince, aplati d’avant en arrière; ce métacarpien semble résulter de l’accoleiment des deux premiers métacarpiens entre eux. Par ^son extrémité digitale, il se bifurque et fournit deux itêtes : l’externe, plus volumineuse, plus étendue trans-

Îwersalement que d’avant en arrière, est reçue dans la cavité glénoïde de la première phalange du pouce ; il’interne, oblique en dedans, supportée par un col arrondi plus long , est destinée à l’indicateur.

8° Quant aux doigts, ils n’offrent d’autres anoma- Mlies que celles que j’ai signalées en parlant de l’auricudaire. Deux phalanges seulement composent ce doigt; >son articulation avec la première phalange de l’annujiilaireest contiguë à celle des deux premières phalanges de ce doigt entre elles , et il n’y a qu’une seule synoviale pour cette double articulation.

90 Plusieurs muscles du bras et def l’avant-bras manquent complètement. Dans un cas que nous rapportons plus loin, il existe une soudure congénitale des rotules avec les condyles fémoraux.

On lit dans 1 "Histoire de V Académie des sciences une observation plus curieuse encore : « M. Des- » landes a vu à Lanuau, près de Brest, un enfant » bien extraordinaire : toutes les articulations , et » par conséquent tous les mouvements qui en dé- » pendent, lui manquent, et son corps n’est qu’un os » continu et comme une pétrification des articulations, » nerfs et tendons ; nulles phalanges aux doigts des

» mains et des pieds; nul mouvement dans les poi- » gnets, les coudes, les épaules et les hanches.

» Les yeux et les paupières eux-mêmes sont parfai- « tement fixes; il a vingt-deux à vingt-trois mois, » et ne peut ni marcher, ni boire, ni manger sans le » secours de sa mère; il pleure et crie toujours.

» Une si étrange conformation est, en outre, ac- » compagnée d’une douleur perpétuelle. » ( Hist . de F Acad, des sciences. 1716, p. 2Ô.)

Nous n’adoptons ce fait qu’avec réserve ; on ne sait point, en effet, quel était l’état de l’enfant à sa naissance. Mais il n’en est pas de même du cas rapporté par Bushe, et cité par M. Ph. Boyer (1), dans lequel une ankylosé générale a porté obstacle à l’accouchement. ici, bien évidemment, la soudure était congénitale.

L’ankylose congénitale a été invoquée comme cause originelle d’une déformation très grave du bassin , dite oblique ovalaire ; cette interprétation a été donnée par le célèbre professeur Nœgelé, qui a appuyé son opinion sur les considérations suivantes: i°la soudure des os est intime et complète ; la fusion de leur tissu est si parfaite , qu’on trouve à peine, à l’extérieur, quelques traces indiquant la place de l’articulation ; 2° les os soudés sont en même temps atrophiés, comme cela se voit souvent, dans les autres synostoses congénitales; 3° tous les bassins obliques ovalaires présentent entre eux une ressemblance frappante; 4° on ne trouve jamais d’états morbides ou d’influences extérieures, auxquelles on puisse rapporter l’origine de la difformité; 5° enfin, cette lésion coïncide, soit

(1) Thèse de concours, 1848, pag. 23.

avec d’autres ankylosés, soit avec des déformations congénitales, sur d’autres os. ( Princip. vices de conf. du bassin ; Nœgelé, traduct. de M. Danyau, n84o.)

Les arguments fournis par le professeur d’Heidelboerg nous semblent avoir une grande force, et surtout lde dernier. Nous ajouterons, à l’appui de son opinion, i(f|u’il est rare que, dans une ankylosé accidentelle, il ne i reste pas de traces de la maladie osseuse qui lui ai donné naissance. Les objectious élevées par M. Martin, contre cette manière de voir, ne nous ont )as paru concluantes (Martin, Programma de pelvi iblique-ovatd , etc. lena, 1841). Un élève de Nœgelé, le docteur Unna, a pensé que cette affection était due à ’absence de plusieurs des points osseux du sacrum. Si on explication est vraie, c’est un vice de conformation congénital de la symphise sacro -iliaque, caractérisé >ar un arrêt de développement d’une des parties articulaires et compliqué d’ankylose. Au reste, la question st en litige, et le dernier mot n’est pas dit- à cet égard.

