DIAGNOSTIC

Les erreurs de diagnostic commises dans le cas de vomissements incoercibles sont aujourd'hui assez nombreuses dans la science pour Caire accorder à cette question toute l'importance qu'elle mérite. Nous avons mentionné ou rapporté, dans le chapitre des causes, plusieurs exemples remarquables où la grossesse avait été admise quand elle n'existait pas, et où elle avait été méconnue quand, au contraire, elle existait. On comprend facilement combien ces erreurs peuvent être fâcheuses, soit au point de vue du pronostic, soit surtout eu égard au traitement. Pour traiter avec quelque méthode cette importante question du diagnostic, nous pensons qu'il convient d'étudier successivement les trois points suivants, à savoir :

1" Le diagnostic de la grossesse.

2° L'état de gestation étant bien constaté, quelle peut être la cause adjuvante ou déterminante des vomissements.

3" Enfin, l'existence de la grossesse étant parfois très-difticile à démontrer, surtout pendant les premiers mois, établir autant que possible, dans les cas douteux, le diagnostic différentiel des vomissements opiniâtres de la grossesse d'avec les vomissements opiniâtres dus à une autre cause tout à fait indépendante de la gestation.

La division qui précède ne me paraît pas seulement commandée par la nature même du sujet, mais encore par les conséquences qu'on peut en déduire relativement au mode de traitement à employer. Cette vérité, je pense, ressortira suffisamment dans la suite de ce travail.

1" Diagnostic de la grossesse. — Chacun sait combien ce sujet présente parfois de dilficultcs ; et, si cette vérité n'était pas en quelque sorte devenue vulgaire, les exemples multipliés qui sont relatés dans la science suffiraient amplement à la démontrer. Si

ces difficultés existent pour les cas de grossesse déjà avancée, comme le prouvent les cas si nombreux de grossesse douteuse partout publiés (1), combien plus grandes encore ne sont-elles pas quand la gestation est à son début! Mais, il faut bien le dire, le diagnostic n'est pas le plus souvent aussi enveloppé d'obscurité, et les cas difficiles sont en général des cas exceptionnels. On pourra donc le plus communément, avec une habitude et des connaissances sul'fisantes, arriver au résultat désiré.

Pour faciliter celte recherche et en favoriser le succès, il est quelques principes de pratique qu'il convient de rappeler ici.

Ou bien la malade qui sera l'objet de notre examen sera régulièrement menstruée, et n'aura point cessé de voir cette fonction s'accomplir comme par le passé. Et alors, règle générale, pour ainsi dire sans exception, on pourra supposer immédiatement, presque affirmer, que cette femme n'est pas enceinte. En effet, sans chercher ici à donner la démonstration de cette vérité, qu'il me suffise de dire que c'est un principe établi et reconnu par tous nos maîtres, que quand les règles persistent chez une femme avec les mêmes caractères de durée, de quantité et de qualité quk l'état ordinaire, et qu'elles reviennent à leur époque habituelle, il y a tout lieu de croire et presque d'affirmer que celte femme n'est pas enceinte. Les exemples si nombreux de menstrualion ayant persisté pendant la grossesse, que beaucoup de médecins opposent encore à la loi précédente, ont reçu, pour la plupart, une fausse interprétation ou n'ont pas été observés avec toute la rigueur désirable. Ils ne sauraient donc infirmer le principe que nous avons posé.

La constatation du fait précédent n'est pas d'ailleurs le seul signe que le médecin doive s'appli(|uer à reconnaître. Il faut encore que, par un examen direct de l'état de la matrice, il s'assure si celte dernière n'est pas développée par un produit de conception, si elle n'a pas subi dans ses divers caractères les modifications que la gestation lui imprime. A l'aide de ces moyens de contrôle et par une étude réfléchie des autres phéno-

(1) Lire en particulier l'ouvrage de Schmilt (de Vieune), Irnd. de Slolu. in-S". Strasbourg, 1829.

mènes que peut présenter la femme, il parviendra le plus souvent sans peine à s'assurer de son état de vacuité.

