CHAPITRE III

Ktnilc particulière «le» espèce* comprenant, pour cliucune d'elles, la «lescriptlon anatomique (étude des altérations de la l'orme) et l’exposé des troubles fonctionnels qui en résultent.

Considérations sur la fréquence des vices de conformation de l’urèthre chez l’homme.

Nous chercherons tout d’abord à nous rendre compte de la fréquence absolue et relative des vices de conformation que nous allons étudier.

Nous avions espéré trouver dans les relevés que Chaussier lit faire à la Maternité de Paris, et qui portent, comme on le sait, sur 23,293 enfants nouveau-nés, dont 132 mal conformés, des renseignements sur la fréquence absolue des vices de conformation de l’urèthre. Mais sur ce nombre considérable de cas, deux fois seulement sont notés des vices de conformation de l’urèthre. Ce sont deux cas d’hypospadias. Ces données sont, nous le verrons, en désaccord formel avec les observations statistiques faites chez l’adulte, relativement à l’hypospadias.

Si l’on peut soupçonner que l’élève en médecine chargé de recueillir ces observations ait laissé passer inaperçus des cas d’hypospadias, ou d’autres vices de conformation qui n’entraînent que peu de changements dans la forme et peu de troubles dans la fonction, il est moins présumable que les oblitérations totales aient pu passer inaperçues. Or, il n’en est relevé aucun fait.

Avec les éléments dont nous avons pu disposer, il est d’ailleurs dillicile de se faire une idée précise de la fréquence absolue des vices de conformation de l’urèthre; mais les résultats fournis pour certaines espèces ne manquent pas d’intérêt.

Les fissures fournissent le contingent le plus considérable de vices de conformation, et des deux genres qu’elles comprennent, l’hypospadias comprend à lui seul la très-grande majorité des cas. L’épispadias, dont on a pu croire la rareté très-grande, a cependant été observé un certain nombre de fois, depuis que l’attention a été éveillée sur ce sujet. Nous en indiquerons vingtneuf observations. M. H. Larrey (i) avaitd’ailleurs fait remarquer avec juste raison, dans une lettre adressée à l’Académie de médecine en 1843, que ce vice de conformation, quoique rare en réalité, avait déjà à celte époque été plusieurs fois observé. Mais aucun relevé comparatif n’a encore été fait qui permette de se rendre un compte exact de la fréquence réelle de l’épispadias. Celui que M. Marchai présentait à la séance précédente de l’Académie ne manque cependant pas d’intérêt.

Le docteur Baron lui avait dit n’avoir cbservé que 2 épispa dias pour 300 hypospadias. De 1822 à 18A3, le baron Michel lui avait déclaré n’avoir jamais vu d’épispadias dans les conseils de révision annuels auxquels il assistait. Il avait, par contre, observé un grand nombre d’hypospadias.

Des recherches plus précises ont été faites pour l’hypospadias. Un chirurgien militaire, M. Rennes(2), l’a rencontré une dizaine de fois sur 3000 conscrits, soit 1 sur 300. M. Bouisson, qui a observé dans un service de vénériens militaires, a pu établir que sur un personnel de 300 malades on l’observe une fois. L’une des variétés de l’bypospadias, que nous désignerons sous le nom de glandaire, est d’ailleurs celle qui est le plus fréquemment rencontrée.

Nous avons pu facilement rassembler un grand nombre d’observations relatives à cette difformité.

Les imperforations, nous l’avons vu d’après le relevé de Cliaus-

(1) Du'letin de l’Académie de médecine de Paris, 1843, t. IX, p, 67.

(2) Observations médicales sur quelques maladies rares, etc. ( Arch . cjcn. de mcd., 1831, t. XXVII, p. 1).

GUYON. 4

sier, doivent être considérées comme très-rares ; un certain nombre d’observations d’imperforalion du méat, et quelques cas d’imperforations totales de l’urèthre, ont cependant été publiés.

Les dilatations, les embouchures anomales et la duplicité nous fourniront l’occasion d’étudier des faits intéressants, mais constituant des anomalies essentiellement rares ; l’existence de certains faits devra même être mise en doute.

En définitive, on le voit, l’hypospadias fournit à lui seul le plus gros contingent d’observations. Aussi ne faut-il pas s’étonner qu’il ait à peu près seul attiré l’attention pendant un si longtemps.

