OBSERVATION XVIII (COSTANTINI

M... (Charles), cinquanie-trois ans, entre dans le service de notre maîlre M. le professeur agrégé A. Schwartz, salle Malgaigne, à Necker, le 4 décembre 1919: |

I se plaint de son côlé droit où il a reçu un coup de pied de cheval la veille 3 décembre à onze heures et denie.

4. CosranTiINr, Bull, et Mém. de la Soc de Chir. de Paris, 18 février 1920.

Il'entre tard dans la matinée et nous Leraninons aussitôt, à onze heures ei demie.

Le facies est bon. Le pouls un peu rapide (100) est bien frappé. La température qui a été prise aussitôt l’entrée est normale.

Cependant noire blessé est angoissé, il parait souffrir en respirant et de fait il attire de suite notre atlention sur sa base du thorax en arrière et à gauche, point d’apphcalion du coup de pied de cheval.

À l'inspection on trouve là une tuméfaction arrondie du volume d'une orange, due sans doute à l'infiltration sanguine et sur ce soulèvement des légumenis nous voyons dessinée une empreinte de fer à cheval. La région est douloureuse à la palpalion.

Le siège exact de l'empreinte est en regard de la neuvième côte dans la zone de projection de la rate sur le squelette thoracique.

Du côté du ventre dont se plaint aussi le biessé on trouve la sangle abdominale contracturée à l'extrême, dure comme du bois. L'immobilité du venire est absolue, même au moment des fortes Inspirations.

La percussion des fosses 1liaques met en évidence une zone de matilé à droite, surtout nette lorsque le blessé est demeuré dans le décubitus latéral droit et disparaissant lorsqu'il se met en décubitus dorsal.

Le thorax est examiné avec soin. On trouve à gauche : du tympanisme de l'hémithorax ; une zone peu étendüe de matité à la base.

Le murmure vésiculaire est conservé et de tunbre normal.

Bien qu'il n'y ait pas de signe d'hémorragie grave, en présence de la contracture abdominale, de la matité de la fosse illaque, du siège du traumatisme, nous portons le diagnostic de contusion de l'abdomen avec alteinte probable de la rate et nous décidons d'intervenir aussitôt.

DGA

Intervention. — Anesthésie éther (Mme Guetschel : aide M. Lucas-Championnière).

Le blessé est mis en position dorso-latérale cambrée avec un coussin sous le flanc droit. Il est en ouire incliné sur la gauche pour étaler l'abdomen. |

Incision de la paroi abdominale. Cette incision part à trois doigts de la ligne médiane pour atteindre l'extrémité antérieure de la dixième côte. Sa direction est oblique et prolonge sur le ventre la direction de la dixième côte. Nous traversons les muscles et ouvrons largement le péritoine. Le ventre contient une notable quantité de sang paraissant venir de l'hypocondre. Il s’agit donc bien d'une contusion de l'abdomen avec lésion portant sans doute sur la raie.

Nous prolongeons alors notre incision en arrière, dépassant la ligne axillaire postérieure suivant la dirertion de la dixième côte |

Nous passons par le dixième espace que nous incisons de bout en bout. La plèvre est ouverte du même coup. Nous agrippons en arrière le diaphragme à l’aide de deux pinces de Kocher et nous l’attirons au dehors. Puis ce muscle esi incisé franchement aussi loin que possible et d'avant en arrière. Les lèvres en sont fixées à l’aide de pinces de Kocher.

Les dixième et onzième côtes s'écartent très facilement el presque d’elles-mêmes. La rate apparaît bientôt s'énucléant spontanément.

On peut done l'examiner très complètement.

Elle présente deux parües distinctes.

Le Uers inférieur est presque noir comme dans un 1nlarctus. Les deux biers supérieurs sont de coloration normale." A la Jonction des deux zones existe une solution de continuiié de la capsule, sorte de sillon, peu profond en dehors, plus profond en dedans vers le hile.

En plus sur la face externe des deux tiers supérieurs.

PR

existe une zone ecchymotique, large comme une pièce de cent sous et parcourue de petites fissures.

En présence de telles lésions nous décidons de faire la spénectomie. Le pédicule splénique dont on fait faeilement le tour en trois pédicules dont on fait la ligature séparément, en prenant bien garde de ne pas comprendre la queue du pancréas dans les nœuds qui sont faits au ras de la pulpe splénique. La rate enlevée on mei un fil de sûreté sur chaque pédicule déjà lié, puis on fait un surjet pour fermer la bourse épiploïque légèrement dé: chirée.

L'estomac est intact. Fermeture en trois plans.

Dans le dixième espace les lèvres du diaphragme sont prises avec les iniercostaux par les mêmes, points séparés el un second plan comprend les muscles superficiels.

Sur la paroi plan péritonéal et plan musculare. Les lèvres de la plaie cutanée sont rappprochées et réunies par des agrales de Michel.

Suites opératoires immédiates bonnes.

Le 8 décembre, le blessé qui est très vigoureux, en se retournant brusquement dans son lit fait sauter les fils de la paroi d'où petite éviscération du grêle.

Intervention aussitôt. Reposilion des anses grêles et fermeture en Urois plans comme précédemment. Mais on met plusieurs fils d'argent de soutien. La peau est réu- -nje en parlie aux agrales de Michel, en partie à la soie.

Le 18, tous les fils ont été enlevés, y compris les fils d'argeni.

Le 14 janvier, le blessé est montré à la Société de Chirurgie. Son état est parfait. Sa paroi abdominale parait très solide.

Examen de la pièce. — Rate divisée en deux segments par un sillon de profondeurs diverses. Une coupe longiludinale du viscère montre que le tiers inférieur est noir, Les deux tiers supérieurs sont de coloration normale,

THOUVEREZ — 9.

En ee sauf au niveau de la zone ecchymotique décrite plus haut. Il n'y à pas de transmission entre les zones noires et le tissu noritiäl. x

Dans les observations précédentes, Co stantint et Lapointe nous présentent en acte l'application systématique et d'emblée de la thoraco-phréno-laparotomie aux opérations de la rate. Cette méthode si séduisante est-elle toujours légitime, doiton toujours l’appliquer de parti-pris ? C’est le problème qu’il nous reste à examiner dans notre dernier chapitre. Nous connaissons par ce qui précède, les diverses manières, préconisées et pratiquées, d'aborder ia rate : nous comparerons maintenant dans une vue d'ensemble les inconvénients et les avantages de chacune des méthodes en présence, et nous tirerons de cet examen les conclusions pratiques qui s’en dégagent.