CAUSES ET NATURE

L'étiologie des vomissements incoercibles de la grossesse est aujourd'hui encore un sujet couvert de nuages et d'obscurité. Ce n'est pas que des recherches multipliées n'aient été entreprises en vue d'élucider ce point important de pathologie, et que des opinions nombreuses n'aient éfé émises sur cette question ; mais la plupart diffèrent entre elles, se combattent ou se contredisent, et la divergence avec laquelle les auteurs envisagent l'influence de ces causes, prouve suffisamment qu'il reste de nombreux progrès à faire encore dans l'étude de cette question.

Les anciens, si faciles à contenter en matière d'étiologie, n'éprouvaient pas plus de difficulté, ainsi que nous l'avons vu dans notre historique, à expliquer les vomissements opiniâtres de la grossesse, qu'à donner raison d'une foule d'autres maladies.

(1) Gazette des hôpitaux, 1853.

Pour eux, dans les premièrs mois de la gestation, la suppression du flux menstruel est une cause puissante d'incommodités, dues à la surabondance des humeurs que le fœtus, encore trop faible, ne peut consommer. De plus, en vertu de la sympathie qui existe entre l'utérus et l'estomac, par l'intermédiaire du « nerf intercostal » ou « d'un rameau de la huitième paire des nerfs du cerveau »,ces deux organes sont en relation perpétuelle, et à dater du moment de la conception il se passe dans l'estomac quelque chose d'étrange qui le porte à se contracter et à débarrasser l'économie des humeurs superflues. De là, le vomissement qui, loin d'être Un phénomène fâcheux pendant la première moitié de la grossesse, est, au contraire, dans une certaine mesure, un effet salutaire de Ifi nature. Mais, si les vomissements continuent au delà du quatrième mois, époque à laquelle l'enfant, devenu plus fort, doit absorher pour sa nutrition tout ce que l'organisme de la mère otïre de surabondant, ils deviennent fâcheux, graves, et il faut les Combattre. Pourquoi cependant persistent-ils sans raison au delà dU terme de quatre mois? La question méritait une réponse. Quelques-uns l'ont donnée; d'autres s'en sont tenu à la première explication, c'est-à-dire à l'action des sympathies, et l'on voit que l'influence attribuée à ces dernières date de loin, puisqu'elle remonte au moins à Guillemeau qui en avait pris l'idée dans les anciens.

Aujourd'hui que la science, plus sévère et plus rigoureuse, a rejeté de ses doctrines tout ce qui est hypothétique et hasardé, elle a conservé cependant, jusqu'à un certain point, l'explication des vomissements de la grossesse par l'existence de rapports sympathiques entre la matrice et l'estomac. « Quoique très-obscures dans leur essence intime, dit Cazeaux, ces sympathies sont plus facilement acceptables dans l'étiologie des vomissements, que la plupart des causes anatomiques dont certains auteurs ont invoqué rinfluenco. » C'est qu'en effet, si l'on se rappelle les judicieuses réflexions de Delamolte qui, cherchant à démontrer l'action réelle et puissante des sympathies de la matrice avec l'estomac, fait remarquer que le coït seul, ou même simplement la menstruation, détermine parfois des vomissements, on sera bien forcé d'admettre qu'il existe entre ces

deux organes des relations intimes et incontestables. Nous verrons tout à l'heure que la science moderne n'en est plus d'ailleurs au même point que du temps de Guillemeau et de Mauriceau relativement à cette question, et que, sous ce rapport comme sous beaucoup d'autres, la physiologie de nos jours a réalisé de véritables progrès.

Afin d'étudier avec fruit les causes diverses qui peuvent produire les vomissements incoercibles pendant la grossesse, cherchons d'abord à établir une division dans cet important sujet.

La première de ces causes, celle entre toutes dont l'action est la plus générale, consiste évidemment dans le fait même de la gestation. Celle-ci par elle-même et pour ainsi dire à elle seule, ainsi que le prouvent plusieurs autopsies négatives faites avec le plus grand soin, peut^ dans certaines circonstances, provoquer des vomissements^ et des vomissements opiniâtres, incoercibles, jusqu'à la mort. Voilà un premier fait acquis que l'on ne saurait contester.

iVIais, relativement au nombre heureusement très-restreint des cas de vomissements opiniâtres, il est une multitude de femmes enceintes qui échappent à ce redoutable accident. La grossesse par elle-même et sans le secours de quelques circonstances adjuvantes, nest donc pas nécessairement une cause de vomissements incoercibles ; elle constitue la cause prédisposante la plus générale, sans doute, mais pour que la maladie se manifeste, il faut qu'il s'y joigne le plus souvent une cause auxiliaire ou déterminante. Et cette dernière, ou plutôt ces dernières (car elles peuvent être multiples) sont subordonnées elles-mêmes à l'existence de la gestation, ou bien en sont plus ou moins indépendantes.

De là, si je ne me trompe, trois grandes catégories de causes qui exercent chacune une part d'action dans la production des vomissements opiniâtres, et qui peuvent être ainsi définies :

L A. — Cause prédisposante générale, essentielle: la grossesse.

B. — Causes auxiliaires générales : tempérament nerveux, multiparité, etc.

II. Causes adjuvantes ou déterminantes plus ou moins subordonnées à l'existence de la gestation : inflammation de l'utérus, des membranes de l'œuf, ulcérations du col, etc.

— sein. Causes adjuvantes ou déterminantes non subordonnées à

la grossesse : cancer de l'estomac, gastrite, hernie, etc., etc. Tel est l'ordre que nous croyons devoir suivre dans l'étude

des causes des vomissements incoercibles pendant la grossesse.

1. A. Gestation, cause prédisposante générale et essentielle. — Un des effets les plus remarquables et les plus immédiats de la grossesse, consiste dans le retentissement général et l'impression, parfois si vive, que cette nouvelle fonction exerce sur l'économie tout entière de la femme. La conception est à peine effectuée que déjà se manifestent, dans nombre de cas, des phénomènes singuliers qui étonnent la femme elle-même. 11 semble que tout son être soit maintenant subordonné à la grande fonction qui s'accomplit en elle, que la grossesse soit le point central et prédominant vers lequel convergent la plupart des actes fonctionnels de l'organisme. Tous en sont plus ou moins vivement impressionnés, influencés ou modifiés. Et ces modificalions toutes physiologiques sont tellement liées à l'existence de la gestation que si, par accident, celle-ci vient à être arrêtée dans son cours, elles cessent immédiatement et l'économie revient à son état physiologique antérieur. Comment explique- t-on ces singuliers phénomènes? Par les sympathies. Ils constituent, en effet, ce que l'on appelle les phénomènes sympathiques de la grossesse.

