LA VOIE THORACIQUE ET SA COMBINAISON A LA VOIE ABDOMINALE

Nous avons terminé l'examen de toutes les voies abdominales pouvant conduire sur la rate ; voyons maintenant, comment on peut atteindre cet organe à travers la paroi thoracique. On à été amené au choix de cette voie haute pour l’abord de la loge splénique, soit en cherchant à éviter l’obstacle du bord rigide de la base du thorax, soit à la suite de la fréquence des lésions de la rate coexistant avec une lésion thoracique intéressant le poumon ou la plèvre, comme par exemple dans les coups de couteaux ou les blessures par armes à feu. D’autre part on y fut amené aussi par analogie avec les techniques préconisées et employées pour aborder d’autres organes occupant la même région thoraco-abdominale, et présentant par conséquent les mêmes difficultés d'accès, comme le foie par exemple dans les cas de lésions de sa face convexe, ou le diaphragme dans les cas de hernie.

En ce qui concerne le foie, la voie abdominale est employée pour les lésions de son bord antérieur et de sa face inférieure. Mais l’abord de sa face con-

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vexe est beaucoup plus délicat, et c'est sur ce point que s'engage la discussion. On à successivement préconisé la voie abdominale avec résection extrapleurale du rebord cartilagineux (Monod et Vanverts, Lannelongue et Canniot) et la voie thoracique transpleuro-phrénique (Second). Le choix entre les deux thèses est beaucoup ici une affaire d'appréciation personnelle. Et il semble bien que pour les lésions du foie, kystes ou abcès, qui ont une tendance à se développer du côté du thorax, cette dernière voie soit beaucoup plus commode. Elle est toute désignée d’ailleurs dans les plaies thoraco-abdominales, et elle fut utilisée au cours de la guerre pour l'extraction de projectiles fixés dans le foie, après avoir traversé la base du thorax (Lenormant, Faix). Enfin, certains auteurs ont préconisé la thoraco-laparotomie pour augmenter le jour trop restreint des autres incisions. C’est le procédé qu'adoptent Schwartz et Quénu et auquel Hallopeau déjà en 1902 fut obligé de recourir dans un cas d’éclatement du foie. Nous ne discuterons pas ici de l'emploi de ces voies, ce qui nous entraînerait trop loin de notre sujet mais nous voudrions voir avec un peu plus de détail l’abord des hernies diaphragmatiques. Cette étude nous fera mieux comprendre comment certains auteurs ont été conduits à préconiser la thoraco-phréno-laparotomie pour l’ablation de la rate.

On a, en effet, abordé les hernies diaphragmatiques tantôt par l'abdomen, tantôt par le thorax, tantôt par la combinaison de ces deux voies.

no TUE

1) La voie abdominale a été employée surtout par les anciens auteurs dont le diagnostic privé du concours de la radiographie n'était pas toujours très certain. Aujourd'hui cependant des chirurgiens tels que Lecène, Freimann, Abadie, Gaudier, Dujarier, Wiart ont systématiquement employé cette vole.

Gaudier ! utilise une incision en V parallèle aux côtes et dont le sommet ré-

4, ne ts , : pondàl à lappendice xi- 4 DANS phoïde. Il obtient ainsi un jour considérable sur la région abdominale supérieure sous-daphragmatique I1 suture le diaphragme au moyen de la grande aiguille courbe à pédale «: sans avoir, dit-1l, des diffcultés trop grandes pour rapprocher les lèvres de la plaie ».

Fig #n9)9:

Dujarier ? dans un cas utilise une incision en L qui part sur la ligne médiane au-dessous de l’appenpendice xiphoïde et se recourbe à angle droit à gauche au-dessus de l’ombilic en coupant le grand droit du côté gauche. Mais il accuse lui-même une difficulté d'opérer « la fermeture de l’orifice diaphragmatique fut, dit-il, le seul £emps pénible de l’opération, en raison de la profondeur où il fallait opé-

1. Buli. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 11 juin 1919. 2. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 18 juin 1919.