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île la rétention ; mais, en attendant l’issue de la maladie, vider souvent la vessie au moyen de la sonde... Ici, rien de tout cela :

1° Ischurie complète ; 2° impossibilité de pénétrer dans la vessie; 3° destruction de l’obstacle; h° enfin sortie libre de l’urine sans récidive de rétention.

Je crois qu’on peut conclure de là qu’une membrane analogue à celle qui oblitérait l’orifice de l’urèthre, mais beaucoup plus résistante, existait également à l’autre extrémité du canal.

L’enfant qui, dans ce moment, a environ quatre mois, vient très-bien, et malgré le vice de conformation de ces parties urine toujours librement.

Dans un cas publié par le docteur Hbnerkopff, de Seehausen (1), il s’agissait sans doute aussi d’un cas d’oblitération par un diaphragme muqueux situé à peu de distance de l’ouverture de l’urèthre, mais les détails de l’observation ne nous permettent pas de l’affirmer. Toujours est-il que, malgré d’inutiles tentatives de perforation avec un bistouri très-étroit, l’enfant guérit spontanément.

C. — Occlusion par transformation de l’urèthre en cordon plein. — Nous trouvons plusieurs variétés réunies dans un petit nombre d’observations (huit).

Dans un cas de l’igné (2) l’urèthre tout entier était à l’état de cordon fibreux plein. L’anus était imperforé , la vessie communiquait avec le rectum par un canal étroit et oblique ; l’enfant vécut quelques jours.

Dans un très intéressant mémoire de M. le professeur Depaul (3) sont relatés trois cas d’oblitération par cordon plein.

Dans le premier, qui appartient à l’auteur, une petite sonde introduite dans le méat pénètre assez profondément jusque vers la portion membraneuse du canal, là elle est arrêtée par un obstacle qu’elle ne peut franchir. Il en est de même d’un stylet

(1) Dublin Hospital Gazel ., septembre 1856. (Extrait du journal für Kinderkrankheiten .)

(2) Bullel. de la Soc. anal., t. XVIII, p. 328.

(3) Depaul, Gazel. hebd. de mèd. et de chirurg., 1860, t. VII, p. 324.

très lin et d’une injection poussée avec une seringue. Examiné du côté de la vessie, l’urèthre y commence par une très petite ouverture qui se prolonge vers le pubis dans l’étendue d’un centimètre, sous la forme d’un conduit qui s’oblitère bientôt et se termine en cul-de-sac.

Toute la portion membraneuse est évidemment imperméable.

A l’extérieur pas de trace d’anus-, verge assez bien développée; le gros intestin aboutit dans la vessie. Ce réservoir extraordinairement développé mesure : diamètre transversal, 0"’,19; vertical, 0"',17; antéro-postérieur, 0m,12 1/2 ; grande circonférence, 0m, 35. Ses parois sont hypertrophiées.

La vessie était également très dilatée dans le cas de M. Duparque, plus haut cité. Les uretères et les reins participaient à la dilatation.

Dans le cas de Fearn (1), il est dit que l’urèthre ne se prolongeait que jusqu’à la partie membraneuse, bien que la verge fût bien développée. L’anus était imperforé; le rectum terminé en cul-de-sac. La vessie, distendue, contenait près de deux litres de liquide; les uretères et les reins participaient à la dilatation.

Dans un cas de M. Delbovier (2), l’occlusion siégeait vers le ligament sous-pubien ; elle paraissait peu étendue; peut-être ne s’agissait-il que d’un simple diaphragme? La verge n’offrait pas la moindre trace de corps caverneux ; au niveau de la fosse naviculaire l’urèthre se dilataitnotablemenl ; sa surface mesurait à ce niveau 0m,015, au méat et au delà de la dilatation elle ne mesurait que 0m,005.

Simpson (3) a rapporté un fait analogue : l’urèthre était totalement imperforé depuis la prostate ; la vessie considérablement distendue était rompue. En arrière de son sommet était

(1) Depaul, Mémoire cité, et The Lancet, t. II, p. 178. 1834-1835.

(2) Depaul, Mémoire cité, et Annal, de la méd. belge, mai 1842, 5e cahier, p. 1 0 et suiv.

(3) Simpson’ s obstétrical Works 1856, t. II, p. 173, et Guy’s Hospital Reports, n” 508.

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une perforation autour de laquelle les tuniques vésicales étaient atrophiées, comme par suite de la distension excessive. Cette solution de continuité était fort étroite, en forme de fissure.

Nous ne pousserons pas plus loin cette énumération de faits d’oblitération par transformation en cordon fibreux, dans lesquels il faut encore ranger le cas partout cité de M. J. Cloquet (î); mais nous rappellerons encore un cas de dilatation énorme de la vessie et des uretères coïncidant avec une oblitération de l’urètbre. Kennedy (2), à qui appartient ce fait, note que le liquide contenu dans la vessie ne renfermait pas d’urée.

L’oblitération fibreuse île V urèthre siège le plus souvent, on le voit, dans toute la partie membraneuse; elle peut s’étendre à la partie prostatique ou envahir tout le canal.

De même que f imperforation totale par membranes, elle peut, avant la naissance, amener des désordres graves, par suite de la distension énorme de la vessie, et dans quelques circonstances des uretères et des reins. Le fait de Simpson démontre que la vessie peut se rompre et verser son contenu dans la cavité abdominale; ce qui avait déterminé une péritonite.

Enfin ce vice de conformation se complique souvent d’imperforation de l’anus et d’embouchure anomale du rectum dans la vessie. Il faut cependant remarquer que celte complication appartient à des cas d’oblitération de la partie profonde de l’urèthre.

Les troubles fonctionnels , liés à de semblables vices de conformation, semblent faciles à prévoir-, l’obstacle absolu à l’émission de l’urine doit bientôt amener la rétention de ce liquide, et tous les accidents qui la suivent ordinairement.

Mais ce qu’il eût été difficile de soupçonner, c’est l’obstacle apporté par ce vice de conformation de l’urèthre à l’accouchement. M. le professeur Depaul a surtout insisté sur ce fait dans

(1) Voyez Ségalas, Traité de la rétention d’urine, p. 62.

(2) Kennedy Dubltn Journal, t. XVIII, p. 164.

le mémoire que nous avons cité, et bien établi l’histoire des causes de dystocie, par suite de rétention d’urine chez les fœtus dont la verge est imperforée. M. Duparque avait également insisté sur ce fait dans son mémoire mais, malgré son intérêt, cet enseignement était resté oublié.

On ne saurait, aujourd’hui, perdre de vue de semblables exemples, et s’il ne nous appartient pas de traite', ce point d’obstétrique, lions devons au moins vivement y attirer l’attention.

Au point de vue physiologique, de tels faits établissent clairement que la sécrétion et l’excrétion urinaires s’opèrent pendant la vie intra-utérine. Il resterait cependant à expliquer, comment il se peut, que la distension de la vessie n’ait pas été observée dans tous les cas d’imperforation complète de l’urèthre.

PI usieurs considérations importantes devront aussi être présentées; à propos de l’intervention chirurgicale dans des cas semblables, nous nous réservons d’aborder cette question dans son ensemble, à l’article traitement .

Les funestes effets de l’imperforalion totale de l’urèthre peuvent être prévenus, ou du moins atténués, par la présence d’un orifice dedérivation ; il nous reste à parler de ces cas.

D. Occlusion complète avec orifice de dérivation . — L’orilîce de dérivation peut s’établir : a. sur un point de l’urèthre situé en arrière de l’imperforation; b. sur la vessie. Dans l’un et l’autre cas, la communication peut se faire à la surface cutanée ou dans une cavité muqueuse.

a. Occlusion complète avec orifice de dérivation sur un point de l’urèthre. — L’urèthre s’ouvre dans le rectum ; c’est ce qui a été bien observé, par exemple, dans le cas suivant :

D’après Allan (1), «on présenta à feu Cbopart un enfant né depuis plusieurs jours, sans ouvertures au gland ni à l’urèthre. Cet enfant ne paraissait nullement souffrir. Cbopart plongea un petit trocart dans le gland, puis un stylet, sans pouvoir réussir

(1) Recueil périodique ds la Société de médecine, t. XVlII,p. 299.

à pénétrer dansl’urèthre. Quelquesjours après, l’enfant mourut ; à l’autopsie, on trouva que l’urèthre allait s’ouvrir 'dans le rectum. »

Un orilice de dérivation ne pourrait-il pas s’établir surla partie pénienne de l’urèthre? Nous ne pourrons discuter cette question qu’en étudiant l’hypospadias, avec lequel sont décrits tous les cas où il existe une division congénitale de la paroi inférieure de l’urèthre.

(>. Occlusion complète avec orifice de dérivation dans la vessie. — Cette ouverture île dérivation peut siéger au bas-fond de la vessie, l’urine est versée dans le rectum ; ou à son sommet, l’ouraque est alors resté perméable, et l’urine s’écoule au niveau de l’ombilic.

Dans le fait de Pigné déjà cité comme exemple d’oblitération totale de l'urèthre, la vessie communiquait avec le rectum, d’ailleurs imperforé, par un canal étroit et oblique.

Le fait intéressant de Zohrer, de Vienne, nous fournit un exemple de fistule ombilicale servant d’ouverture de dérivation dans un cas d’imperforalion complète de l’urèthre. Rappelons que l’urèthre fut rendu perméable et que la fistule ombilicale se cicatrisa spontanément.

La présence d’une embouchure de dérivation modifie nécessairement les conditions que crée l’imperforation totale de l’urèthre. Un vice de conformation, mortel par lui-même, peut, selon la remarque de Geoffroy Saint-Hilaire, cesser de l’être lorsqu’il coïncide avec d’autres dispositions insolites. Nous venons de voir, d’ailleurs, que l’intervention chirurgicale pouvait être avantageusement substituée aux efforts de la nature.

A. Absence totale. — Les faits d’absence totale de l'urèthre

chez l’homme sont à juste raison considérés comme infiniment rares. Les quelques cas rapportés dans les auteurs qui se sont occupés de la question, ont été surtout recueillis chez la femme. Nous pouvons cependant indiquer quelques exemples chez l’homme.

Le cas de Richardson a déjà été bien des fois cité (I). Le malade a vécu dix-sept ans, n’a jamais uriné par la verge, mais par l’anus. Diarrhée presque continuelle; absence de vessie et d’urèthre ; les uretères s’ouvraient directement dans le rectum.

Dans le cas suivant, le fœtus portait plusieurs vices de conformation; il existait un canal de dérivation. Le fait appartient à Ré vol al (2).

Nouveau-né (27 fructidor an Vil) : aucune marque sexuelle, aucune ouverture normale pour les selles et les urines, hernie ombilicale, spina bifida. En refoulant la hernie on aperçoit une ouverture transversale de dix lignes de longueur; cette ouverture laisse passer l’urine et le méconium.

R. Absence partielle. — Nous avons pu recueillir un cas des plus curieux dont nous donnons un extrait étendu.

Le cas est longuement rapporté par Gosclder (3), qui a joint à sa description très-détaillée deux planches et des recherches bibliographiques étendues, faites avec un résultat absolument négatif, dans les principaux recueils et ouvrages allemands.

Voici un extrait de l’observation : Paît, âgé de vingt-sept ans, homme d’une force peu commune, grand, fort, bien constitué, sauf les organes génitaux ; barbe blonde et très-abondante, pénil couvert de poils touffus, scrotum régulièrement conformé, avec un raphé. La verge manque complètement;

(1) Chopart, Voies urinaires, cit. p. 147.

(2) Journal de Sédillot, t. XXVII, p. 370.

(3) Vierleljahrschrifl für practishe Heillcunde herausgegeben in Prag XVI" Jahrgang, 1857, 111er Rand.

l'ait est né avec cette imperfection. Dans un examen minutieux, il n’y a pas moyen de trouver la moindre trace de pénis à l’endroit dont il s’agit. Le testicule droit et le cordon sont normaux; à gauche, on constate une orchite aiguë pour laquelle le docteur Gosehler a dû être consulté. Sur la paroi antérieure du rectum, à une hauteur de quatre lignes, se trouve sur la ligne médiane une ouverture arrondie donnant issue à l’urine. En avant de l’orifice anal, on remarque une partie cutanée, ridée, de forme triangulaire, se trouvant sur le raphé. Semblable à une crête de coq, d’abord étroite, celte saillie mesure un pouce et demi de long et trois quarts de pouce de large, et se termine à la partie antérieure de l’anus. Elle est pourvue à son angle inférieur d’un appendice verruqueux d’une ligne d’épaisseur, et consistant vraisemblablement en du tissu érectile, car il se gonfle toutes les fois qu’il y a des excitations génitales, auxquelles Patt est très-sujet. L’érection dure plusieurs minutes, elle est suivie ordinairement de la sortie du sperme par l’ouverture du canal de l’urèthre, et cette ouverture se trouve dans le rectum. Etant plus jeune, le sujet de Inobservation a remarqué, lorsqu’il montait à cheval sans selle, que l’épine dorsale de l’animal, produisait l’excitation de sa tumeur érectile, amenait un gonflement de celle-ci et en même temps des désirs vénériens. Depuis ce temps il se sert, pour arriver au même but, d’un bâton du dossier d’une chaise ou de tout autre corps analogue. Lorsque la période d’acuité de l’orchite fut passée, on put introduire par l’ouverture uréthrale du rectum une sonde de baleine, qui, dirigée d’arrière en avant et de bas en haut, parvint dans la vessie par le canal de l’urèthre long d’un pouce et demi. Son calibre parait normal. Le sphincter vésical fonctionne régulièrement, et Patt évacue son urine toutes les trois, quatre ou cinq heures.

Ce cas est d’autant plus remarquable qu’il a pu, comme on le voit, coïncider avec le développement physique le plus complet. Seuls, les bourgeons génitaux qui donnent naissance à la verge, ont été frappés d’arrêt de développement.

L'absence partielle de l'urèthre se lie donc nécessairement à l’absence de la verge, et pour peu qu’une embouchure de dérivation soit assurée à l’urine, la vie est parfaitement compatible avec un semblable état.

Nous avons vu que, malgré les troubles fonctionnels apportés par les désordres graves qui frappent les organes génitaux urinaires externes et internes dans l’absence partielle , la vie était également compatible avec un tel état de choses.

Sans doute des recherches plus étendues nous auraient permis de citer d’autres exemples de ces cas singuliers. Ils n’ont, pour ainsi dire, jamais pu se soustraire à l’observation ; leur interprétation seule reste souvent difficile.

« Je viens de venir un pastre en Medoc, de trente ans ou environ, qui n’a aulcune montre des parties génitales ; il a trois trous par où il rend son eau incessament; il est barbu, a désir, et recherche l’attouchement des femmes. » Cette observation appartient à Montaigne (1), dont chacun a lu les judicieuses réflexions sur les monstruosités.

Des fissures de l’urèlhre chez l’homme.

A. Hypospadias (ûrr'o, sous et <77r«Ç«,je divise) ou bien d’après Ch. Robin et Littré de (Otto, au-dessous, et de cnàSiov, espace), c’est en effet un vice de conformation caractérisé par la présence d’une ouverture anormale, d’origine congénitale, siégeant sur un des points delà paroi inférieure de l’urèthre.

Une étude plus complète permet aujourd’hui de faire entrer dans les termes de la définition la notion de la nature du vice de conformation. C’est ce que J. Muller (2) a fait en définissant l’hypospadias la scission congénitale de l’urèthre masculin

(1) Essais de Montaigne, édit. Hachette. Paris, 1860, p. 448.

(2) Mém. cité

Mais il est nécessaire de conserver réunies la notion du siège de l’ouverture anormale et celle de la nature du vice de conformation.

La définition donnée par l’auteur du mémoire le [dus complet que nous connaissions sur ce sujet, par M. Bouisson (1), est celle qui tient le mieux compte de ces deux éléments essentiels. Pour cet auteur, Y hypospadias est une difformité congénitale des organes sexuels de l’homme, consistant dans la brièveté relative du canal de l’urèthre, la division ou l’absence de sa paroi inférieure, de telle sorte que ce canal s’ouvre à une distance variable de l’extrémité du gland et au-dessous du pénis.

On sait par quelles phases singulières a passé l’histoire de ce vice de conformation : bien observé par Aristote qui ne lui donne pas de nom, il fut incomplètement observé, ou au moins décrit d’une manière obscure par Galien, à qui il est très-probablement redevable du nom qu’il porte encore aujourd’hui; mais qui, presque jusqu’à nos jours, a souvent servi, suivant le caprice îles auteurs, à désigner des vices de conformation très-différents, même l’épispadias. Nous avons dû, en raison même de cette confusion, exposer dans l’historique général à peu près tout ce qui se rapportait à l’hvpospadias.

Nous n’y reviendrons pas dans ce chapitre où nous devons seulement donner les résultats fournis par les obserservalions modernes.

Un des premiers, c’est d’avoir introduit une classification dans l’étude des variétés de l’hypospadias. Nous avons eu également occasion de le faire remarquer, il n’était question autrefois que des cas « où le trou du gland n’est pas à sa place, mais à sa face inférieure ». Les autres variétés étaient cependant observées et quelquefois même indiquées à leur place naturelle dans les livres de chirurgie : ainsi, dans l’un des plus remarquables du

(1) Mém. cilé.

commencement du xvuc siècle (1), Guillemeau étudie les accidents qui naissent et viennent à la verge de l’enfant, et, après avoir reproduit les degrés établis par Albueasis, et nettement précisé que dans le troisième le trou du gland ne répond pas à l’endroit où il doit être, qui est à l’extrémité, mais qu’il est situé à l’endroit où la base du gland finit, il ajoute : « Aristote (liv. IV, ehap. îv, De generatione animalium) en remarque un plus eslrange : quand il dit estre arrivé à quelques enfants masles que le bout de la verge n’a esté nullement percé, mais que le trou a été fait en bas qui est au périnéum ou entrelesson ; estants contraints de pisser à eroupeton, et/]uand ils retroussaient leurs bourses ou scrotum en liant, ils semblaient avoir la nature d’hommes et de femmes. »

Dans le mémoire d’Arnaud nous trouvons, entre autres observations, celle très-bien étudiée de Michel- Anne Drouart. Tout est indiqué dans l’observation et dans les figures qui sont destinées à la représentation de ce cas; mais il n’est nullement question de considérer ce fait comme un cas d'hypospadias (2). Il faut donc souvent chercher les cas qui nous occupent, dans des chapitres où le mot d’hypospadias n’est même pas prononcé.

Division. — « Les modernes, dit Breschet, ont compris sous le nom d’hypospadias toute affection dans laquelle l’urèthre s’ouvrait, soit à la base du gland, soit à la partie de la verge qui fait angle avec les bourses, ou dans quelques points intermédiaires. »

Breschet rend incomplètement par cette phrase l’idée moderne et sa propre pensée; car il décrit aussi avec l’hypospadias les cas analogues à celui d’Arnaud, où le scrotum est fendu d’avant en arrière, à la manière d’une vulve.

(1) De la grossesse el de l'accouchement des femmes, par Charles Guillemeau. Paris, Brahan Pacard, 1621, cliap. XXXVII, p. 925.

(2) Arnaud ; Mèm. cité , p. 298, pl. XI.

