DISCUSSION DES DIFFÉRENTES VOIES D'ABORD DE LA. LOGE SPLÉNIQUE

Quels sont donc les avantages donnés par cette grande incision thoraco-abdominale, avec section du diaphragme appliquée aux splénectomies ? Elle a été préconisée pour remédier aux deux critiques que l’on pouvait adresser aux laparotomies employées pour accéder à la loge splénique : le jour restreint que donnent ces incisions, et la gêne qu’apporte la rigidité du bord inférieur du thorax. Certes la thoraco-phréno-laparotomie remédie admirablement à ces deux inconvénients :; elle donne un jour considérable de l’avis de tous ceux qui l’ont pratiquée, et la section du rebord cartilagieux qui permet aux côtes de s’écarter facilement, procure toute liberté au chirurgien pour conduire à bien son intervention. Elle a l'avantage en outre d'ouvrir le toit de la loge splénique et de faciliter l’accès dans sa partie profonde phréno-costo-lombaire. On voit de suite tout le parti avantageux que l’on peut tirer de cet accès si large, pour le décollement des adhérences hautes et profondes, et pour l’hémostase quelquefois si difficile à réaliser.

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Mais à n’en pas douter, cette thoraco-phréno-laparotomie est une intervention très sérieuse ; et ses avantages sont-ils tels qu'ils doivent faire négliger les risques qu'elle comporte! Elle est forcément plus traumatisante que la simple laparotomie, puisqu'elle ajoute au traumatisme de cette première incision, celui d’une thoracotomie supplémentaire. D'autre part elle sectionne la base rigide du thorax, et, si cette opération n’a pas toujours des conséquences sérieuses, elle peut apporter tout au moins au malade, dans les premiers jours suivant l'intervention une gêne qu'il vaut tout de même mieux lui éviter s1 la chose est possible. Enfin elle ouvre largement la plèvre et crée un pneumo-tho- rax opératoire. Affection peu grave, dit-on, surtout si on la compare à la gravité de l'affection pour laquelle on intervient, et qui ne doit pas faire rejeter une voie excellente ; sans doute, si cette voie transthoracique et transpleurale est absolument nécessaire. Mais s’il est possible d'agir autrement, d'éviter le pneumothorax en n’utilisant que la voie abdominale, il semble que l’on doive éviter au malade ce surcroît de fatigue. De même, dit-on, l'infection de la plèvre n'est pas à envisager. « Quand on doit faire une opération aseptique, on n’a qu'à prendre les précautions nécessaires pour ne pas infecter la séreuse ». Evidemment ; mais n'est-on pas à la merci, toujours possible, d’une erreur de diagnostic, et ne faut-il pas toujours compter avec l'accident qu’on ne prévoit pas? Un maximum de prudence n’est en effet jamais à regretter,

et la première précaution qui s'impose au chirurgien est, semble-t-il, de ne pas ouvrir la séreuse, s’il n'y à pas une indication et une nécessité absolue. « Elle donne tout le jour voulu pour travailler sur le diaphragme et au-dessous de lui » dit Lapointe. Cela est exact sans doute, mais est-on bien en droit, lorsqu'on peut intervenir autrement, d'ouvrir un thorax indemne s’il n'existe pas de plaie thoracique, de faire courir à l’opéré les ennuis du pneumothorax opératoire qu'il ne faut pas cependant complètement négliger ni traiter par le seul mépris ; d'exposer le blessé aux risques d’une infection malgré tout toujours possible ; de braver enfin la menace d’une hernie consécutive des viscères abdominaux à travers le diaphragme ?

Et cependant malgré des objections si fortes la thoraco-phréno-laparotomie n’est pas à rejeter d’une façon absolue ; elle a sa place légitime dans nos techniques opératoires et nous avons vu ses avantages, le jour énorme qu’elle donne, chose toujours très appréciable mais quelquefois, dans certains cas, indispensable. la rigidité du rebord thoracique qu'elle supprime. Il serait aussi arbitraire de la rejeter toujours que de l’élire toujours. Il est donc des circonstances où son emploi sera justifié, dans lesquels elle s'impose, et nous allons voir les indications qui justifient cette intervention.