Mais s'il en est ainsi des cas où la grossesse n'existe pas, si l'on peut arriver à la certitude que la femme n'est pas en état de gestation, il n'est assurément pas toujours aussi facile, dans le cas où cette dernière existe réellement, de démontrer que la femme est enceinte, et c'est alors que les erreurs deviennent communes, si l'on n'apporte pas dans celte recherche toute la rigueur qu'elle réclame.

En effet, supposons-nous actuellement en présence d'une femme qui depuis un, deux ou plusieurs mois, n'a point vu ses règles reparaître, bien qu'elle fût auparavant régulièrement menstruée. Si cette femme est dans des conditions de grossesse possible, quelle conclusion pourrons-nous tirer du fait précédent? Que la femme est enceinte? Mais cette conclusion ne serait jusqu'ici nullement légitime, car il est une foule de circonstances et d'états morbides de la femme qui peuvent s'opposer au retour de la menstruation. C'est donc à bien déterminer la cause de ce retard ou de cette suspension de la fonction que le médecin doit s'appliquer. Et certes, ici la difficulté peut être grande. C'est pourquoi, bien plus encore que dans le premier cas que nous avons admis, il sera nécessaire d'apporter dans l'examen de la malade une attention plus sévère et Im soin plus minutieux. Nous avons vu comment, dans le fait de M. Raynaud, M. le prêteur Depaul put affirmer la non-existence d'une grossesse qui servait jusque-là à expliquer les vomissements opiniâtres de la ma-, lade; et, sans doute, pour un praticien moins consommé, l'erreur eût pu être d'autant plus facile, ([ue les règles avaient cessé de paraître depuis plusieurs mois, que la malade se croyait enceinte, qu'il existait des vomissements, et qu'enfin des attaques épileptifbrmes soudaines pouvaient naturellement faire supposer une atteinte d'éclampsie, toutes circonstances, il faut l'avouer, qui rendaient au premier aboril la grossesse assez probable. Le toucher suffit à dissiper toute incertitude.

Mais ici du moins la matrice n'était pas développée , le col était vierge, la malade n'avait jamais eu d'enfant, tandis que, dan snombre de cas, l'utérus malade présente dans son volume,

dans sa situation , sa direction , sa consistance , etc., des caractères qui simulent ceux que lui imprime la grossesse. On conçoit dès lors combien la difficulté peut augmenter encore. S'agil-il d'une métrite, d'un état congestif, d'un produit morbide, d'un déplacement, etc. , etc., ou d'une gestation commençante? Toutes ces choses sont possibles, et c'est à distinguer de ces divers états morbides l'existence de la gros.sesse que le praticien doit s'efforcer d'arriver. Répétons donc ici que, pour obtenir ce résultat, l'attention la plus sévère et les connaissances les plus exactes sont souvent indispensables, et que l'on doit apporter à l'examen de la femme le soin le plus minutieux.

Heureusement, tous les cas de grossesse, pour être bien constatés, n'exigent pas des investigations aussi rigoureuses, et ce que nous venons de dire s'applique seulement à ceux qui sont douteux ou dissimulés par quelque état morbide de l'utérus. On sait, en effet, que la gestation, arrivée au quatrième et surtout au cinquième mois, est en général facile à reconnaître. Mais, comme en réalité les vomissements incoercibles réclament souvent l'intervention du médecin dès les premiers mois de la grossesse, c'est-à-dire à une époque où cette dernière peut être facilement confondue avec un état morbide, les réflexions qui précèdent conservent toute leur opportunité.

2° L'étal de yj^ossesse étant bien constaté, quelle peut être la cause adjuvante ou déterminante des vomissements ? — La grossesse une fois reconnue, la question du diagnostic est loin d'être entièrement résolue.

