PRONOSTIC

Un fait qui pai'aît, au premier abord, singulier, et qui a bien lieu de nous surprendre, c'est que les anciens aient pour ainsi dire méconnu les vomissements incoercibles de la grossesse, et surtout que des accoucheurs comme Mauriceau et Delamolle qui en ont observé et rapporté des exemples, n'aient jamais vu ce terrible accident se terminer d'une manière funeste. Nous avons déjà noté, en effet, que pour ces illustres médecins, la gravité du pronostic était surtout relative à la grossesse, à la vie du fœtus et

secondairement à la santé de la femme. Pour eux, les vomissements opiniâtres sont graves, parce qu'ils font maigrir la mère et compromettent la nutrition de l'enfant, parce que des efforts plus ou moins violents peuvent exciter la matrice à se contracter et provoquer ainsi l'expulsion prématurée de l'œuf. Mais, nulle part, ils ne signalent de terminaison fatale pour la mère, qui puisse être rapportée aux vomissements incoercibles.

Dans des temps plus rapprochés d^nous, Burns etDésormeaux déclarent également n'avoir jamais eu le regret de perdre ainsi quelqu'une de leurs malades. « Je n'ai jamais vu, dit le premier de ces auteurs, le vomissement dépendant simplement de la grossesse avoir une terminaison mortelle. » Un tel témoignage, émanant de praticiens aussi distingués et aussi répandus, serait de nature à faire admettre que le pronostic des vomissements incoercibles n'est pas absolument grave pour la mère, lorsque, du moins, ils dépendent simplement de la grossesse ou des causes qui sont subordonnées à cette dernière. Telle n'est pas cependant l'idée vraie à laquelle on doit s'arrêter. Les cas de mort publiés, dans ces derniers temps , sont aujourd'hui trop nombreux pour que l'affection qui nous occupe ne soit pas considérée comme une des plus cruelles et des plus périlleuses auxquelles la femme enceinte puisse être exposée. D'où vient, cependant, cette apparente différence de gravité entre ce que les anciens nous ont appris sur ce sujet et ce que nous observons aujourd'hui? Serait - ce que la maladie était autrefois réellement bénigne, tandis qu'elle aurait revêtu de nos jours un caractère évident de malignité? Telle n'est pas ma pensée. 11 est bien probable, en effet, et je pourrais même dire certain, que des cas de mort déterminés par des vomissements opiniâtres de la grossesse ont dû être observés autrefois, comme on le voit trop souvent de nos jours. Mais comme ces faits sont, après tout, heureusement rares, des accoucheurs même très-répandus ont pu, dans de nombreuses années de pratique, n'en pas rencontrer. D'autre part, serait-il déraisonnable de penser que, daub les cas difficiles et douteux où la grossesse n'était pas démontrée ou même soupçonnée, ils ont probablement attribué la mort à quelque maladie ignorée ou supposée. Et cette manière

de Voir u'est-elle pas rendue plus vraisemblable encore quand on songe au petit nombre d'autopsies que l'on pratiquait alors. C'est là, si je ne me trompe, la cause la plus probable du silence des anciens sur la gravité, parfois extrême , des vomissements incoercibles qui se manifestent pendant la grossesse. Ajoutons encore que c'est une vérité aujourd'hui bien démontrée, qu'il suffit d'attirer l'attention des observateurs sur un fait important de pathologie, passé jusque-là presque inaperçu, pour qu'immédiatement les exemples en soient recueillis avec soin et se multiplient dans la science. Or, les anciens, plus que nous, étaient privés des ressources que cette diffusion rapide exige.

11 y aurait bien encore une hypothèse à discuter et dont l'examen ne serait peut-être pas sans intérêt : je veux parler de l'influence que le traitement, mis en pratique par les accoucheurs des siècles précédents, a pu exercer sur la marche et le degré de gravité de l'accident que nous étudions. Mais c'est un point sur lequel je me propose de revenir à propos du traitement.