Mais les fonctions, en se modifiant sous l'influence de la gestation, ne restent pas toujours dans l'état physiologique, et trop souvent il arrive qu'elles se pervertissent et s'allèrent profondément, troublent ainsi la santé de la femme ou même compromettent son existence. Au nombre de ces accidents, de ces troubles et de ces perversions fonctionnelles parfois si graves, se trouvent les vomissements. A quelle cause attribuer cette action pernicieuse exercée par la grossesse? Question difficile à résoudre, que l'on explique encore par les sympathies, mais par les sympathies exagérées ou portées à l'extrême. Entre les modifications fonctionnelles purement physiologiques et les modifications à caractère morbide, on ne trouve, en effet, aucune limite bien tranchée; le passage se fait pour ainsi dire progressivement et par des transitions insensibles. Delà, l'idée toute naturelle

(l'expliquer les troubles des fonctions de la même façon que les rnodificatwns physiologiques, en admettant entre ces deux séries une simple différence de degré.

Ainsi donc, la grossesse, par les nombreuses sympathies qu'elle réveille dans tout l'organisme, modifie plus ou moins les fonctions digestives, et celles de l'estomac en particulier ; de là les simples dégoûts, les nausées, les vomissements glaireux légers, ou bien les vomissements intenses, opiniâtres, incoercibles, selon que les sympathies sont plus ou moins actives entre l'estomac et l'organe gestateur. Et ce qu'il y a de remarquable, c'est que si la grossesse vient à se terminer prématurément ou que le fœtus succombe dans le sein maternel, immédiatement ou presque aussitôt tous ces phénomènes diminuent, puis cessent complètement. D'où vient donc cette mystérieuse influence exercée par les sympathies? Question aussi pleine d'intérêt que de difficultés, et qui touche de près aux secrets de l'organisme et de la vie. Voyons toutefois ce que dit la science contemporaine sur ce point.

En général, je n'aime guère une science qui se nourrit de probabilités et d'hypothèses, et sans attribuer à ces dernières un danger qui n'existe que pour ceux qui leur donnent une valeur qu'elles n'ont pas, je crois cependant qu'il convient de les éviter le plus possible, attendu que souvent elles entravent le progrès sans aucun profit. Tel n'est pas assurément le reproche qu'on pourrait faire à la physiologie de nos jours, elle qui ne marche qu'appuyée sur l'expérience et l'observation. Ses découvertes récentes ont, en effet, notablement éclairé le problème si difficile des influences organiques dites sympathiques, et la théorie basée sur le pouvoir et les actions réflexes a considérablement avancé la solution de cette question. Et si des points obscurs restent encore à élucider et des secrets à dévoiler, il serait injuste de nier les progrès considérables acquis d'une manière définitive.

Pour comprendre, jusqu'à un certain point, le mode d'action des sympathies, établissons d'abord quelques faits démontrés par l'expérience.

1" Si vous prenez un fil mouillé et que vous appliquiez à l'une

de ses extrémités et à son milieu les deux rhéophores d'une pile électrique, que constaterez-vous? Que le courant traversera la portion du fil comprise entre les deux rhéophores, et cette portion seulement; car l'aiguille d'un galvanomètre mise en communication avec l'autre portion restera immobile. Premier fait, d'une démonstration facile.

2° Remplacez le fil mouillé de la précédente expérience par un nerf vivant, et disposez les choses exactement de la même façon que tout à l'heure. Au moment où le courant de la pile passera par le nerf, le galvanomètre accusera, cette fois, une déviation, c'est-à-dire que, non-seulement le segment du nerf compris entre les deux points d'application des pôles de la pile sera traversé par le courant, mais encore le nerf ifOM^ entier sera traversé par un courant de même sens.

Il y a donc dans le nerf vivant quelque chose de plus que dans le fil mouillé, relativement aux phénomènes électriques, puisque placés l'un et l'autre dans les mêmes conditions et soumis à la même expérience, celle-ci donne des résultats différents. C'est ce quelque chose, cette propriété particulière qui a reçu de • M. Dubois-Raymond le nom de /brce électj^o-tomgue.

3° « Supposons, dit M. Jules Réclard [Traité de physiologie, p. 927), que le nerf A se divise dans son trajet en deux branches met ô; si, à l'aide d'une pile un peu forte, on fait passer un courant par les points c et c?, non-seulement l'état électro-tonique de la fibre nerveuse e b sera modifié, mais de proche en proche aussi celui des autres fibres du nerf, de telle sorte que, non-seulement la fibre cb fera contracter les parties musculaires dans lesquelles se répan- \--f> dent ses filets terminaux, mais les fibres m feront aussi contracter les muscles dans lesquels elles se répandent, si ce sont des fibres nerveuses motrices, ou elles réveilleront la sensibilité, si ce sont des fibres nerveuses sensitives. s

En cherchant à appliquer ces données de la physiologie à certains phénomènes pathologiques, jusqu'ici presque inexplicables,

TÏU-

ne pourrait-on pas légitimement rendre l'ilison des douleurs susclaviculaires ou scnpulaires ressenties par les individus atteints de pleurésie diaphragmatique, de maladie du foie ou du diaphragme? Le nerf j)hrénique est excité et transmet l'incitation qu'il subit aux nerfs du plexus cervical. Ne pourrait-on pas également rendre un peu moins obscure et un peu plus intelligible la doctrine si ancienne des sympathies qui existent entre l'utérus et les autres organes, l'estomac, en particulier? A merveille! Au premier abord, l'esprit semble satisfait, et l'on est tenté d'accepter comme vraie l'explication qui résulte de ce rapprochement. Mais, à- cette théorie, à cette véritable hypothèse, il ne manque qu'une chose pour avoir la valeur d'une vérité. C'est que le tluide électrique, le courantvoltaïque soit semblable, ou plutôt identique avec le tluide nerveux. Or, si la physiologie moderne a bien démontré l'analogie réelle et remarquable qui existe entre l'électricité dynamique et les courants nerveux, elle a démontré aussi qu'il n'y a entre les deux qu'une simple analogie et nullement similitude. En effet, la vitesse du courant nerveux n'est que d'environ 32 mètres par seconde; celle de l'électricité dépasse cent vingt mille lieues dans le même temps. La section d'un nerf ou même la simple ligature interrompt le courant nerveux, alors même que l'on met en contact les deux surfaces de section; pour les courants voltaïques, la contiguïté suffit à la transmission de l'électricité. Ajoutons encore que les nerfs sont moins bons conducteurs du fluide électrique que la plupart des autres tissus, quoiqu'ils conduisent à merveille l'influx nerveux, etc. , etc. On ne saurait donc considérer encore cette question si mystérieuse des sympathies comme entièrement résolue, et plus d'un point reste à élucider. Toutefois les résultats mentionnés plus haut constituent un progrès réel qui semble nous en promettre d'autres non moins importants. Et, par exemple, pour que les phénomènes de contraction ou de 'sensibilité paradoxale se manifestent, est-il absolument indispen- • sable que l'excitation soit transmise à la moelle épinière, ou bien les ganglions du grand sympathique peuvent-ils réellement, comme une opinion déjà ancienne le prétendait, jouer le rôle de ' centre nerveux? Cette question est à l'étude; attendons.