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De là trois espèces naturelles généralement admises : l’une dans laquelle l’urèthre s’ouvre au niveau delà fosse naviculaire, vers la base du gland; l’autre dans laquelle il s’ouvre dans un des points de l’espace compris entre le gland et la racine des bourses; la troisième dans laquelle le scrotum est fendu d’avant en arrière, à la manière d’une vulve, l’urèthre, qui manque dans la majeure partie de son étendue, s’ouvre alors entre les deux lèvres de la division.

M. Rouisson propose d’admettre un quatrième degré; mais, malgré le mérite du travail de l’auteur, nous croyons utile de conserver la classification ordinaire. Le troisième degré de M. Rouisson n’est en effet qu’une variété de l’hypospadias pénien ouvert plus en arrière. En l’appelant scrotal, et en réservant à son quatrième degré le nom de périnéal, l’auteur nous semble établir une division inutile, et peut-être exposer cà la confusion.

Une des conséquences de l’hypospadias, c’est d’influer nonseulement sur la forme et les fonctions de l’urèthre, mais encore sur la forme et les fonctions de la verge et de l’appareil génital externe tout entier, et, dans certains cas sur l’entier développement de l’appareil génital interne. De plus, il peut, comme toutes les malformations , s’accompagner d’autres vices de conformation.

Ces complications de l’hypospadias appartiennent surtout «à certains degrés, mais il en est quelques-unes qu’on peut retrouver dans la plupart des cas. Nous aurons soin, en étudiant chacune des espèces, d’indiquer celles qui lui sont le plus habituellement juxtaposées ; mais on prévoit qu’il ne serait pas possible de classer et de grouper régulièrement les complications à côté de chacune des espèces.

Nous ferons d’abord la description anatomique des altérations simples ou multiples de la forme, et nous étudierons ensuite les troubles fonctionnels qui en dépendent.

a. Etude anatomique des variétés et de leurs complications.

1° Hypospadias balanique.

C’est de toutes les variétés la plus fréquente, c’est à elle que se rapporte la majeure partie des observations, et les statistiques que nous avons citées l’ont eu seule pour objet.

L’ouverture anormale existe à la face inférieure du gland, ordinairement cà sa base.

Le frein manque, et le sillon dans lequel il s’insère habituellement est converti en une demi-rigole, qui comprend le méat. Celte rigole est par conséquent limitée en hautel latéralement par les parois correspondantes de la fosse naviculaire de l’urèthre.

La commissure supérieure du méat seule existe, la portion d’urèthre qui lui fait suite est largement ouverte en bas, et la muqueuse uréthrale se continue à droite et à gauche avec le tégument du gland, en bas avec la peau de la verge.

A ce niveau, les téguments sont amincis et présentent souvent une disposition valvulaire qui peut dissimuler l’orilice anormal. Pour arriver à le découvrir, il faut alors ramener les téguments en arrière, et l’orifice se présente sous forme d’une ouverture ordinairement petite, arrondie ou réduite aune fente transversale. « Chez certains sujets, dit M. Bouisson, elle admet cà peine la tète d’une épingle. » Dans une observation deM. Ripoll, elle admettait à peine une soie de sanglier. Son étroitesse a pu, nous le verrons, gêner très-notablement l’émission de l’urine.

La disposition que nous venons de décrire est de beaucoup la plus ordinaire : c’est la disposition type.

Quelquefois il y a deux ouvertures : l’une cà l’extrémité du gland, l’autre à la fosse naviculaire, mais elles ne communi- ,quent point ensemble, et l’urine ne sort que par celle qui est à la base du gland .

Dans un cas de cette espèce, rapporté par M. Moreau Boutard (1), l’orifice anormal était congénitalement étroit, et le

(1) Revue médico-chirur. de Malgaigne, 1848, t. III, p. 370.

soldai porteur de celle infirmité vinl solliciter une opération qui lui permît d’uriner aussi gros que tout le monde. M. Moreau-Boulard réunit les deux ouvertures en une seule d’un coup de ciseaux affilés, et mit ainsi son hypospade dans les conditions ordinaires.

Une troisième variété appartient encore à l’hypospadias balaniquc; celle-ci semble très-rare. 11 y a encore deux ouvertures, mais elles sont en communication.

La fig. 9 de la pl. II du mémoire de M . Jarjavay représente un de ces cas. Il n’existait pas de frein, et au lieu ordinaire où se fait l’ouverture de l’hypospadias balanique on observait un petit orifice arrondi qui ne pouvait recevoir que le boulon d’un stylet de trousse. Mais en avant de cet orifice le canal uréthral existait et aboutissait au méat normal.

Ces cas sont d’ailleurs tout différents, ainsi que nous aurons occasion de le voir, de ceux où l’on a cru à la présence d’urèthres doubles. M. Bouisson cite un fait qui peut être rapporté à la variété d’hypospadias balanique incomplet que nous indiquons.

« Nous avons vu un cas, dit-il, où l’orifice normal de l’urèthre existant, sa paroi inférieure correspondant à la fosse naviculaire était comme percillée. »

L’auteur que nous citons range d’ailleurs celte variété dans l’espèce des hypospadias balaniques. L’ouverture simple ou percillée de la portion d’urèthre qui forme le plancher du renflement connu sous le nom de fosse naviculaire, est pour lui une malformation moins avancée , puisqu’en définitive l’urèthre arrive jusqu’à l’extrémité du gland et aboutit à un méat naturel.

A ces détails fournis par l’observation, nous devons ajouter, pour compléter la description des hypospadias balaniques, les faits très-intéressants fournis par la dissection.

Dans la fig. 2 de la pl. I de l’ouvrage de Kobelt, l’écartement des deux moitiés du corps spongieux de l’urèthre injecté

chez un hypospade est parfaitement représenté. Mais ces faits ont surtout été étudiés dans tous leurs détails par M. Jarjavay.

« Il arrive quelquefois que les deux faisceaux terminaux du cvlindroïde qui forment la division constante que j’ai fait connaître, il arrive, dis-je, quelquefois que ces faisceaux se dévient à droite et à gauche au lieu de continuer juxtaposés leur marche postéro-antérieure vers le méat. En d’autres termes, il n’existe plus dans ces cas de faisceaux directs du gland; mais ces faisceaux vont obliquement gagner les retia mirabilia de l’écorce glandaire avec laquelle ils se continuent. »

C’est ce que démontrent très-bien les fîg. 7 et 8 de la pl. II, que l’on peut sur la môme planche comparer à la disposition normale dans les fig. 1 et 3. ( Op . rit.)

L’hypospadias balanique est accompagné de diverses déformations, les unes sont presque habituelles, d’autres n’ont été q d'exceptionnellement observées.

Modification dans la forme et le volume du gland. — Parmi les déformations habituelles, je signalerai la modification de forme et de volume du gland, sur laquelle insiste M. Bouisson, et dont il est facile de se rendre compte sur les pièces injectées par Kobelt et M. Jarjavay. La modification de volume est surtout sensible, néanmoins le gland conserve encore de très-suflisantes proportions.

Modification dans la forme du prépuce. — On se rappelle que le filet manque le plus souvent, mais l’arrêt de développement peut porter aussi sur le prépuce, qui se trouve modifié dans sa forme. On l’a vu réduit à une sorte d’opercule charnu qui ne recouvre qu’incomplélemenl le gland à sa face supérieure, et donne, au membre viril une physionomie caractéristique. La forme et le développement du prépuce peuvent varier d’ailleurs, mais nous ne pouvons nous y arrêter.

Modification dans la direction. — Enfin, la forme de la verge

est modifiée dans son ensemble. Selon M. H. Larrey (1), l’hypospadias s’accompagne presque toujours d’une incurvation marquée du bout de la verge ; quand on examine des conscrits, sans retourner le membre viril, à la seule incurvation du gland, on peut deviner qu’il existe un hypospadias. Celte observation a, d’après le même auteur, souvent été laite par les chirurgiens militaires.

Il est à présumer qu’elle avait aussi éveillé l’attention de Ga-

n, bien que son texte sur l’hypospadias soit bien insuffisant. « Hypospadias est affectas in quo glans collis infrà attracta est. »

Les vices de conformation de la verge que nous allons maintenant étudier, ne compliquent (pie très-exceptionnellement l’bypospadias balanique.

Hypospadias balanique compliqué de torsion congénitale . — Nous signalerons tout d’abord la torsion congénitale de la verge. Toujours, d’après les faits connus, elle paraît être liée à un autre vice de conformation des organes génitaux qu’elle complique. Sur les trois cas qui nous sont connus, il y en a deux avec hypospadias balanique; le troisième, observé et dessiné par Godard et vu par MM. Trélat et Dolbeau, appartenait à un sujet monorchide, le scrotum et le testicule gauche manquaient. La coïncidence avec l’hypospadias est au moins singulière, et nous justifie de ne pas avoir classé ces faits dans un groupe parlicu- I ier . Il est une autre coïncidence moins singulière, mais bonne à signaler, c’est que ces deux sujets étaient atteints d’uréthrile au moment où ils furent observés.

Le premier de ces faits a été étudié par M. Verneuil (2).

La gouttière et l’orifice qui constituaient l’hypospadias s’offraient tout d'abord à la vue, et lorsque l’on examinait les choses de près, on voyait que la verge était renversée; sa face dorsale

(1) Bull, de la Soc. de chir., t. VIII, p. 70.

(2) Bull, de la Soc. de chir., t. VIII, p. 68 (24 août 1857).

regardant le scrotum et sa face uréthrale en avant et à gauche. On aurait dit que la verge avait été tordue sur son axe jusqu’à ce que la face inférieure du gland regardât en avant.

L’urèthre avait subi une déviation correspondante; on s’assurait parle cathétérisme qu’à partir de son orifice antérieur, il se portait de droite à gauche et de devant en arrière, contournait en spirale la face latérale du corps caverneux gauche, pour venir reprendre sa position inférieure et médiane normale au niveau de la racine des bourses. Malgré la position vicieuse de l’orifice uréthral, l’urine et le sperme étaient projetés à une distance convenable et dans le prolongement de l’axe de la verge. Toutefois, la torsion de l’urèthre dirigeait ce jet un peu latéralement vers le côté droit, ce qui se comprend aisément. La verge n’était point tirée en bas vers le scrotum, comme cela s’observe assez souvent dans l’hypospadias, et au dire du sujet, les érections étaient très-convenables.

Dans le deuxième fait qui appartient à M. Guerlain (1), on retrouve, à peu de chose près, les mêmes détails d’observation.

Obs. — Sobrio Marino, âgé de trente-cinq ans, vitrier, Suisse, d’une constitution assez forte , d’un tempérament sanguin , n’a jamais eu ni chancres, ni d’autre blennorrhagie que celle qu’il présente depuis un mois. Pas d’épididymite. Les organes génitaux de ce malade sont petits et offrent une disposition fort remarquable. La verge, peu développée, semble avoir éprouvé un mouvement de rotation presque complet, de telle sorte que sa face dorsale, devenue inférieure, repose sur les bourses, tandis que la face uréthrale regarde en haut et un peu à gauche. La longueur est de 7 centimètres, du pubis à l’extrémité du gland, pour la face supérieure ; de 5 centimètres de l’origine des bourses à l’extrémité du gland.

Le prépuce a 1 centimètre 5 millimètres de longueur et peut arriver, par une forte traction, jusqu’à 2 centimètres ; il ne recouvre pas le gland; il n’est pas soudé sur la ligne médiane, mais bifide, et représente deux oreilles semblables à celles qu’on rencontre après certaines opérations de phimosis.

Ces deux oreilles, situées sur la face supérieure, représentent deux cônes à sommet dirigé en haut, et dont un des côtés de la base vient finir en mourant

(1) Bull, de la Soc. analom., 1859, 2e série, t. IV, p. 27.

à l’extrémité postérieure dit méat. L’oreille droite, plus volumineuse que la gauche et plus longue, présente un raphé qui, du sommet du cône, se continue sur le milieu de la base et va de là, en suivant le bord droit du fourreau de la verge, gagner, en contournant la racine de la verge, le raphé médian des bourses. A gauche, au contraire, le raphé oblique de. droite à gauche, contourne à gauche la racine de la verge, et gagne aussi le raphé des bourses. Celui-ci est bien moins net que celui de droite, surtout au milieu des poils de la racine de 1a verge.

Ces deux raphés limitent un angle ouvert en arrière. Celui de droite est parallèle à une veine assez bien accusée ; celui de gauche indique assez bien le trajet de l’urèthre, qui lui est parallèle, mais situé en dehors.

Le gland a 25 millimètres de diamètre transversal, et 21 millimètres de sa couronne à son extrémité.

La couronne est bien accusée à la face inférieure, c’est-à-dire sur le dos delà verge; mais la face supérieure, où se voit le méat, est parfaitement plate; la couronne n’est pas marquée.

Le méat, situé à 2 millimètres de l’extrémité du gland, représente une fente ovalaire, dont l’angle postérieur se continue avec l’oreille droite du prépuce. C’est un cul-de-sac si peu profond qu’une sonde s’y arrête à peine.

Le frein n’existe pas, mais on voit une sorte de suture partant de l’extrémité postérieure du méat pour aller joindre un orifice situé à 1 centimètre et demi en arrière. Cet orifice, arrondi, pouvant admettre une sonde n° 10, mais se laissant dilater jusqu’à permettre à une sonde de trousse, de passer facilement, est lisse, humide et un peu rosé. C’est le méat véritable.

La sonde, engagée par là, fait voir le trajet du canal de l’urèthre, lequel est un peu oblique d’avant en arrière, de haut en bas et de droite à gauche. Si, tandis que la sonde droite est dans le canal, on cherche à apprécier sa position, on voit que dessous on ne la sent qu’à la racine des bourses, tandis qu’en dessus on la sent dans toute l’étendue de la verge, depuis l'orifice uréthral jusqu’au pubis. Les doigts, promenés sur le côté droit de la verge, ne sentent pas la sonde; à gauche, ils la sentent parfaitement. Si l’on presse la verge d’avant en arrière, on peut faire sortir par l’orifice un peu de pus blennorrhagique.

Cet orifice n’est pas tout à fait en dessus, sur la face supérieure de la verge, mais un peu à gauche, et il répond à l’origine du raphé gauche dont nous avons parlé tout à l’heure. Durant la période aiguë de sa blennorrhagie, comme u verge est retournée, l’arc de cercle décrit par cet organe était inverse de < •lui qu’on observe d’ordinaire pendant les érections; la corde étant en dessus, la courbure regardait le ventre. Les testicules, assez petits, sont tous les deux dans les bourses; celles-ci sont peu développées.

Le malade, pour uriner, renverse un peu sa verge en arrière. Il a ordinai-

rement des désirs vénériens fréquents, des érections faciles, et n’a jamais été gêné dans l’acte du coït; il n’est pas marié, de sorte qu’on ne sait s’il serait capable d’avoir des enfants.

Hypospadias balanique avec verge palmée. — M. lïouisson n particulièrement attiré l’aUenlion des chirurgiens sur cette complication singulière de l’hÿpospadias. Ici encore les cas publiés sont peu nombreux, l’auteur que nous citons déclare cependant l’avoir rencontré plusieurs fois, mais il n’a donné dans son mémoire qu’une observation personnelle, et rapporte celle que J. L. Petit a consignée dans ses œuvres (I). Nos recherches ne nous permettent que de réunir un troisième fait à ces importantes observations.

Pans les trois cas, une opération ayant été pratiquée, nous nous réservons de les indiquer plus au long dans la partie de notre travail consacrée au traitement.

Dans ces trois cas, il est parfaitement spécifié que l’hypospadias était balanique, aussi avons-nous dû les signaler ri cette place ; nous ne voulons pas laisser croire cependant que nous considérions les complications rares dont l’étude se présente actuellement à notre description, comme des complications propres à l’hypospadias balanique. Nous avons eu soin, d’ailleurs, d’indiquer celles qui l’accompagnaient le plus habituellement.

Dans le cas de J. h. Petit, « la verge était si considérablement recourbée, (pie la peau du scrotum lui servait d’enveloppe dans toute sa partie inférieure. Le gland était la seule partie saillante lors de l’érection, où plutôt lors du gonflement des corps caverneux et du gland ; Y ouverture de l’urèthre était placée à l’endroit de la fosse naviculaire, de manière que quand il rendait son urine, elle soldait en nappe et mouillait tout le scrotum.»

Dans le cas de M. Bouisson, « le pénis était affecté d’hypospadias balanique; l’ouverture anormale était placée exactement

(1) Loc. cil., p. 715.

GUYON

au-dessous du point correspondant à la fosse naviculaire, elle avait des dimensions restreintes, mais parfaitement suffisantes pour la libre émission de l’urine et de la liqueur séminale. En avant, existait une petite gouttière ayant quelques millimètres d’étendue et venant aboutir au point où existe normalement le méat urinaire. »

Lorsque le malade voulait émettre ses urines, il était obligé de relever sa verge, et une partie du liquide se répandait sur le scrotum et souillait les vêtements.

Le malade avait cependant supporté cette infirmité jusqu’à l’âge adulte et réclamait une opération pour remédier à la gêne apportée à l’érection. Le membre viril ne pouvait, en effet, se porter en haut, l’érection était douloureuse; mais le développement du pénis était normal et. s’opérait sans incurvation.

Les renseignements fournis par un autre cas que nous avons relevé dansée Moniteur des hôpitaux , sont à peu près identiques. Ce cas appartient au docteur Dupont, médecin de l’hôpital d’Harcourt (Eure) (1). L’enfant était hypospade, n’avait que quatorze à quinze mois, et fut opéré sans plus attendre. La palmure occupait toute l’étendue de la face inférieure de la verge, et le jet d’urine était dirigé en arrière.

Hypospadias balanique compliqué de bifidité du gland. — La bifidité du gland complique aussi l’hypospadias balanique. Selon Is. Geoffroy Saint-Hilaire (2) la bifidité du gland aurait été observée plusieurs fois. Il n’indique pas si l’bypospadias la compliquait ; mais il est difficile de comprendre qu’il en fût autrement. Il existe au musée Dupuytren, sous le n° hé», une fort belle pièce de gland bifide, avec ouverture de l’urèthre à la base du gland. Cette pièce appartient à ftl. Poumet. Dans Y Atlas de Forster (fig. 1) on trouve la représentation très-curieuse d’un hypospadias, avec bifidité de la partie antérieure du pénis. Nous croyons intéressant d’en rapporter la description.

(1) Moniteur des hôpitaux, 11 février 1853.

(2) Page 605, 1. 1.

Fig. 1. Hypospadias avec division du pénis (préparation de la collection pathologique à Wurzbourg, n°531, X). Le pénis, anormalement raccourci, est divisé à son extrémité antérieure; la divisiou atteint le gland et une petite partie du corps, la moitié gauche est un peu plus grande et complète, et présente une espèce de prépuce, la droite est plus petite et singulière, présentant une forme presque d’un S italique; le gland est dans cet endroit profondément étranglé. Entre les deuv moitiés se trouve une excavation profonde, en forme d’entonnoir, dans le fond de laquelle l’urèthre s’abouche. Le testicule droit est atrophique ; le canal déférent, les vésicules séminales, la prostate, la vessie et les uretères sont normaux. Cette pièce est prise d’un adulte. (Sixtus, Dissert, de difisione genitalium, Wurzbourg, 1813; Uesselbach, locu citato, p. 223.)