Mais si les faits ne sont pas nombreux, les variétés de vices de conformation sont multiples, et leur importance incontestable.

Imperforations incomplètes. — Les imperforations incomplètes de l’urèthre doivent être distinguées en deux espèces: X étroitesse du méat, et l’étroitesse d’un des segments de l’urèthre, ou le rétrécissement proprement dit.

a. L'étroitesse du méat est encore désignée sous le nom A' atrésie du méat. Nous préférons nous servir de la dénomination d 'étroitesse.

L’étroitesse congénitale du méat a été (réquemmenl observée; elle n’avait pas échappé aux observateurs anciens. Cependant nous n’en trouvons la notion nettement établie que dans le livre d’Albucasis. La seconde espèce des hypospadias comprend le cas où le gland est percé d’un trou trop petit (1).

L’étroitesse du méat ne peut, à un certain degré, être consi-

(1) Albucasis ( loc . cil.), De chirurgia, etc. (édit. Clianning).

dérée que comme une variété anatomique. Les chirurgiens ont souvent l’occasion de rencontrer des méats assez bien percés pour laisser un libre passage à l’urine, et qu’il est cependant nécessaire de débrider pour introduire dans la vessie des instruments explorateurs.

Blais dans les cas dont nous nous occupons, l’étroitesse peut être assez considérable pour apporter d’emblée un obstacle prononcé à la miction, ou pour compromettre peu tà peu la libre émission de i'urine au dehors.

Lorsque l’imperforation du méat est incomplète, dit Boyer (1), il existe une ouverture presque imperceptible à travers laquelle l’urine sort par un filet si subtil, qu’on l’aperçoit à peine. Chopart (2), dont Boyer a d’ailleurs reproduit la description, ne donne aucun autre détail sur les effetsd’un semblable trouble de la miction sur l’urèlhre.

A un moindre degré, il est à présumer que ce vice de conformation peut exister longtemps sans produire autre chose que de la gène dans l’émission de l’urine.

« Un jeune soldat insoumis, dit M. Marchai (de Cal vi) (3), se présenta à ma visite en me déclarant qu’il devait être réformé parce qu’il avait sa virginité. Le cas de ce jeune homme consistait en un rétrécissement dont on peut se faire une idée en se représentant le bouton d’un petit stylet. Ce soldat fut réformé. La réforme est motivée, ajoute M. Marchai, dans ces sortes de cas, parle longtempsqui est nécessaire au sujet pour la miction , ce qui serait un inconvénient en route et une cause de danger en campagne. »

Nous ne savons quelle est à ce sujet l’opinion des chirurgiens militaires, mais, comme à M. l’icardat (4), qui rapporte aussi

(1) Boyer, Malad. chir,, 1825, t. X, p. 311.

(2) Op. cil., p. 353.

(3) Bulletin de V Acad, de méd., 1843.

(4) Pieardat, thèse citée, p. 17.

l’observation, il nous semble qu’une opération simple, le débridement, pourrait faire disparaître les motifs de réforme que signale M. Marchai.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; à l’incommodité qui résulte du difficile écoulement de l’urine, peut s’ajouter une déformation consécutive de l’urèthre, et des accidents graves ont été observés.

Nous trouvons dans la Gazette des hôpitaux (3 juillet 185ü) une observation importante publiée par M. Duhomme (1). Le méat était tellement étroit, qu’il était impossible d’y introduire un stylet de trousse.

Obs. — Un homme de trente-deux ans, aujourd’hui employé, mais ayant servi comme soldat en Afrique, où il a eu beaucoup à souffrir de son infirmité, présentait depuis son enfance une atrésie du méat. En grandissant et en avançant en âge, ce vice de conformation ne fit qu’augmenter; toujours la miction était excessivement lente et nécessitait des efforts musculaires considérables ; de plus, il suffisait du plus petit excès, soit gastronomique, soit vénérien, pour rendre ces phénomènes encore plus marqués. L’orifice de l’urèthre se trouvait très-insuffisant pour livrer passage à toute l’urine projetée par la vessie; ce liquide ne pouvant s’écouler que très-lentement, le canal se trouvait considérablement distendu dans toute sa longueur. Au moyen de pressions faites avec soin, le malade ne pouvait le débarrasser complètement, de sorte que, malgré toutes ses précautions, il restait toujours une certaine quantité d’urine qui, coulant ensuite goutte à goutte, venait salir sa chemise et ses vêtements.

