CHAPITRE IV

L'EMPLOI SYSTÉMATIQUE DE LA THORACO-PHRÉNO- LAPARATOMIE

On peut donc être amené pour l’ablation de la rate à ouvrir largement thorax et abdomen. Nous avons déjà vu comment dans les hernies diaphragmatiques cette voie d'accès devenait même pour de nombreuses raisons une voie de choix, que l’on adopte le procédé Bérard ou la technique Schwartz. De là à préconiser l’incision thoraco-abdominale pour la splénectomie, 11 n’y avait qu'un pas à franchir et cela fut fait. Cette voie jugée très avantaseuse pour des raisons que nous verrons plus loin, fut proposée et adoptée par plusieurs chirurgiens.

Pierre Duval! a été amené pour des plaies thoraco- abdominales, pour les hernies diaphragmatiques, à poser nettement l'indication d’une intervention thoraco-abdominale unique. Ayant constaté le jour énorme et la facilité opératoire que donne cette large ouverture, il n’hésite pas à la préconiser pour toutes les interventions sur les organes de cette région. « L'incision part de l’orifice d'entrée

1, Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 7 février 1917.

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thoracique, en général situé à la partie basse ou moyenne du thorax. Ele descend perpendiculairement aux côtes dans l'abdomen, vers l’orifice de sortie, où vers le point où le projectile s’est échoué. Les côtes sont ensuite sectionnées jusqu’au rebord costal, et la cavité pleurale largement ouverte. La plaie du diaphragme est recherchée, et le diaphragme fendu depuis ses insertions costales jusqu’à sa perforation, puis dans la partie basse de l’incision, l'abdomen est ouvert. C’est donc en réalité une thoraco-laparotomie puisque la cloison phrénique est largement ouverte. Par cette voie combinée, la splénectomie, la néphrectomie sont faciles et sûres. »

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Fig.nh=r2:

Cependant cette manièré de faire présente un grave inconvénient. En effet, dans son incision verticale, Pierre Duval sectionne successivement toutes les côtes qui séparent l'orifice d'entrée. du bord inférieur et par cela mêmé l’opération est des plus traumatisantes. D'autre part la traversée verticale de chaque espace intercostal, sectionne les vaisseaux, en sorte qu'il est nécessaire de faire l’hémostase de chacun de ces espaces. On voit de suite quelle est la longueur d’une opération ainsi

conduite et surtout l’augmentation du shock chez ‘ces malades déjà profondément touchés.

Pierre Duval s'occupait surtout de plaies thoraco-abdominales et de hernies diaphragmatiques.

/ — 58 — | T1 n’envisageait que secondairement la splénectonie, et ne faisait pas de son procédé une technique d'élection pour toutes les interventions sur la rate. Schwartz et Quénu', plus affirmatifs, et généralisant, font de la thoraco-laparotomie la voie de choix pour toute intervention sur les organes de la zone frontière thoraco-abdominale. Ils sexpriment ainsi : « Nous avons essayé de montrer que lorsqu'il s’agit soit de plaies thoraco-abdominales, coit d’une hernie diaphragmatique, la seule voie d’abord logique, rationnelle, anatomique est la voie thoraco-abdominale, avec section primitive du muscle diaphragme, en un mot une thoraco-phréno-laparotomie, opération simple et peu mutilante qui consiste essentiellement à inciser sur le thorax un espace intercostal (thoracotomie), à prolonger l’incision sur l'abdomen jusqu’à la ligne médiane (laparotomie), à sectionner le rebord cartilagineux du thorax et à continuer cette incision sur le diaphragme (phrénotomie). Nous voulons montrer que cette thoraco-phréno-laparotomie n’est point seulement l’opération de choix pour traiter lés plaies thoraco-abdominales et les hernies diaphragmatiques mais que cette intervention nous paraît appelée à rendre des services dans la thérapeutique chirurgicale de certaines affections du foie à droite, de la rate et du segment cardiaque de l'estomac à gauche ». La technique opératoire de cette intervention, nous la connaissons déjà ; nous l’avons vue

dical, 21 février 1920

LR QUE dans ie chapitre précédent au sujet des hernies diaphragmatiques: Nous y aJoutons cependant

quelques mots.

Incision dans le 7e espace jusqu’à l’ombilic.

Premier , temns : /ncision d'un espace intercostal, jusqu'au rebord inférieur du thorax. Les auteurs se sont arrêtés à l’incision intercostale simple, car ils ne trouvent aucun avantage à la résection d’une côte. D’après eux cette opération complique sans augmenter en aucune façon le jour sur la région.