Le pronostic des vomissements incoercibles pendant la gestation doit être envisagé relativement à la mère, et relativement au fœtus ou à la grossesse.

Etudions d'abord la question en ce qui concerne la mère. . Nous avons vu que, sur les 118 faits qu'il nous a été possible de réunir, 72 fois les vomissements s'étaient terminés par la guérison, et 46 fois par la mort, c'est-à-dire que celle-ci était survenue dans les deux cinquièmes des cas. Or, à ne considérer que ce sinistre résultat, on peut déjà avancer que l'affection qui nous occupe est une des plus graves, des plus terribles qui puissent atteindre la femme, pendant la grossesse. Il est vrai de dire que, chez plusieurs d'entre elles, on a pu constater des lésions indépendantes de la grossesse, et qui, par elles-mêmes, étaient mortelles ou pouvaient le devenir dans un temps rapproché. Aussi, dans ces cas, on peut dire que la mort n'a été, en réalité, que plus ou moins avancée par le fait de la grossesse.

En émettant cette dernière opinion, c'est-à-dire en attribuant à la gestation une influence fâcheuse sur la marche de certaines affections, du cancer de l'estomac par exemple , je préjuge en

quelque sorte une question qui est loin d'être résolue aujourd'hui. L'action qu'exerce la grossesse sur la marche des maladies n'est, en effet, pas encore parfaitement déterminée, et ce sujet si intéressant n'a été traité jusqu'ici , avec succès, que par un très-petit nombre d'auteurs. Mais si, dans les cas de cancer, de phthisie, etc., où la grossesse a été violemment tourmentée par des vomissements incoercibles, ces maladies ont paru accélérer leur marche, comme dans les faits de M. Stoltz et de M. Vigla, cette circonstance m'autorise, jusqu'à un certain point, à regarder la grossesse, survenant en pareil cas, comme une chose fâcheuse, puisque par elle-même elle prédispose aux vomissements.

Lors donc que les vomissements opiniâtres coïncideront, pendant la gestation, avec une de ces maladies qui peuvent les produire par elles-mêmes, ou lorsque ces dernières en seront manifestement la cause la plus puissante, le pronostic sera des plus graves, et, dans certains cas, presque falalement mortel, même avant l'expiration du terme de la grossesse. Ainsi, la nature et l'influence de la cause doivent ici être prises en grande considération, et cela non -seulement au point de vue du pronostic, mais encore, ainsi que nous le verrons, relativement à l'efficacité plus ou moins probable du traitement. Si la cause principale des vomissements consiste dans les sympathies puissantes que réveille la grossesse, l'affection sera jugée moins grave, surtout relativement à l'efficacité plus probable de nos moyens d'action. Ne voyons-nous pas, en effet, dans un cas vraisemblablement de ce genre, le simple décollement partiel de l'œuf être suivi immédiatement d'une amélioration notable dans les symptômes, qui se terminèrent par la guérison. Et mieux encore, si le fœtus vient à succomber et la grossesse à s'arrêter dans sa marche, les troubles graves qu'elle détermine du côté de l'estomac cesseront aussi, dans la grande majorité des cas.

Le pronostic sera également moins grave, selon que la cause de l'accident sera plus ou moins subordonnée à l'existence de la gestation, car alors la cessation spontanée ou provoquée de cette dernière sera probablement suivie de guérison. Et si cette cause est bien reconnue et accessible à nos moyens d'action, une terminaison favorable pourra être obtenue sans atteinte

grave pour le fœtus. C'est dans ces circonstances que les sangsues appliquées sur le col utérin ont donné à Ch. Clay et. à M. Clertan des résultats presque inespérés. Il en fut de même dans le fait de M. René Briau, où la réduction de la matrice en rétroversion fut suivie d'une guérison rapide.

Si, de l'influence des causes, nous passons à l'étude des symptômes considérés relativement au pronostic , il convient de conserver dans cette appréciation la division en trois périodes que nous avons adoptée.