Quoi qu'il en soit, les données physiologiques qui précèdent nous autorisent, je crois, à admettre comme très-réelle et plus ou moins puissante l'existence des actions réciproques que les organes exercent les uns sur les autres par l'intermédiaire du système nerveux. Et cette vieille doctrine des sympathies trouve ainsi dans les recherches modernes une véritable confirmation.

Lors donc, pour en revenir à notre sujet, que l'utérus sera en souffrance, ou que, par le tait de la grossesse, il sera soumis à une excitation plus ou moins vive, soit physiologique, soit pathologique, nous aurons moins de peine à comprendre comment cet organe réagit d'une manière si puissante sur l'estomac, puisque, par l'intermédiaire des plexus abdominaux et pelviens, les deux organes peuvent avoir entre eux des communications plus ou moins directes,

Il y aurait bien encore d'autres questions à résoudre, telles, par exemple, que les suivantes :

1° Pourquoi, dans les vomissements nerveux incoercibles de la grossesse, l'utérus donne-t-il ainsi ses redoutables préférences à l'estomac, plutôt qu'aux organes plus rapprochés de lui et en communication plus directe?

2° Pourquoi l'estomac souffrant n'agit-il pas par réciprocité sur la matrice? — Mais j'abandonne à d'autres la solution de ces difficiles problèmes, me contentant d'en produire ici la formule.

Si, maintenant, on porte son attention sur les modifications organiques et fonctionnelles que la grossesse détermine dans la matrice, modifications si profondes que cet organe semble emprunter (le nouveaux caractères et de nouvelles propriétés, on comprendra, jusqu'à un certain point, comment la gestation prédispose la femme d'une manière parfois si malheureuse aux * vomissements incoercibles. Le travail incessant dont la matrice est le siège pendant la grossesse, travail tel que Lobstein le comparait à l'inflammation, et Harvey à la turgescence que détermine la piqûre des abeilles, ne peut-il pas être considéré, en effet, comme un excitant, un stimulus perpétuel, propre à réveiller les sympathies étroites qui existent entre l'utérus et l'estomac? Et, selon que l'excitation sera plus ou moins vive, la susceptibilité de l'estomac plus grande, l'état nerveux de la femme plus dé-

veloppé, etc., ne pourra-t-on pas voir se produire ces terrible vomissements qui mettent si promptement la vie en péril?

Ces hypothèses trouvent, dans le.résultat négatif de la plupar des autopsies faites jusqu'ici, une source non douteuse de très grande probabilité. Et cette'probabilité même n'est que fortifiée par l'existence des lésions que l'on a rencontrées, toutes les fois que ces dernières intéressaient la matrice ou quelque partie de l'œuf. Ainsi donc, la grossesse en elle-même, par le travail incessant et tout physiologique qu'elle détermine dans la matrice, prédispose d'une manière remarquable aux vomissements.

Mais ce n'est pas seulement à ce point de vue que la gestation prédispose à l'accident que nous [étudions. Nous avons vu, en effet, qu'elle détermine dans tout l'organisme une sorte de réaction qui éveille au plus haut point la susceptibilité nerveuse générale, de telle sorte qu'on pourrait presque avancer que, pendant la grossesse, toutes les femmes sont plus ou moins no^ieuses. Sans doute, il y a quelque'exagération à exprimer ce fait d'une manière aussi générale, mais j'ai fait du moins comprendre ma pensée.

Ainsi : 1" modifications organiques et fonctionnelles de l'utérus; 2° stimulation nerveuse générale plus ou moins accentuée : telles sont les circonstances principales par lesquelles la gestation est une cause prédisposante essentielle des vomissements.

Mais pour que ces vomissements revêtent le caractère d'opiniâtreté qu'ils présentent parfois, il semble nécessaire qu'une ou plusieurs causes auxiliaires, soit générales, soit locales, viennent s'ajouter à la gestation.

B. Causes auxiliaires généi^ales. — Je ne ferai que mentionner ici le tempérament nerveux, dont on trouve l'indication dans la plupart des observations, et qui semble, en eff'et, exercer une influence réelle sur la ténacité des vomissements. Les longues considérations dans lesquelles nous sommes entré, relativement au mode d'action probable de la grossesse, nous dispensent d'y insister davantage.

La multiparité est une cause non moins réelle, ainsi que le démontrent péremptoirement nos observations. Contrairement, en

effet, à l'opinion généralement admise et qui considère les vomissements comme plus fréquents pendant la première grossesse, nous trouvons que les gestations de multipares sont beaucoup plus fréquemment compliquées de vomissements incoercibles. Sur 51 observations où le nombre des grossesses est indiqué, il y a 12 primipares seulement, et 39 multipares; et, parmi ces dernières, il en est qui étaient arrivées à leur troisième, quatrième, sixième et même dixième grossesse, comme on le voit dans l'observation de M. Nonat.

Les vomissements, pendant les grossesses antérieures, constituent-ils une prédisposition pour les gestations suivantes, ou plutôt sont-ils un indice qui révèle chez la femme cette prédisposition? J'incline fort à l'admettre; un certain nombre de faits m'en pourraient servir de preuve. Mais il existe, par contre, des cas où les vomissements opiniâtres, pendant une grossesse, ne se sont pas reproduits à des grossesses suivantes. Tels sont, entre autres, un foit de M. Dubois et un autre de M. Stollz.

