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$ I. —- Groupe des laparotomies verticales. — 1° L'incision peut être médiane, suivant la ligne blanche, lincision ainsi faite permet l'exploration de l'abdomen, néanmoins elle paraît peu avantageuse, trop éloignée de

l’hypocondre gauche ; il est ” par cette : voie souvent difficile y d'atteindre et d'amener la rate, surtout dans les cas fréquents de pédicules courts.

4 On peut amélio- - rer cette voie

Freanes

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en branchant sur elle une incision perpendiculaire dirigée vers la gauche, qui augmente sensiblement le jour. Les deux observations suivantes de Briau‘ et de Maury et Daban° nous donnent des exemples de splénectomies ainsi faites.

1. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 12 juin 1918. 9. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 19 mars 1919.

LMD, à) Er

OBSERVATION PREMIERE (BrrAU) |

L'ouvrier T..., le 5 avril 1917, au matin, se trouvant sur une voie ferrée à l'intérieur de l'usine ne vit pas arriver une locomotive en manœuvre qui le tamponna violemment en le rejetant en dehors des rails. Il me fut amené aussitôt dans l'état suivant : facies grippé et exsangue, immobilisation en position « chien de fusil », couché sur le côté droit, contractures extrêmes des parois abdominales que les mains cherchaient à garantir de tout contact, pouls imperceptible, respiration anxieuse et précipitée. Le moindre essai de palpaïon du ventre élait intolérable, cependant la douleur paraissait à son maximum dans le haut de l’hypocondre gauche ; aucune trace extérieure du choc subi. I] s'agissait évidemment d'une hémorragie intrapéritonéale et le siège de la plus grande douleur me fit supposer une rupiure de la rate.

Opération. — Je fis une longue laparatomie médiane de l'appendice xyphoïde à l’ombilic avec une incision ransversale gauche : un flot de sang s’échappa aussitôt. Délibérément j'allai à la recherche de fa rate qui, très mobile, se laissa facilement attirer dans la plaie ; je constaiai une profonde déchirure de la face inférieure, près du hile que je pédiculisai. La rate enlevée, je débarrassai le péritoine du sang et des caillots qui se trouvaient uniquement localisés dans le flanc gauche. Un rapide examen permit de se rendre compte que rien autre ne saignali et qu'il ne paraissait pas y avoir d'autre lésion. La quantité de sang évacuée du péritoine dépassait trois litres. Je fermai complètement le ventre sans laisser ni mèche, ni drain. Sérum artificiel, huile camphrée.

Les suites furent simples. Dès le soir de l'opération le pouls devint assez bien frappé à 120. La douleur avait cessé, le malade était calme et causait sans effort.

ee JOUE

Le deuxième jour, pouls à 100 ; il resta à ce taux jusqu'au 4° jour pour devenir ensuite tout à fali normal. A ce moment la température, qui était montée à 39° pendant ces quatre jours descendit aussi à la normale. Le seul incident à noter consista en des évacuations intestinales très fréquentes, hémorragiques et glaireuses, pendant les deuxième, troisième et quatrième jours : le cinquième jour, selle moulée et cessation définitive ce cette diarrhée sanguinolente.

Guérison sans incident.

OBSERVATION II (Maury et DABaAN)

B... (Pierre), trente-cinq ans blessé le 12 juillet 1918; à 8 h. 30, arrive à l’'ambulance à 16 heures, avec le diagnostic de « plaie de l'abdomen ». Il est légèrement shocké, son facies est pâle, son pouls rapide mais assez bien frappé ; il est placé dans la salle de réchauffement et, à 19 heures, après une injection intraveineuse de sérum de Locke adrénaliné, il est porté sur la table d’opérations.

Le blessé a été traversé par une balle de fusil ; l'orifice d'entrée est punctforme ; il est en arrière, à droite au niveau de la dixième côte et à dix centimètres de la ligne des apophyses épineuses ; l'orifice de sortie a les dimensions d’une pièce de 2 francs ; 1l se trouve # gauche, au niveau de la onzième côte et sur la ligne descendant du sommet du creux axillaire : une frange épiploïque fait hernie par la plaie de sortie.

On note de la défense musculaire limitée au côté gauche ; à la percussion on ne remarque pas de matité spécialement localisée dans le flanc.

Le blessé a des vomissements alimentaires et bilieux ; il ne vomit pas de sang ; il n’urine pas spontanément, ses urines sont sanglantes.

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Le projectile a passé en avant de la colonne vertébrale : il a blessé le rein gauche ; on pense à la blessure possible de l'intestin ei des vaisseaux du mésentère : on

décide de faire une laparotomie médiane.

Opéralion. — Anesthésie à l'éther à l'appareil d'Om-

brédanne. Parage de la plaie de sortie et résection de la partie herniée de l'épiploon. Incision médiane de la paroi longue de 13 centimèires, dont l'ombilic occupe le milieu. Exploration de l'abdomen. On trouve du sang en grande abondance dans le périloine avec des £aillots dans le flanc gauche ; les intestins ne sont pas lésés : la rale est complètement éclatée et saigne abondamment ; la face antérieure du pôle supérieur du rein gauche est déchirée.

L'incision de la laparatomie médiane est insuffisante ; on branche au-dessus de l'ombilic une incision perperdiculaire sur la première affleurant le bord inférieur des côtes gauches ei longue de 15 centimètres. On a ainsi un accès très facile sur les organes blessés: on fait une splénectomie ; on suture par trois points au catgut le pôle supérieur du rein,

Nettoyage rapide du. péritoime que l’on débarrasse du sang et des caillots : l'hémorragie est arrêtée ; on #elerme complètement la paroi.

L'intervention à duré trente-cinq minutes.

Sérum de Locke intraveineux, huile camphrée : le pouls, qui était à 130 avant l'opération, devient plus régulier et mieux frappé.

Les urines sont teintées d esang pendani 3 jours, puis deviennent tout à fait claires ; on signale un peu de hoquet pendant deux jours, il cède rapidement à une dose de 1 centigramme de morphine. La température reste entre 37° et 38° : le blessé guérit sans incident et est évacué complèlement cicalrisé vingt-et-un jour après l'opération.

La rale enlevée était d'un volume normal et paraissait

saine, ; elle élait complètement éclatée et ï'idée d'une suture ou d'un tamponnement de l'organe n'a pas été envisagée un instant.

2° La laparotomie peut être aussi para-médiane, pratiquée sur le bord externe du muscle grand droit. Elle présente alors l'inconvénient d'être toute entière au-dessous de l'organe à atteindre donnant, comme la précédente d’ailleurs, un jour abdominal bien plutôt qu'un accès facile sur la loge splénique. En outre on a reproché à cette incision de section- } ner de trop nombreux troncs nerveux, et de produire lorsqu'elle est trop étendue la parésie du erand droit avec risque d'éventration par distension paralytique. Cette objection 1l est vrai à été ré- Fig. n°4. :. futée depuis ; des suppléances suffisantes s’établissent rapidement. Cependant cette crainte a conduit certains chirurgiens à préférer à cette laparotomie, la laparotomie horinléances suffisantes s’établissent rapidement. Ce. pendant la laparotomie verticale para-médiane fut adoptée par Fiolle ! et Pierre Duval ? comme le mon- ‘trent les deux observations suivantes.