CHAPITRE IV

Diagnostic H pronostic (les vices de conformation de l'urèthre ( lie/ riionune.

Diagnostic.

« Les vices de conformation originels étant, pour ainsi dire, soumis cà des lois en vertu desquelles ils se reproduisent à peu près toujours les mêmes, le chirurgien évitera d’autant plus sûrement la méprise dans laquelle ils peuvent entraîner, qu’il sera plus familier avec l’étude et la connaissance de ces aberrations (1). »

Par l’étude détaillée des espèces et des variétés que nous venons défaire, nous avons cherché à mettre le chirurgien dans les conditions judicieusement réclamées par MM. A. Bérard et Denonvilliers. Mais il ne sulïit pas de savoir distinguer entre elles les espèces et les variétés d’un vice de conformation, le diagnostic chirurgical exige plus encore. « Il ne consiste pas seulement en effet à reconnaître l’existence et la nature d’une maladie, il doit aussi porter sur les différents accidents qu’elle présente (2). »

(1) Compendium de chir., t. I, p. 48 et 51.

(2) Compend. de chir., t. I, p. 48 et 51 .

Or, dans la question qui nous occupe, si I on peut avancer que l’existence d’un vice de conformation est, en général, assez facile à établir pour que des personnes entièrement étrangères à la médecine ou le malade lui-même la constatent, sa nature ne peut être établie que par le chirurgien, et les différents accidents qu’elle présente, seulement appréciés par lui.

La nature du vice de conformation n’est la plupart du temps l’objet d’aucune hésitation, la partie est à peine découverte que la maladie est nommee; mais il est d autres circonstances ou il n’en est pas ainsi, il en est même où la solution du problème restera douteuse ou sera impossible.

Dans le groupe des imperforations, une première espèce d’erreur peut être commise. La verge peut être considérée comme imperforée, alors qu’il y a un hypospadias. Dans une observation que nous avons citée, cette erreur fut momentanément commise. Il y a en effet des cas d'étroitesse assez grande de l’orifice anormal pour que l urine puisse être retenue, de plus cette ouverture peut être cachée par le repli valvulaire dont nous avons parlé, enfin on sait qu’il y a des cas où le méat est bien dessiné mais non perforé.

L’imperforation elle-même peut être méconnue, mais se trahit bientôt par l’empêchement absolu de l’écoulement de l’urine. Les enfants, disent les auteurs, souffrent et s’agitent, ils poussent comme pour rendre le méconium; il est en effet rendu, mais les langes ne sont pas mouillés. On sait aussi que l’imperforation doit être soupçonnée lorsque, pendant le travail, ou trouve l’abdomen de l’enfant distendu par un liquide et faisant obstacle absolu à l’accouchement naturel. M. Depaul l’a très-bien démontré.

Mais nous voulons insister sur un signe qui est absolument spécial aux imperforations de l’urèthre; il nous semble en effet que de précieux renseignemenents pourraient être retirés de l’examen attentif de la distension de l’urèthre qui se fait derrière l’obstacle. Plus heureux que dans les cas d imperforation

de l’anus, nous pourrions peut-être établir, à l’aide de résigné, s’il s’agit seulement de l’imperforalion de l’orifice externe, c’està-dire du méat, ou du canal lui-même.

Les troubles de la l'onction amènent ici, on le voit, à rechercher l’altération de la forme, et un examen attentif pourrait peut-être permettre d’arriver à la connaissance exacte, nonseulement de l’espèce, mais de la variété.

Nous ne pouvons d’ailleurs insister sur tous les cas, sans reproduire les détails descriptifs déjà donnés dans le chapitre précédent. En effet, la connaissance des points où peut s’établir une ouverture de dérivation, l’écoulement anormal de l’urine, l’examen, l’analyse des lésions dans le cas d’absence totale ou partielle, tels seront alors les guides du chirurgien; on le voit donc, nous n’avons rien à ajouter à ce que nous avons établi dans l’étude des espèces et des variétés.

Le groupe des fissures soulève plusieurs questions importantes de diagnostic. Rappelons-le tout d’abord, rien de plus facile que de reconnaître, dans la majorité des cas, la nature du vice de conformation; cependant, sur ce point même, la troisième variété d’hypospadias, l’hypospadias scrotal, peut soulever de grandes difficultés, mais c’est surtout dans l’appréciation des différents accidents qui peuvent résulter de ces vices de conformation, que le chirurgien doit apporter « celte attention profonde qui s’exerce sur tout et n’oublie aucun des détails dont la connaissance importe au traitement » (1).