Enfin, nous rapprochons de ces faits une curieuse observation publiée par le docteur Angelo Scarenzio (1). L'hypospadias est baianique simple, et le fond de la vessie seul est bifide. Il affecte la forme d’une carte à jouer. Il semble que dans ce cas la bifidité ait eu tendance à se produire aux deux extrémités de l’appareil excréteur de l’iirine.

Cette énumération est déjà. longue; nous avons cependant encore à y ajouter l’indication des cas où une bifidité plus ou moins prononcée du scrotum compliquait l’hypospadias baianique.

Hypospadias baianique compliqué de bifidité du scrotum.. — -

Nous voyons cette anomalie se produire à un faible degré dans une observation inédite que nous a communiquée AI. Axenfeld. Ce cas a été observé à l'hôpital Saint - Antoine , le 14 avril 1863, dans le service de notre excellent ami et collègue.

Le scrotum était en réalité cloisonné, ainsi que l’autopsie, faite par AI. Dubreuil, aide d’anatomie de la Faculté, l’a démontré; il contenait des testicules normaux; mais une dépression médiane bien prononcée donnait aux enveloppes testiculaires quelque analogie avec les grandes lèvres.

(1) Annali di mediclna , 1860, t. IV, p. 531.

Dans un cas représenté dans Y Atlas de Forster (fig. 7), le pénis est très-court, le gland petit, le méat normal manque, il est remplacé par un cul-de-sac allongé; l’urèthre s’ouvre à la place du Irein. Le scrotum est complètement divisé, les deux moitiés se réunissent au-dessus du pénis à la place du ?nons ve/iens. Dans chaque moitié se trouve un testicule normal. (Prépar. de la collect. pathol. à Wurtzbourg , X. 5/i(). )

2° Hypospadias pénien.

Nous comprenons sous cette division, on se le rappelle, tous les cas où l’ouverture anormale se fait sur la portion pénienne de la verge ou à l’angle péno-serotal, sans bifidité des bourses.

Il serait difficile d’établir même approximativement dans quel point de cette étendue se trouve le plus fréquemment l’ouverture anormale. Souvent, le plus souvent même, osons-nous dire, le siège de l'orifice anormal n’est pas précisé dans les observations, et d’ailleurs celles qui se rapportent à celte variété sont assez rares pour nous faire admettre au moins jusqu’à preuve contraire, que des trois espècesque nous étudions l’bypospadias pénien constitue la plus rare.

Le diamètre de l’orifice est variable, il peut généralement admettre une sonde ou un stylet.

L’ouverture peut être double. Le cas de Lacroix rapporté par Pinel (1) a été plusieurs fois cité. 11 y avait à la face inférieure de l’urèthre deux ouvertures ayant des bords calleux, et qui se resserraient cependant comme des sphincters. L’une de ces ouvertures était voisine du gland et avait cinq ou six lignes de diamètre; l’autre, qui était plus près du scrotum, était encore plus large.

L’une et l’autre de ces ouvertures donnaient une libre issue à l’urine. Le gland était imperforé, et l’extrémite de l’urèthre bouchée par une espèce de membrane qui faisait une saillie na-

(1) Mém. cité, p. 43.

Lu relie lorsque le sujet rendait l’urine par les deux ouvertures dont nous venons de parler.

Nous avons trouvé dans le Schmidt’s Jahrbücher pour 1850 (1) l’indication d’un cas analogue dû à Lippert.

L’iiypospadias est même indiqué comme étant à trois ouvertures, mais la troisième n’est autre que le méat. La seconde occupait la fosse naviculaire, et la troisième l’angle péno-scrotal.

Cet homme avait contracté une blennorrhagie, et les trois orilices laissaient écouler du pus.

De même que dans l’hypospadias balanique, le plus ordinairement, la partie de l’urèthre antérieure à l’ouverture anormale, est à l’état de gouttière ou de demi-canal, et s’étend jusqu’au méat.

Morgagni (2) et Vallisnieri ont constaté ce fait chez un jeune paysan, dont on retrouve l’histoire publiée par Vallisnieri dans les Éphémérides des curieux de la nature (3). Un sillon d’apparence lisse et luisante, formé par la moitié supérieure de l’urèthre, parcourait la face inférieure de la verge. Lorsque le sujet de celte observation urinait en élevant un peu la verge, l’urine formait un jet à peu près comme si la gouttière eût été fermée, de telle sorte que le jeune homme pouvait pisser contre un mur.

Il est important de se bien rendre compte des divers états dans lesquels peuvent se présenter à l’observation ces vestiges de l’urèthre. M. Couisson a étudié avec un soin particulier ce point de la question, et nous lui emprunterons en grande partie les détails qui vont suivre.

Dans un premier cas, qui rappelle beaucoup ce que nous avons vu dans l’hypospadias balanique, la gouttière uréthrale est bordée de deux saillies qui sont les portions restantes de

(1) Vol. LXV1II, p. 326.

(2) Loc. cit., lettre XLVI, art. 8.

(3) Cent. IX, obs. 72.

chaque moitié de la face inférieure de l’urèthre à l’état de bitidilé, et qui, refoulées sur les côtés, contribuent à rendre plus sensible l’excavation du demi-canal supérieur. La profondeur de la gouttière devient plus sensible pendant l’érection, à cause de la texture caverneuse de ces deux saillies longitudinales, qui ont conservé les caractères anatomiques propres à la portion spongieuse de l’urèthre.

Nous aurions donc, en définitive, à constater les mômes dispositions anatomiques que dans l’hypospadias glandaire, c’està-dire la fissure de toutes les parties constituantes du canal, avec écartement et développement incomplet des lèvres de la solution de continuité congénitale.

Un fait intéressant, c’est que, grâce à la structure caverneuse des lèvres de la solution de continuité, l’excavation du demicanal uréthral devient beaucoup plus sensible pendant l’état d’érection.

Mais l’arrêt de développement peut être beaucoup plus complet. Il ne s’exprime plus alors, ainsi que le dit M. Bouisson, seulement parla bifitli té antéro-postérieure de la paroi inférieure de l’urèthre. Celte paroi disparaît complètement, il n’existe plus de saillies latérales comme dans le cas précédent, et la paroi supérieure elle-même se présente avec une réduction notable dans ses dimensions. D’un côté à l’autre, sa largeur e-t à peine de quelques millimètres, et d’avant en arrière, son développement étant aussi diminué, il en résulte sa transformation en une sorte de bride courte, assez résistante, tendue entre le gland et l’ouverture hypospadienne placée à la base de la verge.

Arnaud (1) avait parfaitement décrit celte disposition. Mais n’ayant pour ainsi dire pas la notion de la chose qu’il décrivait cependant avec la [dus parfaite exactitude, il croyait que cette bride, terme le plus avancé de la modification apportée à l’u-

(t) Mém. cité, p. 299 et pl. XI.

rèllirc par l’arrêt de développement, n’était autre chose que îe filet, et il avance même qu’elle est composée d’un double pli de la peau. Cependant il ajoute à la ligne suivante : « Ce filet formait une espèce de ligament fort épais vers le gland, et allant toujours s’élargissant par derrière, prenait la figure d’une faux, dont l’extrémité postérieure avait environ trois lignes d hauteur ; cette extrémité était fixée à la partie inférieure de la symphyse du pubis au-dessus du méat urinaire. Ce filet tenait la verge courbée en dessous dans ses différents étals, et ne lui permettait qu’une érection gênée et imparfaite.

Dans ces cas, en effet, la verge est forcément courbée, mais la bride uréthrale n’est pas la seule cause de celte fâcheuse conformation; la charpente, de la verge est elle-même en cause, et J. L. Petit nous en a îe premier donné la démonstration. Voici l’observation qui lui sert à établir son opinion à ce sujet :

Obs. — J’ai eu occasion de me convaincre de la réalisation de ce fait suite cadavre d’un enfant qu’on m’avait fait voir le jour même de sa naissance, et auquel je ne voulus faire aucune opération : on me l’avait amené plusieurs fois pendant le cours de sa vie, espérant que je pourrais trouver quelque moyen de le guérir de l’hypospadias, accompagné d’une courbure pareille à celle dont il s’agit. Je le renvoyais toujours sans lui rien faire, disant aux père et mère que cette difformité était irréparable. Cet enfant mourut d’une fluxion de poitrine à l’âge de dix ou douze ans ; je demandai d’en faire l’ouverture, ne voulant pas échapper cette occasion de satisfaire ma curiosité.

Je découvris cl’abord l’un des corps caverneux : j’y fis ouverture ; j’y passai un tuyau dans lequel je soufflai, la verge se gonfla, se courba en dessous ; et pour la conserver dans celle figure, je fis une ligature, au moyen de laquelle je retins l’air, puis je disséquai la verge, et je trouvai que tout l’urèthre était fort court ; qu’il était, pour ainsi dire, ligamenteux, et incapable de s’étendre, n’ayant aucun tissu cellulaire. Je le séparai des deux corps caverneux fort exactement, mais avec beaucoup de peine : malgré cette séparation, les corps caverneux ne s’allongèrent que fort peu, la verge resta courbe, ce qui me fit juger que la mauvaise conformation de l’urèthre n’était pas la seule cause de la courbure, et que le dessous des corps caverneux y avait quelque part. — Pour examiner la chose 5 loisir j’emportai les pièces chez moi.

Ayant séparé les corps caverneux de toute autre partie, j’observai que, en les tirant par les deux bouts, je ne pouvais les allonger, et, les soufflant de nouveau par la première ouverture que j’avais faite, ils reprenaient la figure courbe, ce que j’attribuai d’abord à une bande ligamenteuse qui régnait à l’endroit où j’avais séparé rurèlbre. Je séparai de cette bande tout ce que je pus sans ouvrir les corps caverneux; je coupai même tranversalement les fibres que je n’avais pu enlever; malgré tout cela, et malgré l’air que je soufflais avec force, les corps caverneux conservèrent toujours leur courbure. Les ayant soufflés pour la dernière fois, j’y retins l’air par une ligature, et les fis sécher : quelque temps après, je les coupai l'un longitudinalement, l’autre par tronçons; je reconnus que la figure courbe qu’ils avaient toujours conservée dépendait de ce que leurs cellules étaient presque bouchéesdans la partie cave de la courbure, et que, par degrés, elle s’élargissait jusqu’à la partie convexe où étaient les plus grandes, soit que ces cellules aient été ainsi dès la première conformation, ou que, ayant toujours été gênées par l’urèthre et par la bande ligamenteuse, elles soient restées petites, n’ayant pas en la facilité de s’étendre comme les autres.

>1. Bouisson est disposé à accuser le fourreau fibreux de la verge, mais il est loin d’èlre exclusif. « Nul doute, dit-il, que ce vice de conformation ne dépende simultanément de la bride uréthrale et de la partie attenante, soit de l’enveloppe, soit de la cloison fibreuse des corps caverneux , caria seule seclio:i de la bride est suffisante pour redresser ce dernier, tandis qu’en agissant plus profondément pour atteindre les tissus fibreux compris dans l’arrêt de développement ou raccourcis parla rétraction, on obtient, comme nous nous en sommes assuré, la restitution de la forme normale. » Nous aurons plus tard à examiner cette question importante.

Canal conservé en totalité ou en partie en avant de l’ouverture anormale. — Plusieurs faits démontrent la possibilité d’une semblable disposition. Trois cas peuvent se présenter.

Le méat est non-seulement dessiné, et en apparence bien conformé, mais un canal qui se termine en cul-de-sac lui fait suite. Le cul-de-sac est d’ailleurs plus ou moins éloigné de l’ouverture anormale, au-devant de laquelle se trouve encore un petit tronçon de canal.

Dans d’autres circonstances, un canal existe encore au-devant de l’ouverture anormale; ce canal est oblitéré, mais le siège de l’oblitération diffère, elle est au niveau même du méat. L’observation bien connue de Marestin (1) a fourni à tous les auteurs l’occasion d’indiquer l’existence de la variété dont nous nous occupons.

Arnaud (2) a décrit aussi un cas de ce genre. Cette observation est beaucoup moins connue. « Le gland était très-bien formé et proportionné au reste de la verge : il n’était point percé à son extrémité, mais on y observait une petite dépression qui s’étendait tout le long de la partie postérieure de la verge jusqu’à la racine, et se terminait au bord supérieur de l’orifice urinaire. Celte dépression, qui avait la figure de la cannelure d’une sonde, paraissait être un urètbrc affaissé, car, lorsque le malade urinait, cette dépression se gonflait, ce qui donnait lieu de croire que burine avait la liberté d’entrer dans ce canal qui, n’ayant pas d’issue, forçait la colonne de ce fluide à retourner vers l’orifice que la nature avait disposé pour son évacuation. »

L’observation de Lacroix que nous avons citée plus haut, peut en être rapprochée ; on se rappelle que l’urèthre était conservé quoique percé de deux ouvertures, mais que le méat était obturé par une^membrane que l’urine pouvait même refouler et faire saillir à l’extérieur.

Enfin, une ouverture congénitale de la paroi inférieure de l’urèthre peut exister, bien que le canal soit conservé et libre en avant du rétrécissement. L’observation suivante appartient à Blandin, elle est importante connue pour que nous croyions intéressant de la publier (3).

(1) Recueil périod. de la Soc. de méd., t. VIII, p. 116.

(2) G. Arnaud, Mémoires de chirurgie, 1748. (Dissertation sur l’hermaphrodisme, t. I, p. 267.)

(3) Blandin, Hypospadias, autoplaslie ; guérison (Annales de thérapeutique de Hognella, t. IV, p. 69, 1846.)

f.CYON.

Obs. — Homme de trente ans environ, bien portant, bien conformé partout en apparence, excepté au pénis qui offre à sa face inférieure, au delà de la base du gland, une fente qui répond à rurèlhre, de la largeur d’un centimètre environ. Cette fente existe de naissance, et donne issue complètement à l’urine et à la liqueur spermatique. Le pénis et le gland offrent d’ailleurs les dimensions et la forme de l’état normal. Le méat urinaire existe au bout du gland, et peut librement donner passage à une sonde jusque dans la vessie. La lésion congénitale, par conséquent, s’offre dans les conditions d’une fistule pénienne accidentelle. Le patient a désiré en être débarrassé pour être utile à la procréation de l’espèce. La fistule se trouvant fort près de la racine du scrotum, on entre cette racine et le gland (les corps caverneux étant un peu courts), M. Blandin a pensé qu'il pourrait en obtenir la guérison à l’aide d’une autoplastie par glissement, un lambeau pouvant être emprunté au scrotum, remonté vers le pénis et cousu contre la fistule.

C’est ce qu’il a fait effectivement, et après une seconde tentative, il est parvenu à bouclier presque complètement l’ouverture anormale ; un petit permis restant sera sûrement bouché par des cautérisations répétées.

Pour pratiquer cette opération, M. Blandin a commencé par rafraîchir les bords de la fistule en coupant un petit liséré de ses bords; puis il a coupé à la racine du scrotum un lambeau à large pédicule inférieur qu’il a remonté comme un tablier, et fixé aux bords saignants de la fistule à l’aide de points séparés de suture. Une sonde en permanence a été mise dans la vessie. Cette première opération a réussi à moitié : le lambeau ne s’était greffé que sur une partie de la fistule. Un mois après, M. Blandin a rafraîchi de nouveau la petite ouverture restante, a disséqué le côté non réuni du premier lambeau et bouché tout à fait le permis.

Ce malade est presque guéri aujourd’hui, et l’on peut affirmer que sa guérison sera complète sous quelques jours.

Déjà, en faisant l’histoire des impeiToralions complètes avec canal de dérivation, nous avons eu l’occasion de faire allusion à ces faits, et de nous demander s’il ne s’agissait pas là d’une lésion toute particulière, d’une fistule pénienne congénitale , et non d’un hypospadias.

Ces faits sont en général décrits avec l’hypospadias, mais les auteurs qui les ont rapportés ont émis des doutes au sujet de leur véritable nature. Boyer fait remarquer, à propos du lait de Marestin, qu’il n’y a que de l’analogie entre cette ouverture de l’urèthre avec conservation du canal et l’hypospadias. Aug. Bé-

rard n’hésite pis à le considérer comme un cas de fistule congénitale (1).

« On conçoit, «lit cet auteur, de quelle nécessité il est de remédier à l’imperforation de l’urèthre. L’occlusion persistant, il s’ensuivrait une fistule ou une sorte d’hypospadias par cause congénitale. Cela est arrivé dans le cas dont parle .Marestin. »

Nous pensons que ces faits doivent être ainsi interprétés, aujourd’hui surtout que nous savons bien que la sécrétion et l’excrétion urinaires ont lieu pendant la vie intra-utérine (2); le mécanisme d’un semblable accident est facile à comprendre.

Quoi qu’il en soit, ces cas doivent, au point de vue du traitement, être bien distingués de ceux où l’urèthre n’existe pas en avant de l’hypospadias.

Complications de l’hypospadias pénien. — Les considérations que l’étude des divers degrés d’arrêt île développement de l’urètbre nous a conduit à exposer, ont déjà en grande partie établi l’histoire d’une des complications les plus importantes de l’hypospadias pénien, la courbure de la verge.

Cette question avait vivement attiré l’attention de J. L. Petit, l’observation plus haut rapportée témoigne de son opinion sur la nature de ce vice de conformation qu’il considère comme incurable.

M. Bouisson insiste sur la forme que prend la verge pendant l’érection ; il la désigne sous le nom de verge coudée. Selon cel auteur, cette complication a d’autant plus de chance de se produire, elle est d’autant plus complète, que l’ouverture anormale est plus rapprochée de la base de la verge. A ce degré, si la complication que nous éludions existe, l’organe forme un véritable coude saillant en haut et en avant, et dont la partie coudée comprend le gland, ainsi que la partie antérieure des corps caverneux. Les figures 1 et 8 de sa planche IX ( loc . cit.) don-

(1) A. Bérard, Dict. en 30 vol., art. Pénis, t. XXIII, p. 422.

(2) Voyez Depaul, mém. cité.

lient une bonne idée de cette difformité, d’ailleurs apparente à l’état de flaccidité.

La déformation déjà décrite du prépuce est surtout caractéristique dans l’hypospadias pénien, le développement du gland est imparfait quant à la forme et au volume.

Il est des cas où l’arrêt de développement de la verge est porté très loin. Dans le fait suivant, cité par Fôrster (1), « ia verge était courte et petite, il n’y avait pas de prépuce, 1’orilice de l’urèthre était plus en arrière que de coutume, le corps spongieux rudimentaire, et dans l’érection, la verge était dirigée en arrière et en bas vers l’anus. »

8" Hypospadias scrotal. — Le vice de conformation est nonseulement plus étendu, mais complexe.

La division de l’urèthre est plus profonde, elle a franchi l’angle péni-scrotal, et l’orifice anormal devra désormais être cherché sous la symphyse pubienne, en arrière du scrotum.

Les deux moitiés qui constituent les bourses sont d’ailleurs restées séparées et plus ou moins écartées; elles circonscrivent une fente antéro-postérieure, offrant avec l’ouveiiure vulvaire la plus grande analogie.

Ainsi que nous le disions, le vice de conformation n’est pas seulement plus étendu, il est complexe.

La division a frappé en définitive toutes les parties que nous avons vu devoir constituer par leur développement parfait I appareil génital externe. File a pour ainsi dire maintenu cette période transitoire, qui se continue environ jusqu’à la fin du deuxième mois de la vie intra-utérine, période pendant laquelle la détermination du sexe n’est pas encore possible, mais où prédomine évidemment la forme féminine ; quel que soit d’ailleurs le sexe réel du fœtus en voie de développement.