La thoraco-laparotomie est indiquée quand :1l s’agit d'extraire une grosse rate, quand les adhérences trop nombreuses ou trop résistantes oppo-

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sent à la splénectomie des difficultés particulières, quand l’hémostase est ardue, quand des tumeurs existent, telles que les kystes hydatiques, à développement nettement thoracique ; quand il existe des plaies thoraco-abdominales intéressant l’hypocondre gauche. Et encore faudra-t-il être très circonspect, dans bon nombre de ces cas, bien que moins commode, la laparotomie pouvant suffire. Il est bien évident que dans tous ces cas particuliers la voie à choisir dépendra de l'anatomie de la rate, les difficultés opératoires étant variables suivant les individus, dépendant de la forme et de la situation des ligaments ou des adhérences et de la configuration du thorax. C’est ainsi qu'Auvray tomba une fois sur une rate rompue à pédicule court qu'il lui fut impossible d’avoir par la plaie abdominale. Il dut compléter son opération par une résection du bord eartilagineux du thorax. Mais il constate que ce n’est qu'à titre d'exception que l’on doit recourir à la thoraco-phréno-laparotomie. Ce sont des faits analogues que nous avons vus se. produire dans les observations de Santy (observation XVIT) et Roux-Berger (observation XIV). Ils ont été conduits par les circonstances, suivant les lésions qu’ils rencontraient sous le bistouri, à pratiquer une thoraco-phréno-laparotomie, intervention de nécessité.

Dans les cas de plaies thoraco-abdominales, on conçoit que l’on soit souvent amené après débridement de la plaie thoracique à découvrir une lésion abdominale et que l’on soit dès lors obligé d'ajouter

à la première incision une laparotomie. De nombreux auteurs ont été amenés de la sorte, en explorant les blessures thoraciques à opérer sur la rate ou à l’enlever par la voie transpleurale, Mais ce n'était certes pas là une voie librement choisie, mais bien plutôt une voie de nécessité indiquée par la première incision faite, et utilisée dans le but de n’augmenter ni le traumatisme, ni le shock du blessé par une nouvelle incision. Elle fut employée, nous l’avons vu, par Delore et Kocher (observation IX), par Delmas (observations X et XT) et par Duval (observation XII). Mais il est bien certain que cette voie n'est pas toujours commode, ni suffisante et c'est pourquoi par exemple, Duval constatant que dans certains cas la voie thoracique suffisait, : fut amené cependant à pratiquer la thoraco-phréno-laparotomie. Il en reconnaît les avantages, mais surtout dans les cas de plaies de guerre thoraco-abdominales ou de hernies diaphragmatiques alors que les deux cavités pleurale et abdominale communiquent déjà du fait la lésion; elle peut être utilisée pour une splénectomie dans ces conditions mais il n’a pas généralisé et préconisé son emploi dans les cas de contusion de la rate. Et c'est en effet dans ces cas surtout que la thoraco-phréno-laparotomie nous semble indiquée : plaies thoracoabdominales et hernies transdiaphragmatiques, la plupart de ses inconvénients disparaissant du fait que la plèvre est déjà ouverte et que par l’orifice diaphragmatique les deux cavités pleurale et abdominale sont déjà en communication.

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Pourtant, dans un cas de blessure thoraco-abdominale, Fiolle après examen et traitement de la plaie thoracique referme le diaphragme et le thorax et s'adresse ensuite à la laparotomie pour traiter les lésions constatées sur la rate à travers l’or1fice diaphragmatique dans le premier temps de lopération (observatiion V). Il juge plus prudent de ne pas ouvrir à la fois les cavités des deux séreuses et plus pratique de passer par en bas pour atteindre la rate.

Et il semble bien, en effet, que la laparotomie soit le procédé d’accès le plus sûr, le plus simple, le plus rationnel sur la loge splénique. Et tout d’abord chaque fois que l’on se trouve en face d’un diagnostie imprécis — et nous savons que dans les contusions abdominales, il est souvent bien difficile de préciser le diagnostic des lésions — la laparotomie s'impose, ne serait-ce que comme voie d'exploration. Quelle est la valeur respective des diverses laparotomies proposées ? Sur iaquelle devra-t-on porter son choix ? Les avis sont partagés, et l’on peut admettre que suivant les cas telle ou teile voie peut être préférée. On pourra avoir recours à la laparotomie verticale médiane qui donne un excellent jour abdominal, se réservant de la modifier comme nous l'avons vu par une incision transversale perpendiculaire à la première, si le diagnostic de lésion de la rate se confirme. Toutefois cette voie n’est pas toujours commode donnant bien peu de jour sur la loge splénique et si les présomptions du chirurgien le portent à supposer que la lésion siège dans l'hy-