II. Causes adjuvantes ou déterminantes plus ou moins subordonnées à l'existence de la gestation. — L'inflammation du tissu utérin a été, pour la première fois, signalée par Dance comme" une cause probable des vomissements incoercibles. Ainsi que nous l'avons vu dans l'anatomie pathologique, cette lésion a été rencontrée plusieurs fois depuis. Mais faut-il lui attribuer l'influence que lui accordent Dance et d'autres auteurs après lui? L'opinion que nous avons émise antérieureujent, à savoir que le système nerveux paraît jouer, dans l'affection qui nous occupe, un rôle des plus importants, nous dispose à ne point la rejeter, non plus d'ailleurs que toutes les maladies ou les lésions ' qui affectent le système utérin. En effet, cet état de souffrance de l'utérus, quelle qu'en soit l'origine, n'est-il pas éminemment propre à surexciter l'action sympathique ou réflexe que l'utérus à l'état physiologique exerce déjà si puissamment sur l'estomac ? Je crois donc que l'on doit ranger parmi les causes adjuvantes probables, sinon presque certaines, non-seulement un état inflammatoire de l'utérus, ou un simple état congesiif, mais encore les affections diverses qui peuvent atteindre cet organe,

et en particulier le col utérin. Je ne puis guère admettre cependant que la rigidité trop grande des fibres musculaires de la matrice et la difficnllé que celles-ci opposent à la distension, constituent une cause réelle de vomissements opiniâtres. Car il faudrait, pour adopter cette opinion, que cette rigidité t'iit démontrée, et surtout que la distension de la matrice, par le fait de la grossesse, ne fût pas reconnue comme une erreur ancienne de Mauriceau. L'emploi de la belladone, parfois si efficace, n'est pas une preuve suffisante de l'existence de cette rigidité, bien que ce fût dans cette pensée que Breton neau proposa l'usage de çe médicament.

U inflammation des membranes de Vœuf, qui a été invoquée comme cause de vomissements incoercibles, ne me paraît pas mieux démontrée. C'est encore, en effet, une question assez controversée que celle de savoir si la caduque, la membrane amniotique, le placenta, sont susceptibles d'inflammation, et surtout s'ils ont été bien positivement trouvés quelquefois enflammés.

Mais, si l'influence de ces divers états pathologiques est encore très-douteuse, par cela seul que l'existence de ces derniers est elle-même douteuse, il ne paraît pas en être de même des lésions trouvées dans le col utérin. Pour ma part, malgré des faits négatifs que je mentionnerai en leur temps, je suis puissamment porté à croire que ces altérations, ces modifications morbides du col jouent, dans la production des vomissements incoercibles, un rôle parfois considérable. C'est du moins ce que tendent à prouver les faits suivants.

• La femme dont Lobstein a rapporté l'histoire avait, dit-il, le col de la matrice « dur et parfaitement clos, » ce qui lui opposa un obstacle lorsqu'il tenta de provoquer l'avortement.

La malade de M. Depaul (obs. IX) avait également une oblitération complète du col; mais comme elle présentait, en outre, un cancer de l'estomac, je me contenterai de rapprocher ce fait du précédent sans en rien inférer.

M. Bennelt (1) a insisté d'une manière particulière sur les '( ulcérations inflammatoires » du col utérin, et, depuis que son

(1) Traité de l'inflammation de l'utérus, trad. Arao, 1850, p. 148.

attention a été fixée de ce côté, il a, dit-il, presque toujours constaté l'existence de cette lésion. Il est vrai d'ajouter que Cazeaux, voulant contrôler les assertions de l'auteur anglais, constata, sur quatre femmes examinées à diverses reprises au spéculum, l'intégrité complète de l'organe.

La congestion inflammatoire a été signalée par Négrier (d'Angers), et par M. Clertan dans l'observation si curieuse que nous avons rapportée.

Il en est de même d'un état hyperesthésique du col de l'utérus, mentionné dans trois observations du docteur Clay (1).

Enfin, dans le fait si extraordinaire de M. P. Dubois (obs. XV), on voit les vomissements, jusque-là opiniâtres, cesser promptement à la suite d'une introduction de la sonde dans la cavité utérine, et, bien que l'œuf fût en partie décollé, la grossesse continua néanmoins son cours. La cessation brusque des vomissements après celte opération, malgré la persistance de la gestation, ne semble-t-elle pas indiquer que là encore le col de la matrice était le principal point de départ des accidents?

Tous ces faits ainsi groupés ne tendent-ils pas à établir ce que j'avançais tout à l'heure, à savoir, que l'état morbide du col utérin semble exercer une influence réelle sur la production des vomissements opiniâtres pendant la grossesse. Dans les cas, en effet, où cette influence a pu être anéantie, les vomissements ont immédiatement cessé.

Les déplacements de l'utérus constituent une cause non moins active, ainsi que le prouvent plusieurs faits (\'untéversion mentionnés par Cazeaux et les rétroversion cités par M. Moreau. Con)me exemple intéressant de cette dernière cause, nous rapporterons l'observation suivante, de M. René Briau.

Obs. VII. — Vomissements incoercibles dus à une rétroversion de l'utérus. —

Réduction. — Guérison.

Madame X..., âgée de vingt-cinq ans, bien constituée, habituellement bien portante, a déjà eu deux enfants; ses grossesses ont été heureuses, à

(1) Gazette hehdomadaire, J857.

pnrt quelques malaises et quelques vomissements, qui oui marqué les premiers mois de la seconde.

Un accident arrivé à sou premier enfant pendant sa convalescence, détermina chez elle une émotion violente, à la suite de laquelle survint un écoulement blanc qui persiste depuis deux ans et qui a amené des troubles dans les fonctions digcslives.

El le est devenue enceinte une troisième fois au commencement de mars 1856. Vers le milieu d'avril, des vomissements, peu fréquents d'abord, se manifestent et augmentent graduellement. Leur iolensiié devient telle, que, dès les premiers jours de mai, la malade est obligée de garder le lit.

Pendant lout ce mois, elle est affectée de douleurs gastralgiques intolérables avec coustipalion et soif ardente. Des spasmes et des mouvements cloniques s'y joignent de temps en temps. Abattement et découragement profonds. Insomnies que l'on combat par la morphine. Amaigrissement considérable. La malade peut à peine garder de temps en temps un peu d'eau.

Toutes les ressources de la thérapeutique sont iiiutilemeni épuisées, l'estomac se refuse à garder aucun médicament. Une consultation avec M. le professeur Moreau amène de nouvelles tentatives, également infructueuses. L'écoulement leucorrhéique persistant toujours, et l'abdomen ne présentant pas un développement eu rapport avec celui que doit avoir l'utérus au troisième mois, on se décide, malgré les répugnances de madame X..., à procéder à l'examen des organes génitaux internes que l'on suppose affectés de quelque altération de texture ou de position.