Nous regrettons vivement de n’avoir pu nous prourer l’ouvrage du professeur Phœbus, de Marbourg, ur l’ankylose congénitale; il nous eût probablement fourni des faits intéressants qui nous auraient idé à tracer une histoire anatomique de cette lésion. Néanmoins, les exemples que nous avons cités suffirent pour en faire admettre la possibilité dans toutes 1res articulations : c’est tout ce que nous cherchions à irouver.

On a parlé d’ankyloses incomplètes congénitales ; insi Chaussier ( Procès-verbal cité, p. 63) parle d’un œtus né avec une rigidité des deux jambes qui étaient

semi-ankylosées et presque inflexibles à l’articulation du genou. Ces ankylosés, dites incomplètes, diffèrent de celles que nous avons citées plus haut : évidemment elles sont le résultat de rétractions musculaires survenues pendant la grossesse.

Je range encore dans cette catégorie l’observation suivante de M. Duval :

Fausse ankylosé angulaire des deux genoux , et

déviation des pieds en dedans. (Duval, Traité du

■pied bot, 2e édit,, 95.)

Lise Guillaume, âgée de vingt ans, d’une bonne constitution, est née avec deux fausses ankylosés angulaires des genoux, et deux déviations en dedans des pieds. Au moment de sa naissance, les quatre membres étaient frappés d’une grande raideur ; les cuisses étaient couchées sur le ventre, les jambes pliées sur la partie postérieure des cuisses, et les deux pieds appliqués sur les parties génitales. Ce fut avec peine que l’on parvint à étendre les cuisses; pour les jambes, on fut plusieurs mois avant de pouvoir les ramener à angle droit avec les cuisses, en employant des tampons de linge de plus en plus épais; mais il fut impossible de les étendre davantage, leurs muscles fléchisseurs étant très raccourcis ; les avant-bras étaient aussi fléchis sur les bras. Jusqu’à l’âge de quinze à seize ans, les membres supérieurs ont été comme paralysés; la malade se servait très difficilement de ses mains. Depuis cette époque les membres supérieurs se sont fortifiés, et elle s’en sert comme s’ils n’avaient jamais été paralysés. Aujourd’hui, pour gagner sa vie, elle joue du violon dans les Champs-Élysées, et se promène sur deux jambes de bois. Ses jambes et ses pieds

sont atrophiés. La mère de cette jeune fille attribue la difformité dont nous venons de parler, à une grande peur qu’elle éprouva dans le septième mois de sa grossesse, peur qui fut suivie de violentes convulsions .

Deuxieme classe. Vices de conformation par dia stase . — Il y a diastase dans certaines articulations, lorsque la paralysie des muscles permet aux surfaces articulaires de s’éloigner plus ou moins l'une de l’autre, comme cela a été vu à l’épaule. Mais je ne ferai rentrer dans ce groupe, fort restreint du reste , que les cas dans lesquels deux os destinés à s’articuler sont restés écartés l’un de l’autre. Je m’éloigne donc ici de l’opinion du professeur Cruveilhier, qui range dans les diastases articulaires congénitales des lésions que nous grouperons tout à l’heure sous le nom de subluxations.

On n’observe guère de cas de ce genre que sur la ligne médiane et aux sutures des os du crâne, là où n’existent pas, comme aux membres, de puissances musculaires tendant sans cesse à appliquer l’une contre l’autre les surfaces articulaires.

M. Guérin cite un monstre agénosome chez lequel existait un écartement considérable de la symphyse du pubis, accompagné d’une légère diduction des symphyses sacro-iliaques, et même du renversement des pubis sur la face externe des ischions.

La diastase pubienne s’accompagne le plus souvent d’extrophie de la vessie. Au dire de Meckel (dnat., t. I, p. 746), Valtheren a observé un cas, sans cette complication.

Troisième classe. Vices de conformation par absence d'une des extrémités articulaires ou de la totalité d'un os.