Lette forme incertaine est en partie conservée dans l’espèce d’hypospadias que nous étudions actuellement.

(1) Guy’s Hospital reports, 1861.

Qu’on le remarque bien cependant, l'appareil génital interne a pu se développer malgré l’évolution imparfaite de l’appareil génital externe. Quoique connexe, son développement est, nous le savons, indépendant de celui de l’appareil génital externe, et d’ailleurs plus précoce.

Mais il est non moins vrai qu’une perturbation apportée dans le travail formateur réagit aisément sur des parties voisines, surtout lorsqu’elles sont destinées à compléter un même appareil.

Aussi se joint-il plus souvent qu’aux autres formes de l’hypospadias une imperfection dans le développement ou dans la position des testicules par exemple. On sait d’ailleurs que pour ces organes ces deux faits sont connexes.

La malformation que l’on désigne sous le nom d ' hypospadias scrotal va donc nous fournir des individus à formes sexuelles plus ou moins imparfaites, mais qui se rapprocheront d’autant plus de la forme femelle que le trouble apporté dans le développement de leur appareil génital aura été plus profond.

Des sujets mâles seront considérés pendant toute leur existence, ou au moins jusqu’à la manifestation fonctionnelle de l’appareil génital, que détermine on le sait, le développement de l’appareil génital interne, comme appartenant à un sexe différent de celui qui les caractérise en réalité. Mais, faute d’un développement suffisant , la manifestation fonctionnelle pourra manquer, et l’apparence de la forme féminine s’accuser davantage. On supposera même que ces individus peuvent réunir les attributs des deux sexes, et l’bypospade sera considéré comme un hermaphrodite vrai.

On le voit, l’étude d’un degré plus avancé d’un même vice de conformation élargit subitement l’horizon de notre su jet, et nous met en présence d’un des problèmes les plus complexes et les plus ardus de l’histoire des monstruosités, problème beaucoup éclairci d’ailleurs par la science moderne, et dont les termes se sont même notablement modifiés depuis le célèbre mémoire d’Is.

Geoffroy Saint-Hilaire. Peut-on s’attendre à ce que ce problème soit par nous abordé, cà ce que nous sortions volontairement du cercle chirurgical qui nous est fatalement tracé, au risque de n’y pouvoir plus rentrer en temps opportun?

Nous ne pouvons l’admettre. Aussi, dans l’étude de ce degré de l’hypospadias, nous bornerons-nous à décrire, comme nous l’avons fait pour les autres espèces, l’imperfection de la forme et le trouble fonctionnel qui en résulta

La division de l'urèthre, même dans ce degré extrême de la fissure de sa paroi inférieure, ne dépasse pas sa portion spongieuse. H n’est en effet aucun vice de conformation qui corresponde, pour la paroi inférieure de l’urèthre, à ce qu’est l’exstrophie pour sa paroi supérieure.

L’ouverture anormale, ordinairement assez large, se voit au fond de la fente scrotale, à une distance plus ou moins rapprochée de la verge. Elle s’observe par conséquent dans les conditions de position de l’urèthre de la femme. La grande fente scrotale est tapissée par un tégument humide rosé, d’apparence muqueuse. Au fond de cette fente, s’observe parfois une dépression bordée ou non de rides, de bords un peu irréguliers, comme festonnés. Cette ouverture n’est pas sans analogie avec celle du vagin.

Sur la figure n° 8 de l’atlas de Forster, on voit s’ouvrir sur ses bords les deux conduits éjaculateurs. Habituellement, ces conduits s’ouvrent dans l’urèthre.

L’ouverture que nous venons de signalerconduil dans un culde-sac plus ou moins large ou profond, dont on a observé chez quelques individus l’élargissement mécanique par suite de tentatives de coït.

La verge est plus courte et plus petite que dans l’état normal, imperforée, privée d’urèthre, incurvée en bas, et représente par conséquent, sauf le volume, un véritable clitoris.

Aussi, on a pu croire longtemps que ces individus étaient des femmes pourvues d’un clitoris exubérant. Mais l’observation tend

à démontrer chaque jour que ces Taux hermaphrodites sont presque tous des hommes hypospades.

Comme dernière complication, nous rappellerons le développement incomplet du scrotum et l’absence des testicules, mais nous devons dire que ceci est loin d’être la règle, et que de même qu’il y a beaucoup de monorchides et de cryptorchides qui ne sont pas hypospades, il y a un non moins grand nombre d’hypospades qui sont pourvus d'un scrotum et de testicules entièrement développés.

h Troubles fonctionnels liés à l’existence de l’hypospadias. — a. Emission de l’urine. — Il n’y a jamais d’incontinence dans l’hypospadias, à moins qu’elle ne dépende d’une cause surajoutée. Ce que nous venons de dire de l’état de l’urèthre, même dans le degré le plus avancé du vice hypospadique, le fait aisément comprendre. La portion membraneuse et prostatique et à plus forte raison la vessie n’ont pas été atteints par le vice de conformation.

L’urine pourra donc être chassée comme de coutume vers l’extérieur, mais la disposition de l’orifice anormal qu’elle va traverser, sa situation et la déformation de la verge qui peut y être surajoutée, ne devront-elles pas influer sur sa libre issue ?

L’orifice anormal peut, en effet, être ainsi disposé, qu’une soie de sanglier ne puisse y être introduite (obs. Ri poil). L’enfant urinait goutte à goutte, souffrait de rétention d’urine. Cet accident a été plusieurs fois observé.

Il a été noté, par exemple, chez un enfant de trois mois, par M. Chassaignac (1). L’enfant dont M. Axenfeld nous a remis l’observation avait momentanément souffert de rétention d’urine.

Nous lisons dans le Journal de Sédillot ( 2), que « Leiblin lut appelé près d’un jeune homme de quinze ans, qui éprouvait, dé-

fi) Traité de thérapeut. chirur-, p. 841. Paris, 1861. (2) Journal de Sédillot, t. XIII, p. 290.

puis deux jours, des douleurs atroces pour rendre quelques gouttes d’urine mêlées de sanie. Déjà deux médecins avaient tenté de le soulager. A l’examen du malade, Leiblin reconnut que le gland était imperforé, que les gouttes d’urine sortaient par une ouverture située à un demi-travers de doigt au-dessous de l’endroit ordinaire, que cette ouverture était si étroite, qu’à peine il put y introduire un stylet très-mince. Enfin, il crut reconnaître (pie la sanie n’était que de la liqueur séminale. » L’obstacle apporté à la libre issue de l’urine, a plusieurs fois nécessité des opérations (pie nous examinerons plus loin. Aussi n’insisterons-nous pas plus longtemps sur ces faits.

Il nous paraît encore intéressant de noter, au point de vue de la physiologie pathologique de l’hypospadias, une observation faite par W. Bradely (1). Il existait, à 3 centimètres en arrière de l’extremité du gland, une petite ouverture elliptique qu’on ne pouvait voir qu’en étendant fortement la peau. L’oiiverture ne donnait passage qu’à un léger filet d’urine, après de grands efforts; pendant l’érection on observait son resserrement sinon son occlusion complète.

Nous avons maintenant à examiner, au même point de vue, l’influence du siège de l’orifice et de la déformation de la verge.

Dans l’hypospadias balanique, toutes les observations tendent à le démontrer aujourd’hui, ce que l’on a dit sur la direction vicieuse du jet de l’urine et par suite du jet séminal, paraît erroné.

Une disposition particulière surajoutée en quelque sorte aux conditions défectueuses créées par la position de l’ouverture anormale, peut cependant expliquer la déviation du jet de l’urine dans les cas de celte espèce.

Ainsi, le docteur Morisson, professeur de pathologie chirurgicale à l’Ecole de Lille, a publié (2) l’observation d’un adulte dont l’urèthre s’ouvrait à la fosse naviculaire par un orifice petit et

(1) Union médie., 1850, p. 512.

(2) Gaz. hebd. de méd. et dechirur-, 1850, n° 13, p.

enfoncé, dont la verge était de dimension et de forme normales, même pendant l’érection, et dont le jet d’urine tombait entre les jambes sous forme de nappe [dus ou moins fourchue. Il y avait en avant de l’ouverture une saillie ou promontoire de 8 à 10 millimètres d’élévations ur laquelle venait se briser le jet de l’urine.

Une circonstance prouve à elle seule que l’émission de l’urine est, en général, bien peu troublée chez les hypospades de cette espèce, c’est que ces sujets sont considérés comme aptes au service militaire.

Il est inutile d’insister ici sur les conditions particulières que peuvent créer les complications que nous avons étudiées, elles ont été naturellement indiquées avec les faits exceptionnels auxquels elles se rattachent.

Dans l’hypospadias pénien, la position de l’ouverture doit nécessairement modifier les conditions normales de la miction. Mais ici encore, il faut bien établir le point de départ entre la modification de ces conditions, et leur trouble plus ou moins absolu. Il est bien démontré que l’hypospadias de la portion pénienne de l’urèthre permet aux individus qui en sont atteints de projeter l’urine en avant-, en relevant légèrement leur verge, ils peuvent uriner comme tout le monde. C’est ceque M. II. Larrey constatait devant la Société de chirurgie, M. Verneuil y insistait aussi dans la même séance (1).

Cette infirmité est cependant considérée comme cas de réforme.

U est évident, en effet, que cette modification apportée dans la n anière d’opérer la miction, seulement incommode dans les circonstances ordinaires, pourrait devenir fâcheuse en toute autre occasion. D’ailleurs plus l’ouverture est rapprochée du scrotum et plus il y a chance de trouble notable dans l’émission. On sait que le degré de déformation de la verge et le degré de position de l’ouverture anormale sont connexes.

(d) Bullelin, t. VIII, p. 59, ÜO etGl.

GUYON

— Ih —

Il ne faul pas oublier cependant que môme dans ees cas, l’urine peut être projetée en avant, ainsi que déjà nous l’avons vu noter dans l’observation de Morgagni.

Dans la belle observation de verge coudée avec ouverture à l’angle péni-scrotal, que M. Bouisson a consignée dans son mémoire, il n’est pas question de la direction du jet d’urine. Cela pourrait laisser supposer qu’il n’était pas absolument défectueux, mais nous ne voulons rien inférer de l’absence d’un renseignement.

Quand aux hypospades de la troisième variété, ils sont à ce point de vue, comme à tous les autres, dans de pénibles conditions. Ce sont ceux qui, selon l’expression de Guillemeau « urinent à croupelon.» Cependant, s’ils prennent la précaution de redresser fortement la verge vers le pubis, et d’écarter le scrotum, de façon à bien découvrir l’orifice, ils peuvent uriner dans la position masculine, et à défaut d’autre caractère de leur sexe, le mingere ad parietes pourrait leur être appliqué. Que la miction se fasse ad parietes ou dans la position accroupie, elle s’accomplit en définitive dans des conditions très-défavorables, et le contact de l’urine peut devenir pour les parties voisines la cause d’un érythème habituel.

b. Troubles dans les fonctions génératrices. — Ici encore il faut tenir compte de la gêne, de l’obstacle, ou de l’empêchement absolu, apporté à l’exercice de la fonction.

Les hypospades de la première espèce doivent encore être mis hors de cause. Non-seulement, ainsi qu’il nous sera facile de l’établir dans le chapitre suivant, l’hypospadias est héréditaire, mais l’exercice de la fonction génératrice se témoigne tous les jours par des résultats d’une tout autre nature. On sait que les hypospades sont souvent atteints d’urélhrites. On a même indiqué ce vice de conformation comme constituant une aptitude à contracter la contagion blennorrhagique.

Les hypospades, qui portent une ouverture pénienne, peuvent

aussi exercer le coït; seulement la question de l’aptitude à la fécondation est plus difficile à résoudre.

Enfin quelques hypospades de la dernière variété peuvent exercer le coït, et se sont même donnés comme aptes à la fécondation.

On le voit, les opinions litigieuses et complexes qui se rattachent à la fécondation sont surtout afférentes à l’hypospadias pénien. Il faudrait, pour étudier avec fruit une semblable question, que les conditions nécessaires au coït fécondant fussent bien connues.

Or il existe, on le sait, des opinions contradictoires. S'il est parfaitement établi que Y aura seminalis est une chimère, et qu’il faut, en définitive que le sperme, ou tout ou au moins ses représentants, les spermatozoïdes, soient portés au contact de l’ovule pour que la fécondation ait lieu, rien ne nous dit encore quelles sont d’une façon absolue les conditions nécessaires pour que la partie fécondante de la liqueur séminale pénètre jusqu’aux confins de l’appareil génital femelle. Sans doute l’éjaculation accomplie au fond de la cavité vaginale à travers un orifice normalement percé et normalement dirigé est la première condition ; mais nous savons qu’elle n’est pas absolument nécessaire.

Or, la preuve, dans ces cas, ne se tire que du résultat, c’està-dire de la fécondation, et l’on n’ignore pas qu’il peut être difficile en pareille matière d’établir la validité de la preuve.

Aussi, nous emparant seulement des résultats acquis par l’observation, nous contenterons-nous de les énoncer, sans entrer dans la discussion, intéressante à coup sûr, mais un peu superflue, dont nous venons d’indiquer les prémisses (1).

L’érection, nous l’avons appris ou prévu par l’élude anatomique des variétés, peut être imparfaite ou absolument vicieuse.

(1) Voyez, sur ce point, une intéressante et savante discussion de Bouisson, p. 520 et suiv.

Son imperfection résulte dans tous les cas du gonflement incomplet du gland imparfaitement développé, et du moindre volume de la verge. Cependant l’érection des corps caverneux, sauf la question de volume, est complète ; et M. Bouisson signale avec soin le défaut d’harmonie entre le degré d’érection du corps caverneux et celui du gland. Dans les degrés avancés, l’érection des corps caverneux est même imparfaite. Il est avéré, dit M. Bouisson, que les sujets atteints du dernier degré d’hypospadias, sans être incapables d’érection, ne réalisent ce phénomène que d’une manière incomplète ou insuffisante.

Quant aux formes vicieuses de la verge dans l'érection, elles sont évidemment déterminées par les complications que nous avons étudiées à propos de chaque espèce, et qui déjà avaient été si bien comprises par J. L. Petit. Il suffit de renvoyer à leur description.

Nous terminerons cette étude des troubles que l’hypospadias peut amener dans les fonctions génitales, en reproduisant les conclusions de M. Bouisson. Elles résument un des chapitres les plus importants qui aient été écrits sur ce sujet.

1° Il est des cas où il y a possibilité de coït et de fécondation. Ce sont la plupart de ceux où il existe un hypospadias balanique avec ouverture anormale, libre et assez large, ou un hypospadias pénien avec ouverture rapprochée du gland.

2° Dans d’autres cas, il y a possibilité de coït sans fécondation. Cette catégorie comprend ''hypospadias pénien sans gouttière uréthrale, ou l’hypospadias scrotal (1), sans trop forte incurvation de la verge.

3° Il est des circonstances dans lesquelles le coït et la fécondation sont difficiles ou impossibles. A celte catégorie appar-

at) M. Bouisson désigne sous le nom de scrotal l’hypospadias dont l’ouverture se trouve vers l’angle péni-scrotal ; il appelle périnéal l’hypospadias que nous avons préféré désigner, avec les auteurs, sous le nom de scrotal.

tiennent l’hypospadias scrotal avec forte incurvation de la verge, et le plus grand nombre des cas d’hypospadias périnéal.

h" Enfin, dans un quatrième groupe, on peut ranger les cas où il y a impossibilité simultanée de coït et de fécondation. Ce sont les cas d’hypospadias vulviforme avec incurvation, flaccidité du pénis et cryptorchidie.

Epispadias.

L: mot epispadias (de è sur, au dessus, et ern-a^ù, je divise, j’écarte) a été introduit dans la science, au dire de Breschet, par Chaussier et Duméril. Nous l’employons, dit Breschet, pour désigner un vice de conformation des parties génitales, dans lequel l’urèthre s’ouvre à la partie supérieure du pénis, plus ou moins près de l’arcade du pubis.

Dans celte définition, de même que dans la création du mot épispadias, on s’est proposé d’indiquer que l’urèthre peut s’ouvrir anormalement sur la partie supérieure de la verge. Mais celte façon de définir est insuffisante, elle a de plus, le grave inconvénient de laisser établir une fâcheuse confusion entre des vices de conformation essentiellement distincts à tous les points de vue.

Nous le verrons, en étudiant dans notre sixième et septième groupe, les embouchures anormales et la prétendue duplicité de l’urèthre ; il est des cas où un orifice auquel un canal fait suite peut venir s’ouvrir sur le dos du gland, sans que pour cela il y ait rien qui ressemble , qui puisse être rapproché de l’épispadias.

La définition que nous venons de rappeler a cependant été reproduite jusqu’à ces derniers temps dans les rares articles écrits sur l’épispadias.

Mais, devant l’étude des faits, l’insuffisance de cette manière de définir «.levai l frapper les observateurs.

En rendant compte, dans la Gazette hebdomadaire de me-

decine et de chirurgie (I), des remarquables opérations instituées par M. Nélaton pour remédier à ce vice de conformation, I\I. Ad. Richard s’exprimait ainsi : « L’épispadias est mal détini parles auteurs. Sans doute, dans l’épispadias, l’urèthre n’est pas fermé à sa partie supérieure; mais celte imperfection n’est que le résultat du vice congénital principal, c’est-à-dire de l’arrêt de développement qui a empêché les corps caverneux de se réunir, l’épispadias est la fissure des corps caverneux , comme l’hypospadias est la fissure des nymphes masculines ou corps spongieux de l’urèthre. »

La notion de l’état fissuraire était exacte, elle fut acceptée ; ainsi nous la trouvons reproduite et développée par M. Richet (2). Mais il était parfaitement inexact de supposer que la fissure portait spécialement sur les corps caverneux.

Notre collègue et ami M. Dolbeau a fort bien établi et trèsjudicieusement observé les conditions anatomiques réelles présentées par le vice de conformation que nous éludions.

Daus un excellent mémoire, qui constitue la seule monographie importante que nous ayions sur ce sujet, cet auteur a démontré que l’épispadias était, en effet, une fissure; mais que ce qui, avant tout, était fissuré, c’était la paroi supérieure de l’urèthre.

M. Dolbeau définit l’épispadias : « Un vice de conformation des organes génitaux de l’homme, caractérisé par la division plus ou moins étendue en haut, de la portion spongieuse de l’urèthre. »

L’histoire encore toute nouvelle de ce vice de conformation a déjà parcouru des phases rapides ; nous verrons qu’au point de vue chirurgical, la question qui nous occupe est non moins importante.

Avant de décrire ce vice de conformation, nous devons ajouter

(1) Gaz. hebd. de méd. et de chirur., 1854, p. 416.

(2) Anat. chirur., 2e édit. p. 762.

quelques renseignements historiques à ceux que nous venons de fournir.

Urethra non per inferiorem, sed per superiorem pénis partem répit cou tra naturæ leges. finish, Thésaurus anat., III, n° V, p. 10. — Saltzmanni, De monstruosa pénis virilis et urethræ conformatione ( Act . cur. nat., t. IV, obs. 65, p. 251). — Morgagni, De causis et sedibus morbor., epist. LXVII. — Richerand, Nosographie chirurgicale, t. IV, p. 336.

— Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, U II, p. 522. — Gaultier de Claubry, Journal général de médecine, de pharmacie, etc., rédigé par Sédillot, t. LF, oct. 1814, p. 170; déc. 1814, p. 152. — Breschet, Art. Epispadias, Dict. en 60 volumes, t. XII, et Musée Dupuytren, n° 258. — Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, Des anomalies de l’organisation, t. Ier, p. 608.

— Bourgerv et Jacob, t. VII, pi. 49, obs. par IJ. Larrey. — H. Larrey, Lettre sur Tépispadias, Acad, de méd. 1843 (in Bulletin). — Marchai (de Calvi), Même recueil, 1 843, avec 1 pl. — Barth, Meme recueil, 1 843. — Simonart, Gaz. méd. de Paris, 8 juillet 1 843, p. 431 . — Guyon, Medical Times, 1 lx déc. 1844, obs, — Blandin, Musée Dupuytren, n” 259, opération, obs. inédite, par Broca. — Huilier, Transact. med., journal de méd. pratique, par Forget, 1833, t. XI, obs. — Dieffenbach, Gaz. méd. de Paris, 1837, t. V, p, 156, opération. — Bauer, Medical Times, fév. 1852, p. 2224.

— Réveillé-Parise, Journal de Sédillot, t. LV, p. 350, avec 3 fig., obs. — R. Marjolin, Gaz. des hôpitaux, 16 janvier 1858, et Société de chirurgie, obs. — Forster, Atlas, tabl. 22, fig. 5. — Dolbeau, Moniteur des hôpitaux,

1853, obs. — Nélaton, Gaz. hebd. de méd. et de chirurgie, opérât, autopi.,

1854, p. 416. — Foucher, Observation in Dolbeau. — Cramer, London med. Gaz., 8 mars 1834- — Paul, Ztschrift f. Klin. Med., 4 Bd., 51 obs. — Follin, Société de chirurgie, t. III, 2e série, p. 310, obs. op. (pl. III et IV de cette thèse.) — Dolbeau, De Tépispadias ou fissure uréthrale supérieure et de son traitement, 1860, avec pl.

Tous les chirurgiens savent que les occasions d’observer l’épispadias sont rares. On voit cependant qu’elles se multiplient, en quelque sorte, depuis que ce vice de conformation a définitivement été séparé des hypospadias. Mais les observations sont encore assez peu nombreuses pour que nous ayions cru utile d’indiquer toutes celles que nous avons pu relever.

La date peu ancienne îles premières observations, la distinction toute moderne de celte espèce, nous montre une lois de plus la confusion qui, si longtemps, s’est perpétuée. Le cas, si nettement décrit parChopart, est, par lui, classé dans les liypospadias.

La rareté relative et absolue de l’épispadias ressort d’une manière bien frappante quand on le compare à l’hypospadias ; fait d’autant plus remarquable que ces deux vices de conformation appartiennent à la même classe de déviations organiques.

Voici d’ailleurs quelques renseignements statistiques empruntés à M. Marchai : Baron a pu observer 300 hypospades et n’a rencontré que 2 épispades; M. le baron Michel, de 1822 à I8Z|3, dans les révisions annuelles, n’avait rencontré que 2 épispades et un très- grand nombre d’hypospades ; enfin, M. Marchai croit pouvoir en appeler à l'expérience du commandant de recrutement de la Seine, qui, sur plus de 00 000 jeunes gens n’a pas vu d’épispades.

Définition. — L’épispadias consiste dans une ouverture lissuraire congénitale et plus ou moins étendue de la paroi supérieure de l’urèthre avec ectopie de ce canal.

Cette définition nous semble préférable à celle de M. Dolbeau , en ce sens qu’elle tient à la fois compte du changement de position de l’urèthre et de la division de sa paroi supérieure.

M. Dolbeau a d’ailleurs consacré à la démonstration du déplacement de l’urèthre plusieurs pages de son travail, et il a incontestablement établi que la gouttière uréthrale était à la face supérieure du pénis.

Division. — Dans l’étude de l’bypospadias, nous n’avons eu à tenir compte que des différents points, q-ue l’ouverture anormale pouvait pour ainsi dire choisir sur la paroi inférieure de l’urèthre, sans nous préoccuper de chercher si l’un des degrés de cette division pouvait ne pas nous appartenir.

Mais rappelons-nous-le bien, jamais, même clans son degré le plus avancé, nous n’avons vu la tissure envahir la partie membraneuse et prosla tique de l’urèthre, c’est-à-dire celle qui appartient pu t' le développement aux organes génitaux urinaires internes.

Celte division, qui reproduirait chez l’homme le vestibule commun où s’ouvrent chez un grand nombre d animaux les organes génito-urinaires et le rectum, et que 1 on désigne sous le terme générique de cloaque, n’a jamais été observée chez l’homme. Sans doute on voit des cas d’embouchure anormale du rectum ou de l’urèthre, ou bien des canaux de dérivation qui mettent en communication plus ou moins large le rectum et l’urèthre, par exemple dans les cas d’imperforation totale de l’anus et d’autres déviations organiques analogues; mais jamais l’espèce de cloaque ainsi constitué ne s’est montré semblable au vestibule commun qui porte ce nom chez les animaux. Telle est, sur ce point tératologique, la conclusion d’Is. Geoffroy Saint-Hilaire (1).

Il n’en est pas de même pour la fissure supérieure de I urèthre; non-seulement elle peut atteindre la paroi supérieure des portions membraneuses et prostatiques, mais encore elle ne les atteint jamais sans les dépasser. La vessie est alors ouverte cà sa partie antérieure; le développement des parois abdominales n’a pu s’achever dans sa portion sous-ombilicale; les pubis sont restés écartés, et l’urèthre qui court sur le dos de la verge, incomplètement développée aussi, sous la forme d’une rigole I argeet peu profonde, est divisé dans toute l’étendue de sa paroi supérieure.

Nous espérons démontrer, en étudiant l’étiologie et le mode de formation, qu’il est difficile qu’il en soit autrement, alors qu’il y a exslrophie ou extroversion de la vessie (2).

(2) Consultez sur l’exstrophie, Quatrefages, thèse de Strasbourg, 20 août 1832.

GUYON. 1 I

Mais esl-ce une raison pour que nous confondions dans une même description l’exstrophie delà vessie et l’épispadias. Telle ne peut être notre conclusion; ce n’est d’ailleurs celle d’aucun des auteurs qui ont traité la question.

Nous rappellerons encore une fois, en effet, que le développement des organes génitaux urinaires internes et des organes génitaux urinaires externes est indépendant, quoique connexe; el que le développement des organes internes est un peu plus précoce que celui des organes externes. Si l’on doit s’attendre à ce que le développement imparfait de l’un de ses appareils réagisse sur le développement complet de l’autre, on peut cependant comprendre que l’un puisse complètement se produire, et l’autre être arrêté dans son évolution. Nous n’en voulons d’autre preuve que ce que nousa appris l’étude de l’hypospadias, elle nous a presque constamment montré le développement intégral de 1 appareil interne, alors que l’appareil externe était atteint dans toutes ses parties; nous n’en voulons surtout pas de meilleure que colloque nous pouvons tirer des cas d’absence partielle de l’urèthre [dus haut étudiés.

Il nous restera à faire voir comment il peut se faire que le non- développement de l’appareil externe inllue si peu dans beaucoup de cas sur l’évolution entière de l’appareil interne, tandis que le trouble apporté dans le travail formateur de celui-ci s’étend à peu [très infailliblement à l’autre.

Mais, dès à présent, notre justification est trouvée; nous laisserons donc de côté l’étude de l'exstrophie. Si déjà nous n’avons fa iL ces réflexions a propos de l’hypospadias, c’est que les faits que nous allions avoir à observer ne les rendaient pas nécessaires. i

Nous pouvons, avec M. Dolbcau, combattre l’opinion qu fait de l’épispadias un premier degré de l’exstrophie vésicale;

— Velpeau, Mëm. de V Acad, deméd., 1833, Rapport sur un cas d’exstrophie, vol. III, p. 91. — Jamain, thèse inaugurale, Paris, 1843.

car, s’il devait être un degré de cette malformation, il serait plutôt le dernier que le premier; mais nous admettons plus qu’une simple coïncidence lorsque ces deux vices de conformation sont réunis ; il y a là sans doute une conséquence.

Nous ne devons pas plus longtemps poursuivre cette discussion, mais elle était nécessaire pour justifier la manière dont nous croyons devoir comprendre la question. Elle aura aussi pour conséquence de nous permettre d’établir que l’épispadias, pas plus que l’hypospadias, ne peut être observé chez la femme. Si l’urèthre est divisé chez elle, la vessie doit nécessairement l’être, et c’est ce que prouvent en particulier les deux faits cités par M. Richard comme cas d’épispadias chez la femme.

Nous ne décrirons qu’une seule espèce d’épispadias, celle que M. Dolbeau désigne sous le titre de : fistule uréthrale supérieure avec inversion cle l’urèthre. La première décrite par cet auteur, sous le nom de fissure 'uréthrale supérieure simple , c’est-à-dire sans inversion fie l’urèthre, ne peut être admise, il en convient lui-même : « Après y avoir bien réfléchi, je suis disposé à croire que Pépispadias sans inversion de l’urèthre esi une anomalie qui n’existe pas. »

Nous décrirons, avec cet auteur, deux variétés ou degrés. La fissure peut porter sur une partie seulement ou sur la totalité de la portion pénienne du canal. Delà une division en épispadias complet et en épispadias incomplet.

Nous ferons précéder la description de ces variétés d’une réflexion très-juste que nous empruntons aussi à M. Dolbeau, et que nous trouvons consolante pour le I cteur et pour nousmème, c’est que tous les cas d’épispadias se ressemblent et que lorsqu’on en a vu un, on les a tous vus.

Nous engageons le lecteur à se reporter à la très-belle planche que nous devons à l’obligeance de M. Follin (pl. iïl, fig. 1 et 2).

a. Epispadias incomplet. — La fissure peut être limitée au gland, ou intéresser une étendue variable de la portion spongieuse du canal.

1° Epispadias glcindaire ou balanique. — Cette variété a été établie par M. Dolbeau d’après deux faits : celui de M. Marchai (de Calvi), et un second, personnel à l’auteur.

La ligure publiée par M. Marchai (1), et reproduite par M. Dolbeau, eu donne une bonne idée. Nous croyons devoir reproduire l’observation <pii s'y rapporte :

Sujet âgé de vingt ans, très-robuste; il désire contracter un engagement volontaire.

Dans l’état de flaccidité, le pénis est très-court, plus court qu’il ne le paraît sur la figure. Dans l’état d’érection, il prend une longueur de 5 centimètres environ.

La face supérieure ou dorsale du gland, qui est en même temps antérieure, est divisée dans la plus grande partie de sa longueur, et présente les particularités suivantes :

Au milieu existe une gouttière large et profonde représentant la paroi inférieure de la portion balanique de l’urèthre et se continuant en arrière avec la portion spongieuse de ce canal, qui, à partir de là, est complet. Sur les côtés de celte goulière principale, on voit deux autres gouttières beaucoup plus petites que la première, dans laquelle elles s’abouchent en arrière. Entre la gouttière principale et les deux gouttières latérales, se trouvent deux éminences longitudinales simulant assez bien les petites lèvres ou nymphes. En dehors des gouttières latérales, le gland forme deux autres saillies donnant l’idée des grandes lèvres. Sur ce prolongement de la gouttière principale, inférieurement, existe le filet dont l’insertion se fait ici beaucoup plus en avant que dans l’état normal. Tel est l’aspect des parties lorsqu’on les tient étalées avec les doigts. Elles étaient ainsi étalées pendant que l’on prenait le dessin. Dans l’état de repos, les saillies sont effacées par le rapprochement des lèvres des gouttières, et l’on ne voit plus celles-ci que sous forme de trois lignes au fond d’une partie évidée du gland.

L’épispadias est plus compatible que l’hypospadias avec la bonne exécution des fonctions. — Dans l’hypospadias, l’individu est exposé à pisser sur son pantalon; dans l’épispadias simple pareil à celui que je viens de décrire, l’urèthre s’ouvrant horizontalement dans la gouttière qui le continue, le jet a lieu aussi horizontalement. Chez le sujet qui nous occupe, l’urine est lancée d’arrière en avant, à trois ou quatre pieds de distance. Ou doit penser que

(1) Marchai, Bull, de l'Acad. de méd., 1843, t. IX, p. 62.

je sperme esl jeté dans la même direclion, c’est-à-dire d'arrière en avant; par conséquent contre le museau de tanche, tandis que dans l’hypospadias il tombe sur la paroi postérieure du vagin. A la faveur des dimensions que la verge, qui esl d’ailleurs de grosseur ordinaire, prend dans l’état d’érection, le coït s’exerce avec régularité.

Ce sujet serait donc propre au mariage. La question pourrait se présenter.

Le sujet pouvant uriner librement, je lui ai donné un certificat de validité, d’autant plus qu’il avait été soumis à l’examen officieux d’un médecin éclairé et très- compétent, M. Alquié, médecin en chef du Val-de-Gràce, qui l’avait trouvé aussi apte au service militaire.

Les fondions, on le voil, n’étaient que médiocrement troublées ; cependant il est permis de présumer que la copulation, pratiquée avec une verge de 5 centimètres, était imparfaite.

Toujours est-il que cette forme étalée de la verge et sa brièveté doivent être remarquées; elle est commune à beaucoup d’épispades ; c’est là d’ailleurs chez eux le type de la meilleure conformation.

Cette variété d’épispadias peut offrir de sérieuses complications, si nous en jugeons par le fait de M. Dolbeau; il y avait écartement et arrêt de développement de la symphyse, développement imparfait de la verge et incontinence d’urine.

’2U Epispadias spongo-balanique. — A cette variété n’appartient que le fait de M. Foueher. Sur vingt-sept observations où l’espèce de l’bypospadias est nettement indiquée par la description, vingt-quatre étaient complets.

Nous reproduirons aussi l’observation de M. Foueher, qui, mieux (pie toute description, fera connaître cette variété. Ce cas important a été figuré clans le mémoire de M. Dolbeau, pl. I, fig. 1 et 2.

Obs. — Grenny (Guillaume), 26 ans, entré à l’hôpital le 30 mai 1860, opéré le 25 juin, sorti le 15 juillet.

Ce malade, d’une bonne constitution, est venu réclamer une opération pour un vice de conformation des organes génitaux. La verge est courte (7 centimètres), mais volumineuse. Le gland, très-dé veloppé, est assez souple pour

permettre d’apprécier l'extrémité antérieure des corps caverneux qui viennent s’engager dans son épaisseur. Cet organe est fendu sur sa face supérieure.

Les corps caverneux sont complètement réunis à la partie inférieure de la verge; ils ne laissent entre eux qu’une rainure très-superficielle : on ne sent d’ailleurs dans ce point aucun vestige du canal de l’urèthre, comme cela s’observe sur un pénis normalement conformé. Le frein et le prépuce sont courts, mais bien formés; ils occupent leur situation habituelle.

Sur le dos de la verge, on observe le canal de l’urèthre ouvert dans toute sa longueur. Cependant, à la racine de la verge, et dans l’étendue d’un centimètre et demi, l’urèthre offre sa paroi supérieure intacte, et se présente par conséquent avec tous les caractères d’un canal complet. Cette paroi supérieure est appliquée sur l'inférieure ; elle est molle et semble constituée seulement par la peau doublée de la muqueuse. L’urèthre, dans la partie où il est divisé, a la forme d’une gouttière rougeâtre, rétrécie au niveau du méat, évasée vers la fosse naviculaire. Celte gouttière, longue de 5 centimètres, est sur le dos de la verge ; sa muqueuse, qui s’étale au-dessus des corps caverneux, se continue insensiblement sur les parties latérales avec la peau de la verge. Il y a donc manque de réunion sur la ligne médiane de la portion glandaire et d’une partie de la portion spongieuse de l’urèthre. Au fond de la gouttière, on observe l’orifice de plusieurs lacunes uréthrales.

Le scrotum est normal, renferme les deux testicules bien conformés. Enfin, toute la région est couverte de poils abondants. La figure que l’on trouve dans le mémoire de M. Dolbeau donne une très-bonne idée du vice de conformation. (Planche I, fig. I. Op. cit.)

L’urine est conservée dans la vessie; son émission est volontaire. Lorsque le liquide est projeté, il suit toute la longueur de l’urèthre, y compris sa portion divisée. Suivant le malade, l’érection et la copulation se feraient trèsbien ; seulement le sperme n’arriverait pas dans le vagin, ce qui doit tenir à une introduction imparfaite du pénis, qui présente une notable brièveté.

Le 25 juin, M. Loucher pratique l’opération suivante; mais, avant delà décrire, disons en deux mots quelles étaient les intentions de notre collègue. En présence d’une malformation qui n’avait d’autre inconvénient que de constituer une difformité, il a pensé qu’on pouvait essayer de reconstituer la paroi supérieure de l’urèthre dans l’étendue où elle manquait ; mais à la condition d’employer un procédé qui, en cas d’insuccès, ne produisît pas un état des parties plus mauvais que celui qui existait avant l’opération.

L’opération comprend cinq temps principaux :

1° Dissection de deux lambeaux latéraux pris, aux dépens des téguments de la verge. Pour cela, un peu eu dehors de l’union de la peau avec les muqueuses, on pratique deux incisious longitudinales de 6 centimètres environ.

2° Les deux lèvres de chaque incision sont disséquées dans une étendue suffisante, et l’on obtient ainsi, de chaque côté, un lambeau muqueux et un lambeau cutané.

3° Suture sur la ligne médiane de deux lambeaux muqueux, renversés de dehors en dedans.

Zi° Les mêmes fils qui ont réuni les lambeaux muqueux sont engagés dans les bords des lambeaux cutanés, et ces derniers sont suturés sur la ligne médiane en même temps qu’ils viennent doubler les lambeaux muqueux avec lesquels ils se correspondent par des surfaces saignantes.

5° Toute la suture faite avec des fils d’argent est fixée sur une plaque de plombau moyen des tubes de Galli.

Pour éviter les tiraillements, M. Foucher pratique deux incisions latérales. Sonde à demeure, compresses froides.

26 juin. — La sonde cause de vives douleurs. Le malade se charge de l’introduire au moment de la miction ; l’urine passe entre l’instrument et les parois du canal ; tuméfaction de la verge.

27 juin. — Le gonflement et les douleurs augmentent, les lambeaux sont baignés par l’urine.

28 juin — Les sutures ont manqué, on enlève les fils.

7 juillet. — La plaie est recouverte de bourgeons charnus et se cicatrise régulièrement.

15 juillet. — Les parties sont revenues à leur état primitif. Le malade n’a rien gagné, mais il n’a rien perdu. Il quitte l’hôpital subitement.

Dans ce cas encore, la verge est courte, mais volumineuse. Le malade accuse nettement l’inconvénient qui résultait pour le coït du défait! de longueur de l’organe.

b. Epispadias cornpjlet. — Le relevé que nous avons plus haut indiqué démontre que c’est là, en définitive, la variété ordinaire. C’est ici qu’il es! juste de dire que la plupart des cas se ressemblent. (Voyez pi. III, llg. 1 et 2.)

