TRAITEMENT

S'il n'était pas surabondamment démontré que la multiplicité et la richesse apparente des moyens de traitement appliqués à une maladie ne sont qu'un indice trop significatif de leur pauvreté réelle ; si cette vérité n'avait été tellement répétée qu'elle ne fût devenue en quelque sorte banale, assurément nulle circonstance ne serait plus opportune que le cas actuel, pour rappeler ce fait d'une si incontestable évidence. Que n'a-t-on pas proposé, en efïet, contre les vomissements incoercibles de la grossesse? Quelle médication n'a-t-on pas préconisée et employée contre cette cruelle et parfois si désespérante affection? Les antiphlogistiques et les antispasmodiques sous toutes les formes, les dérivatifs et les révulsifs de toutes sortes, les évacuants, les altérants, les cordiaux et les reconstituants, les remèdes empirit[ues les plus variés et parfois les plus étranges, tout, même les arcanes de la superstition et de la crédulité, tout a été exploré, employé et cent fois expérimenté, et cependant, faut-il le dire? dans nombre de cas, sans succès réel, quelquefois sans amélioration marquée, et peut-être même avec une aggravation plus ou moins notable des accidents. Que faire donc? Est-ce à dire que la thérapeutique sera perpétuellement désarmée contre ce redoutable accident, et qu'il faille désespérer d'en triompher? Telle n'est pas assurément ma pensée, telle ne doit pas être le sentiment du

médecin. Si jusqu'ici nous sommes restés trop souvent impuissants, constatons au moins ce fait consolant et digne de nous encourager, à savoir, que plus d'une fois la thérapeutique a été assez heureuse ou même héroïque, et qu'enfin il n'est pas sans exemple que la nature, aidée des circonstances parfois les plus insignifiantes, ait triomphé du mal d'une façon aussi surprenante qu'inattendue. Des progrès importants ont déjà été réalisés dans ces dernières années; la connaissance plus exacte des causes nous a fait franchir quelques pas avec bonheur, et la thérapeutique a fait également des acquisitions qu'il serait par trop sévère de contester. Espérons donc dans l'avenir. Mais comment espérer et diriger nos recherches? Faut-il s'évertuer de courir à la découverte d'un spécifique? L'entreprise, à mon sens, serait plus qu'irréfléchie, elle serait aussi téméraire que stérile. Si nous voulons que ces recherches soient fructueuses, gardons-nous d'ambitionner la découverte d'un moyen efficace unique; ] ose préjuger que ce dernier n'existe pas et ne saurait exister. La variété des causes du mal en est une preuve palpable qu'il serait difficile de récuser. C'est dans la recherche minutieuse de ces causes et la détermination précise de leur mode d'action, encore aujourd'hui en plus d'un point si mystérieux, que me paraît résider, en grande partie, l'avenir de la thérapeutique de cette cruelle affection. Aux déplacements de l'utérus, opposez la réduction de cet organe; à l'inflammation du col ou du corps de la matrice (ou encore des membranes de l'œuf?) opposez les antiphlogistiques; à l'élat saburral des premières voies, les vomitifs et les évacuants ; etc. , etc. , et vous arriverez par des moyens trèsdifférents au résultat désiré. Telle me paraît être la vraie marche à suivre désormais dans l'étude de cette difficile question. En présence d'un cas de vomissements incoercibles pendant la grossesse, c'est donc à préciser le diagnostic de la cause que l'on doit s'appliquer d'abord, je dirais presque s'acharner ; viendra ensuite et d'une façon toute naturelle l'inspiration du mode de traitement à employer.