Malgré tout ce que celte infirmité avait de pénible et de désagréable, comme elle remontait à sa plus tendre enfance, le malade ne s’en était jamais beaucoup préoccupé, et avait toujours différé de consulter un médecin pour savoir s’il y avait possibilité d’en être débarrassé. Dès les premiers jours du mois d’avril de la présente année, sans aucune cause appréciable, la difficulté d’uriner devint encore plus considérable, et la miction était accompagnée de douleurs assez intenses au périnée, douleurs qui retentissaient dans la partie supérieure de* cuisses.

(1) Atrésie congénitale du méat urinaire. Dilatation de l’urèthre ; fistule urinaire; débridement du méat. Guérison (Gaz. des hôp., 1858, p. 306). Fait recueilli dans le service de M. Demarquay.

l.e 10 avril, au moment de quitter son bureau, le malade ne put uriner qu’avec une très-grande difficulté, et lorsqu’il eut terminé, il éprouva au périnée une douleur tellement aiguë que la respiration lui manqua. Aussitôt la douleur un peu calmée, il fut pris de frissons intenses, lise mit en marche pour rentrer chez lui, mais ses jambes refusaient d’obéir à sa volonté, au point qu’il se crut paralysé. Rentré chez lui, il se mil au lit et eut une fièvre intense. Les deux jours suivants se passèrent dans les alternatives que nous venons d’indiquer, mais le troisième, c’est-à-dire le 13 avril, le mal empirant, il ne put se lever et lit appeler un médecin. Comme il n’y avait aucun signe extérieur, et qu’une fièvre intense était le seul symptôme appréciable, le sulfate de quinine fut prescrit.

Le 15 avril, le périnée présenta un commencement d’inflammation ; on y fit une application de 1 ‘2 sangsues; cette inflammation marcha très-rapidement et gagna les bourses et la verge; la tuméfaction de ces parties devint bientôt considérable. Une seconde application de sangsues fut faite, mais celte fois à la verge, au-dessus des bourses. Des cataplasmes étaient continuellement appliqués. Malgré tout, le phlegmon marcha rapidement et l’ouverture d’un abcès eut lieu entre la partie inférieure de la verge, à l’angle qu’elle forme avec les bourses; une quantité considérable de pus s’en écoula, et il fut possible de constater un décollement assez étendu de la peau; l’ouverture de l’abcès ne tarda pas à donner issue à l’urine, mais seulement vers la fin de la miction. — Une fistule urinaire était donc établie, et il n’y avait pas lieu d’espérer de la voir guérir sans que le malade fût débarrassé de son vice de conformation du méat.

Le 6 mai, M. Demarquay fut appelé et pratiqua l’opération. L'atrésie du méat urinaire était telle, qu’il était absolument impossible d’y introduire le bouton d'un stylet de trousse très- fin; il n’y avait donc pas à songer à se servir de cet instrument comme conducteur pour pratiquer le débridement. Alors M. Demarquay, saisissant le gland entre le pouce et l’index de la main gauche et renversant la verge contre le ventre, avec un bistouri tenu de la main droite comme une plume à écrire, sculpta pour ainsi dire la paroi inférieure de l’extrémité du canal de l'urèthre, et lorsque, par des incisions successives, il eut ainsi débridé de dehors en dedans dans une très-petite étendue, il put alors introduire le lénotome caché de Blandin ; puis faisant saillir la lame en dehors de sa gaine, il compléta le débridement par un mouvement de bascule de l’instrument, qui opéra la section de la paroi inférieure de l’extrémité de l’urèthre, jusqu’au niveau de l’endroit où le gland se trouve accolé au corps caverneux.

Une sonde d’un calibre ordinaire fut facilement introduite et gardée deux jours; on put s’assurer de la sorte que le méat urinaire était le seul point du canal qui n’eût pas le calibre normal. Puis une sonde un peu plus grosse

la remplaça et fut gardée huit jours; puis enfin une troisième de calibre supérieur fut encore gardée à demeure pendant un certain temps, et une quinzaine de jours environ après l'opération, la fistule urinaire était complément fermée ; la peau s’étant parfaitement recollée et les deux lèvres de l’incision du méat urinaire étant complètement et isolément cicatrisées, on retira la sonde.