La gouttière uréthrale longe toute la face dorsale de la verge. Au niveau du gland, les bords de cette gouttière forment de chaque côté une saillie longitudinale, qui, plus loin, se confond avec la peau des parties latérales de la verge. Celte gouttière esl, en général, assez large dans sa portion glandaire. Sur la pièce que îM. Fol lin a fait représenter, la partie antérieure est à peu près aussi large que le reste de la portion glandaire, il

n’en est pas toujours ainsi ; un rétrécissement marqué s’observe à son extrémité antérieure, puis vient un élargissement qui rappelle la fosse naviculaire. Il n’y a cependant pas apparence de méat, la rigole est seulement [dus étroite, le frein se prolonge jusqu’à la partie antérieure de la rigole.

L’extrémité postérieure de la gouttière se perd sous une sorte d’arcade ou de pont cutané qui quelquefois forme valvule. Celte arcade cutanée embrasse par son milieu la gouttière uréthrale, tandis (pie scs extrémités vont se confondre avec la peau qui revêt les parties latérales de la racine de la verge et les parties supérieures du-scrotum.

L’ouverture postérieure de la gouttière est plus ou moins large; dans plusieurs cas, on pouvait y introduire le bout du doigt.

La muqueuse qui tapisse cette gouttière présente tous les caractères de la muqueuse uréthrale. Dans la partie glandaire se voient plusieurs plis antéro-postérieurs, disposés de chaque côté d’une dépression médiane qui est très-apparente sur la figure n° 1 de notre thèse, et sur la pièce de Breschet que nous avons sous les yeux. Sur cette même pièce, on aperçoit encore, dans la portion pénienne, les orifices de nombreux follicules.

Sur la pièce de Brescbel, il est facile de s’assurer encore que la portion profonde de l’urèthre est normale dans l’étendue de 2 centimètres environ.

Le malade pouvait d’ailleurs retenir son urine et la rendre volontairement; Breschet l'indique dans l’observation. La vessie est spacieuse, les uretères s’ouvrent à la base du trigone.

Dans deux cas, celui de M. H. Larrey et celui de Blandin, nous avons observé une bride transversale, sorte de commissure jetée d’un bord à l’autre de la gouttière pénienne, un peu en arrière du gland.

N’ayant pu consulter qu’une pièce en cire et un dessin, nous n’aurions pu établir quels étaient les rapports de celte bride et du fond de la gouttière uréthrale; mais nous trouvons heureuse-

ment, dans une description inédite de M. Broca, remise à M. Houël, et (pie nous devons à son obligeance, qu’il s’agit d’une bride fibreuse large de 2 millimètres, située à 2 centimètres environ de l’extrémité antérieure, et qui relie en ce point les deux côtés de la gouttière.

Nous avons actuellement à examiner la conformation de la verge.

La figure 2 (pi. III) représente la disposition la plus habituelle. Pour découvrir la gouttière, il faut, on le voit, attirer la verge en bas, l’étendre en quelque sorte. Elle est, en effet, appliquée contre le pubis par sa face supérieure; elle semble faire opercule sur l’orifice uréthral qui est entièrement dissimulé. Tantôt elle est relevée directement, comme sur la pièce (fig. n° 2, pl. Il, loc. cit.) de M. Dolbeau, et sur celle de M. H. Larrey; tantôt, au contraire, comme chez le malade de N! . Fol lin (fig. 2, pl. III) , elle a subi une torsion bien prononcée de droite à gauche. Cette disposition existe aussi sur la figure 1 de la planche 11 de M. Dolbeau; elle a été plusieurs fois indiquée.

La direction de la verge n’est pas toujours changée; le fait de Blandin nous en fournit un exemple. Dans le cas de Salzmann, le pénis, plus gros et plus court que celui des personnes bien conformées, était légèrement recourbé en haut. Dans le fait de Blandin, la verge, assez bien développée, est aussi, grosse et courte.

Le. gland a un assez gros volume. Dans son observation, Reveillé-Parise affirme même que le gland seul existait. Il s’agissait d’un nouveau-né, et, sans doute, il faut seulement admettre que le développement du gland et des corps caverneux n’était pas proportionnel.

Toujours est-il que la verge est, le plus souvent, rudimentaire ; dans le cas que nous avons fait représenter, elle atteignait à peine 15 millimètres, l’enfant avait douze ans.

Le frein existe: nous avons déjà fait remarquer la hauteur insolite à laquelle il parvient sur le gland. Le prépuce offre, le

GUYON. 1 2

pins souvent, une forme singulière très-bien indiquée dans les deux figures de notre planche III; il est triangulaire, épais, exubérant, bien que réduit à sa moitié, inférieure. M. Dolbeau nous a dit avoir songé à l’utiliser pour l’opération, mais cela n’a pas encore été fait.

Enfin, sur les figures 2 et. 3 de la planche IV de M. Dolbeau est bien indiquée une disposition de la paroi abdominale, sur laquelle il insiste, et qui a été, en effet, plusieurs fois notée. La paroi abdominale offre, immédiatement au-dessus des pubis, ou mieux en continuité avec l’arcade cutanée qui se trouve à cheval sur la partie postérieure de la gouttière, une sorte de dépression, de demi-gouttière. Elle est très-peu accusée sur notre planche.

Tels sont les renseignements que fournit l’étude du vice de conformation sur le vivant; mais on a pu, quoique trop rarement, les compléter par la dissection.

Nous exposerons ici les résultats fournis par M. Dolbeau, qui a fait une autopsie, et qui, avant nous, a étudié la pièce de Breschet. On sait que Breschet avait lui-même disséqué la pièce dont nous avons déjà tant de fois parlé, et qu’il a consigné dans son article le résultat de ses investigations.

Voici d’abord l’autopsie faite par M. Dolbeau (1) :

Obs. — Autopsie. — Ecchymose presque générale du tissu sous-cutané. — Signes évidents de la mort par asphyxie.

Poumons présentant une inflammation lobulaire.

Rate énorme.

Reins normaux.

Uretères normaux.

Testicule gauche dans le canal inguinal; le droit dans le scrotum.

Épispadias.

On trouve sur la partie sus-pubienne la cicatrice du lambeau abdominal; elle est circulaire, du volume d’une pièce de 50 centimes. Il y a un tiraillement des téguments voisins indiqués par quelques plis rayonnés.

(1) P. 46 et pl. III. *

Le scrotum existe avec tous ses caractères normaux; la seule trace du lambeau qui lui a été emprunté se trouve dans une cicatrice linéaire à concavité supérieure caciiée dans l’angle péno-scrotal.

La verge a 3 centimètres, le gland est libre dans sa moitié antérieure ; il est surmonté dans sa moitié postérieure par le petit lambeau abdominal qui dépasse le lambeau scrotal de 3 millimètres. Ce dernier entoure la verge, il a 2 centimètres d’avant en arrière. Il présente deux bords, l’un antérieur l’autre postérieur. Le premier est convexe, doublé du lambeau abdominal, sur la ligne médiane. Il contourne la verge, mais il n’adhère pas à la peau de cet organe, excepté à gauche et un peu en arrière; d’où il suit que l’urèthre a maintenant une paroi supérieure. Pour que le résultat pût être complet, il faudrait que les deux gouttières fussent soudées par leur bord correspondant.

Le bord postérieur est adhérent, sauf sur les parties latérales, de chaque côté de la base du lambeau abdominal ; dans ces points, il y a deux fistules qui correspondent à l’urèthre.

La restauration n’est donc pas complète, mais il fallait peu de chose pour la terminer.

Si l’on dissèque le périnée, on trouve tous les muscles bien développés, surtout le bulbo-caverneux, qui est remarquable par sa grande épaisseur.

Le bassin est bien conformé, mais il y a entre les deux pubis un écartement d’un centimètre. Les deux os sont mobiles, mais unis par les moyens d’union ordinaires. La vessie est petite, revenue sur elle-même; son volume est celui d’un gros œuf de poule. Sa couche musculaire, peu épaisse, manque en avant, entre les deux faisceaux pubio-vésicaux.

Urèthre. — Sa paroi supérieure n’existe pas jusqu’au niveau de la symphyse, mais après on trouve la portion profonde bien conformée. En effet, la prostate occupe sa position normale et au-dessus on trouve les vésicules et leurs conduits.

Le canal de l’urèthre, mesuré du col vésical jusqu’au méat, a une longueur de 58 millimètres, la portion libre a 3 centimètres.

La largeur de la gouttière est de 12 millimètres dans la portion glandaire, en arrière on trouve 15 millimètres. Celte surface est recouverte par la muqueuse; on y observe d’avant en arrière une excavation de 12 millimètres dont le fond est rougeâtre. C’est la fosse naviculaire. Elle est bordée par une sorte de bourrelet de 3 millimètres d’épaisseur, ce sont là les rudiments du gland.

De chaque côté de la fosse naviculaire, et plus superficiellement, on trouve un sillon, une rainure qui a 6 millimètres de long sur 1 de large.

En arrière de la portion glandaire, la muqueuse est plus pâle dans une étendue de 2 à millimètres. On y observe des plis et des rainures longitudi-

riales ; l'une [d’elles occupe la ligue médiane. On y remarque en plus cinq orilices : ce sont des lacunes uréthrales. En arrière et jusqu’au col vésical, la muqueuse est plus rouge, le verumontanum. est relativement bien développé ; de chaque côté on observe un repli ou une valvule en forme de nid de pigeon, dont l’entrée regarde vers le gland. Au-dessous de la muqueuse et dans toute l’étendue de l’urèthre, il y a des fibres musculaires longitudinales très-manifestes.

Arrivée dans la portion libre de l’urèthre, cette muqueuse s’applique sur les corps caverneux à leur partie supérieure , mais elle correspond aussi à la face supérieure des rudiments du corps spongieux. Plus en avant elle recouvre la partie renflée du pénis, le gland.

Sur les côtés, la muqueuse se continue insensiblement avec la peau de la verge; à l’extrémité antérieure elle constitue le prépuce et le frein qui sont normalement conformés.

Parties érectiles du pénis. — Corps caverneux. — Ils naissent le long de la branche ischio - pubienne ; leur longueur est de 6 centimètres, leur plus grand diamètre a 7 millimètres. (Us ont été injectés.) Ces deux cylindres restent séparés dans une étendue de 3 centimètres et demi, puis, vers l’angle péno-scrotal, ils s’accolent et s’unissent par des adhérences solides. Au niveau du gland ils s’écartent de nouveau et se terminent en pointe.

Corps spongieux de l’urèthre. — Si, après avoir enlevé le muscle bulbocaverneux, on cherche le bulbe et la portion spongieuse du canal, on ne trouve que les traces de cet appareil érectile. Sur la ligne médiane, on observe, en effet, deux petits corps juxtaposés : ce sont deux petits cylindres de 2 centimètres et demi de long, formés en arrière par des tissus spongieux auxquels succèdent des veinules qui disparaissent vers le point où les deux corps caverneux se réunissent sur la ligne médiane. Pas une seule ramification ne va jusqu’au gland.

Cette petite masse érectile est sous-jacente à la muqueuse uréthrale, et après l’injection elle fait une saillie très-manifeste sur la ligne médiane de l’urèthre Gland. — C’est un petit bourrelet qui termine la muqueuse uréthrale ; il a 3 millimètres d’épaisseur, se compose de tissu fibreux et d’un peu de tissu spongieux impossible à injecter. La pointe des corps caverneux le pénètre et leur enveloppe se continue avec la sienne. On ne peut voir si des vaisseaux partent de ce renflement.

Si nous résumons la structure du pénis, voici comment se superposent les couches qui le composent en allant de haut en bas, ou de la face supérieure du pénis vers l’inférieure :

1° Au niveau du gland: muqueuse uréthrale, couche sous-muqueuse, tissu spongieux du gland.

2° Dans la portion libre de la verge jusqu’à l’angle péno-scrotal : mu-

qtieuse uréthrale, couche sous-muqueuse, corps caverneux juxtaposés, peau.

3° Au niveau de la symphyse: muqueuse uréthrale, couche sous-muqueuse ; sur la ligne médiane, le corps spongieux rudimentaire ; sur les parties latérales, le tissu cellulaire, le muscle hulbo-caverneux, la peau.

L’urèthre depuis la symphyse est donc constitué par une gouttière muqueuse doublée par la peau et le tissu cellulaire. Entre ces deux couches on observe en arrière les rudiments du corps spongieux et son muscle; en avant les deux corps caverneux.

Au niveau de la symphyse, le canal est à sa place ; mais au lieu de suivre la face inférieure des corps caverneux, il passe dans leur écartement et vient occuper leur face supérieure.

Le vice de conformation consiste donc : 1° dans un arrêt de développement des parties spongio-vasculaires de rurèlhre; ‘2° dans l’inversion du canal, qui, au lieu d’occuper la face inférieure des corps caverneux, passe audessus pour se placer à leur face supérieure.

Quant à l’écartement des corps caverneux, il n’existe vraiment pas. Ces deux cylindres sont complètement réunis à la face inférieure. Sur le dos de la verge, ils présentent une gouttière qui rappelle celle que l’on observe normalement à la face inférieure. Dans cette gouttière se logent :

1° L’urèthre, qui est ouvert par sa face supérieure ;

2° Les rudiments des corps spongieux de l’urèthre.

En arrière des pubis les corps caverneux divergent comme à l’état normal, et dans leur écartement on observe le bulbe et le muscle qui le double.

Plusieurs points méritent de fixer l’attention.

La vessie était petite, revenue sur elle-même; son volume était celui d’un gros œul' de poule. Sur le vivant, le cathétérisme avait fait admettre qu'elle était assez développée. Nous remarquerons que ses dimensions diffèrent absolument de celles que nous a montrées l’examen du même organe dans la pièce de Breschet. Dans ce dernier cas, on s’en souvient, l’urine était conservée; le malade de M. Dolbeau avait au contraire une incontinence complète. L’urine suintait constamment, et si l’on venait à écarter la verge de manière à mettre l’orifice à découvert, on voyait une colonne liquide remplir le canal et s’échapper au dehors.

i\I. Dolbeau en avait justement conclu que la vessie contenait

une notable proportion d’urine, en partie maintenue par la position de la verge et suintant par regorgement. La vessie en effet pouvait encore fonctionner comme réservoir, mais elle était évidemment rétrécie.

Les corps caverneux, bien qu’incomplétement réunis, étaient cependant intimement accolés dans la majeure partie de leur étendue. Si l’on consulte la figure 2 de la planche III du mémoire de M. Dolbeau, on constate que le bulbe seul se voit en arrière entre les racines des corps caverneux, à peu près en son siège habituel. Mais ou n'aperçoit pas trace de l’urèthre ni de son corps spongieux; pour le retrouver, il a fallu inciser la cloison et écarter à droite et à gauche les corps caverneux.

Voici maintenant ce que permet de constater la pièce de Breschel. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit de la rigole uréthrale, de la portion conservée de l1 urèthre, et de la vessie; nous dirons seulement que la gouttière uréthrale est évidemment sur le dos de la verge, et qu’elle est peu profonde.

Si l’on examine la face inférieure de la verge, voici ce que l’on constate :

Aucune trace d’urèthre, entre les racines des corps caverneux, le bulbe. Les corps caverneux sont réunis; en les divisant sur la ligne médiane, on découvre, en les écartant, un cordon plein, prismatique, dont l’extrémité postérieure se confond avec le hnlbe, et l’antérieure se perd dans le gland. Le bord inférieur de ce cordon est mince, presque tranchant, et situé à un centimètre au-dessus du bord inférieur des corps caverneux. Son bord supérieur, ou plutôt sa base, puisqu’il est prismatique, répond à la gouttière uréthrale qui lui adhère intimement. L’incision de ce cordon démontre évidemment qu’il est lormé de tissu spongieux. C’est donc le corps spongieux de 1 urèthre.

Du bord inférieur des corps caverneux a l’urèthre, on mesure 12 millimètres. La paroi uréthrale a 2 ou 3 millimètres d’épaisseur.

Il est donc impossible de ne pas admettre que l’urètbre est

déplacé, qu’il est à la face dorsale, au lieu de se trouver à la face inférieure, mais à coté de ce déplacement il y a un arrêt de développement complexe, qui a surtout porté sur l’urèthre, dont la paroi supérieure est absente.

Si l’on veut maintenant rapprocher les résultats fournis par l’examen des deux faits, on verra qu’ils sont à peu près identiques. Mais l’examen sur le vivant avait déjà donné la notion de la transposition de l’urèthre à la face dorsale ; elle estindiquée dans toutes les observations. On a pu plusieurs fois aussi constater que les corps caverneux n’étaient pas désunis.

M. Dolbeau insiste sur ce fait. Il a été constaté dans l’observation de M. Foucher, et chez les trois malades qui ont servi de texte aux recherches de M. Dolbeau. Il est nettement indiqué dans l’observation de M. Follin, à laquelle appartient notre planche. « Les corps caverneux n’étaient pas séparés, la symphyse était réunie. »

Dans l’observation de M. Simonart, nous trouvons les indications suivantes : « Sur la face inférieure des corps caverneux, qui sont bien conformés, est effacée la saillie de l’urèthre, la face dorsale de la verge est creusée, à partir du méat urinaire d’une gouttière muqueuse se prolongeant sous le pubis. Cette gouttière est, à n’en pas douter, la paroi inférieure de l’urèthre transposée sur les corps caverneux. »

Le temps ne nous permet pas de pousser plus loin notre investigation sur ce point; mais il ne peut être douteux qu’il est au moins un certain nombre de cas où les corps caverneux ne sont pas séparés.

Nous savons bien qu’il en existe où leur écartement est non moins explicitement noté, mais jusqu’à ce que l’autopsie ait prouvé qu’ils ne sont réunis dans aucune partie de leur étendue, ce qui seulement permettrait de comprendre que l’urèthre put s’ouvrir en rigole à la face supérieure de la verge sans être déplacé, nous continuerons à croire que l’épispadias est une fissure de l’urèthre avec eclopie de ce canal, compliquée sans doute

de l’écartement des corps caverneux dans bon nombre de cas, mais non essentiellement déterminée parlafissuredes corps caverneux, comme on le croyait avant les recherches de M. Dolbeau.

Complications de l’épispadias. — Sans quitter le côté anatomique ou descriptif de l'élude du vice de conformation, nous avons encore à indiquer ses complications.

Déjà nous avons insisté sur la malformation constante de la verge : elle est courte et grosse, ou petite et déviée.

Pour nous, et contrairement à M. Dolbeau, le fait de Salzmann ne fait pas exception. « Le pénis de ce jeune homme était plus gros et plus court que celui des personnes bien conformées; il était légèrement recourbé en haut. Les dimensions de cet organe changeaient peu pendant l’orgasme vénérien, excepté le gland, qui acquérait un plus grand volume. »

L’écartement des pubis s’observe assez souvent, mais il n’est pas plus que l’écartement des corps caverneux, une condition indispensable à la production de l’épispadias. Avec l’écartement des pubis peut s’observer une diminution de volume de ces os. Cette disposition, d’après M. Dolbeau, est difficile à constater sur le vivant, et paraît avoir une grande importance dans la question de l’incontinence d’urine. 11 constitue pour ce chirurgien le signe absolu de l’impossibilité de guérir radicalement l’infirmité. Nous regrettons de ne pouvoir étudier dans tous ses détails cette question importante. Si elle a avec le côté pratique la connexion étroite signalée par notre collègue, elle doit vivement fixer l’attention des chirurgiens. Mais il faut bien le dire, c’est aux observateurs futurs plutôt qu’aux observations anciennes qu’il faut demander des renseignements sur ce point.