Dans ces cas, l’extrémité articulaire qui reste a tou-

jours subi dans sa forme des modifications plus ou moins marquées et des changements de rapports plus ou moins considérables. Quand l’un des os a disparu en totalité, l’autre, sollicité par les tractions musculaires, contracte avec une pièce osseuse voisine des connexions nouvelles, plus ou moins insolites. Quand une portion seulement de l’os a disparu, un appareil ligamenteux rudimentaire s’étend presque toujours entre son moignon et l’os intact. Ces vices de conformation donnent lieu à des difformités considérables qui simulent, à s’y méprendre, des subluxations et des luxations. On les a observées dans presque toutes les articulations; à la mâchoire, à la clavicule, à l’avant-bras. M. Davaine (i) a rappelé l’indication des principaux faits que possède la science, et lui -même en a ajouté deux que nous rapporterons en décrivant la main bot. Le premier fait est rapporté par J.-L. Petit; puis Otto, Meckel, Wideman, Fleicbmaün, Cruveilhier, Prestat, Lediberder, etc., ont noté des cas semblables.

M. Davaine tire de l’examen des faits venus à sa connaissance les conclusions suivantes :

i° L’absence du radius entraîne celle du pouce et de son métacarpien.

2° La main non maintenue par le radius se dévie, et forme un angle plus ou moins aigu avec le cubitus.

3° L’absence du radius coïncide avec quelque anomalie, soit du système osseux, soit d’autres organes.

Si le radius manque fréquemment seul, il est assez remarquable qu’on n’ait point encore observé d’absence complète du cubitus avec persistance du radius; je citerai deux cas ou la diaphyse du cubitus avait disparu;

(1) Bulletin de laSoc. de biologie , 1850, pafçeÆO.

niais ses épipliyses avaient conservé des rapports à peu près normaux.

L’absence de certains os du carpe ou du métacarpe, de la première ou de la seconde phalange, a été observée.

Pour les motifs que j’ai déjà indiqués, je ne m’occupe point des cas où disparaît le squelette de tout un segment de membre. Ces cas appartiennent à l’histoire des monstres phocomèles.

Le Musée de la Faculté possède plusieurs pièces où l’on observe l’absence de la tète et du col du fémur; le grand trochanter termine seul l’extrémité supérieure del’os. L’exemple le plus concluant est celui oùle même vice de conformation s’observe des deux côtés.

Au genou on a noté l’absence congénitale des deux rotules.

Obs. Pieds bots. — Le droit varus , le gauche équin ; absence des rotules. (Du val, Traité du pied-bot , p. 94.) Un jeune enfant, âgé de seize mois, né avec deux pieds bots : le droit varus très développé, et Je gauche équin, également très développé : les muscles fléchisseurs sont fortement rétractés, et les orteils enroulés sur eux-mêmes dansle sens de la flexion : les articulations tibio-tarsiennes, tarsiennes ettarso-métatarsiennes présentent une roideur presque tétanique. 11 existe chez cet enfant une singularité de développement que je n’ai rencontrée que chez lui; c’est l’absence des deux rotules : les jambes ne peuvent se fléchir qu’à angle droit sur les cuisses; arrivées à ce point de flexion, on rencontre un obstacle invincible qu’on ne pourrait franchir sans s’exposer à léser l’articulation du genou.

Dans un cas de luxation double des genoux, Vullzer I n’a pu trouver les rotules.

On a plusieurs fois noté l’absence du péroné, le tibia persistant, mais la disposition inverse n’a jamais été rencontrée. 11 y a un rapprochement curieux à faire entre cette anomalie et celle qui lui correspond, à l’avant-bras.

Observation. — Pied-bot èqain-varus. Absence des 9e, 3e, 4e métatarsiens et des orteils correspondants. Absence du péroné correspondant. (Du val, Traité des pied-bots , p. 1 1 i et suiv.)

Pendant l’été dernier (1849) j’ai traité le fils deM.le Baron de R..., de Toulouse. Ce petit malade était âgé de dix-liuit mois, et né avec un pied-bot équin-varus, pied auquel manquaient les deuxieme, troisième, quatrième métatarsiens et les orteils correspondants. Le premier métatarsien ainsi que le gros orteil étaient plus développés que les mêmes parties du côté opposé. Le péroné du côté difforme manquait aussi.

Tout incomplète qu’est cette observation, elle présente un fait intéressant, 011 est tout d’abord frappé de l’existence d’un pied-bot varus alors que le côté externe de la mortaise tibio-péronière 11’existait plus; mais il est facile de s’expliquer cette apparente anomalie, comme dans certains cas d’absence du radius, lorsque le péroné manque, on voit manquer aussi les muscles qui s’y insèrent. Les muscles jambicrs, restant alors sans antagonistes, produisent nécessairement le déplacement indiqué ci dessus.