Ce malade affirme n’avoir jamais eu ni blennorrhagie ni accidents syphilitiques. Les réponses du malade sont insuffisantes pour établir avec précision comment se faisait l’éjaculation et la procréation.

b. Rétrécissements congénitaux. — Ils comprennent deux variétés : les rétrécissements cylindriques et annulaires , et les rétrécissements valvulaires.

1" Rétrécissements cylindriques et annulaires. — On a longtemps nié les rétrécissements congénitaux de l’urèthre, et cette variété en particulier. M. Philips (1) leur consacre cependant un article dont les matériaux lui ont été fournis par des faits de la pratique de M. Nélaton, mais que ce professeur n’a pas publiés (2).

Nous ne pouvons ajouter aux faits signalés par M. Philips qu’une seule observation publiée par le professeur James Syme (d’Edimbourg) (3). Nos classiques ne mentionnent que l’étroitesse congénitale du méat.

D’après M. Philips, M. Nélaton a vu quatre fois des rétrécissements congénitaux de l’urèthre. « Deux occupaient une grande étendue de l’urèthre entre la courbure et le gland, et ils avaient converti ce canal en un tube dur et étroit. Ils furent inutilement soumis à la dilatation, et l’on n’a pas cru l’incision praticable, à cause de la grande étendue du rétrécissement. Les deux autres étaient placés à la terminaison du bulbe, et ils avaient peu de longueur. » L’un de ces deux malades fut traité parM. Nélaton à la Clinique, et M. Philips donne son observation.

(1) Ch. Philips, Traité des maladies des voies urinaires, p. 271.

(2) M. Nélaton a eu l’obligeance de nous faire savoir qu’il en avait parlé dans ses cliniques.

(3) British med. Journal, 1862, 1er numéro, p. 1. — Braithwaite’ s Retrospect., vol. LV, janvier 1862, p. 222,

Il établit que ce malade, alors âgé de trente-quatre ans, a souffert de son rétrécissement dès son enfance, qu’il n’a eu ni contusion ni plaie au périnée, et n’a été atteint d’aucune affection vénérienne; que son frère souffre de la même maladie, et qu’il présente les mêmes particularités.

Ce n’est qu’à l’âge de huit ans cependant qu’il commença à se plaindre d’envies fréquentes d’uriner ; il laissait couler l’urine dans ses vêtements ; à l’école on lui avait donné une permission permanente d’aller uriner.

A quinze ans, le cathétérisme pratiqué avec une sonde d’argent fit reconnaître un rétrécissement du canal. Le médecin, ayant agi avec violence, aurait même brisé la sonde dans l’urèthre. Quelques jours après, de petites bougies flexibles furent introduites, et le malade en éprouva une amélioration temporaire.

Les accidents reparurent et durèrent jusqu’en 1857, époque à laquelle M. JNélaton fut consulté. Un rétrécissement très-étroit placé à l’extrémité du bulbe lut de nouveau reconnu. L’urine coulait par regorgement, sans projection. Le rétrécissement fut dilaté par de petites bougies élastiques, bientôt remplacées par des cathéters d’étain jusqu’à 9 millimètres de diamètre. Cette grosseur des instruments fut difficilement supportée, et l’on dut. avoir recours au chloroforme pour en continuer l’usage. Il en résulta des accidents généraux et du délire. Le traitement fut interrompu.

En 1859, les symptômes du rétrécissement forcèrent de nouveau le malade à demander les soins de M. Nélaton, qui, ayant une première fois amélioré son état par la dilatation, ne crut pas devoir employer une autre méthode.

Cependant, malgré un grand nombre d’introductions de cathéters de métal, le canal se rétrécissait rapidement. Al. Nélaton conseilla de faire l’uréthrotomie, qui fut exécutée par M. Richard, avec l’instrument de AL Charrière.

Ce malade fut tenu en observation pendant quelques semaines,

et enfin il est sorti de l’hôpital, pouvant introduire avec facilité des sondes de 8 millimètres.

Nous donnerons aussi quelques-uns des principaux détails du fait de M. Syme.