Dès sa première période, l'affection présente une réelle gravité. Nous ne pourrions dire si cette dernière a quelque rapport avec le début plus ou moins brusque des vomissements opiniâtres, ou avec l'époque variable de la grossesse à laquelle ils se manifestent; car nous avons déjà fait remarquer que ces circonstances ont été rarement notées par les auteurs. Mais il n'en reste pas moins un fait acquis par les descriptions qui ont été données de l'affection à sa première période, que déjà elle présente un danger réel pour la femme, et ce pronostic est d'ailleurs inscrit dans notre définition même. Il est toutefois sans exemplejusqu'ici, que la mort soit survenue dans cette période, à moins de graves complications.

Lorsque les vomissements opiniâtres sont arrivés à leur deuxième phase, c'est-à-dire quand la fièvre et les phénomènes généraux se manifestent, le pronostic devient de plus en plus grave, à mesure que les forces de la malade s'épuisent et que l'intolérance de l'estomac est plus complète. — Mais c'est surtout dans la période ultime de la maladie que la mort devient presque inévitable. Lorsque la fièvre est devenue continue, que le pouls a pris un caractère de fréquence et de petitesse extrême, que l'amaigrissement et l'épuisement des forces sont portés à leur dernier degré ; lorsque surtout, dans ces tristes conditions, les sens se troublent, que le délire, les hallucinations apparaissent, que les défaillances ou les syncopes se renouvellent et se prolongent de plus en plus, toute chance de guérison est à peu près perdue, et, le plus souvent, la mort est aussi prochaine qu'inévitable. C'est en vain que l'estomac, par une tolérance inexplicablé, conserve quelques aliments dont jusque-là il n'avait pu

soufilrir le contact sans les rejeter immédiatement ; cette amélioration apparente qui fait naître un instant de bien naturelles illusions, est d'une durée tout éphémère, et le médecin expérimenté, qui connaît la marche ordinaire de la maladie, ne partagera pas la consolante erreur de la famille.

Toutefois le fait si curieux.de Tyler Smith, que nous avons rapporté, démontre que, même dans les cas extrêmes, la guérison peut être encore obtenue. Et cet exemple de guérison si inespérée n'est pas le seul qui soit dans la science. « On a vu , dit Cazeaux , des femmes qui inspiraient les plus vives inquiétudes, résister assez longtemps pour attendre les derniers mois, et même le terme de leur grossesse, et accoucher d'enfants vigoureux et bien portants. Chez quelques autres, les vomissements , après avoir placé la malade dans une position désespérée, se sont tout à coup arrêtés, et la femme s'est complètement rétablie. J'ai vu, dit ce regrettable maître, un cas semblable, et M. Dubois me racontait, en juin 18^i9, le fait suivant :

Obs. XI. — Une jeune dame allemande, enceinte de deux mois et demi, n'avait pas cessé, depuis la première quinzaine de sa grossesse, d'être tourmentée par les vomissements les plus opiniâtres. Depuis six semaines surtout, cette malheureuse vomissait à chaque instant, et la moindre cuillerée de liquide sollicitait les contractions les plus énergiques de l'estomac. Elle était d'une maigreur et d'une faiblesse excessives, avait une haleine d'une fétidité repoussante; en un mot, elle offrait des symptômes si graves, que M. Dubois, appelé en consultation, voulut avoir encore l'avis de M. Chomel. Tous deux portèrent un pronostic désespéré, et quittèrent la malade en pensant qu'elle n'avait plus que quelques jours à vivre. Quelques lotions froides furent seulement conseillées; mais le médecin ordinaire, effrayé de sa faiblesse extrême, se contenta de quelques légères aspersions. Le surlendemain de la consultation, la malade fut prise de dévoiemeul très-intense, et à partir de ce moment, les vomissements cessèrent pourne plus se reproduire. A dater de cette époque, la pauvre agonisante put prendre et garder quelques aliments; leur quantité, augmentée peu à peu, rétablit promplement ses forces; et cette femme, après avoir été si près d'une mort que deux hommes aussi expérimentés avaient crue inévitable, jouit aujourd'hui d'une sanlé parfaite, et touche au mi-terme d'une grossesse dont tout fait espérer l'heureuse terminaison.