Enfin, la note suivante extraite du Bulletin de la Société anatomique complète le cadre que je voulais tracer en montrant l’absence isolée de plusieurs os du tarse.

Quatrième classe. Vices de conformation avec déviations , subluxations ou luxations. Le quatrième

groupe de vices de conformation comprend des modifications anatomiques plus ou moins considérables dans les éléments articulaires, qui entraînent des changements dans les rapports normaux des articulations, et, par suite, s’accompagnent de difformités plus ou moins marquées.

Ce groupe renferme les vices de conformation les plus nombreux et les plus importants; aussi croyonsnous utile de le scinder.

Dans un premier degré, qui souvent s’éloigne peu de l’état normal, il existe dans les sur.' aces articulaires, ou dans les moyens d’union, quelques changements qui ne donnent point lieu à des difformités notables, mais qui prédisposent à des déplacements accidentels, à la suite d’une cause traumatique très légère ou même sous l’influence de la volonté.

En ce qui concerne les os, ces dispositions anormales consistent dans une profondeur moindre des cavités de réception cotyle ou troehlée, dans un défaut de saillie des crêtes, des condyles, cl es apophyses articulaires, dans une inclinaison vicieuse des surfaces diarthrodialcs, etc.

Dans les ligaments, on observe un manque d’épaisseur, une longueur trop considérable, une laxité qui met peu d’obstacle aux déplacements des os. Nous pensons, avec Boyer, que la laxité des ligaments s’unit toujours à l’imperfection des surfaces articulaires.

On pourrait admettre sans peine les faits que nous venons d énoncer; mais il est facile de les prouver par des exemples.

Nous lisons dans Boyer, t. IV, p. 178, le passage suivant:

« Nous avons eu occasion d’observer sur un cadavre

» une inclinaison singulière de la cavité glénoïde de » l’omoplate en arrière. Cette surface articulaire pré- » sentait en même temps un prolongement remarqua- » ble du même côté. Aussi l’humérus passait-il facile- » ment dans la région sous-épineuse. Un malade dont » M. Fizeau a publié l’histoire, et sur lequel nous avons » observé, conjointement avec lui, une luxation de

l’humérus en dehors et en arrière, présentait cette cir- » constance remarquable, que la luxation se reprodui- » sait avec la plus grande facilité. Cette particularité » ii’est-elle pas étonnante dans une maladie qui est très » rare et qui ne peut survenir que très difficilement, » et n’est-il pas probable que les surfaces articulaires, » et notamment celle de l’omoplate, présentaient quel- » ques dispositions contre nature qui favorisaient le » déplacement de P humérus?»

Plus loin, à l’article des luxations de la rotule (t. IV, p. 36o), il décrit avec beaucoup de soin les configurations contre nature des surfaces articulaires ; il signale successivement l’étroitesse et la saillie de la trochlée fémorale , la dépression du bord externe de cette poulie permettant à la rotule de se déplacer en dehors dans certains mouvements. Il explique ainsi ces luxations de la rotule, produites par la contraction musculaire dans diverses attitudes et qui se renouvellent à chaque instant.

On en trouve des exemples dans presque tous les auteurs; le suivant nous a paru fort intéressant.

Luxation spontanée des deux rotules par relâchement originel des ligaments fémoro-rotuliens , par M. Pè ~ riat. ( Journal de chirurgie de Malgaigne , 1 8/}5, t. III , p. 22.)

« Hector P.. âgé de quinze ans, d’une taille peu élevée, d’une faible constitution, a toujours été sujet à l’infirmité suivante : Au moment où il marche avec sécurité sur un sol uni comme sur un terrain inégal et raboteux, il se laisse subitement et pesamment tomber, et ne peut se relever ; on trouve à l’examen une luxation latérale d’une ou des deux rotules, tantôt en dehors, tantôt en dedans, sans que l’un de ces genres de luxations soit plus fréquent que l’autre. La réduction de ces luxations est on ne peut plus facile; le sujet les réduit lui-même et recommence immédiatement à marcher, commesi rien n’était arrivé. L’accident se reproduit plusieurs fois par jour.