W. D. homme de vingt-deux ans, atteint d’un rétrécissement très-considérable, ne permettant pas à la bougie la plus petite de passer, n’admettant qu’un mince stylet, dont la pointe était plus petite que ceux en usage, et cela avec difficulté. Le rétrécissement est situé à deux pouces et demi de l’orifice de l’urèthre; au même point épaisissement notable du canal. Trois ans auparavant fistule uréthrale survenue au périnée, à la suite d’un abcès qui s’était produit après un traitement par la dilatation.

Le malade a toujours eu une grande difficulté dans la miction. A l’âge de sept ans, rétention complète, se compliquant plus tard d’incontinence. A dix-neuf ans, seconde rétention complète, à la suite de laquelle se forma l’abcès. A la date où le malade fut observé par M. Syme (6 août 48(51), presque toute l’urine passait par la fistule.

La dilatation fut infructueusement essayée, et il fallut revenir par trois fois à furéthrotomie avant d’obtenir la guérison.

De semblables faits peuvent suffire pour que l’origine congénitale de ces rétrécissements soit considérée, comme très-probable. Il y a d’ailleurs plusieurs points qu’il faut bien remarquer, car ils diffèrent îles détails fournis par les observations ordinaires, et se reproduisent avec beaucoup de ressemblance dans les faits que nous venons d’analyser.

Indépendamment de la notion fournie par la date éloignée des premiers accidents, nous voyons, en effet, dans les deux premiers cas, l’urèthre converti en un tube dur et étroit dans une grande étendue. Dans les trois autres, la coarctation est mieux limitée; mais dans tous elle est remarquable par sa résistance invincible à tous les moyens de dilatation. On n’en triomphe qu’à grand’peine, à l’aide de furéthrotomie, dans deux cas, et dans les deux premiers M. Nélaton juge même cette ressource insuffisante.

La détermination anatomique des espèces no peut être rigoureusement établie faute d’autopsie; mais à en juger par les détails des observations, nous croyons qu’on doit les désigner sous les titres de rétrécissements annulaires et cylindriques, ces deux variétés ont, en effet, été observées.

Les faits d’imperforalion totale portant sur 1 un des segments de l’urèthre, que nous allons étudier dans le paragraphe suivant, vont venir, à notre avis, comme preuve à l’appui de la possibilité d’une imperforalion incomplète, d’un rétrécissement congénital.

2° Rétrécissements valvulaires. — Des valvules exceptionnelles ont été fréquemment rencontrées dans l’urèthre, et sont, à juste titre, considérées comme des variétés anatomiques. Il est indispensable que le chirurgien les connaisse; mais nous n’aurions eu aucune raison de les signaler en traitant des vices de conformation, si nous n’avions acquis la preuve, qu’une valvule anormale congénitale peut apporter obstacle à l’émission de l’urine et provoquer des troubles fonctionnels graves. Dans le cas que nous allons rapporter, le sujet succomba (1).

Obs. — L’individu qui fait le sujet de cette observation est un marin âgé de seize ans, amené à l’hôpilal dans un état d’insensibilité, et qui mourut peu de jours après son admission.

A l’ouverture du corps, les reins parurent considérablement dilatés ; ils ne formaient plus qu’une grande poche capable de contenir une pinte de liquide.

Les uretères offraient le diamètre d’un pouce d’homme adulte, et reprenaient leur calibre ordinaire dans le point où ils s’abouchent dans la vessie. La disposition valvulaire à cette embouchure était si bien conservée qu’il était impossible de faire refluer l’urine de la vessie dans les uretères par une pression exercée sur la première. Celle-ci était aussi considérablement dilatée et renfermait une grande quantité d’urine. Les libres musculaires, extraordinairement développées, formaient une couche aussi épaisse que celle du ventricule gauche du cœur chez le même sujet.

(1) Exemple remarquable de dilatation des reins, des uretères et de la vessie, consécutive à la présence d’un repli membraneux dans l’urèthre (London med. Gazelle. 1840, et Gazette méd. de Paris, 1840, t. VIII, p, 201). fiUYON.

Il existait dans l’urèthre, fixée à sa paroi supérieure, une sorte de repli membraneux ou de valvule, analogue aux valvules des veines, ou aux valvules semi-lunaires du cœur, immédiatement derrière le bulbe de l’urèthre. Ce repli devait pendant la vie empêcher l’urine de sortir de la vessie, sans mettre obstacle à l’introduction d’un cathéter. Au-devant de la valvule l’urèthre était tout à fait sain. M. Budd considère celte membrane comme congénitale.