Nous rappellerons que l’ouverture sous-pubienne peut être plus ou moins large, et que chez plusieurs malades on pouvait introduire le doigt dans la vessie.

Enfin, il peut y avoir hernie de la vessie, sans que la paroi abdominale soit divisée. C’est ce qui existait chez le

jeune soldat, dont Willaume adressa l’observation à Percy (1). Les pubis étaient écartés, la tumeur faisait saillie entre les os. Elle était du volume de la moitié d’une pomme de reinette, molle, livide, comme sugillée et recouverte de téguments fort minces; elle disparaissait par la pression. Au-dessous de celle tumeur, on voyait la moitié du gland sans prépuce, de forme et de volume ordinaires, creusé à sa face supérieure d’une rigole faisant partie du canal de l’urèthre, et laissant distiller l’urine goutte à goutte.

Nous ne connaissons pas d’autre exemple de cette complication. Mais à lui seul il sullit pour justifier les réserves que nous avons établies, lorsque nous avons séparé l’exslropbie de la vessie, de l’épispadias.

Le vice de conformation qui atteint la vessie et la partie de l'urèthre qui lui appartient par le développement, doit en effet être distingué de celui qui ne porte que sur la partie de ce canal qui se développe avec la verge. L’un de ccs vices de conformation n’est pas un degré de l’autre, c’est-à-dire que l’épispadias n’est pas le premier terme de l’cxslrophie de la vessie ; mais il n’est pas permis d’aller plus loin dans celte distinction, d’ailleurs légitime, car l’influence de l’exslrophie de vessie sur la division de toute l’étendue de la paroi supérieure de l'urèthre, et sur le développement de l’appareil génital externe , est on ne peut plus manifeste; quanta l’inlluence île l’épispadias sur le développement régulier de la portion vésicale de l’urèthre, elle est de toute évidence, cl porte même sur celui de parties voisines, dont le développement est cependant distinct.

Troubles fonctionnels liés à l’épispadicis. — incontinence, (T urine. — Il y a plusieurs degrés dans l’incontinence d’urine. Un certain nombre de malades, mais ce sont les moins nombreux, peuvent complètement garder leurs urines et volontairement les rendre.

(I) Journ. <le mvd. chir. el pliann., 1814. p. 14.

GUYON

Chez les uns le suintement est perpétuel, et nous avons déjà eu occasion d’indiquer que le retroussement de la verge audevant de l’orifice semble le modérer. Ceux-là sont dans les conditions les plus pénibles, il est inutile de les énumérer, elles se devinent aisément.

D’autres gardent leurs urines lorsqu’ils sont dans la position horizontale, mais très-imparfaitement encore.

D’autres ne les perdent que sous l’influence de conditions déterminées; chez le malade de M. Simonart , « toute secousse un peu brusque, un accès de toux, un éclat de rire, faisaient échapper les urines ».

D’autres enfin urinent volontairement, mais fréquemment. C’est ce que nous voyons consigné dans l’observation de Paul.

Les [dus favorisés conservent leurs urines, mais ils ont un jet imparfait qui, le plus souvent, va souiller les vêlements ou contaminer les parties voisines. L’enfant que Breschet a observé, était obligé d’uriner accroupi, et le fluide sortait en formant un jet qui décrivait une parabole, comme l’eau qui sort des évents de quelques amphibies. Réveillé-Parise a consacré une figure à la représentation de cette forme singulière du jet d’urine qui se retrouvait dans l’observation qu’il a publiée.

Les troubles de la fonction urinaire sont donc inévitablement liés à la présence de l’épispadias. Ils sont ordinairement portés à un haut degré. Si nous rapprochons ces faits de ce que nous savons de la forme et du développement imparfait de la verge, nous aurons dit que l’épispadias est un des vices de conformation les plus fâcheux de l’urèthre.

M. Dolbeau a cherché à établir quelles étaient les relations qui existaient entre ces troubles de la fonction urinaire et l’altération des organes.

De ces recherches, il|résulte que la vessie fonctionne comme réservoir; elle contient en effet de l’urine. Il croit même que la capacité de la vessie est plus considérable qu’à l’ordinaire.

Nous avons déjà implicitement contesté ce fait, en mettant en

regard les résultats de l’autopsie de Breschel et de celle faite par notre collègue ; il a été aussi de la part de M. Foliin l’objet de doutes appuyés sur l’examen de son malade.

L’altenlion doit doncêtre fixée sur ce point; il le faut d’autant mieux, que M. Dollieau a établi sur ce fait une explication de la guérison de l’incontinence heureusement obtenue chez un de ses opérés. On ne peut expliquer, dit-il, les résultats du traitement, qu’en admettant que le séjour de la sonde à demeure ait rendu à la vessie ses dimensions normales et sa contractilité.

Sur celte partie de la question comme sur beaucoup d’autres, la nature du sujet et les conditions dans lesquelles nous sommes obligé de le traiter, rendent toute discussion de notre part impossible, mais nous devons attirer l’attention sur ces points.

Il est incontestable d’ailleurs, que toutes les foisquela portion •d’urèthre non divisée et les parties voisines sont troublées dans leur développement parfait, l’incontinence est inévitable, et il serait important de pouvoir l’apprécier sur le vivant. L’examen de la symphyse, la largeur de l’ouverture uréthrale semblent devoir, avant tout, être pris en considération.

Des fonctions génitales chez les sujets atteints d’ épispadias . — Nous nous contenterons d’énoncer les données que fournit à ce sujet les résultats de l’examen anatomique et physiologique.

La conformation de la verge s’oppose nécessairement à la copulation chez presque tous ces malades, ou la rend imparfaite. L’érection des corps caverneux parait être beaucoup plus incomplète que celle du gland.

Nous ne connaissons pas d’exemple d’arrêt complet du développement des testicules coïncidant avec l’épispadias; aussi, si ces malheureux ne sont pas aptes à la fonction génératrice, ils ressentent toutes les incitations qui y provoquent dans l’état nov mal.

Itila'ations congénitales de l'urèthre.

Sons l'influence de comlilions qu'il nous semble encore bien difficile d'apprécier, des dilatations considérables de l’urètbre peuvent se produire pendant la vie intra-utérine.

Peut-être ces conditions peuvent-elles être rapprochées de celles qui déterminent, pendant la vie extra-utérine, l’élargissement des conduits excréteurs? L’auteur d’une importante observation, le docteur Eschrieht, croit l’avoir démontré dans le fait qui lui est particulier.

Nous verrons cependant qu’il semble résulter du rapprochement des faits, qu’il y a dans le mécanisme de la production des dilatations congénitales des conditions toutes spéciales.

L’étude des cas particuliers doit d’ailleurs précéder toute discussion; ils sont d’une extrême rareté.

Nous rappellerons tout d’abord que nous avons cité, à l’article Imperforation complète (vog. p. 38 et 41), deux cas observés par M. Delbovierct par M. (ïourdon, et dont il importe actuellement de faire ressortir quelques particularités

Panslecas de M. Delbovier, l’imperforation siégeait au niveau du ligament pubien ; l'urèthre, examiné avec soin, n’était pas dilaté dans la partie située au delà de l’occlusion, il l’était notablement au niveau du gland ; étalé, il mesurait en effet 15 millimètres, tandis qu’au méat et dans le reste de son étendue, il ne mesurait que 5 millimètres.

Chez ce sujet, il y avait d’ailleurs absence de corps caverneux : la verge, dit l’auteur, n’était constituée que par l’urèthre qui s’épaississait à son extrémité pour formerle gland, et par la peau. Ce fait témoigne, de la façon la plus explicite, de la possibilité de la dilatation congénitale sans influence mécanique quelconque.

Dans le fait suivant, bien qu'il n’y eût pas dilatation, le vice de conformation observé semble de nature à singulièrement y prédisposer.

Le méat et le col de la vessie étaient obturés. Il fut facile de désobstruer le méat simplement accolé, et alors le chirurgien portant dans l’urèthre iépingle à tète mousse qui lui avait servi à pratiquer celte petite opération, remarqua avec surprise que dans un espace de plusieurs lignes et dans la portion qui répondait à la fosse naviculaire, l’urèthre était tellement mince, qu’il paraissait formé par la seule membrane muqueuse du canal , et qu’à travers ses parois, l’épingle pouvait être distinguée comme si elle eût été placée derrière une pelure d’oignon. L’auteur fait remarquer avec raison que peu s’en fallait que l’enfant ne fût hypospade. Ce que nous avons dit, en étudiant l’bypospadias, nous explique clairement que le cylindre spongio-vasculaire était incomplètement développé.

Nous pouvons nous demander ce qui serait arrivé si l’urine eût pénétré dans l’urèthre, alors que le méat était imperforé, et s’il n’y a pas eu dans les deux cas remarquables et rares que nous allons rapporter en entier, tout à la fois un obstacle à la libre issue de l'urine et un développement imparfait de l’urèthre, laissant sans soutien sa paroi inférieure.

Chez l’enfant dont nous parlons, il ne s’était pas produit de dilatation quatre mois après la naissance, époque à laquelle fut publiée l’observation.

Nous devons à la bienveillante amitié de notre excellent maître M. le professeur Laugier, de pouvoir joindre à notre travail le fait suivant. Son importance n’échappera à personne, et nous avons été assez favorisé pour pouvoir rencontrer dans le cours de nos recherches une observation en tous points analogue.

L’observation suivante a été recueillie à l’Hôlel-Dieu et rédigée par M. Anger, interne du service. Ce cas est représenté dans les figures des planches I et II de notre thèse.

Obs. — Henri Picot, âgé de trois ans, est amené 5 la consultation de M. le professeurLaugier, pour un vice de conformation de la verge qu’il porte depuis sa naissance.

Ce petit garçon est pâle, peu développé pour son âge. Envoyé très-jeune à la campagne, sa nourrice a observé qu’il ne profitait pas : ce qu’elle attribuait à la tumeur de la verge. Cet enfant n’a jamais fait de maladie grave, mais il porte tous les attributs de la constitution lymphatique. Son père est ouvrier boulanger, très-pâle et très-maigre; il a déjà eu plusieurs enfants qui tous sont morts en bas âge, sans vices de conformation ; il n’a lui-mémc aucun vice de conformation.

Henri Picot porte au-dessous de la verge un appendice en forme de crcte, ■épais, pendant de ù centimètres et demi environ. Cet appendice est assez irrégulier. On peut lui distinguer deux faces : une droite, l’autre gauche, un bord inférieur libre et un bord adhérent.

Des plis sillonnent la face latérale droite. Ces plis sont au nombre de quatre ; dis partent tous de la ligne qui représente le raphé et descendent en divergeant vers le bord convexe de la poche. Ces plis sont profonds surtout à leur partie inférieure ; ils ne sont pas tous de la même longueur, les deux moyens paraissent un peu plus longs. Du reste, ces plis peuvent disparaître en partie lorsqu’on tend avec les doigts les parois de la poche.

La face gauche se continue avec les téguments de la partie gauche de la verge ; elle est assez exactement parallèle à la face droite et présente une disposition très-analogue. Cependant les plis y sont plus nombreux et moins réguliers. Un seul des plis de cette face est parallèle aux plis de l’autre face , c’est le postérieur. Les autres, au nombre de trois ou quatre, décrivent des courbes concentriques à l’ouverture du prépuce.

Le bord inférieur de la poche est convexe dans toute son étendue, mais surtout en avant et en arrière où il devient très- oblique pour rejoindre la verge. On peut apprécier l’épaisseur de ce bord en le pressant entre les doigts.

Il parait être d’un centimètre environ. En avant, ce bord devient beaucoup plus épais et s’élargit pour se continuer avec les parties gauche et droite du prépuce.

La coloration de la peau est à peu près la même dans tous les points : elle est blanche, plus blanche même que celle qui recouvre le reste de la verge.

Lorsqu’on presse entre le pouce et l’index les deux lames cutanées qui entrent dans la constitution de la poche, on constate facilement que les surfaces glissent l’une sur l’autre, et que, de plus, leur épaisseur est notablement plus considérable que celle de deux simples lames de peau. Celte épaisseur est surtout plus considérable en bas vers le voisinage du bord convexe. En pressant les deux lames l’une sur l’autre, on éprouve la même sen-

sation que quand on a entre les doigts un sac herniaire vide , niais dont les parois sont doublées de graisse.

L’orifice préputial, alors même qu’il n’est nullement repoussé en arrière, permet d’entrevoir le bout du gland. Le méat est dans sa position normale ; il apparaît sous la forme d’une fente verticale. Lorsqu’on rejette le prépuce en arrière, le gland se découvre avec la plus grande facilité. On aperçoit alors que l’insertion du prépuce se fait à 6 millimètres environ au-dessus du méat, et qu’en bas les adhérences glando-préputiales se font à 3 millimètres de l’extrémité du méat. Ces adhérences ne suivent pas une ligne aussi régulièrement courbe que les insertions normales du prépuce. En aucun point on aperçoit l’espèce de rétrécissement ou collet situé autour de la couronne, ce qui prouve manifestement que le prépuce adhère plus en avant que cela n’a lieu normalement.

La \erge, dans toute l’étendue de son bord supérieur, présente une courbe très-accentuée à convexité inférieure ; la longueur de la partie libre de la verge est de 2 centimètres, la mensuration étant faite sur le bord supérieur. La partie de la verge correspondant à la partie altérée est de 2 centimètres et demi. Le volume de la verge, dans sa partie libre, est peut-êtfe un peu plus considérable qu’on ne l’observe à cet âge, mais la différence, si elle existe, n’est pas très-sensible.

On peut glisser sans difficulté un stylet le long de la paroi supérieure de l’urèthre jusqu’à l’arcade des pubis. Lorsqu’on essaye de le diriger sur la paroi inférieure, immédiatement en arrière du méat, il tombe dans la poche. Un stylet fin, à extrémité recourbée en crochet, a été également introduit d’avant en arrière, puis retiré d’arrière en avant. Cet examen laisse supposer qu’il n’existe aucune valvule anormale.

Quand le malade urine, la poche se distend ; peu à peu elle se gonfle, les téguments se déplissent, et au bout de quelques instants, elle prend un volume considérable, celui d’un gros œuf de poule environ ; elle est alors rénitente, tendue comme un ballon et d’une transparence parfaite.

Dans cet état de distension, elle offre une grosse tubérosité en arrière, en avant une petite tubérosité reliées entre elles par un bord convexe rappelant d’une manière remarquable la grande courbure de l’estomac. La verge vient s’implanter près de la grosse extrémité, exactement comme l’œsophage sur l’estomac. (Voy. pl. If, lig. 1.)

Quelques veines d’un volume assez considérable se montrent sur la tumeur.

Quand la poche est complètement pleine et bien tendue, l’urine sort par le méat et s’échappe en formant un jet bien caractérisé de forme et de dimension ordinaires. Ce jet est unique et décrit une courbe bien régulière.

Quand finissent les efforts de miction, la sortie des urines en jet continue encore quelques secondes, puis s’arrête, et la poche garde un volume consi-

durable, elle mesure alors 6 centimètres d’avant en arrière cl li centimètres dans le sens vertical.

La poche ne se vide point d’elle même. Quand on la presse entre les doigts, le liquide s'échappe en jet, et elle reprend son premier état. Les parents sont obligés de la vider de celle façon toutes les fois que l’enfant pisse.

Nous avons interrogé les parents avec le plus grand soin pour savoir quel était le volume de cet appendice uréthral quand l'enfant est venu au monde, il paraît qu'il était très-considérable ; le père dit en effet qu'il ne s’est que très-peu accru depuis sa naissance. La grand’mèrc, qui a observé l’enfant avec plus de soin, assure au contraire qu’elle l’a vu s'accroître notablement depuis un an , mais qu'il avait à la naissance un volume répondant à plus de la moitié de celui que nous lui trouvons.

Le fait que nous allons rapprocher de celui-ci a déjà élc publié dans plusieurs recueils (1), il appartient au docteur Hendriksz (d’Amsterdam).

Dilatation fussiculaire congénitale de l'urèthre; opération ; guérison,

par M. Ilendriksz (d’Amsterdam).

Un enfant âgé de huit ans offrait l’état suivant :

L’extrémité inférieure du pénis présente un appendice flasque, très-plissé, de la forme d’une bourse, parlant de derrière la fosse naviculairc et se prolongeait en ligne courbe jusqu’à l’arcade du pubis. L’urine était expulsée facilement de la vessie, mais arrivée dans la bourse, elle la distendait peu à peu à l’instar d’un ballon par l’action d’un gaz, et en formait une véritable tumeur externe, laquelle avait assez de capacité pour contenir toute l’urine. Ainsi distendue, cette bourse uréthrale ne se vidait point spontanément et conservait toute l’urine; le méat urinaire cependant existait et était libre, ainsi qu’on s’en est assuré à l'aide d’une bougie. Cette impossibilité d’émettre les urines a fait penser à M. Ilendriksz qu’il devait y avoir vers le méat un repli valvulaire de la muqueuse dirigé contre cette ouverture, derrière la fosse naviculaire, lequel repli s’opposait à la sortie du liquide.

Pour vider celle bourse, l’enfant était obligé d’y porter les deux mains, la comprimer, la serrer assez fortement. Si l’on injectait de l’eau parle méat, la bourse était distendue également et formait une tumeur très-transparente.

(1) Froriep's Notizen, 1 84 8 , n° 500. — Medic. Times, 1er juillet I .S \ 3. — Ann. de thérap. de r.ognelta, t. I, p. 340, décembre 1843.

L’exploralion à l’aide d’une sonde a fait constater la présence de la paroi supérieure de l’urètlire qui paraissait à l’état normal, mais à la partie inferieure, il manquait une partie remarquable île substance depuis l arcade du pubis jusqu’à la fosse nauiculaire, et c’était lasource de l’appendice en question. M. Hcndriksz a pensé pouvoir guérir celle infirmité à l’aide de l'opération suivante :

Ayant placé le malade comme pour l’opération de la pierre, il a commencé par injecter de l’eau tiède dans le sac, afin de le distendre autant que possible; il a ensuite introduit un cathéter dans l’urèthre, relevé le pénis vers l’abdomen, et compris la tumeur entre deux incisions semi-elliptiques, depuis le gland jusqu’il l’autre bout de la saillie et en suivant la ligne médiane. Après que la peau a été divisée, il a mis à découvert la membrane propre de la bourse, laquelle était très-mince et paraissait formée par la paroi correspondante de l’urèthre allongée, évasée, et dont les fibres étaient séparées. Il a divisé également cette dernière membrane, ce qui a donné issue à l'eau qu’elle contenait, et laissé à découvert le cathéter qui longeait la paroi supérieure. Le chirurgien a pu connaître alors que la muqueuse uréthrale formait deux plis valvulaires vers l’orifice antérieur et vers l’orifice postérieur du sac; aussi a-t-il prolongé les incisions vers les deux valvulesqu’il a détruites. L’opérateur a disséqué ensuite et détaché de quelques lignes la membrane uréthrale des téguments externes afin de réunir ces parties séparément, en conservant seulement de chacune de ces membranes ce qui était nécessaire pour obtenir, par leur réunion respective, un canal artificiel cylindrique. Les deux côtés de la membrane uréthrale ont été réunis moyennant quinze points de suture à points séparés. Des deux chefs de chacun de ces points on en a coupé un près du nœud, l’autre a été laissé assez long pour pendre en dehors. La plaie cutanée a été réunie à son tour moyennant sept points de suture entortillée ; entre ces points pendaient les fils de la suture de la muqueuse. L’exécution de cette opération a été assez difficile à cause de l’indocilité du malade. On a enveloppé le pénis de compresses et d’un léger bandage, on a laissé une sonde en permanence autant que le malade a pu la supporter; par la suite on l’a sondé à mesure qu’il en avait besoin, en faisant glisser la sonde toujours le long de la paroi supérieure ; quelquefois on la laissait en permanence pendant quelques heures. Le résultat a été trèsheureux, seulement huit semaines après, il existait une petite fistule par laquelle il sortait quelques gouttes d’urine au moment où le patient vidait sa vessie. Le quatrième joui- on a enlevé six des points noués du fond et quatre des points entortillés. Le seizième jour le malade urinait tout seul et librement déjà. La petite fistule a guéri consécutivement à l’aide de la cautérisation. (Froriep’s Notizen, 1842, n° 500.)