» Je me suis à plusieurs reprises livré à un examen attentif des articulations du sujet, et j’avoue n’avoir trouvé dans leur conformation aucune particularité susceptible d’expliquer la fréquence de cet accident et la facilité avec laquelle il se reproduit.

» Les deux genoux sont parfaitement bien conformés; je n’ai pu découvrir aucune anomalie dans leur structure et j’ai été réduit à admettre un relâchement originel des ligaments fémoro-rotuliens. Je donne cette explication pour ce qu elle vaut.

» L’enfant a été envoyé aux eaux d’Aix (Savoie) deux années de suite. Les chutes sont bien moins fréquentes depuis l’emploi de ce moyeu, que je me propose de continuer. »

Il n’ est pas rare de voir des individus chez lesquels,

en l’absence de paralysie musculaire, les luxations, une fois produites, récidivent avec une facilité surprenante. M. Putégnat (1) cite des faits très curieux sous ce point de vue. Il est probable que dans certains cas de ce genre il existait des vices de conformation comparables à ceux dont nous venons de parler, soit dans les os, soit dans les ligaments. Mais malheureusement les observations sont incomplètes; des détails exacts d’anatomie manquent.

On trouve encore dans les auteurs les observations d’individus jouissant de la possibilité de se luxer, pour des causes légères, certaines articulations, et d’opérer eux-mêmes la réduction. « On voit, dit J.-L. Petit, « quelques personnes à qui l’articulation de la mâ- »> choire est si lâche, qu elle se luxe très facilement » en bâillant. » (Nouv. édit., p. q Notre honorable compétiteur, M. Giraldès, dans une thèse de concours, a vainement cherché des faits capables de lui expliquer anatomiquement celte singulière disposition [Concours d'agrég. Thèse sur les Luxations de la mdch ., p. q8).

Y a-t-il, dans ces cas, vice de conformation des surfaces articulaires, laxité congénitale des ligaments? Nous ne pourrions l’affirmer; car à la suite d’une première luxation traumatique il pouria se faire qu’une fracture d’une portion de la cavité de réception, que l’absence de cicatrisation de la capsule, permettent à la luxation de se reproduire sous l’influence d’une cause légère. On sait, en effet, que les luxations trau-

(1) Putégnat, Mémoire sur les luxations causées par le relâchement et rallongement des ligaments ( Jcmrn . de cfiir. de Malgaiync, t. I, p 303, 18it3;.

matiques, une fois produites, prédisposent singulièrement au renouvellement du même accident.

On ne saurait regarder comme originels les cas dans lesquels des mouvements exagérés et fréquemment répétés dans le premier âge ont pu distendre les capsules et permettre des déplacements considérables. Certains bateleurs nous donnent, en effet, l’exemple de dislocations volontaires incroyables.

Nous sommes bien loin cependant de rejeter d’une manière absolue l’existence de malformations congénitales articulaires comme causes prédisposantes de ces luxations, qui présentent un très proche degré de parenté avec les affections congénitales. Il existe, en effet, des observations où l’on ne peut invoquer contre cette interprétation , ni l’existence antécédente d’une véritable luxation traumatique accidentelle , ni les conséquences de l’habitude.

Certaines personnes peuvent à volonté se luxer les phalanges du pouce, le grand os du carpe, par un mouvement de flexion exagéré de la main, la rotule, etc., etc.

Portai rapporte l’observation de l’abbé de Saint- Bonnet, qui se déplaçait à volonté le fémur de la cavité cotyloïde et l’y rentrait ( Anat . me il. , t. I, 470) .

MM. Humbert et Jacquier citent le fait plus détaillé d’un chirurgien des environs de Troyes, qui jouit, depuis son enfance , de la faculté de se luxer à volonté la cuisse en haut et en dehors; il la réduit avec la même facilité sans y appliquer la main , et la rentrée de l’os dans sa cavité est accompagnée d’une manière bien distincte du bruit que tous les chirurgiens connaissent. Cette laxité des ligaments de l’articulation ne nuit en rien à sa solidité, et le même individu peut soutenir,

saus se fatiguer , une marche et même une course de longue haleine {Luxât, spont. de la hanche, i835, 35).