Les constatations minutieuses auxquelles il devra se livrer pour arriver à apprécier quel est le trouble apporté dans l’émission des urines, si ce trouble tient au vice de conformation luimême ou à quelques circonstances particulières, telles que le rétrécissement d’une ouverture hypospadique ou la présence en avant de l’orifice d’une bride comme dans le cas du docteur

(IJ A. Bérard.et Denonvilliers, lue. cil., p. 52.

Morisson (de Lille), que nous avons rapporté, exigeront la mise en exercice de toute sa sagacité.

L’étude des complications attirera surtout son attention.

Quel problème complexe, par exemple, que celui qui consiste à apprécier quelle est la cause de la courbure ou conclure de la verge ! Était ce la membrane qui unissait la verge au scrotum, ou un défaut de développement du corps caverneux, qu’il fallait accuser dans ce cas de J. L. Petit que nous avons cité en étudiant les palmures delà verge qui compliquent quelquefois l’hypospadias? On sait que ce grand chirurgien (1) soupçonna que la libération de la verge ne lui rendrait pas sa forme normale. Il semble avoir été guidé surtout par l'induction. Mais nous voyons dans le cas publié par M. Bouisson, l’investigation minutieuse, les renseignements détaillés et précis recueillis auprès du malade , amener le professeur de Montpellier à conclure qu’une opération pourrait libérer la verge et lui rendre sa forme copulatrice. Nous aurons occasion plus loin de présenter ce fait comme type de l’un des cas dans lesquels I intervention chirurgicale est légitime et a chance d’être heureuse.

L’appréciation est non moins délicate dans le cas ou la gouttière uréthrale antérieure à l’ouverture normale est en quelque sorte à l’étal de bride fibreuse. Cette bride est-elle la seule cause de la courbure, ou bien est-ce le manque de développement proportionnel de l’enveloppe fibreuse de la verge et île la cloison des corps caverneux, comme le veut M. Bouisson, ou bien encore l’arrêt de développement des corps caverneux eux-mêmes, comme l’a prouvé J. L. Petit dans 1 autopsie que nous avons rapportée? Il faut avouer qu’aujourd’hui encore il serait difficile de se prononcer.

Dans l’epispadias, la nature de l’affection est bientôt définie, mais l’étude des complications faite au point de vue chirurgical présente des questions délicates.

(1) Loc. cil., p. 715.

L’écartement des pubis dont la constatation semblait devoir être faite avec la plus grande facilité est, de l’avis de M. Dolbeau, difficile à bien préciser.

Nous avons vu des appréciations différentes se produire entre des observateurs distingués sur la capacité de la vessie, et enfin la notion de l’écartement des corps caverneux être longtemps admise sans plus ample examen.

Tous ces faits ne sont cependant pas de l’ordre de ceux qu’il est difficile à un chirurgien attentif et instruit de constater; mais vu leur importance, nous devons les signaler ici à l’attention de ceux qui seront encore appelés à observer des cas semblables.

La question la plus délicate que soulève l’étude diagnostique de l’hypospadias est celle qui, dans certains cas, a trait à la constatation du sexe réel dans l’hypospadias scrotal. Les exemples d’erreurs sont nombreux et célèbres. Il eût été sans doute intéressant de les rappeler dans notre travail, nous nous contenterons d’indiquer qu’on les retrouvera dans les dissertations et les articles sur l'hermaphrodisme, ou dans les consultations médico-légales auxquelles ils ont donné lieu.

Nous l’avons déjà dit ailleurs, ce que nous avons à faire n’est pas de fournir les éléments nécessaires à une classification ou à une histoire des hermaphrodismes , mais bien d’indiquer les caractères à l’aide desquels on peut reconnaître un hypospade de la troisième espèce, c’est ce que nous entreprenons actuellement.

Dans les cas que nous examinons, l’appareil sexuel est essentiellement unique, c’est-à-dire masculin; mais il présente dans quelques-unes de ses parties les caractères d’un appareil mâle, et dans quelques autres les apparences de parties femelles surnuméraires.

Nous le savons, l’apparence femelle est présentée par la partie extérieure des organes de la génération, elle porte à la fois sur la verge et sur le scrotum, elle se complique môme d’une dépression en cul-de-sac au périnée.

L’examen de l’appareil sexuel interne devra lever tous les doutes au cas où l’imperfection de l’appareil externe eût été porté assez loin pour en laisser subsister. Or, il est facile d’explorer et de reconnaître les testicules descendus dans le scrotum bifide. Je n’insiste pas sur les autres différences tirées de l’aspect extérieur et des aptitudes; dans ces cas, le moyen de diagnostic est simple et absolu, il suffit de l’indiquer.

Haller s’était occupé de cette question, et M. Bouisson l’a étudiée d’une manière intéressante; mais ce qui a pu être établi dans un mémoire spécial sur un seul point de la question que nous traitons, peut sans inconvénient être ici négligé dans les détails, pour lesquels nous renvoyons à ces deux auteurs.