2° temps : Ouverture de la plèvre dans toute l'éten- Aÿe de la plaie. Recor mandée lente et progres-

sive, évidemment, mais le pneumothorax opératoire, sans oravité, n'est pas une complication à redouter. De même pour l'infection possible de la plèvre

dans une opération aseptique, la plèvre ne doit pas

s'infecter.

3 temps : Laparotomie oblique prolongeant l’inision thoracique sur la ligne médiane et ouvrant

Le péritoine.

4° temps : Section du rebord inférieur. du thorax et du diaphragme qui s'y attache.

Si cette technique opératoire fut préconisée par

12 60 = Schwartz et Quénu, il semble qu’elle fut mise en pratique pour la première fois par Lapointe qui. extirpa une rate par ce procédé. Nous navons pas Pobservation de.cette malade, mais voici un extrait du compte-rendu de la présentation par Lapointe‘, de son opérée à la Société de Chirurgie de Paris :

Présentation de malade par M. Lapointe, Société de Chirurgie. Séance du 29 octobre 1919.

«Je vous présente en mon nom et au nom de mon collègue de Saint-Antoine, M. Cayon, qui à bien voulu me la confier, cette jeune fille de 16 ans, à qui Jai pratiqué le 11 de ce mois, il y a 18 jours, une splénectomie pour kyste-séro-hématique, gros comine une tête d’adulte.

Les premiers troubles dataient de deux ans. Sim-

ple gêne douloureuse à la base de lhémi-thorax gauche, exagérée par le mouvement du tronc et la

marche, avec dyspnée d'effort.

La tumeur à développement presque entièrement thoracique débordait jusqu'à la septième côte en arrière, jusqu'à la quatrième en avant. Le cœur était refoulé et la petite malade avait été admise dans un service de médecine avec le diagnostic de pleurésie.

Pas de fièvre ; état général excellent.

Une ponction transpleurale avait donné un li-

1. LAPOINTE, Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 29 octobre 1919.

— 61 — ; quide trouble d’une teinte brunâtre, contenant des globules rouges normaux, quelques polynucléaires en dégénérescence et des cristaux de cholestérine.

L'examen du sang indiquait une hyperleucocytose de 15.000, sans modification qualitative notable.

A l'écran diaphragme gauche très remonté et immobile, au-dessus d’une ombre sous-phrénique à contours nets, occupant tout l’hypocondre et repoussant l’estomac sur la ligne médiane.

La tuméfaction ne débordant pas les faussescôtes comme le font habituellement les grosses rates, il n’était pas possible d'affirmer le siège intrasplénique de Ia collection.

Pour aborder cette tuméfaction thoraco-sousphrénique, je fis, de propos délibéré, une fLoracophréno-laparotomie. »

Et en effet, Lapointe expose sa technique opératoire semblable dans ses grandes lignes à celle que nous avons vue pius haut préconisée par Schwartz : une large incision dans le huitième espace intercostal se prolongeant sur l'abdomen jusqu’à la ligne médiane à trois doigts au-dessus de lombilic. La plèvre, écrit-1l, est franchement incisée ainsi que le diaphragme ; le rebord cartilagineux est sectionné aux ciseaux, la plaie abdominale incisée dans le prolongement de lincision phrénique ; « le rebord thoracique bâille largement et le diaphragme fendu s'ouvre comme une porte à deux battants, sur l’hypocondre et son contenu ». Lapointe vida d’abord le kyste par ponction, puis

ES Es fit la splénectomie. Il y avait des adhérences entre les parties supérieures et postérieures de la tumeur et le diaphragme. Il les libéra et en fit Phémostase facilement, grâce au jour énorme que lui donnait cette large ouverture « comme dans le creux de la malin, did. Quant à la résection d’une simple côte, il la juge inutile, la section du cartilage au bout de l’espace intercostal incisé étant bien suffisante pour assurer un large jour, êt il estime que cette section ne produit aucune mutilation.

Par ses avantages de clarté et de netteté, par ses réussites, par son caractère d'autorité et d'emprise, par son élégance, cette méthode, pour ainsi dire intégrale, de thoraco-phréno-laparotomie était faite pour séduire. Le même mois de février 1920 qui nous donnait tout à l'heure la communication de Quénu, nous fournit aussi celle de Costantinii, partisan de la nouvelle méthode dans toute sa hardiesse et qui la pratique par principe, d'autorité.