Le 4 juin, M. Moreau, ne semant pas le développement de l'utérus par le palper du ventre, pratique le toucher vaginal. L'utérus, en état de rétroversion mcomplèle, est profondément logé dans l'excavation du bassin, incarcéré dans la courbure du sacrum, et resserré de toutes parts dans cette espèce de cul-de-sac, il ne peut franchir l'angle sacro- vertébral. Par une manœuvre habile et prudente autant qu'heureuse, M. Moreau dégage la matrice, et, en la faisant remonter, la ramène dans l'axe du détroit abdominal.

Madame X... se sent immédiatement soulagée. Le même jour les vomissements cessent et la malade peut digérer quelques aliments légers. Le sommeil revient, la santé se rétablit graduellement, et, en moins de quarante-huit heures, le ventre prend un développement normal proportionné à l'époque présumée de la grossesse.

{Gazelle hebdomadaire, t. lil, 1856.)

Est-il besoin d'ajouter eticore à cotte série de causes, l'inllueiice attribuée au sexe de renfaiil, les maladies de ce dernier, et môme

(iUÉNIOT. 5

sa mort, idée singulière et tout opposée à l'observation des faits; la pression exercée, par l'utérus développé, sur l'estomac, surtout quand la femme est petite ou rachitique et que la cavité abdominale se trouve trop étroite? Faut- il enfin, pour clore celte longue série de causes, mentionner les varices des membres inférieurs, ainsi que quelques personnes l'ont prétendu? Si de ce dernier groupe nous exceptons la pression mécanique exercée par l'utérus sur l'estomac, pression qui peut avoir une influence très-réelle sur la fin de la grossesse (1), toutes les autres causes sont plutôt le produit de l'imagination que la véritable expression des faits. Aussi ne nous y arrêterons-nous pas davantage.

C'est ici peut-être que nous devrions parler du rôle que l'on a attribué, dans ces derniers temps, à la maladie de Briglit et à l'urémie; mais ce que nous avons à en dire se présentera plus naturellement dans l'article suivant.

En résumé, ce qui frappe dans l'élude des causes si nombreuses qui ont été considérées comme déterminant les vomissements incoercibles de la grossesse, c'est d'abord leur multiplicité même et leur diversité; c'est en outre l'inconstance de leur action, inconstance telle, que tantôt ces causes existent chez la femme enceinte sans que celte dernière soit alîectée de vomissements opiniâtres, et que tantôt au contraire, les vomissements incoercibles menacent les jours de la femme sans qu'on puisse, d'une manière évidente, constater chez elle l'existence de ces mêmes causes. En sorte que l'étude éliologique de celte affection présente l'exemple singulier d'une divergence et d'une opposition de vues parfois complètes entre les divers auteurs, ceux-ci prétendant que les vomissements ne sont dus qu'à telle circonstance, exclusivement à telle autre; et réciproquement, ceux-là croyant avoir trouvé le secret de la difficulté dans un fait qui jusque-là avait échappé à leurs devanciers.

(I) Mauriceau, Delamotte et leurs coulemporains, expliquaient ainsi les vomissements qui se manifestent parfois vers la fin de la grossesse. Mais, comme l'a fuit remarquer M. P. Dubois, ceUe action mécanique est sans doute beaucoup moins la cause du voniissemeut que les modifications organiques subies dans cette période par le segment inférieur de la matrice.

Quelle opinion formulerons-nous à notre tour? Déjà nous l'avons laissé suffisamment pressentir. Pour nous, lorsque, pendant la grossesse, l'action sympathique ou réflexe que cette fonction exerce sur l'estomac sera exagérée, soit par un état nerveux général, soit par une susceptibilité plus grande de l'estomac, etc., si des causes locales et organiques d'excitation viennent s'ajouter aux influences précédentes, alors elles pourront jouer un rôle capital dans la production de l'accident. L'état général de la femme étant ainsi préparé et modifié, toutes ces affections, quelles qu'elles soient, inflammation ou congestion du corps de l'utérus, ulcérations et indurations clu col, rétroversion de la matrice, etc., etc., toutes ces lésions, disonsnous, pourront agir comme causes déterminantes des vomissements. 11 ne faut donc pas chercher l'explication de ces derniers dans l'existence constante d'une seule et unique cause, puisque, dans les circonstances précitées, des influences très-diverses peuvent provoquer le même résultat fâcheux. Les causes si variées, invoquées par les auteurs comme ayant déterminé ou entretenu les vomissements incoercibles de la grossesse, me semblent par conséquent, à part certaines d'entre elles créées par l'imagination, toutes plus ou moins démontrées ou plus ou moins probables.

Je me hâte d'arriver maintenant à la troisième division que. j'ai cru devoir établir dans l'étude des causes.

IIL Causes adjuvantes ou déterminantes non subordonnées la grossesse. — La grossesse par elle-même n'affranchit pas la femme des causes multiples qui peuvent, dans l'état habituel et en dehors de la gestation, provoquer chez elle des vomissements incoercibles. Vouloir faire l'histoire détaillée de chacune de ces causes, ce serait en quelque sorte passer en revue la pathologie tout entière; telle n'est pas notre intention. Toutefois nous croyons devoir énumérer au moins les principales maladies qui présentent entre elles ce trait commun, afin de nous faciliter plus tard l'étude du diagnostic. Parmi ces maladies, nous signalerons plus particulièrement celles pour lesquelles nous possédons des exemples de coïncidence avec la grossesse, ou qui se

sont prêtées à des erreurs de diagnostic. Pour les autres, nous nous contenterons d'une simple mention.

Considérés à ce point de vue, les vomissements incoercibles peuvent être rapportés à trois grands groupes:

A. Vomissements liés à une maladie de l'estomac avec lésion matérielle;

B. Vomissements dus à un simple trouble fonctionnel de l'estomac;

C. Vomissements en rapport avec les maladies d'organes plus ou moins éloignés de l'estomac.

A. Maladies de l'estomac avec lésion matérielle.

1° Nous réunissons, à cause de leur similitude, les cas dans lesquels il y a compression, refoulement de l'estomac : par un épancliement ascitique, par une tympanite, par une tumeur des viscères abdominaux, cancer, collections liquides du foie, de la rate, du rein, du pancréas, kystes volumineux de l'ovaire, etc. Dans tous ces cas, la cause du vomissement sera toute mécanique et facile à comprendre. Elle peut agir d'autant plus efficacement que, si l'ulérus est développé par le produit de la conception, il diminue l'espace laissé libre dans la cavité de l'abdomen. La permanence de la cause explique suffisamment celle des accidents qui en peuvent être la conséquence.