Bien que l’on doive regretter qu’elle n’ait pas été décrite avec plus de détails, l’opinion de l’auteur nous semble en effet devoir être admise.

Dans un autre cas, observé par Hendriksz (d’Amsterdam), une énorme dilatation congénitale de l’urèthre était due, selon l’auteur, à la présence d’une valvule s’opposant à la miction. Nous rapporterons ce fait important en traitant des dilatations.

Les autres cas de valvules exceptionnelles sont ceux auxquels nous faisions allusion plus haut; la plupart sont connus et ont dû être, avec juste raison, considérés comme des variétés anatomiques.

D’après M. Jarjavay (1), elles peuvent occuper tous les segments du canal, mais surtout la face supérieure de la portion spongio -vasculaire. Elles correspondent aux orifices des glandules muqueuses; leur bord, libre, concave, regarde généralement en avant; mais il est quelquefois tourné en arrière. C’est ce qui existait sans doute chez le sujet de Budd.

Des valvules ainsi disposées ont d’ailleurs été signalées sur la paroi inférieure. M. Velpeau (2) a vu trois fois des valvules de celte espèce en avant du verumontanum, et il rappelle qu’en 1802 Langenbeck en avait déjà fait dessiner un exemple dans son mémoire sur la lithotomie. C’est un cas de cette espèce qu’a observé Godard (3), seulement la valvule était plus en arrière, au côté droit du verumontanum.

(1) Mém. cité, p. 28.

(2) Velpeau, Anal, chir., 1837, t. II, p. 248.

(3) Jarjavay op. cit. , p. 29.

Rien que dans tous ces cas les valvules fussent disposées de manière à être soulevées par le passage de l’urine, les observateurs n’ont noté aucun trouble dans les fonctions ou dans la forme de l’urèthre. Ilien de semblable n’est noté non plus dans un cas observé par M. Jarjavav, bien que la valvule fût circulaire, tout à fait semblable à l’iris, et que sa petite circonférence ne mesurât que 3 millimètres. Ce même auteur a fait dessiner (vov .op, cti. , pi. IV, lîg. 10) une valvule très-remarquable, siégeant sur la ligne médiane delà face antérieure de la région prostatique. Mais nous ne devons pas insister davantage sur cette espèce intéressante d’anomalies.

Imperforation complète, avec ou sans ouverture de dérivation. — L’occlusion de l’urèthre peut avoir poiy siège le méat seulement, ou l’un des segments de l’urèthre.

Delà deux catégories qui semblent bien distinctes.

Mais il se peut que l’occlusion occupe à la fois le méat et l’urèthre.

Réciproquement le méat peut être libre et l’urèthre complètement fermé.

De plus, ainsi que l’indique le titre de ce chapitre, l’im perforation peut exister avec ou sans canal de dérivation.

Nous étudierons successivement l’occlusion complète simple, qui comprendra :

a. L 'occlusion par les téguments seuls ;

b. L’ occlusion par la membrane muqueuse seule (occlusion par diaphragme);

c. h' occlusion par transformation en cordon plein d'un segment plus ou moins long de l'urèthre.

Nous aurons ensuite à signaler quelques cas d’occlusion de l’urèthre avec canal de dérivation.

A. Occlusion complète simple.

1° Occlusion par les téguments seuls. — A ce groupe appartiennent toutes les occlusions congénitales du méat, (le sont les vices de conformation les plus simples, les mieux connus et les plus faciles à guérir. Nous pouvons ajouter que dans le groupe (pie nous étudions ce sont les plus fréquents. On les observe surtout chez les garçons.

Tantôt il n’y a aucune trace d’ouverture au bout du gland, tantôt l’extrémité de l'urèthre est disposée comme à l’ordinaire, mais les bords de l’ouverture sont collés l’un à l’autre.

Cet état, (pii est très-comparable aux occlusions simples de la vulve ou de l’anus, se reconnaît facilement.