GIJYON.

La dilatation congénitale de l'urèthre constitue, comme on le voit, un vice de conformation qui altère profondément la forme des parties, et trouble les fonctions d’une manière trèsfàcheuse.

Il n’est pas douteux que, conservée jusqu’à l’âge adulte, elle devienne un obstacle absolu à la copulation.

Nous n’insisterons pas à nouveau sur l’exposé des troubles de la miction que ces observations ont bien fait connaître, tout cela est immédiatement constaté ou prévu ; mais l’observation d’Henri l*icol permet d’établir qu’à cette déformation portant encore uniquement sur l'urèthre et le fourreau de la verge, pourrait se joindre une déformation des corps caverneux.

Le poids de la poche uréthrale a déjà allongé les corps caverneux, et leurs dimensions à la racine de la verge sont moindres que dans leur partie antérieure.

Ces cas seront donc rangés parmi ceux pour lesquels l’intervention chirurgicale est nécessaire et ne peut être longtemps différée.

L’étude des dilatations congénitales de l’urèthre appelle d’ailleurs de nouvelles recherches. Il serait en particulier intéressant de les comparer aux dilatations accidentelles, ou a pu déjà se convaincre qu’elles en différaient essentiellement sous beaucoup de rapports.

Nous ne pouvons, dans ce travail, nous livrer à ce parallèle, mais nous n’avons pas cru devoir terminer ce chapitre sans rappeler un fait très-remarquable de dilatation observée chez un adulte.

Il s'agit d'un jeune homme de vingt-deux ans, observé par M. Demarquay (1), et qui succomba à des accidents graves déterminés par un rétrécissement de l’urèthre.

En avant du rétrécissement, au niveau du bulbe, existe une poche capable de loger le poing. Les parois de cette poche sont

(1) liull.de la Soc. de chir., 1852, t. VIII, p. il 9.

minces et même transparentes en certains points; la surface interne est tapissée d’une muqueuse où l’on aperçoit quelques érosions, et qui se continue en avant et en arrière avec la muqueuse uréthrale. La partie de l’urèthre qui est située en avant de la dilatation n’est d’ailleurs le siège d’aucun rétrécissement, d’aucune lésion appréciable, et ne permet pas de comprendre la dilatation qui, au (lire du malade, ne s’est formée que depuis trois ans.

Tels sont les renseignements que fournit l’observation; mais il est important de consigner à sa suite, une remarque que M. Jarjavay fit devant la Société à l’examen de laquelle cette pièce était soumise.

Ce chirurgien fit remarquer que dans la partie de l’urèthre située en avant de la dilatation, il n’y avait pas la moindre trace de tissu spongieux. «Les parois de ce canal sont membraneuses et à demi transparentes, tandis qu’elles devraient renfermer une couche de tissu spongieux épaisse d’environ 5 millimètres. »

L’importance de la constatation de ce fait anatomique ne peut échapper à personne. Nous ajouterons à cette remarque une seule question ; une semblable disposition peut-elle être acquise, ou n’est-elle pas plutôt un nouvel exemple de ces fissures incomplètes de l’urèthre, dont l’observation a démontré l’existence. A un moment ou à un autre, avant ou après la naissance, la dilatation de l’urèthre ne pourrait-elle pas se produire dans des conditions toutes différentes de celles dans lesquelles elle est ordinairement observée, derrière un rétrécissement par exemple.

Embouchures anomales des orifices de l’urèthre, et d’organes voisins dans l'urèthre.

A. Embouchure anomale du méat. — Nous ne connaissons aucun cas d’embouchure anomale de l’orifice interne ou vésical de l'urèthre. Nous étudierons immédiatement les anomalies d’embouchure de son orifice antérieur ou méat. PI usieurs variétés de ce genre ont été observées par M. Malgaignc (1). « J’ai vu, dit-il, l’orifice unique de l’urèthre occuper la pattie supérieure du gland, toujours cependant à une notable distance de la couronne, et n’avoir aucun rapport avec le frein, ou bien se trouver tout à fait à la partie inférieure, ce qui constitue l’hypospadias, et alors le frein n’existe plus , ou enfin occuper tous les points de l’espace intermédiaire. »

En 1843 M. Guillon (2) a présenté à l’Académie des sciences un sujet chez lequel « le méat urinaire formait une sorte de poche à parois assez minces, et qui s’ouvrait sur le côté droit du gland, près de la lente qui se trouvait à laplace quele méat aurait dû occuper. Le jet d’urine décrivait un angle presque droit avec le pénis et se divisait comme l’eau qui sort d’une pomme d’arrosoir, en faisant entendre un bruit extraordinaire très-fort. » L’excision des parois de la poche sullil pour guérir celte difformité qui faisait le désespoir du malade. On voit que ces anomalies, quoique simples, peuvent dans un cas donné apporter un véritable trouble dans les fonctions de l’urèthre. Nous n’en avons pas rencontré d’autre exemple.

B. Embouchures anomales de l’un des segments de l'urèthre. — L’observation de Uuysh pourrait laisser supposer que l’urèthre peut venir s’ouvrir sur le dos de la verge, sans être atteint de la division qui constitue l’épispadias. Meatus urinarius qui

(1) Anal, chir., t. II, p. 444, 2‘ édit.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1843, p. 160.

inter duo corpora nervosa porte inferiore répit , in corpore bene constituto, hic contra sitam habet in pénis dorso per quem iter facit, id quod nunquam antea observavi (1).

Mais une semblable description nous paraît d’autant plus insuffisante pour établir le fait d’une inversion de l’urèthre sans division de ses parois, que l’observation ultérieure n’en a pas encore fourni de nouvel exemple. Nous croyons donc que ce cas doit être rangé parmi les épispadias.

Dans son Anatomie pathologique , Rokitansky (2) dit, en parlant de l’urèthre : « Il ne s’ouvre pas indifféremment au dehors à la suite d’un vice de conformation, mais dans la cavité du rectum. » Les seuls cas d’embouchure anomale d’un des segments de l’urèthre chez l’homme sont en elïel des cas d’ouverture dans le rectum, coïncidant d’ailleurs avec d’autres vices de conformation de la verge (3), avec lesquels ils doivent être étudiés.

C. Embouchures anomales des uretères dans l’urèthre. — Ce vice de conformation, qu’accompagne généralement chez l’homme l’absence plus ou moins complète de la vessie, et qui réalise chez lui l’état normal d’un grand nombre d’animaux, n’empèehe l’accomplissement d’aucune fonction, et surtout n’est point une cause de mort, mais les sujets qui eu naissent affectés se trouvent dans la nécessité d’uriner presque continuellement. Selon Is. Geoffroy Saint-Hilaire, auquel nous empruntons ce [tassage, cette déviation est l’une des plus simples en même temps que l’une des plus rares.

Nous rappellerons l’observation rapportée par Binninger (/i). Abraham Clef, qui en est le sujet, fut autopsié devant plusieurs

(1) Ruysh, Thésaurus anal., 31 assert., 2, n° 22, p. 16.

(2) Anal, palh., IIe partie, p. 461.

(3) Is. Geoffroy Saint-Hilaire rapporte, d’après son père, un cas d’embouchure de l’urèthre dans l’aine droite, chez un monstre femelle aspalosome, t. I, p. 507.

(4) Binninger, Obs. et curai, med cent., Strasbourg, iu-S.

médecins, el la communication des uretères avec l’urèthre fut parfaitement constatée. Le malade avait rendu un calcul un an avant sa mort. Binninger ne donne pas de détails sur la manière dont Abraham Clef urinait, et Chopart (1), qui rapporte l’observation, ne donne pas l'âge du malade, qui paraît avoir vécu plusieurs années.

D. Embouchure anomale du rectum dans l’urèthre. — Celte dernière variété d’embouchure anomale a été surtout observée chez l’homme; mais ces vices de conformation, qui s’accompagnent toujours d’une oblitération de l’anus, n’appartiennent à notre sujet que par la classification, ils doivent être étudiés avec les vices de conformation de l’anus et du rectum (2).

Duplicité de l’urèthre (urèthres doubles).

Nous avons vu que des observations authentiques avaient permis de constater l’absence partielle de l’urèthre chez l’homme coïncidant avec celle de la verge, ou l’absence totale coïncidant avec celle de la vessie el embouchure anomale des uretères. L’anomalie inverse que nous étudions actuellement, la duplicité, a-t-elle été observée ?

Plusieurs des auteurs modernes qui ont examiné la question, ont conclu d’une façon négative (3).

(1) Chopart, Votes urinaires, p. 146 (édit. Delahaye).

(2) Consultez sur ce sujet : Papendorpf, üiss. de ano infant, imperforato, 1781. Seue Sammlung Aurerliss. abhandl. fur Wundaerlze, part. II ; Meckel, Handl. der path. Anat., 1. 1, p. 710, 714, et Manuel d'anal, gcn., § 2192; Dumas, dans le Journal gén. de méd., t. III, p. 146; Delassalle, dans le Bull, de la Soc. méd. d'éniw!.,juin 1844; Monda et Clément, dans la Nouvelle bibliol. méd., t. III, p. 99; Is. Geoffroy Saint-Hilaire, t. I, p- 510; Bouisson, thèse pour le concours du professorat, 1851, p. 39 à 46, Paris, 1851.

(3) Geoffroy Saint-Hilaire, loc. cil-, t. 1, p. 731; Vidal (de Cassis), Mém. cité, p. 142 et suiv. ; Jarjavay, Mém. cité, p. 214.

Le gland peut cependant présenter plusieurs ouvertures.

Mais l’analyse attentive a montré, ou bien qu’il n’y avait qu’apparence de double ouverture, ou que la supérieure se terminait en cul-de-sac. On a pu, dans d’autres cas où un véritable canal anormal a été observé, supposer qu’il s’agissait d’anomalies d’emboucbures des canaux éjaçulaleurs ou prostatiques et voire même de fausses routes (1).

Nous examinerons brièvement ces différents cas, et nous parlerons aussi des cas de verge double ; ce sont les seuls où l’on ait constaté, sur le même sujet, la présence de deux urètbres.

D’après ce simple exposé, il est facile de comprendre que ce qui a été nié par les auteurs que nous citions tout à l’heure, ce n’est pas la présence de canaux multiples s’abouchant sur la verge, ou la possibilité de dualité de cet organe, mais bien la démonstration anatomique de ce qui est en réalité la duplicité, c’est-à-dire la division par bifurcation ou cloisonnement d’un organe unique et médian.

Nous avons cru néanmoins devoir examiner sous le titre de duplicité les cas que l’on y a souvent rapportés.

L’apparence d’ouverture double dépend d’anomalies curieuses du méat, que M. Malgaigne a étudiées avec soin au Val-de- Grâce, en 1829 (2).

« Chez un assez grand nombre de sujets, la conformation de l’orifice est fort singulière. A sa partie supérieure il n’a qu’une simple fente, mais inférieurement cette fente est surmontée de deux bords unis en arrière et écartés en avant, qui semblent appartenir à une fente distincte de la première et plus superficielle; l’esquisse au trait donne assez bien la figure d’un fer de flèche avec une petite portion du fer de la hampe. »

M. Malgaigne a donné à cette forme singulière de l’orifice uréthral antérieur le nom de méat à quatre lèvres.

(1) Monod, Soc. anat., t. III, p. 217.

(2) Anat. chir., t. II, p. 443, 2e édit.

<( A son premier degré, le méat à quatre lèvres est formé de deux fentes dont l’antérieure est extrêmement rapprochée de l’autre, et le méat garde le calibre ordinaire. A mesure que les bords de la fente extérieure s’écartent, la fente médiane semble remonter vers la partie supérieure du gland, le méat est alors extrêmement large. A un degré supérieur, les deux fentes sont distinctes, mais il n’v en a qu’une de perforée, l’autre n’existe qu’à la surface, et c’est en général la supérieure. Enfin, à un plus haut degré encore, il y a entre les deux orifices un intervalle de 2 à 6 millimètres et plus ; la fente supérieure fait suite à un canal que j’ai trouvé une fois profond de 3 centimètres mais qui se termine toujours en cul-de-sac; la fente inférieure occupe la place du frein de la verge, qui manque en partie ou en totalité; c’est elle qui est le véritable orifice de l’urèthre, et il y a réellement un commencement d’hypospadias. »

M. Jarjavay (1) a décrit une autre sorte d’anomalie du méat, sous le nom de méat en huit de chiffre.

Nous venons d’indiquer, d’après M. Malgaigne, un cas où l’orifice supérieur du méat à quatre lèvres conduisait dans un cul-de-sac long de 3 centimètres.

Cette disposition n’est pas rare ; M. Jarjavay qui s’est appliqué à la rechercher, l’a rencontrée plusieurs fois à l’Ecole pratique ou au Bureau central. C’est toujours l’orifice supérieur qui aboutit à une grande lacune terminée en cul-de-sac (2). C’est à une disposition de ce genre qu’il faut, d’après Vidal, rapporter le cas publié par Fabrice de Hilden sous le litre de: De duplici duetu urinario (3).

La grande lacune supérieure peut cependant avoir un orifice interne, ainsi que le prouve l’une des observations présentées en 1852 a l’Académie de médecine par M. Marchai. Le sujet

(1) Loc. cil., p. 164 et 216,

(2) Yoy. Theile Schmidi’s Jarbuchcr , 1847, vol. LV, p. 07.

(3) Cent. 11, obs. LXXVI.

avait longtemps uriné par les deux orifices : le supérieur, plus petit et très-court (0,02), s’oblitéra graduellement.

Dans ces cas, les deux orifices sont immédiatement superposés; dans ceux que nous allons examiner, le second orifice peut être plus ou moins éloigné du premier; on peut même en rencontrer un troisième. Sous le titre de : Tria ostia in una glande , Haller a publié un cas de ce genre.

Vidal (1) a observé un sujet chez lequel existaient trois ouvertures : deux perçaient le gland, et la troisième était à la partie la plus inférieure de la fosse naviculaire, à la base même du frein; celle-ci était la plus large, les deux ouvertures du gland, extrêmement étroites, ne laissaient passer l’urine que quand elle était fortement projetée; le sperme pouvait les traverser.

Onsait que Vésale a rapporté l’observation d’un jeune homme chez lequel le gland était percé de deux méats, l’un pour le passage de l’urine, l’autre pour celui du sperme (2). L’authenticité de ce fait est généralement révoquée en doute.

Celui que M. Cruveilhicr a fait représenter dans son Atlas d’ anatomie pathologique (3) , ne peut pas non plus être considéré comme démonstratif, la pièce ayant été mutilée. L’urèthre est normal, mais un orifice situé au niveau de la couronne, sur la ligne médiane, conduisait dans un canal à parois fort minces qui parcourait la face dorsale de la verge jusqu’au ligament suspenseur. Là, il s’introduisait entre le corps caverneux et l’arcade du pubis, pour pénétrer dans la cavité pelvienne où il se bifurquait immédiatement; chaque branche de bifurcation entourait les côtés de la prostate. La pièce mutilée s’arrêtait là. M. Cruveilhier n’hésite pas à considérer ce canal comme représentant les conduits éjaculateurs.

(1) Mém. cite , p. 142.

(2) De hum. corp. fabr., lib. V, cap. XIV.

(3) Voy. pour la description, Anal, descript., t. III, p. 644, 3e édit.

GUYON. 1 5

Nous avons encore sous les yeux deux faits de canal dorsal de la verge, observés par M. Marchai (de Calvi) et par M. Pieardat (1). Dans l’un et l’autre cas, le conduit anormal s’étendait le long de la face dorsale de la verge, était sous-cutané et pouvait être suivi jusqu’à la symphyse. M. Marchai a pratiqué avec grand soin le cathétérisme de ce conduit anormal : une bougie n" 1 pouvait pénétrer et arrivait jusqu’à la symphyse, mais la communication avec l’urèthre n’a pu être démontrée; jamais l’urine ne s’échappait par ce conduit. M. Picardat note qu’aprèslecoït, son malade voyait s’échapper, à travers le méat anormal, quelques gouttes d’un liquide clair et un peu filant. L’auteur pense que c’est du liquide prostatique. Toujours est-il qu’il est jusqu’à présent difficile de déterminer la véritable nature de ces canaux anormaux.

Ce qui reste démontré par l’examen cadavérique et par l’observation sur le vivant, c’est qu’ils ne communiquent pas avec l’urèthre.

Les lacunes plusou moins profondes que nous avons étudiées et les canaux dorsaux dont nous venons de parler, peuvent être le siège de blennorrhagies. Les deux malades de MM. Marchai et Picardat en étaient atteints.

Il nous reste à indiquer les cas où la présence d’une verge double réalisait sur le même individu la présence de deux urèthres, sinon sa duplicité.

Il existe des cas authentiques de pénis doubles placés l’un à côté de l’autre. Le cas suivant est remarquable.

M. Velpeau a présenté à l’Académie des sciences (1" juin 18àà), au nom de M. Gorré ( de Boulogne), un enfant de huit mois et demi. Cet enfant portait trois membres inférieurs. « En avant du bassin normal, on voit deux pénis séparés à leur origine par une distance d’environ h centimètres ; un seul testicule de

(1) Marchai, Acad, [de méd., 1852, et Union méd., 1852, p. 209 ; Picardat, thèse citée, p. 41.

chaque côté se rencontre dans le double scrotum correspondant. Chaque pénis est pourvu de son urèthre. Les deux canaux paraissent communiquer avec une vessie unique; du moins, quand l’émission de l’urine a lieu, elle se fait en même temps et en même quantité par les deux voies.

» Cet enfant est en parfait état de santé, vil et de bonne humeur (1). »

Les exemples de pénis superposés paraissent beaucoup moins authentiques, cependant Is. Geoffroy Saint-Hilaire (2) a cite le suivant ;

«Dans un cas, les deux pénis pouvaient servir également, soit à l’excrétion de l’urine, soit même tout à la fois à l’excretion de l’urine età celle du sperme. L’homme qui présentait cette dernière disposition n’engendra jamais, assure-t-on, que des jumeaux. »

(1) Exlr. du Journal des conn. méd. chir., 1840, t. XIII, p. 39. Nous avons retrouvé dans les Médico-chirurgical Transactions de Londres (10 mars 1846, p. 103), l’histoire de ce petit malade longuement faite par le docteur William Acton. Une très-bonne figure accompagne la description.

(2) Loc. cil., t. I, p. 731 .