• (Cazeaux, Tmife des accouchémenls, p. 270.)

Dans deux autres cas, racontés par M. P. Dubois avec une louable franchise, il avait cru devoir proposer Tavortement. Les femmes se refusèrent à l'opération et arrivèrent bien portantes au terme de leur grossesse » (Cazeaiix).

C'est maintenant qu'il convient de signaler les complications de la maladie, comme une cause d'aggravation du pronostic. On conçoit d'ailleurs que ces complications exercent une influence très- variable selon leur nature, sur la marclie de la maladie. Je me contenterai de mentionner ici la phthisie, l'éclampsie, etc., si tant est qu'on puisse considérer ces dernières comme des complications ; la diarrhée qui parfois précipite la mort, etc. , etc.

Mais, heureusement, quelle que soit la gravité des vomissements incoercibles pendant la grossesse, ils ne présentent pas le plus souvent la terminaison fatale dont nous avons parlé. Nous avons vu, en effet, que les trois cinquièmes des cas que nous avons analysés avaient eu une issue heureuse, soit à la suite de l'emploi d'une médication efficace, soit consécutivement à l'avortement spontané ou provoqué. Nous avons fait remarquer également que, dans les faits où la grossesse jouait le rôle principal dans la production de l'accident, le pronostic était relativement favorable, vu la possibilité de l'avortement spontané, ou la plus ou moins grande facilité de diriger contre les causes adjuvantes une thérapeutique heureuse.

Lors donc que, dans ces circonstances, le fœtus viendra à succomber, ou mieux encore que les causes qui entretiennent le mal pourront être directement combattues ou supprimées, le pronostic sera jugé relativement favorable. Bien plus, il est certains phénomènes qui, ayant toutes les apparences d'une grave complication, ont cependant paru influencer avantageusement ou 'même guérir la maladie. Telle est en particulier une diarrhée abondante qui joua le rôle de phénomène critique dans le fait de MM. Dubois et Chomel, cité par Cazeaux dans la discussion de l'Académie. Tel est le fait plus extraordinaire encore de M. Trousseau, dans lequel le début d'une variole parut à tel point faire cesser les vomissements, que le malade ne présenta même pas ceux qui caractérisent ordinairement l'invasion de cette fièvre éruptive. Mais ces cas sont évidemment très-excep-

tionnels, de même que celui de Cazeaux, que nous avons rapporté au chapitre des terminaisons ; et certes, en voyant survenir pendant le cours des vomissements de la grossesse une complication de cette nature, je crois qu'on serait peu autorisé à diminuer la rigueur du pronostic des vomissements. Je devais néanmoins signaler ces faits curieux, afin d'établir qu'eu présence de maladies ou phénomènes intercurrents de cet ordre, on ne serait pas toujours fondé à désespérer et à porter un pronostic de mort.

Quant à l'influence exercée par les vomissements incoercibles sur le foetus, on peut dire qu'elle est très- variable, mais le plus ordinairement cependant non pernicieuse. J'entends ainsi parler de l'action directe et relative à sa nutrition, action que les anciens considéraient, au contraire, comme incontestable, et qu'ils redoutaient le plus dans les cas de vomissements opiniâtres. Or, chose singulière, mais qui est parfaitement démontrée tant elle est commune, c'est qu'au milieu du désordre considérable des fonctions de la mère, le fœtus semble à peine subir l'influence de la maladie, et continue souvent de vivre et de se développer, pour ainsi dire, comme dans une grossesse normale. Ce fait n'est pas toutefois sans exception, puisque l'enfant a paru, dans quelques cas, soutFrir de l'état d'inanition de la mère, et d'autres fois a succombé dans la cavité utérine. Mais même alors, on peut se demander si ce résultat n'est pas dû à quelques lésions du placenta, à des hémorrhagies, etc., plutôt que la conséquence d'un défaut de nutrition.