L’attention est attirée par les efforts que font les enfants, les douleurs qu’ils expriment; le méconium est cependant rendu, mais les langes ne sont pas mouillés. L’examen de l’urèthre établit immédiatement le diagnostic. Cendant les efforts auxquels se livre l’enfant, la verge se gonfle, entre à l’état de demi-érection, et l’urèthre distendu fait un relief très-sensible et facilement appréciable à la main. Un peut même, par l’examen de la dilatation momentanée qu’il subit, apprécier le point où siège l’imperforation.

Selon Sabatier (1), l’urèthre se romprait souvent, dans ces cas, avant la naissance de l’enfant. Celte rupture aurait lieu au niveau de la partie la plus mince, c’est-à-dire au niveau du frein, et ainsi se trouverait expliquée la fréquence de l’hypospadias glandaire. Mais cette explication, renouvelée de Dionis, ne peut s’appliquer à la théorie de ce vice de conformation.

L’accolemenl des lèvres du méat peut se prolonger dans l’intérieur du gland. Eberl (2) dit avoir observé deux fois le cas que nous signalons. La ponction, ajoute-t-il, est facile et sans

(1) Sabatier, Méd. op., t. I, p. 434, ancienne édition.

(2) Ebert, Annales de la Charité de Berlin, vol. II, p. 188, et Schmidt’s Jahrbûcher, t. LX.X.VI, p. 236.

danger, et il est inutile d’employer des moyens quelconques pour empêcher le nouveau canal de se fermer.

Mais ces cas que l’on peut aussi comparer à l’une des variétés d’occlusion simple de l’anus, l’occlusion dite sphinctérienne, ne sont pas toujours aussi simples.

Witehead (1) a rapporté un cas d’imperforation congénitale de l’urèthre occupant toute l’étendue du gland, pour laquelle il fit en vain la ponction simple, et qu’il ne put parvenir à détruire avec un stylet. Il prit le parti d’établir une fistule à la base du gland.

B. Occlusion par la membrane muqueuse seule. — Elle est également comparable avec l’une des espèces d’occlusion du rectum ; elle paraît offrir des variétés assez analogues, mais elle nous semble beaucoup plus rare qu’au rectum.

Ebert, dont nous avons tout à l’heure cité le mémoire, ne lui donne même pas place dans scs six catégories. Dans les cas que nous avons étudiés, trois seulement appartiennent à cette variété.

Dans l’un, publié par M. Duparque(2), l’imperforation siégeait au col de la vessie. « Une petite algalie pénétra facilement dans le canal de l’urèthre jusqu’au col de la vessie, mais là elle lut arrêtée. Son extrémité soulevait intérieurement la membrane muqueuse vésicale, qui ne présentait aucune trace d’ouverture : une injection poussée dans l’urèthre ne put non plus arriver jusqu’au col de la vessie. »

Dans le deuxième fait, l’urèthre était fermé dans trois points différents. Ce cas fort curieux appartient au docteur Zohrer, de Vienne (3).

« Le gland était imperforé; après avoir incisé celui-ci avec un bistouri aigu , on découvrit un commencement de canal de

(1) Medical Times, 18 septembre 1847.

(2) Annales d' obstétrique, 1842, t. Il, p. 174.

(3) OEsterreichische medicin. Wochenschrift, et Gazet. me’dic., 24 juin 1843, p. 400.

l’urèthre. Une soude introduite rencontra, à quelques lignes, un nouvel obstacle qu’on ne put franchir qu’avec beaucoup de difficulté ; on trouva un troisième obstacle à un pouce plus loin. On suspendit momentanément le cathétérisme forcé pour placer une corde à boyau et mettre l’enfantdans un bain. Le lendemain, on pratiqua de nouveau le cathétérisme, en ayant soin de rester toujours dans la ligne médiane. On parvint à franchir la dernière bride, et l’on arriva dans la vessie. Aussitôt que l’écoulement de l’urine fut convenablement établi, l’ulcère fistuleux à l’ombilic se ferma. »

II existait, en effet, dans ce cas un canal de dérivation à l'ombilic, nous aurons donc occasion de le citer encore un peu plus loin.

Le cas dudoeleur Gourdon que nous allons actuellement rapporter est des [dus intéressants (1).

Madame L que j’ai accouchée le 1er décembre 183Zi, a donné le jour

à un enfant du sexe masculin, présentant un phénomène, qui, en raison de sa complication, m’a paru digne de remarque.