ARE ME pocondre gauche, 1l sera préférable semble-t-il de faire la laparotomie exploratrice qui est appelée à devenir la voie de l'intervention, plus proche du but à atteindre et de fixer son choix soit sur une laparo-

tomie para-médiane, soit sur une laparotomie oblique ou encore sur une combinaison de ces deux incisions. Nous avons vu que l’on avait fait par cétte voie abdominale de nombreuses splénectomies, en général avec suffisamment de facilité (observations de I à VIII). Pourquoi alors de propos délibéré ajouter une opération plus traumatisante comme l’ouverture du thorax et les risques qu'elle comporte, si l'ouverture de la cavité péritonéale peut suffire ? Certes, nous n'ignorons pas, et nous les avons déjà vus, les inconvénients de ces laparotomies, un jour restreint et la gêne persistante du rebord rigide du thorax, même après résection extra-pleurale temporaire ou définitive de ce rebord. Ces inconvénients apportent certainement une gêne à l’opération, gêne d'autant plus grande que la rate à extirper sera plus volumineuse ou que l’on se trouvera en présence d’adhérences plus résistantes et plus nombreuses à la face phrénique de la rate, dans le fond de la coupole diaphragmatique. Mais cette gêne en général n’est point une impossibilité et 11 semble que l’on doive profiter de la laparotomie exploratrice nécessaire pour procéder à la splénectomie. Nous avons dit que cette laparotomie exploratrice était nécessaire dans les cas de contusions abdominales et d’imprécision du diagnostic ; dans les cas de blessure pénétrante

diva de l’ahdomen intéressant l’hypocondre gauche, il est bien plus évident encore que cette laparotomie est indispensable, et puisqu'elle ne peut être évitée et peut suffire pour l'intervention, il paraît logique de ne pas ajouter au shock du blessé en ouvrant le thorax. |

Enfin si après la laparotomie exploratrice on découvre une autre lésion coexistante du tube diwestif c’est là une contre-indication sérieuse à l’ouverture de la cavité pleurale. :

Lecène relate qu'étant chirurgien de garde 1l a eu l’occasion d'enlever cinq fois la rate rompue et éclatée par l’incision médiane sus-ombilicale, et Lenormant ajoute que combinée à l'emploi d’un coussin approprié sous les reins du patient, la laparotomie transversale sus-ombilicale donne un jour bien suffisant et lui à permis d'enlever sans peine des rates blessées. Et les témoignages sont nombreux, Okinezic qui par cette même voie intervient à la fois sur le foie et sur la rate chez une même malade : Haloppeau qui fit plusieurs splénectomies par voie médiane, le diagnostic de lésion splénique étant rarement fait d'avance ; Baudet, Nouligoux, Routier.

La laparotomie nous paraît done être dans la grosse majorité des cas, et dans tous les cas simples lincision de choix pour aborder la loge splénique, et plus particulièrement l’incision oblique presque perpendiculaire au rebord costal, combinée à la déflexion dorsale. La thoraco-phréno-laparotomie dont nous sommes bien loin de nier l'importance

dr 5 QU sera réservée aux Cas plus complexes qui seuls lexigent et seuls la justifient. Mais comme il est parfois difficile de prévoir le degré des adhérences, de diagnostiquer les cas simples des cas compliqués, la laparotomie présente enocre le gros avantage de pouvoir être transformée si des difficultés se présentent, si la nécessité s’en fait sentir en thoraco-phréno-laparotomie. Il est en effet toujours possible de continuer son incision sur le thorax, d’ouvrir celui-ci et et de sectionner le diaphragme. Toutefois cette thoraco-phréno-laparotomie reste une intervention d'exception à indications limitées. La laparotomie est un minimum, la thoraco-phréno-laparotomie un maximum mais le danger est plus orand où l’œuvre est plus grande ; les périls ne doivent pas être courus en dehors des nécessités qui les justifient ; la prudence, la sûreté, la conduite rationnelle, rythmée sur les circonstances est la règle du chirurgien, qui sûr de lui-même, saura quand il faudra produire les efforts récessaires ; le chirurgien ne doit pas dans la pratique commune sortir des indications limitées, précises, strictement techniques que les faits lui imposent.

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