Dans une articulation telle que l est celle de la hanche, nous ne pensons pas qu’il soit possible de nier, dans des cas semblables , l’existence de modifications profondes dans la disposition des surfaces articulaires et des ligaments.

En résumé, dans ce premier degré le vice de conformation congénitale existe, mais il n’est pas incompatible avec le jeu régulier de l’articulation ; il peut ne jamais révéler son existence ou n’amener des difformités qu à une époque variable qu’on ne saurait préciser. Ne pourrait-on pas expliquer ainsi comment, dans certains cas, un enfant, en apparence bien conformé à sa naissance, présente ultérieurement des difformités dont on a peine à se rendre compte ? Nous reviendrons sur ce point.

Dans une seconde série de faits, les vices de conformation articulaires se traduisent par des difformités diverses.

Dans une première espèce, il y a déviation ; le segment, dévié du membre, ne présente plus, par rapport aux segments voisins, sa direction normale; ce sont les cas où il y a malformation ou changement dans la direction des surfaces articulaires, sans que celles-ci aient cessé d’être au contact ou que les ligaments soient relâchés. Cette classe de difformités peut avoir des exemples dans tontes les articulations ; nous allons citer quelques types. Au genou, existent des déviations latérales, souvent causées par la brièveté de l’un ou de l’autre des condyles du fémur. Chez les cagneux , le condyle externe est souvent beaucoup plus petit que l’interne.

J’ai observé au doigt une déviation semblable, que je citerai plus loin.

Sandifort le fils a rapporté, pour la hanche, un exemple très curieux de déviation simulant une luxation. Sur chaque membre, le col du fémur, au lieu de s insérer, par sa base, à la partie supérieure et interne de 1 os, adhérait à la face antérieure de celui-ci, de telle sorte que les deux membres, fortement tournés dans la rotation en dedans, se regardaient parleur face rotulienne (Sandifort , ouv. ciL, p. 35).

Au poignet, la brièveté congénitale du radius donne lieu à une déviation de la main en dehors.

Enfin, il y a encore déviation lorsque, dans les massifs d’os courts, un ou plusieurs d’entre eux présentent, en certain point de leur circonférence, une diminution dans leur épaisseur. Certains pieds bots peu prononcés ne reconnaissent pas d’autre cause.

Les attitudes vicieuses peuvent à la longue amener des déviations, et celles-ci des subluxations; mais il est à remarquer qu’en général l’appareil ligamenteux maintient solidement les jointures déviées.

Dans une seconde espèce . il y a subluxation ou luxation incomplète, quand lessurfaces articulaires ont subi un déplacement qui a diminué l’étendue de leurs rapports normaux sans les abolir complètement.

La luxation est complète , au contraire, lorsque les os ne sont plus en contact par aucun point de leurs surfaces diarthrodiales.

Dans ces deux variétés , les parties dures peuvent • être saines, les ligaments seuls offrant trop de laxité.

Les déviations, les subluxations et les luxations sont nombreuses et importantes; nous consacrerons une large place à leur étude.

I^es déviations appartiennent surtout aux ginglynies.

Les subluxations se voient principalement dans les arthrodies qui se correspondent par des surfaces planes, étendues, et perdent rarement tous leurs rapports. Estil besoin deciter le tarse, le rachis, et défaire remarquer, qu'à cause de la multiplicité des articulations réunies bout à bout, ries subluxations même légères, y réunissant leurs effets, pourront donner lieu à des difformités considérables.

Enfin les luxations complètes se rencontrent bien plus fréquemment que partout ailleurs, dans les én arthroses et les articulations qui s’en rapprochent, telles que l’articulation radio-humérale, l’astragalo-scaphoïdienne qui, dans les pieds bots très difformes, est à peu près la seule articulation qui se luxe en totalité.

Les luxations congénitales complètes peuvent être produites d’emblée, d’après M. Guérin; nous pensons que ces faits sont très rares, et qu’elles doivent , au contraire, passer par l’état de subluxations.

Enfin , à la suite des vices de conformation si multiples que nous venons de passer en revue, les articulations voisines se modifient et présentent de nouvelles attitudes qui en changent la forme; mais ces malformations ne sont point à proprement parler congénitales, elles sont acquises. Elles dépendent et de la flexibilité du squelette de l’enfant , et de la physiologie nouvelle que les vices de conformation développent chez eux.

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