Mais il nous reste à examiner les cas où les testicules ne sont pas dans le scrotum. Or, la cryptorchidie, comme l’a démontré notre regrettable ami et collègue Godard, dans son excellent travail sur ce sujet, est très-fréquemment accompagnée d’atrophie ou d’incapacité fonctionnelle. De là une modification profonde dans les apparences et les aptitudes particulières qui, on le comprend aisément, peut créer un embarras sérieux, insurmontable même, paraît-il, dans certains cas.

C’est l’investigation minutieuse, l’élude des détails différentiels que présente la vulve normale et le clitoris, avec la verge atrophiée des hypospades et leur dépression périnéale; c’est l’exploration rectale combinée avec le cathétérisme, qui auront pour but de rechercher la prostate ou de reconnaître l’utérus, qui devront être mis en œuvre. Du reste, qu’on ne l’oublie pas, entre un garçon manqué, selon l’expression d’Arnaud, et une femme bien conformée, la différence est grande. Si, d’un autre côté, l’étude complète des monstruosités que comprend la classe des hermaphrodismes établit définitivement ce qu’elle tend à prouver dès aujourd’hui, à savoir que les prétendues femmes à clitoris anormalement développé ne sont pour la plupart que des hommes hypospades, la question que nous agitons serait singulièrement élucidée.

ce von-

L’histoire de l’hermaphrodisme et les discussions qu'elle soulève ne seraient pas pour cela vidées, mais notre question serait éclaircie, ce qui prouve, à défaut d’autre chose, qu’elle n’est que corrélative à celle de l’hermaphrodisme, mais qu’elle ne saurait comprendre son élude. Ce serait vouloir placer le tout dans la partie.

L’étude des trois derniers groupes se prêterait d’autant moins à des considérations générales qu’ils sont d’une grande rareté. Nous n’ajouterons donc rien ici aux détails déjà énumérés à propos de leur étude particulière.

Nous n'avons pas cru devoir établir pour chaque espèce le diagnostic différentiel avec des déformations ou maladies analogues. 11 est, en effet, peu de maladies de l’urèthre que l’on puisse confondre avec ses vices congénitaux, et d’autre part il est des malformations qui, comme l’épispadias, n’ont aucun analogue parmi les lésions acquises. Si l’hypospadias était une simple fistule congénitale on pourrait peut-être le confondre avec les fistules accidentelles, mais rien en définitive n’est moins semblable. Il est cependant possible, puisque le cas de Blandin nous en a fourni la preuve, qu’une fistule pénienne congénitale existe avec un urèthre libre. Ici, comme dans tous les cas où deux lésions, dont l’une est congénitale et l’autre acquise, se ressemblent, il faut juger d’après le commémoratif. Or, on le sait, une fistule pénienne accidentelle ne s’établit pas sans une maladie de l’urèthre ou sans l’action d’un traumatisme quelconque, ce sont là des faits faciles à établir. Les rétrécissements congénitaux et l’étroitesse du méat font naître les mêmes réflexions. 11 faut acquérir la preuve qu’aucune maladie ou lésion n’a pu les déterminer, et savoir comment s’est faite depuis la naissance l’excrétion de l’urine. Nous n’osons pas, en effel, jusqu’à plus ample informé, conseiller de juger d’après les caractères des rétrécissements qui cependant semblent avoir une physionomie spéciale.

Pronostic.

Le pronostic des vices de conformation de l’urèthre chez l’homme petit être dès à présent établi ; nous avons, dans ce chapitre, à le déduire logiquement des faits étudiés.

Avoir établi, en effet, les altérations corrélatives de la forme et de la fonction, c’est avoir montré quelle peut être l’influence de l’une sur l’autre, et par conséquent avoir fourni tous les éléments nécessaires d’une appréciation raisonnée.

Le trouble de la forme n’est, en effet, par lui-même rien de bien sérieux; le pathologiste n’a le droit de s’en occuper, de se l’approprier pratiquement, qu’eu égard au trouble fonctionnel qu’il entraîne. Quelle est la gravité réelle, ou quels sont les inconvénients des troubles divers de l’excrétion de l’urine ou de la fonction génitale, qu’entraînent les vices de conformation de l’urèthre?

Dans le groupe des imperforations, l’empêchement absolu apporté à la fonction donnerait au pronosticlaplus haute gravité, si les movens d’v remédier ne pouvaient, dans plusieurs circonstances, et plus heureusement que pour le rectum, permettre de rétablir le cours de l’urine.

Cependant c’est tà propos de cette classe que nous devons formuler nos appréciations pronostiques les plus fâcheuses, après avoir établi toutefois une exception entièrement favorable poulies accotements simples du méat ou de la portion glandaire.