Les vomissements incoercibles, en elîet, ne sont pas seulement graves pour le fœtus, en ce que trop souvent la grossesse est fatalement arrêtée dans son cours par la mort de la mère, ou à cause des médications diverses que l'on peut employer, et qui sont susceptibles de porter, d'une manière plus ou moins directe, une atteinte grave à la vie de l'enfant; mais cette affection est encore redoutable pour ce dernier, parce que les efforts auxquels se livre parfois la mère dans l'acte du vomissement, peuvent exciter la matrice à .se contracter prématurément, et surtout déterminer des ruptures dans les vaisseaux utéro-placentaires, ruptures qui deviennent une source d'iiémorrliagie plus ou moins abondante du placenta.

Ainsi, en définitive, bien que le fœtus ne semble pas souffrir directement de la maladie de la mère, il n'est pas moins vrai que, par tous les dangers auxquels les vomissements opiniâtres exposent la grossesse, ces derniers doivent être, même relativement à l'enfant, l'objet d'un pronostic très-grave.

Il nous resterait maintenant à apprécier l'action que les vomissements peuvent exercer sur les gestations ultérieures , lorsque, par une heureuse circonstance ou une médication efficace, on est parvenu à en triompher dans une grossesse antécédente. Mais il est encore aujourd'hui difficile de résoudre convenablement cette question, car, à l'exception de trois observations oii des grossesses consécutives ont été signalées, observations qui appartiennent à Davis et à MM. Dubois et Stoltz, nous ne possédons sur ce sujet aucune donnée suffisante.

Quant à la facilité plus ou moins grande avec laquelle la femme se rétablit, dans les cas de guérison, on peut dire qu'en général le retour à la santé, quoique progressif, s'opère d'une manière assez rapide. L'amaigrissement dimirme peu à peu et les forces reviennent, d'une manière assez complète, pour que la femme puisse recouvrer l'intégrité de sa santé. Lorsqu'on parvient à triompher de l'accident pendant la grossesse sans que le fœtus ait succombé, il est habituel de voir la gestation parcourir ses différentes périodes avec régularité et l'accouchement s'accomplir sans circonstance extraordinaire. Les conséquences ultérieures des vomissements que l'on a pu guérir ne sont donc point défavorables en général ; et, à l'exception de la prédisposition à cet accident, prédisposition qui se trouve ainsi dévoilée par le fait même de la maladie, le pronostic éloigné ne présente pas de gravité notable.

Nous avons vu que le fait de la mort du fœtus ou de l'avorlement spontané est le plus souvent une circonstance favorable. Mais ce serait une erreur de croire qu'à la suite d'un pareil événement tout danger a disparu. Il est plus d'un exemple, en effet, où cet arrêt dans la marche de la gestation n'a pas entravé la maladie et conjuré la mort. Le fait que nous avons observé à la Clinique d'accouchements est de ce nombre (voy. l'observation de M. Taurin). Cette persistance des vomissements, après Ih nuÉNiOT. 7

mort ou l'expulsion du fœtus, est d'ailleurs ordinairement l'indice et la conséquence d'une lésion indépendante de la grossesse, lésion qui provoque et entretient la maladie. Dans le fait que nous venons de rappeler, on trouva en clîet, à l'autopsie, une altération notable de la muqueuse de l'estomac, etc. Peut-être, il est vrai, cette lésion n'avait-elle été que secondaire à son début; mais après la cessation de la grossesse, il est vraisemblable qu'elle a joué le rôle principal dans la persistance des vomissements. Quoi qu'il en soit, la conséquence à déduire des faits de ce genre me paraît importante au point de vue du pronostic, puisqu'ils démontrent que la tin prématurée de la gestation ne met pas nécessairement un terme à la maladie.