OBSERVATION XV
Plaie thoraco-abdominale gauche par coup de couteau. Plaie de l'estomac et du poumon. Suture. Guérison.
L... (Charles), dix-huit ans, coup de couteau à la base du thorax gauche, vu six heures après la blessure
Malade très pale, dyspnéique, anxieux. Sur la parue latérale du thorax gauche, ae piale nette, longue d'nviron Scentimètres et à travers les lèvres de laquelle sort un pelit paquet d'épiploon. La plaie siège au niveau du sixième espace intercostal.
Pouls à 120, petit, abdomen douloureux et contrac-
DR D feu
turé.. Douleurs et contractures ont leur maximum dans la région de l'hypocondre gauche.
Très légère submatité dans la partie inférieure du thorax à gauche. La respiration s'entend mal.
Opération, six heures après le traumatisme, {ncision le long du sixième espace intercosial. Résection de la sixième côte sur une longueur d'environ 12 centimètres. Libération et résection de l'épiploon.
La plèvre contient une quantité notable de sang.
Assèchementi de la cavité pleurale.
Le poumon, rétracté, peut être atüiré ; on découvre, au niveau de son bord inférieur une plaie nette, loñgue d'environ 4 centimètres, sans contusion du lissu pulmonaire avoisinant. È
Suture de celte plaie au calgut, points séparés. La plaie diaphragmatique, par laquelle sort l'épiploon, est agrandie, ei on découvre une plaie de la face antérieure de l'estomac, au voisinage de la grande courbure, longue de deux cenimètres, éversion de la muqueuse.
Occlusion de la plaie gastrique au fil de lin en deux surJets.
Réparation de la brêche diaphragmatique par un sur- Jet au catgut.
Suites opératoires : fièvre, hémothorax abondant qui s'infecte, thoracotomie, drainage. Guérison. :
Dans les trois cas la cavité abdominale fut abordée par la voie transpleurale, en partant de l’orifice d'entrée et en suivant le trajet du projectile ou de l’agent tranchant. C’est la voie qui, nous l’avons déjà vu, était préconisée par Baumgartner pour les plaies thoraco-abdominales en général, et en particulier pour les hernies diaphragmatiques. Roux- Berger eut dans les trois circonstances un jour suf-
HN: ait fisant pour traiter les lésions abdominales ; cependant si dans un cas l’incision intercostale seule fut suffisante, il fut obligé de se donner du jour dans les deux autres, soit par une résection costale, soit en agrandissant son incision et en la poursuivant sur l'abdomen. « Le jour obtenu est énorme », écritil, en parlant de cette thoraco-laparatomie, à laquelle il fut conduit par nécessité .
De même opère Pierre Duval.
OBSERVATION XVI (Pierre Duvar)
H... B..., K..., 1° mixte. Blessé le 20 novembre 1916 : plaie thoraco-abdominale par éclat d'obus, avec fracture de la douzième côte gauche.
Opéralion, à 14 heures (Pierre Duval, Chassaing). — Laparotomie par incision parallèle au rebord des fausses-côtes gauches el résection du rebord cosial.
On constate une perforation du cul-de-sac pleural, une plaie en séton du bord inférieur du poumon, une perforation de la rate avec lésion de la veine splénique et une perforation (unique) de l'angle duodéno-jéjunal. Suture des orifices pulmonaires, suture du diaphragme et du thorax.
Splénectomie, suiure de l'angle duodéno-jéjunal, extraction de l'éclat au contact de la plaie intestinale. Le blessé, encore en traitement à l'ambulance, est en excellent état.
Et c’est ainsi en effet qu’on est amené bien souvent, débridant les plaies de lésions en lésions, à
1. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir, de Paris, 7 février 1917.
cette voie si large ouvrant thorax et abdomen,
qu'est la thoraco-phréno-laparatomie. L’observation suivante de Santy en est encore une preuve :
OBSERVATION XVII (SANTY)
Le 12 juillet 1920 j'ai été appelé à soigner cet homme, ouvrier espagnol de 38 ans, qui deux heures avant avait recu üne balle de revolver dans l'hypocondre gauche. Le blessé présentait alors une dyspnée intense et tous les signes d'une hémorragie interne assez abondante.
La palpation de l'abdomen révélaït une contracture intense des muscles de la paroi. Une radioscopie pratlquée aussitôt par le docteur Japiot montra le projectile dans l'étage sus-diaphragmatique au niveau de la paroi postérieure du thorax.
L'orifice d'entrée siégeait au niveau du point où la ligne axillaire antérieure croise la huitième côte.
Uñe anesthésie à l’éther immédiate permit de débrider cet orifice, suivant une longue incision parallèle au côté. On arrive ainsi sur le foyer de fracture de la huitième côte entre les fragments de laquelle passe une frange épiploïque. La côte fracturée est réséquée sur une longueur de 8 centimètres. On entre délibérément dans la plèvre, siège d’un hémo-pneumothorax abondant et en constate que le projectile a perforé le diaphragme, et qué c'est par l'orifice diaphragmatique que passe la frange épiploïque. La plaie diaphragmatique débridée dans une direction parallèle à l'incision de thoracotomie conduit sur la rate dont le pôle supérieur a été traversé de part en part et a éclaté. La loge splénique est bourrée de caïllots.
Splénectomie facile. On constate alors que le diaphragme a été perforé en un second point assez voisin
MA
du sommet de sa coupole gauche et en arrière, de telle sorte que la balle à pénéiré dans le cul-de-sac costo-diaphragmalique postérieur.
Pour atteindre, on agrandit la brèche de thoracotomie en incisant sur une grande longueur le seplième espace intercostal. On trouve alors la balle enchâssée dans un foyer de fracture de côte, correspondant à l'angle de la sepiième. Ablation de la balle et de quelques esquilles. Suture des deux brèches diaphragmatiques. Assèchement de la cavité pleurale et fermeture lotaie du thorax.
Les suites opératoires immédiates oni été des plus simples, mais à partir du qualorzième Jour, Ia tempéralure, qui était à 38 depuis le troisième Jour, s'élève à 39, et le G août on évacue une collection pleurale peu abondante, mais séro-purulente.
La iempérature reste assez longtemps à :8, elors que l'écoulement pleural est réduit à un simple suintement par l'orifice de drainage.
Au milieu de septembre l’apyrexie est complète et la plaie complètement cicatrisée.
A celle époque l’auscultation laisse encore constater une grosse obscurilé respiratoire à la base gauche, et la radioscopie montre : un gros emphysème compensaieur à droite, une obscurité très marquée du sinus diaphragmatique gauche. Le diaphragme gauche est mobile seulement dans sa moitié interne.
A l'heure actuelle, le blessé, tout à fait valide, a repris son travail et il ne garde aucune impotence appréciable du fait de sa grave lésion.
Ainsi au cours de cette intervention, l’on fut en-
core amené par les circonstances À ouvrir le thorax ol / .
et l'abdomen. Cette thoraco-phréno-laparotomie fut
one une voie de nécessité indiquée par la nature des lé-
sions découvertes au cours de l’opération, et par le
besoin d’un jour suffisant pour l'extraction de la rate. :
