APERÇU ANATOMIQUE SUR LA RATE ET LA LOGE SPLÉNIQUE

Pour se rendre compte des difficultés rencontrées par le chirurgien, lorsqu'il veut atteindre la rate dans la loge qui la renferme à l’état normal, il suffit d'envisager la partie profonde qu’elle occupe dans l’hypocondre gauche, dans cette zone frontière thoraco-abdominale si bien protégée, enfouie sous la coupole diaphragmatique, coiffée par la plèvre et le poumon, entourée en arrière, en avant et sur le côté par la barrière du gril costal.

Située dans la partie la plus externe de la fosse gastrique (Intersticé gastro-phrénique de Constantinesco), la rate occupe une région spéciale que l’on dénomme région splénique et que Téstut délimite ainsi :

1° En haut : un plan horizontal passant par le cinquième espace intercostal ;

2° En bas : un plan horizontal passant par le bord inférieur du thorax ;

3° En déhors : un plan tangent à la paroi latérale du thorax :

4° En dedans : un plan vertical et oblique pas-

pd sant en avant par le mamelon, en arrière par le plan latéral gauche de la colonne dorsale.

Ceci posé, si nous envisageons la loge splénique elle-même, nous constatons qu’elle êst séparée de la paroi abdominale en avant par la grosse tubérosité de l'estomac, qu’elle répond en dehors, en arrière et en haut au diaphragme, en dedans à la face postéro-externe de l'estomac, et qu'enfin son plancher est fermé successivement par une partie du rein gauche, la capsule surrénale correspondante et la portion gauche du côlon transverse (ligament phréno-colique gauche). Ajoutons que cette loge communique largement en avant avec la grande cavité péritonéale et que c’est par cet orifice que la rate s'échappe de sa loge dans certains cas pathologiques (Rate mobile).

La rate en place dans sa loge présente sur ses trois faces d’intéressants rapports. Nous ne nous arrêterons qu’à ceux de la face externe qui présentent pour nous un intérêt immédiat.

Face postéro-interne. — La plus petite ; elle répond à la face antéro-externe du rein gauche. Face antéro-interne. — Présente le hile de la

rate ; elle répond en haut à la grosse tubérosité de l'estomac, en bas à l’angle gauche du côlon.

Face externe. — Nous étudierons avec plus de détails, les rapports de cette face qui peut encore être appelée face phrénique. Elle répond dans toute son étendue au diaphragme, et par son intermédiaire à la cavité pleurale, à la base du poumon gauche aux neuvième ., dixième et onzième côtes et

to aux espaces intercostaux correspondants. Il est intéressant de connaître la projection des contours de la rate sur la paroi thoracique. Voici un procédé pratique emprunté à Testut :

1° Marquez sur le thorax un premier point «& s1tué sur la face externe de la dixième côte au niveau du point où cette côte s'articule avec le sommet de l’apophyse transverse de la dixième vertèbre dorsale, à 30 millimètres environ de la ligne médiane ; le point a répond à l'extrémité supérieure de la rate ;

2° Marquez un deuxième point b, situé à 13 centimètres du précédent dans le dixième espace intercostal, à peu près à égale distance de la côte qui est au-dessus et de la côte qui est au-dessous :

PAGE {TES ce point b répond à l'extrémité inférieure de l’organe.

3° Menez une verticale partant du sommet du creux de l’aisselle (ligne axillaire moyenne) et marquez le point c où cette ligne rencontre le bord inférieur de la neuvième côte. Ce point répond au bord antérieur de la rate, à peu près à l’union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur ;

4° Ceci posé, réunissez le point & au point € par une ligne courbe qui s'élève tout d’abord dans le neuvième espace intercostal puis longe la face interne de la neuvième côte en remontant jusqu'au bord supérieur de cette neuvième côte (ne pas oublier que la rate remonte fréquemment dans le huitième espace intercostal jusqu’à la huitième côte). Réunissez ensuite le point € au point b par une deuxième courbe qui, continuant la direction de la précédente, croise très obliquement le neuvième espace intercostal d’abord, puis la face externe de la dixième côte ; réunissez enfin le point b au point a par une troisième courbe qui descend tout d’abord dans le dixième espace intercostal, longe ensuite la face interne de la onzième côte en un point très rapproché de son bord supérieur et remonte enfin dans le dixième espace intercostal pour gagner la face interne de la dixième côte où se trouve le point a, notre point de départ. Nous avons ainsi circonscrit la zone splénique.

Etudions maintenant de la même manière le trajet du cul-de-sac inférieur de la plèvre gauche.

Malgré les quelques légères différences des résultats des divers auteurs, nous pouvons admettre

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avec Constantinesco que ce cul-de-sac est à peu près fixe et qu'il a la situation suivante. Il part de la colonne vertébrale à un centimètre ou ‘un centimètre et demi au-dessous de la dernière côte. IL se dirige obliquement en bas et en dehors, croise la douzième côte et se dirige suivant la même direction vers la onzième dont il croise la face interne à environ dix ou onze centimètres de la ligne des apophyses épineuses. De là, il devient ascendant, suivaut les insertions des digitations diaphragmatiques.

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Fig. n° 2.

THOUVEREZ — 2

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Ce trajet connu, nous voyons de suite l'importance de ce rapport entre la rate et la plèvre : la rate est complètement enveloppée par la plèvre.

Si nous examinons maintenant le trajet du bord inférieur du poumon, nous constatons, suivant Merckel, qu’il part de la colonne vertébrale, au niveau de la onzième côte et qu’il se dirige de là en dehors et en haut, en décrivant une courbe convexe en bas et en avant ; qu'il croise la neuvième côte sur la -lione scapulaire, la septième sur la ligne axillaire, et qu'il atteint la sixième au niveau de l’union de cette côte avec son cartilage.

Nous constatons dès lors ce nouveau rapport : Ya base du poumon gauche recouvre la moitié supérieure de la face phrénique de la rate.

L'importance de ces rapports est résumée par Constantinesco dans la formule suivante

1° Toute plaie pénétrante des huitième, neuvième et dixième espaces intercostaux, depuis la ligne axillaire jusqu’à la colonne pour ces deux derniers espaces, jusqu’à la ligne scapulaire seulement pour le huitième, est une plaie pénétrante de la rate ;

2° Si cette plaie occupe la portion des espaces intercostaux située en arrière de la ligne scapulaire, elle intéresse le poumon en même temps que la rate :

3° Toute plaie pénétrante de la rate À travers la paroi costale est une plaie transpleurale.

De tous ces rapports que nous venons d'examiner nous pouvons tirer les conclusions suivantes.

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Le chirurgien qui veut atteindre la rate doit passer :

1° Ou bien par l'abdomen et il se trouve gêné par le gril costal ;

2° Ou bien par le thorax et il devra traverser la plèvre.

Ces deux méthodes ont chacune leurs inconvénients : étudions le problème de ces voies d’accès.