Cet état fonctionnel, ainsi que nous l'avons vu, prédispose, il est vrai, puissamment aux vomissements, grâce aux actions sympathiques et réflexes qu'il développe entre l'estomac et l'organe gestateur. Mais, à moins d'uiie circonstance ou d'une cause adjuvante, soit générale, soit locale, il est bien difficile de croire que la gestation puisse, en dehors de toute influence auxiliaire, imprimer à elle seule aux vomissements le caractère de violence et d'opiniâtreté qu'ils présentent trop souvent. Sans nier que le fait soit possible, je crois beaucoup plus rationnel d'admettre que, dans ces cas, les sympathies habituelles de la grossesse sont fortement surexcitées par quelque cause générale ou locale qui,

tantôt est facilement constatable, et tantôt, au contraire, échappe à nos investigations.

Or, les causes diverses qui concourent à rendre les vomissements incoercibles, ou qui les produisent par elles-mêmes, peuvent être divisées, nous l'avons vu, en trois grandes classes, selon qu'elles sont auxiliaires générales ou adjuvantes locales ; ces dernières étant les unes plus ou moins subordonnées à l'existence de la grossesse, ou bien, au contraire, étant indépendantes de cet état fonctionnel. Ce sont ces causes diverses qu'il importe au plus haut point de reconnaître, et dont il convient de déterminer l'influence ahn de diriger contre les vomissements une thérapeutique rationnelle et surtout efficace.

L'existence de la grossesse étant supposée bien constatée, c'est là, si je ne me trompe , le point capital du diagnostic, le fait fondamental qui doit éclairer la pratique, et sans lequel tout traitement est appliqué presque au hasard, comme aussi trop souvent sans succès. Encore une fois , c'est donc à bien faire le diagnostic de la cause que le médecin doit s'évertuer, et, s'il parvient à la découvrir et à en déterminer l'influence, il dirigera contre elle une thérapeutique heureuse. N'est-ce pas dans des cas de ce genre que les moyens employés, si divers qu'ils aient été, ont produit les guérisons les plus rapides et les plus étonnantes? 11 me suffirait, comme preuves de cette assertion, de rappeler les faits de M. Clerlan, de M. René Briau , etc. Malheureusement, ce diagnostic est resté jusqu'ici des plus difficiles, et le plus souvent la seule cause évidente à laquelle on ait pu rattacher les vomissements incoercibles a été la gestation. Quant h la cause ou aux causes adjuvantes, elles nous échappent le plus habituellement. Le rôle considérable qu'elles semblent jouer dans la production de l'accident n'en impose pas moins au médecin la nécessité de les rechercher avec persévérance et ténacité.

Après avoir apprécié, autant que possible, le tempérament de la femme et son degré plus ou moins grand d'excitabilité organique, il doit, par conséquent, dans les cas de vomissements opiniâtres pendant la grossesse, s'enquérir de l'état des organes pelviens , et particulièrement s'assurer s'il n'existe point au col

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de l'utérus des ulcérations, une oblitération des orifices, un état inflammatoire ou hyperesthésiquc (jui puisse surexciter les sympatliies de cet organe et provoquer ou entretenir les vomissements. Il recherchera également si le corps de la matrice n'est point douloureux, s'il n'est le siège d'aucune lésion , s'il n'est point en état de rétroversion ou d'antéversion, si les caractères qu'il présente, en un mot, sont bien ceux que la grossesse lui imprime normalement à l'âge correspondant de la gestation.

Après avoir complété cet examen et s'être assuré de l'état de l'appareil utérin, il s'appliquera à explorer les autres organes pelviens ou abdominaux ; à rechercher si une hernie, une tumeur, un état inflammatoire de l'estomac, un ramollissement de sa muqueuse, une lésion organique, etc. , etc. , ne joue pas dans la production de l'accident un rôle important. Les tumeurs ou altérations des viscères abdominaux, quoique à peine signalées jusqu'ici dans les cas qui nous occupent, devront cependant être recherchées, et leurs rapports avec l'utérus et l'estomac appréciés autant que les circonstances le permettront.