2° L'estomac est susceptible de contracter des adhérences morbides avec les organes avoisinants, d'oii résulte dans les mouvements péristaltiijues, une gène tout à fait propre à déterminer des vomissements.

3° La hernie épigaslrique est une des causes les mieux démontrées de vomissements incoercibles. On sait à combien de discussions a donné lieu la constitution anatomique de celte variété de hernie. L'ancienne Académie de chirurgie croyait unanimement à la présence de l'estomac dans la tumeur. Plus lard Léveillé nia que ce viscère, soit à l'état de plénitude, soit à l'état de vacuité, pût arriver jusque sous la peau à travers une ouverture abdominale (1). Sans adopter entièrement cette ophiion

(I) Léveillé, Nouv. doclr. chirurg. Paris, 1812, t. 111, p. 180.

exclusive, Vidal (de Cassis) (1) et Robert (2) pensent que, dans la majorité des cas, c'est le côlon Iransverse ou même simplement l'épiploon qui s'engage dans le sac herniaire. Quoi qu'il en soit de l'explication anatomique, le fait certain, c'est qu'il se produit alors du côté de l'estomac un tiraillement qui a pour conséquence les troubles digestifs les plus graves. En voici un trèsbel exemple rapporté par Pipelet (3), exemple dans lequel les vomissements furent attribués d'abord à l'existence d'une grossesse.

Obs. VIII. — Une dame, âgée d'environ trente ans, avait été Jiijette, dès sa plus tendre jeunesse, à des douleurs d'eslomac accompagnées de vomissements. L'usage du corps de baleine (corset) réprima les accidents. Après le mariage, elle fut moins exacte à porter le corps, et elle éprouva les mêmes accidents que son usage avait fait disparaître; mais on les attribua à un commencement de grossesse. Us continuèrent pendant tout le temps qu'elle porta son enfant, et l'accouchement ne l'en délivra point. Je fus appelé par M. Le Hoc, médecin, environ deux mois après la couche; elle soulTriiit de spa.smesct de vomissements, allait très-rarement à la garde-robe et ne digérait pas même la bouillie; elle était presque dans le marasme et retenue au lit par cet épuisement. M. Le Hoc soupçonnait une hernie ombilicale ; dans ma recherche, je sentis une tumeur très-petite placée dans la ligne blanche, un peu au-dessous du cartilage xiphoïde. Je ne doutai pas que ce ne fût une portion de l'estomac retenue; j'en fis la réduction. La malade fut laissée à nos soins; j'eus la satisfaction, dès l'instant de l'application du bandage, de voir cesser tous les accidents : la digestion se fit peu à peu, les forces revinrent, et la malade ne s'est ressentie depuis d'aucun des accidents qui dépendaient essentiellement de celte hernie. Depuis trois ans, le bon état de la sauté s'est parfaitement maintenu.

Ainsi, dans ce cas, une erreur de diagnostic fut positivement commise. On crut à des vomissements causés par la grossesse. •L'erreur eût été plus facile encore, si les vomissements n'eussent pas précédé de quelque temps le moment de la conception.

(!) Vidal (de Cassis), Des hernies ombilicales et épigastriques. Thèse de concours, 1848.

(2) Kobert, Conférences de clinique chirurgicale. Paris, 1860. 3) Pipelet, Mém. de l'Acad. de chirurg., t. IV, p. 19(<.

Serait-ce ici l'occasion de rappeler l'idée singulière et la pratique originale de Delamotte dans un cas de vomissenrient incoercible pendant la grossesse (obs. XIV).

U° Bien que la gastrite chronique soit une affection rare, il serait cependant aujourd'hui superflu d'en démontrer la réalité; elle s'accompagne souvent de vomissements d'une ténacité excessive, revenant surtout pendant le travail de la digestion, précédés de crampes d'estomac extrêmement vives, et suivis d'un soulagement notable.

5° L'ulcère simple de l'estomac se rapproche beaucoup, par ses caractères, de l'affection précédente, dont il n'est à vrai dire qu'une des variétés. Dans un bon nombre de cas, les vomissements caractéristiques font totalement défaut, ou n'apparaissent qu'à une époque déjà avancée de la maladie; mais ils ont été depuis longtemps déjà précédés par des vomissements alimentaires très-opiniâtres. Ceci a un grand intérêt dans l'histoire des vomissements incoercibles de la grossesse, car les recherches de Pvokitansky (1) ont démontré que cette maladie était plus fréquente chez la femme que chez l'homme, et le docteur Brinton (2), qui a confirmé le résultat, ajoute que l'ulcère stomacal a son maximum de fréquence de vingt à trente ans, c'est-à-dire surtout pendant la période où l'on observe le plus grand nombre de grossesses.

Il a noté, en outre, une remarquable coïncidence entre l'ulcère de l'estomac et l'aménorrhée, à tel point qu'il se pose cette singulière question : Est-ce l'aménorrhée qui cause l'ulcère, ou l'ulcère qui cause l'aménorrhée?

6° Ce n'est pas seulement pendant la période d'état que l'ulcère gastrique donne lieu à des vomissements répétés. Ceux-ci peuvent être la conséquence, soit de la diminution considérable jdu volume de l'estomac par suite de la rétraction cicatricielle, soit d'un rétrécissement du pylore tenant à la même cause, et déterminant à sa suite une ampllation extrême avec hypertrophie j,4u viscère.

(1) Rolfitansky, Arch. gén. de méd., 1839.

(2) Brinlon, Brilish meàico-ohir. Review, 185fi.

Nous négligeons volontairement les vomissements opiniâtres causés par quelques terminaisons rares de l'ulcère simple, comme fistules, foyers purulents communiquant avec des viscères voisins, etc.

7° Nous ne faisons également que mentionner pour mémoire les polypes de la muqueuse de l'estomac qui peuvent s'engager dans l'orifice pylorique et en diminuer notablement l'ouverture, ainsi que Husson en a rapporté un exemple.

8° Les vomissements n'acquièrent nulle part une opiniâtreté plus désespérante que dans le ramollissement de l'estomac. Nous parlons ici, non du ramollissement gélatiniforme, qui est une atïéction propre à l'enfance, mais du ramollissement avec amincissement de la muqueuse gastrique, qui s'observe surtout dans la phtliisie tuberculeuse.