L’enfant dont il s’agit, venu un peu avant terme, est toutefois bien proportionné; mais il offre un vice de conformation très-curieux des parties génitales, la couronne du gland est adhérente à la portion correspondante et moyenne du prépuce; celui-ci entièrement relevé, laisse le gland à découvert, ce qui donne à la verge l’apparence d’un membre circoncis.

Le dessous du pénis, depuis son extrémité jusqu’au scrotum, est rétracté, comme s’il était le siège de la cicatrice d’une brûlure au troisième degré ; par cette disposition, la verge se trouve contournée sur elle-même, d’arrière en avant et de haut en bas, de telle sorte que son extrémité regarde le scrotum.

Après avoir examiné avec soin les parties de l’enfant, je reconnus, qu’une membrane légèrement résistante oblitérait le méat urinaire. N’ayant pas sur moi ma trousse, je pris une épingle moyenne à tête ronde et polie, et avec cette partie mousse, je rompis par une simple compression, la membrane obstruée. Je pénétrai ensuite dans le canal de toute la longueur de mon instrument ; mais je remarquai aveesurprise, que dans un espace de plusieurs lignes

(1) Journ. des connaiss. mcdic.-chirurg., 1884-35, l. 11, p. 310. Oblitération du méat urinaire et du col de la vessie.

et dans la portion qui répond à la fosse naviculaire, l’nrèlhre était tellement mince, qu’il paraissait formé parla seule membrane muqueuse du canal, et qu’à travers ses parois je distinguais l’épingle, comme si elle eût été placée derrière une pelure d’oignon. Il s’en fallait donc de peu de chose, que l’enfant ne fût hypospade de la première espèce.

Rentré chez moi, je réfléchis 5 ce fait, et, considérant que, non-seulement la petite membrane que je venais de détruire, n’était pas auparavant, comme dans les cas ordinaires, distendue par l’urine, mais que pas une goutte de ce liquide ne s’était écoulée après sa rupture ; je pensai qu’il y avait peut-être un autre obstacle plus considérable vers le col de la vessie, ce qui pouvait rendre le cas très-grave. Je fis de suite lin petit cathéter, avec un fil métallique d’un diamètre convenable, elle lendemain, à mon lever, je me rendis auprès de l’enfant. Les parents, très-inquiets, m’apprirent qu’il s’était beaucoup tourmenté pendant toute la nuit; je lui trouvai, en effet, le pouls fréquent et serré, la peau brûlante, et depuis quatorze heures qu’il était né, il n’avait pas encore uriné.

Je le fis immédiatement coucher sur les genoux de la garde ; je lui fis écarter et maintenir les cuisses; puis, saisissant la verge entre l’annulaire et le médius, je la tendis fortement afin d’effacer, autant que possible, son vice de conformation ; j’introduisis alors le cathéter préalablement huilé en observant rigoureusement les préceptes de l’art.

Cet instrument, dont j’avais eu soin de constater la longueur, pénétra jusque sur le col de la vessie, et là il s’arrêta net. Je le tournai vainement dans tous les sens; il me fut impossible de le faire cheminer une ligne de plus. L’ayant retiré et huilé de nouveau, je le réintroduisis en redoublant de précautions. M’ayant pu obtenir un meilleur résultat, mais persuadé que la résistance que j’épronvais était bien réellement due à un obstacle anormal, je n’hésitai pas à pousser avec force le cathéter. Et après une opposition trèssensible, j’arrivai brusquement dans la vessie.

Je retirai vivement le cathéter, l’urine alors sortit en abondance et avec une telle vigueur, qu’elle jaillissait par regorgement à plusieurs pieds de distance. La vessie acheva immédiatement de se vider d’elle-même en totalité, il n’y eut ensuite aucune nécessité de recourir à un nouveau cathétérisme ou à l’emploi des bougies, car l’enfant depuis ce moment n’a cessé d’uriner à plein canal.

Quelle était la nature de ce deuxième obstacle. Il est, je crois, bien positif qu’il n’y avait là, ni inflammation de la muqueuse uréthrale, ni gonflement de la prostate, ni constriction spasmodique du col de la vessie, etc.

Dans ces différents cas, le cathéter, avec un peu plus de difficulté seulement, eût pénétré dans la vessie, mais on ne fût parvenu à vider de suite l’organe, qu’à l’aide d’une sonde creuse. Il eût fallu traiter et guérir la cause