On n'omettra point d'examiner les urines, afin de s'assurer si elles renferment ou non de l'albumine, non plus que de cotistater l'état des premières voies, afin de combattre, si elles existent, les dispositions morbides qui ont été accusées, dans ces derniers temps, de provoquer ou d'entretenir les vomissemenis opiniâtres.

Enfin, pour être complet, l'examen de la femme devra porter sur tous ses appareils et sur toutes ses fonctions, et ne pas être borné aux seuls organes ou aux seules fonctions en souffrance. Comme cette recherche du diagnostic rentre en définitive dans l'étude générale de la pathologie, je ne crois pas devoir y insister davantage , et je passe immédiatement à la troisième partie de l'étude du diagnostic.

3° Dans les cas de grossesse douteuse, diagnostic différentiel des vomissements opiniâtres de la grossesse d'avec les vo}7iissenienls opiniâtres dus à une autre cause, indépendante de la gestation. — A mesure que nous avançons dans cette importante étude du diagnostic, il semble que les difficultés augmentent, et que les causes d'erreur se multiplient. Ici l'existence de la grossesse est

douteuse, et la femme est atteinte cependant de vomissements incoercibles. A quelle cause attribuer ces derniers ? Comment expliquer l'apparition de ce redoutable accident? On conçoit combien la solution de cette question peut être difficile, et parfois même presque impossible. Quels sont, en effet, les éléments qui peuvent nous permettre de rapporter les vomissements à leur cause véritable ? La marche et le caractère des vomissements, l'âge et les conditions de santé habituelle de la malade, ses antécédents, l'examen minutieux et plusieurs fois répété de tous les appareils et de toutes les fonctions, l'exploration attentive du système utérin, telles sont les diverses sources d'indications où l'on devra chercher à découvrir ces éléments de diagnostic. Malheureusement, il arrive parfois que cette recherche est plus ou moins infructueuse, et que dès lors le vomissement apparaît comme le symptôme presque unique d'une maladie incoimue. De là cette dénomination de vomissements idiopathiques qui, prise rigoureusement, n'est qu'un indice non douteux de l'incertitude et du défaut de précision du diagnostic. Voyons cependant quelle doit être la conduite du médecin dans ces circonstances difficiles, et quels sont les principes qui doivent le diriger.

En admettant dès notre point de départ, que la grossesse est douteuse, il est bien entendu que nous comprenons implicitement qu'elle ne doit être ainsi qualifiée qu'à la suite d'un examen minutieux propre à en dévoiler l'existence, mais qui est resté plus ou moins infructueux. La principale source du diagnostic consiste alors dans l'étude et la comparaison des vomissements dus à diverses maladies et dans la constatation des phénomènes par lesquels se traduisent ordinairement ces dernières.

Ainsi, par exemple, il n'est pas indifférent de savoir si les vomissements se produisent avec une certaine régularité ou s'ils suivent une marche plus ou moins capricieuse. Dans le premier cas, on serait fondé à soupçonner une affection gastrique ; dans le second, il y aurait plus de probabilité pour des vomissements sympathiques. Dans certaines dilatations de l'estomac causées par un rétrécissementdu pylore, lesaliments s'accumulent comme dans un vaste réservoir et sont rejetés tous les deux jours par

des vomissements d'une abondance extraordinaire. Par contre, certains vomissements nerveux sont presque continuels et les matières expulsées sont alors en très-petite quantité. Fréquemment il y a deux, trois vomissements par jour, correspondant au nombre des repas; c'est une circonstance dont il faut tenir compte, bien qu'elle puisse se rapporter à plusieurs maladies : 'gastrite chronique, gastralgie, etc.

La manière dont s'effectue l'acte du vomissement n'est pas non plus sans intérêt. Quelle différence, sous ce rapport, entre les nausées anxieuses qui, dans certaines cardialgies, vontjusqu à la syncope, et les voraituritions qui, dans quelques affections cancéreuses, se font par une sorte de régurgitation ! Puis, le vomissement accompli, dans le premier cas un bien-être parfait succède quelquefois momentanément aux douleurs qui un instant auparavant tourmentaient la malade, tandis que dans le second le soulagement est bien moins marqué. Ce soulagement momentané s'observe aussi dans la gastrite chronique, mais ce sont moins les nausées qui dominent dans cette maladie qu'une sensation épigastrique que les malades comparent à une crampe.