9° Le cancer de l'estomac, qui, d'après les relevés statistiques de M. Lebert, aurait une fréquence à peu près égale dans les deux sexes, a été observé comme complication de la grossesse. En voici un exemple fort curieux dû à mon savant maître M. Depaul(l).

Obs, IX. — Il s'agit d'une femme de vingt-six ans qui entra à l'Hôtel- Dien, le 13 septembre 1835, pour s'y faire traiter de vomissements presque continuels qu'elle éprouvait depuis longtemps. Pendant deuxgrossesses antérieures, elle n'avait éprouvé ni nausées ni voniissemenls. Elle avait commencé à vomir tous les deux jours vers la fin de 1834; jusque-là, elle avait eu ses règles tous les mois. Une dernière époque, qui n'offrit rien de particulier, eut lieu le 10 mars 1833. A parlir de cette dernière apparition des règles, les vomissements devinrent plus fréquents et plus abondants. Ils se renouvelèrent deux et trois fois par jour. Ils consistèrent surtout en matières alimentaires qui, selon l'expression de la malade, exhalaient une odeur acide très-prononcée. L'amaigrissement fit de rapides progrès. Après un séjour de courteduréeàla Clinique d'accouchements, où un soulagement de quelques jours avait succédé à l'emploi de l'eau de Vichy, la malade fut reprise des mêmes accidents. C'est alors qu'elle entra dans le service de M. Trousseau. Son état était déjà très-grave. On employa sans succès des applications

(1) Depaul, De l'oUilération complète du col de l'utérus chez la femme enceinte, et de l'opéralion qu'elle réclame, Paris, 1860, p. 8.

locales (l'extrait de belladone sur le col de l'utérus, le rhum, le charbon, la glace à rinlérieur, l'alimentation avec la viande crue; rien n'y Gt. L'accouchement prématuré , dout roi)portunilé avait été déjà disculée , devint une nécessité impérieuse en présence d'attaques d'éclampsie qui apparurent environ trois semaines après l'entrée de la malade à l'hôpital. Elle était alors vers la fin du septième mois de sa grossesse.

Au moment de faire administrer des douches utérines, M. Depaul reconnut l'existence d'une oblitération complète de l'orifice interne du col. Il y pratiqua des incisions et perça la poche des eaux. L'accouchement se fit cl l'enfant vint au monde vivant; mais la femme eut de nouveaux accès d'éclampsie et succomba trois jours après.

A l'autopsie, le cerveau fut trouvé sain. Mais, chose qui étonna beaucoup, car elle n'avait pas été soupçonnée pendant la vie, on rencontra un cancer du pylore, et l'on eut alors la véritable explication de ces vomissements opiniâtres que la coïncidence d'une grossesse avait permis de rapporter à cette dernière cause.

A côté de cette intéressante observation, nous pouvons rappeler celle de la femme Meyer, qui a été publiée par M. Stoltz, et dans laquelle un cancer de l'estomac fut aussi trouvé à l'autopsie.

B. Vomissements dus à un simple (rouble fonctionnel de l'estomac.

Les vomissements nerveux ne se rattacbant à aucune lésion appréciable de l'estomac peuvent se produire sous la dépendance d'une névrose, soit générale, soit limitée à l'organe luimême.

A la première variété, se rapportent les vomissements incoercibles (le l'bystérie. Tous les auteurs qui se sont occupés de cette singulière maladie en out rapporté des exemples vraiment surprenants. « Leurs journées, dit M. Briquet {l)en parlant de certaines malades, se passent, littéralement parlant, à manger pour remplacer ce qu'elles viennent de vomir, et à vomir pour se débarrasser de ce qu'elles viennent de manger. »

Notons, en passant, les vomissements parfois opiniâtres de la

(1) Briquet, Traité clinique el llicrapeuliquG de V hystérie. Paris, l8o9.

migraine, et surtout ceux qui accompagnent certaines formes de gastralgie. Dans ces derniers cas, comme dans les vomissements opiniâtres de la grossesse, l'aliment est devenu en quelque sorte un corps étranger pour l'estomac, qui s'en débarrasse aussitôt qu'il en a subi le contact.

Et en dehors même de toute affection douloureuse, on sait qu'il existe des cas de vomissements nerveux idiopathiques se répétant avec une ténacité extrême pendant des mois et des années. Ces vomissements ne sont pas sans présenter une grande analogie, je dirais presque une grande similitude, avec ceux de la grossesse, et l'on sait qu'il en existe dans la science plus d'un exemple célèbre. Telle est cette femme dont parle Franck, qui éprouvait depuis huit ans des vomissements incoercibles. Après bien des tentatives inutiles, ce grand praticien s'aperçut que la malade gardait les aliments dans le bain. Il parvint à la guérir en l'obligeant à rester dans l'eau sept ou huit heures par jour.

Dans les cas de ce genre, ce qui a lieu d'étonner, c'est que des vomissements parfois des plus rebelles ont disparu tout à coup, soit sans cause reconnue, soit sous l'influence des médications les plus diverses. Par leur bizarrerie même, ces faits ont une telle analogie avec les vomissements incoercibles de la grossesse, qu'en vérité on pourrait légitimement se demander si, à part cette unique circonstance, ils ne sont pas absolument de même nature.

Enfin, M. Fougeux (d'Etampes), dans un travail présenté à l'Académie de médecine, en 1853, a cherché à démontrer que les vomissements des femmes enceintes étaient dus à un état gastrique muqueux, contre lequel il préconise l'emploi des purgatifs et parfois aussi des vomitifs.

C. Vomissements incoercibles Liés à une maladie d'un organe plus ou moins éloigné de Vestomac.

Les vomissements que nous rapportons à ce dernier ordre de causes se produisent, soit mécaniquement, soit par un effet réflexe ou sympathique. Ainsi ils peuvent tenir à une multitude d'affections intestinales, telles que : inflammations chroniques

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rétrécissements organiques, tumeurs, obstruction par des entérolitlies ou des bols fécaux, etc., etc.

Parfois on a vu une hernie irréductible, même en dehors de toute espèce d'étranglement ou d'inflammation, donner lieu à des vomissements répétés, en même temps qu'à des troubles digestifs qui finissent par altérer gravement la santé. C'est un examen qu'il ne faut pas négliger de faire toutes les fois qu'on a affaire à des vomissements dont la cause échappe.