La vie est en effet directement menacée, et celle de la mère peut également l’être par suite de la gravité de la dystocie, dans les cas particuliers que M. Depaul a réunis dans son mémoire; l’observation de M.Delbovier le démontre en particulier. La vie de] l’enfant est gravement, nous allions dire fatalement compromise, si les indications formulées par le professeur de la

Faculté, et déjà posées par M. Duparquc à propos d’un cas particulier, ne permettaient d’espérer qu'une ponction méthodiquement faite pourra permettre de terminer l’accouchement sans mutiler l’enfant et sans compromettre nécessairement son existence. Nous rappellerons cependant que Simpson (d’Edimbourg) a observé, dans un cas semblable, la rupture de la vessie et la péritonite.

Mais en dehors de ces cas presque spéciaux, nous avons vu que l’urèthre pouvait être transformé en cordon fibreux dans une grande partie de son étendue, et quoiqu’il soit possible d’agir, nous ne pouvons que formuler d’avance les plus grandes réserves pronostiques, remettant après l’examen du traitement l’expression définitive de notre jugement.

Les imperforations incomplètes elles-mêmes ne sont pas exemptes d’inconvénients ou de gravité. On a pu se rendre compte de la gène que pouvait apporter à l’émission de l’urine, l’étroitesse du méat, cl les accidents qui pouvaient en résulter. On a dû surtout être frappé de la résistance toute spéciale qu’offraient les rétrécissements congénitaux aux ressources que possède l’arsenal chirurgical. De plus, on a pu voir, d’après M. Phillips, que M. Nélalon avait jugé incurable, vu sa trop grande étendue, un] rétrécissement cylindrique congénital de l’urèlhrc.

Dans l’appréciation des inconvénients inhérents aux fissures, le pronostic doit être établi surtout d’après la notion fournie par l’étude des troubles de la fonction.

Certes, les déformations de la verge constituent dans l’épispadias une très-fâcheuse condition ; mais c’est le trouble dans l’excrétion urinaire presque inhérent à ce genre de vice de conformation, qui lui donne une gravité toute particulière , c’est lui qui a commandé l’intervention chirurgicale. Il est inutile d’ajouter que le pronostic établit ses degrés, d’après le plus ou moins de complications offertes par le cas observé.

L’hypospadias entraîne un pronostic beaucoup moins sérieux.

Les troubles apportés dans la miction et dans les fonctions de génération, sont, il est vrai, quelquefois très-fâcheux; mais toute l’espèce des hypospadias balaniques, qui comprend, on le sait, la très-grande majorité des cas, n’occasionne, sauf des circonstances exceptionnelles, que de très-minces inconvénients. Un n’est en général consultéque par des adultes qui sont mécontents de la forme de leur verge ou dont le prépuce difforme gène les fonctions génitales. On se le rappelle d’ailleurs, ces sujets sont acceptés pour le service militaire.

Quant à la classe des hypospadias scrotaux ou du troisième degré, ils entraînent, dans la miction et dans les fonctions génératrices, des perturbations très-fâcheuses, et qui le sont d’autant plus que la chirurgie n’a rien à tenter pour de semblables cas.

Sur les hypospadias péniens, avec ou sans courbure de la verge, et les hypospadias balaniques compliqués du même vice, il est plus dillicile de formuler une appréciation. Nous avons eu occasion de le voir, c’est la fonction génératrice qui surtout est troublée, elle peut l’être de deux façons : ou par la difficulté, voire même l’impossibilité de la copulation ; ou par l’impuissance, résultat d’une éjaculation produite dans des conditions défavorables. Certes de pareils troubles justifient les préoccupations du malade et du chirurgien qui sera appelé à en apprécier la gravité réelle et la véritable importance; mais il est difficile de formuler un jugement qui s’applique à la généralité de cas en définitive exceptionnels.

Ce que nous devons surtout rappeler ici, c’est qu’il est rare de rencontrer un hypospade, porteur d’une ouverture pénienne, chez lequel la miction soit très-défectueuse ou difficile. Chez ces hypospades on observe néanmoins, il est vrai, le trouble apporté dans l’éjaculation et ses conséquences probables ; mais nous savons combien, â tous les points de vue, il est difficile de formuler une appréciation raisonnée sur un semblable sujet.

Nous n’insisterons plus maintenant que sur les dilatations.

Quelle que soit jusqu’à présent leur rareté, ees faits, nous l’avons vu, constituent une difformité fâcheuse au point de vue des troubles de la miction et de la déformation considérable de l’urèthre. Il est probable qu’il faut craindre aussi la déformation consécutive des corps caverneux tiraillés par la poche à l’état de plénitude.