11 importe encore de s'enquérir du moment où surviennent les vomissements. Ainsi il est des formes de gastralgie où la muqueuse gastrique semble ne pouvoir supporter même momentanément le contact des aliments; aussitôt après leur ingestion, les vomissements surviennent. Il n'en est pas de même ordinairement dans la gastrite chronique, dans l'ulcère simple et même dans le cancer de l'estomac. 11 y a un commencement d'élaboration des matières ingérées; ce n'est que deux ou trois heures après le début du travail digestif que l'estomac s'en débarrasse.

La nature des matières rendues mérite aussi d'être prise en considération pour le . diagnostic. Bien que les vomissements actifs aient été signalés parfois dans le cancer stomacal, plus fréquemment encore le rejet des boissons, les aliments solides étant supportés, appartient aux dyspepsies qui dépendent d'une névrose de l'estomac. La période initiale du cancer est en outre caractérisée par l'expulsion d'une certaine quantité de liquide muqueux ou glaireux que les malades rejettent surtout le matin, et qu'ils désignent sous le nom de pituites. — Enfin on a vu

plus haut que les vomissements incoercibles de la grossesse, lors' qu'ils se font avec de violents efforts, pouvaient présenter quelques stries sanguinolentes mêlées aux matières expulsées. C'est là une circonstance importante à signaler, car la présence d'une certaine quantité de sang pourrait faire songer à une affection organique de l'estomac, cancer ou ulcère simple. Mais, dans ces deux dernières maladies, généralement ce n'est pas sous forme de stries que le sang apparaît; il y a plutôt, sous l'influence du suc gastrique, une modification du sang extra vasé qui le fait ressembler à de la suie délayée ou à du marc de café; d'où ces vomissements noirs si caractéristiques. L'analyse des observations nous a fait voir que l'extrême amertume, l'acidité des matières vomies ne seraient pas un bon signe pour distinguer le vomissement de la grossesse de ceux qui dépendent d'un carcinome. Ces caractères en effet se rencontrent dans les deux cas.

Enfin il est une dernière circonstance dont le médecin doit tenir grand compte dans l'appréciation de la valeur diagnostique des vomissements. C'est le retentissement plus ou moins marqué qu'ils peuvent avoir sur l'ensemble de l'économie, ainsi que les conséquences qui en résultent pour la nutrition. En règle générale, on peut dire que l'épuisement des forces est en raison directe du nombre et de l 'abondance des vomissements. Cependant cette règle n'est pas sans exceptions. C'est surtout dans les vomissements incoercibles observés chez les femmes hystériques ou dans quelques cas de vomissements idiopathiques, que l'on voit lesmalades supporter ce symptôme avec une merveilleuse facilité, et présenter d'ailleurs les apparences de la santé, bien qu'une très-minime portion des matières ingérées soit utilisée pour les besoins de la nutrition.

A côté de ces signes tirés du vomissement considéré en luimême, il est des circonstances concomitantes qui peuvent singulièrement éclairer le diagnostic, et dont le médecin ne doit jamais négliger l'étude.

Ainsi il conviendra dans tous les cas d'explorer minutieusement l'abdomen et d'examiner les orifices naturels ou accidentels de ses parois aponévrotiques; parfois on découvrira une pointe de hernie jusque-là méconnue. Nous avons montré plus haut à"