Parmi les désordres singuliers occasionnés par la présence des vers intestinaux, et surtout du ténia (qui, d'après les recherches deWawruck, est plus fréquent chez la femme que chez l'homme), les vomissements, quoique relativement rares, méritent cependant d'être signalés, et parce qu'ils persistent autant que la cause qui leur a donné naissance, et parce que cette cause est trop souvent méconnue.

Bien souvent encore des vomissements qui durent des mois entiers, sans autres troubles bien appréciables de la santé, sont le seul signe par lequel se traduit une tuberculisation latente du péritoine. Cazeaux cite une erreur de diagnostic commise dans un cas semblable. On attribua, dit-il, à une grossesse qui n'existait pas, des vomissements que l'autopsie a permis de rattacher à une péritonite tuberculeuse. Les vomituritions répétées qui fatiguent et épuisent les malades, dans le cancer du foie, et sur lesquelles M. le professeur Monneret a justement insisté, ne doivent pas, je pense, trouver place ici.

Mais il n'en est pas de même des diverses lésions qui peuvent affecter les reins, car il est bien démontré que ces organes sont de ceux qui donnent le plus souvent lieu à des vomissements sympathiques. La néphrite albumineuse, en particulier, mérite de fixer un instant noire attention. En effet, M. Rayer a établi qu'une fois sur six, celte maladie, dans la forme chronique, s'accompagpe de vomissements. Or, s'il est un fait surabondamment démontré aujourd'hui, c'est que la grossesse prédispose à l'albuminurie. Sur douze autopsies, Braun a trouvé sept fois l'état graisseux, la néphrite diffuse et l'œdème des reins. Wedl est arrivé à des résultats analogues. C'est donc une cause de vomissement dont il faut connaître la possibilité pour la soupçonner au

besoin. Nous en dirons autant des vomissements urémîques qui se produisent à une époque avancée de la maladie de Bright, et qui, selon Frerichs, sont caractérisés par la présence d'une certaine quantité de carbonate d'ammoniaque dans les matières vomies. Mais il y a loin de là assurément à admettre, comme M. Imbert-Gourbeyre et quelques autres, que les vomissements incoercibles de la grossesse sont dus généralement à l'action de ces causes. Du reste, nous nous sommes déjà expliqué sur ce point.

Ici devraient trouver place les vomissements sympathiques des affections de l'utérus, mais c'est un point que nous avons déjà traité dans l'étiologie générale des vomissements incoercibles de la grossesse; nous n'y reviendrons pas.

11 ne nous reste, pour terminer, qu'à signaler l'une des causes les plus efficaces de vomissements; nous voulons parler des affections cérébrales en général. Mais celles-ci sont souvent caractérisées par des symptômes très-apparents qui dominent la scène, en sorte que les troubles gastriques se trouvent rejetés sur un plan secondaire. Nous faisons une exception pour les tumeurs encéphaliques, et en particulier pour les tubercules. H existe dans la science un bon nombre d'observations dans lesquelles des vomissements très-répétés et absolument incoercibles ont été pendant longtemps le seul symptôme appréciable de la maladie. Le siège de ces productions morbides au cervelet semble avoir, sous ce rapport, une influence spéciale. Cette particularité, qui avait déjà frappé M. Hillairet, a été plus récemment mise en lumière par MM. Leven et Ollivier, qui ont noté des vomissements dans la moitié des cas de maladies du cervelet.

L'observation suivante, qui nous a été remise par notre ami le docteur Raynaud, est fort instructive au point de vue qui nous occupe.

Obs. X. — Madame de 1^..., âgée de dix-neuf ans, se marie au mois de décembre 1860. Deux mois après, les règles se suppriment et des vomissemenis apparaissent. Son médecin croit à une grossesse commençante. Bientôt les vomissements, qui ne reven.iient d'abord qu*une ou deux fois par jour, prennent une intensité de plus en plus grande. La malade rejette oute eâpèce d'aliments; elle arrive à ne plus pouvoir supporter, pour toute

nourriture, que deux ou trois fraises par jour. Elle a de plus un alTreui dégoût pour toute espèce d'aliments. Amaigrissement progressif et rapide. Les choses se passent ainsi pendant trois mois. Puis un jour, en revenant de la promenade, elle tombe tout à coup foudroyée par une attaque épileptiforme. Nouvelle attaque, deux heuresaprès. M. Depaul, appelé en consultation explore l'utérus et pratique le loucher. Il constate l'existence d'un col vierge et d'une matrice non développée. La conclusion est formelle : il n'y a pas de grossesse. Les vomissements ne sont donc pas dus à cette cause et l'attaque nerveuse n'est point le fait de l'éclampsie. Les attaques vont en se rapprochant, et la malade succombe le sixième jour dans le coma. L'autopsie n'a pas été faite. Mais MM. Rayer et Depaul n'ont pas hésité, d'après la marche des accidents, à diagnostiquer une tuberculisation cérébrale. Un an auparavant, cette jeune femme avait perdu une sœur de la même maladie.

L'importance de ce fait, tant au point de vue delà cau.se des vomissements qu'à celui du diagnostic, ressort assez d'elle-même sans qu'il soit besoin d'y insister. Il est évident que, pour des praticiens moins consommés que MM. Rayer et Depaul, une erreur de diagnostic eût pu être facilement commise, surtout en présence d'une attaque convulsive simulant l'éclampsie. Et le médecin ordinaire de la malade, qui était homœopatlie, n'en fut pas à l'abri, puisqu'il crut à l'existence d'une grossesse jusqu'au moment où l'événement de la fin vint le désillusionner.

x«rature. Après cette longue énumération de causes susceptibles de déterminer des vomissements incoercibles pendant la grossesse, est-il besoin d'insister sur la question de nature de la maladie, et ne voit-on pas que cette dernière, malgré une certaine uniformité de symptômes, peut revêtir différents caractères dépendants surtout de la cause déterminante principale? Il est bien vrai que, dans la grande majorité des cas, quelles que soient les circonstances qui produisent cet accident pendant la grossesse, le système nerveux joue un rôle considérable dans la manifestation des phénomènes. Souvent même son influence est capitale, comme dans les cas où les recherches minutieuses n'ont révélé sur le cadavre aucune lésion qui pùt expliquer la production ou l'intensité des symplômes. Mais ces circonstances suffisent-elles pour autoriser à ranger cet accident au nombre des affections nerveuses et à en faire une maladie de la

classe des névroses ? Nous ne le pensons pas. Et, d'ailleurs, cette question est encore, sous plus d'un point, trop enveloppée de nuages pour qu'il soit possible d'en donner une solution définitive.