— séquelles méprises, en particulier, pouvaient donner lieu les hernies épigastriques. Il est d'autant plus inq^ortanl de les rechercher avec soin, qu'elles peuvent rester longtemps ignorées à cause de leur extrême petitesse, surtout chez les femmes douées d'emhonpoint. Il faut savoir d'ailleurs que la tumeur, étant réductible, disparaît dans le décubitus dorsal; on doit donc faire lever et tousser les malades, afin de rendre la tumeur plus accessible à nos moyens d'exploration. On devra surtout se livrer à cette recherche, si avec les troubles digestifs coexiste une certaine netteté de la langue, un élat normal de la muqueuse qui exclut l'idée d'une plilegmasie chronique du tube digestif. L'époque d'apparition des accidents est en outre un signe d'une grande valeur. Dans le cas de Pipelet que nous avons rapporté, les vomissements avaient précédé le mariage. — On pourrait d'un autre côté croire à une hernie de l'estomac qui n'existe pas, dans le cas de hernie graisseuse de la ligne blanche. On évitera cette erreur en ayant égard à l'irréductibilité des tumeurs de celte dernière variété, qui en outre présentent, avec une matité plus ou moins complète, une dureté supérieure à celle des épiplocèles.

Les chances d'erreur seraient beaucoup plus grandes encore si la hernie épigastrique s'accompagnait d'une aménorrhée qui piit en imposer pour une grossesse qui n'existe pas. Raison de plus pour commencer toujours par s'assurer des signes objectifs de la grossesse, ainsi que nous l'avons dit en commençant. L'aménorrhée peut d'ailleurs être la conséquence de toute perversion un peu prolongée dans les fonctions de l'appareil digestif. Il suffit de faire cette remarque pour qu'on n'attribue pas à ce signe une importance qu'il ne saurait avoir.

Il sera toujours facile de constater l'existence d'un état prononcé de chloro-anémie par la décoloration des muqueuses, par les bruits de souffle vasculaire, etc. Si l'on a quelque raison de soupçonner l'hystérie, on devra rechercher avec soin, dans les antécédents, les attaques convuisives qui auraient pu se produire <à diverses reprises, et, dans l'état actuel, des paralysies de la sensibilité ou du mouvement, remarquables par leur dissémination et leur mobilité; des douleurs spontanées ou réveillées par la pression dans certains points d'élection; des bizarreries de

caractère, des rires et des pleurs sans motifs ; en un mot, les mille troubles de l'innervation qui forment le cortège habituel de cette névrose. La gastralgie idiopathique est caractérisée par des douleurs d'une acuité excessive, s'irradiant dans l'abdomen, revenant par crises quelquefois intermittentes, qui se terminent par des éructations de gaz et souvent par l'excrétion d'une quantité d'urine claire et transparente.

Est-il besoin d'insister longuement sur les caractères auxquels on peut reconnaître un cancer de l'estomac qui coïnciderait avec une grossesse? Dans l'observation de M. Depaul, que nous avons citée, il est bien possible que, si l'attention eût pu être éveillée de ce côté pendant la vie, l'exploration minutieuse de la région épigastrique eût fait découvrir une tumeur du côté du pylore. Quoi qu'il en soit, on comprend quelle lumière inattendue la constatation d'une semblable tumeur jetterait sur le diagnostic dans un cas douteux. Ce signe nous fait évidemment défaut dans le cas d'ulcère simple de l'estomac. Ici il faudrait tenir compte surtout des caractères spéciaux de la douleur sur lesquels M. Cruveilher a tant insisté : douleur fixe, permanente, limitée à un point circonscrit voisin de l'appendice xiphoïde et s'accompagnant d'une douleur semblable dans un point correspondant du racliis. Celte douleur s'exaspère surtout pendant le travail de la digestion. Les vomissements mélaniques, lorsqu'ils existent, constituent également un signe des plus importants.

Si, par suite d'un rétrécissement pylorique de cause organique, il était survenu une dilatation de l'estomac, on aurait pour s'éclairer une sonorité exagérée dans la région épigastrique, et de plus, quelquefois, un gargouillement ou bruit de glou-glou perçu dans les mouvements brusques du tronc.

Il nous serait impossible d'indiquer aucun signe pathognomoniquedu ramollissement de l'estomac. Maison doitserappelerque c'est une affection pour ainsi dire propre aux phlhisiques, laquelle peut, il est vrai, se manifester à une époque encore peu avancée de la maladie. Il n'est donc jamais superflu de rechercher les signes ratiotmels et physiques de la tuberculisation pulmonaire; recherche d'autant plus importante que la certitude d'une semblable lésion pourrait faire modifier la thérapeutique. Ce que

nous en disons ici s'applique également au cas de péritonite tuberculeuse qui ne se serait décelé jusque-là que par des vomissements incoercibles.

L'exploration attentive des viscères thoraciques est encore une ressource utile à d'autres points de vue. Si l'on constate des tubercules aux sommités des poumons, l'existence de cette lésion pourra faire soupçonner celle d'un tubercule cérébral. Nous avons rapporté un exemple où l'erreur de ce genre fut complète, puisque les vomissements avaient été considérés comme la conséquence d'une grossesse et que celle-ci n'existait pas. J\Iais cette complication est évidemment possible chez une femme enceinte, et il faut en prévoir l'existence. Les attaques épileptiformcs qui pourraient survenir en pareil cas devraient être soigneusement distinguées de celles de l'éclampsie. L'absence ou l'existence de l'albumine dans l'urine serait, dans cette circonstance, une indication <à laquelle il ne faudrait pas négliger de recourir. Enfin, il faudrait tenir compte de certains symptômes secondaires, tels que strabisme léger, céphalalgie occipitale, ainsi que de ces inaptitudes passagères à tout travail intellectuel qui étaientsi remarquables dans le cas que nous a communiqué M. Raynaud (et qui n'ont pas été signalées, par oubli, dans l'observation).

Nous ne faisons que mentionner ici, à propos du diagnostic, quelques causes rares de vomissements dont nous avons parlé au chapitre de l'étiologie : tumeurs abdominales, obstructions intestinales, taenias, etc., etc. Il suffit de connaître la possibilité de ces causes pour que la recherche en devienne plus facile.

Si la femme présentait une infiltration séreuse, il serait opportun de rechercher l'albumine dans les urines. Peut-être alors serait-on fondé quelquefois à rapporter les vomissements à une néphrite albumineuse. Peut-être encore la présence, constatée par l'analyse, du carbonate d'ammoniaque dans les matières des vomissements, permettrait- elle de ranger ces derniers dans les accidents de l'urémie. Nous n'émettons toutefois ces propositions que d'une manière tout hypothétique, vu l'absence de faits jusqu'ici bien constatés.

Lorsque l'on aura éliminé toutes les causes que nous venons d'énumérer, la seule supposition admissible, en dehors de la

grossesse, serait celle des vomissements idinpothiques, dont la science possède des exemples incontestables. Mais nous avouons qu'il nous paraît presque impossible, en pareille circonstance, d'arriver à un diagnostic précis ; nous ne faisons d'exception que pour le cas où ces vomissements auraient précédé de plusieurs mois ou de plusieurs années un état de gestation supposée, et perdraient par là même toute leur valeur diagnostique relativement à la grossesse. Mais fjors, ils n'auraient pas eu pour conséquence cet épuisement des forces et ce danger imminent que nous avons fait entrer dans la définition même des vomissements incoercibles.

Enfin, la péritonite tuberculeuse accompagnée d'aménorrhée, et- parfois de tumeur hypogastrique formée par des anses intestinales agglutinées, pourrait être encore l'objet d'une erreur de diagnostic, ainsi que Gazeaux en cite un curieux exemple. Des vomissements incoercibles étaient, en effet, attribués à une grossesse qui n'existait pas, tandis que l'autopsie révéla une tuberculisation du péritoine. Dans ce cas, l'examen minutieux des viscères abdominaux et l'étude attentive des antécédents de la malade, l'exploration des poumons, etc., eussent pu sans doute prévenir l'erreur qui fut commise. En semblable circonstance, c'est ainsi qu'il conviendrait de procéder, et cet exemple démontre une fois de plus combien, dans les cas douteux, on doit apporter do soin et d'attention à l'exploration de tous les appareils et de toutes les fonctions.