Profondément convaincu de cette vérité, j'ai cru devoir adopter comme vraie ou tout au moins comme possible, l'action thérapeutique efficace des divers traitements qui ont été préconisés

contre les vomissements, bien que pour bon nombre d'entre eux on ne comprenne guère leur mode d'action. Et pour faciliter l'exposition de ces nombreux moyens, j'ai pensé qu'il convenait de les diviser en groupes que je passerai successivement en revue. C'est ainsi que je considérerai d'abord le régime et l'hygiène de la femme ; puis j'aborderai l'éludé des remèdes ou moyens divers qui ont été vantés contre la maladie ; enfin, j'étudierai la question de l'accouchement prématuré artificiel et de l'avortement provoqué, mode de traitement auquel on a eu recours un certain nombre de fois dans ces derniers temps, et qu'on peut appeler traitement chirurgical. Ainsi ce chapitre comprendra deux articles, à savoir : 1° le traitement médical ; 2° le Iraitenienl chirurgical.

Le premier sera divisé lui-même en trois parties qui comprendront : l'une, le régime et l'hygiène; la seconde, les moyens qui ont été employés en vue de remplir une indication bien déterminée, c'est-à-dire les moyens qu'on peut appeler raiionnels, et enfin la troisième, ceux dont l'usage a été recommandé d'une manière tout à fait empirique.

1° Traitement médical.

A. Régime et hygiène. — Une des premières conditions de succès dans le traitement d'une affection comme relie qui nous occupe, c'est assurément de mettre les malades dans les conditions les plus propres à favoriser l'action des médicaments. Dans un certain nombre de cas même, ces seules précautions hygiéniques ont suffi pour triompher du mal. C'est assez dire combien il importe de ne pas les négliger. Il faudra donc avec grand soin surveiller le régime de la malade, et lui en régler autant que possible tous les détails. Nous avons vu dans le cours de ce travail que le passage des vomissements légers ou graves aux vomissements incoercibles se faisait souvent d'une manière presque insensible, et que tel vomissement, aujourd'hui en apparence sans gravité, pouvait ultérieurement devenir opiniâtre. Il est très-important, dès lors, de traiter dès le début les vomissements simples par une hygiène et un régime bien entendus, afin

(l'empêcher^ autant que possible, qu'ils nedeviennenl incoercibles. D'autre part, nous savons que ces derniers présentent parfois des rémissions singulières, ordinairement de bien courte durée, mais (jui parfois cependant peuvent se prolonger pendant quelques jours. C'est à ce double titre que nous croyons devoir parler du régime qu'il sera bon de recommander dans ces circonstances.

Les substances indigestes, de haut goût, les mets épicés, etc., tous les aliments excitants devront être, en général, proscrits ; il en sera de même des boissons stimulantes ou alcooliques. On recommandera, au contraire, de préférence les aliments peu substantiels, légers et de facile digestion, les boissons douces ou légèrement toniques (l'eau rougie, le lait coupé, etc.). Toutefois il convient d'ajouter que dans cette prescription il ne faudra pas apporter une trop grande sévérité, car en pareille circonstance rien n'est plus bizarre et plus capricieux que l'estomac, qui tantôt rejette de simples bouillons ou des potages légers, tandis qu'il digère les aliments les plus lourds et parfois les plus grossiers. <' Sans doute, dit Cazeaux, un régime doux, humectant, composé de substances de facile digestion, semble au premier coup d'œil avoir un avantage marqué; mais que d'exceptions ! que de femmes qui vomissent les aliments les plus doux, même les liquides, et qui digèrent très-bien les aliments en apparence les moins convenables ! Que de fois n'ai-je pas fait manger du jambon, du pâté de foie, etc., à des femmes qui ne pouvaient digérer un filet de sole ou un blanc de volaille! Ce sont de ces bizarreries de l'estomac qu'il faut savoir respecter. » Le médecin devra donc laisser une certaine liberté à la malade, consulter ses goûts et parfois lui permettre ce qui, au premier abord, semble devoir être sévèrement défendu. Il devra recommander aussi de varier les heures des repas, le mode de préparation des aliments, et la température à laquelle on en fait ordinairement usage. Ces préceptes, nous le répétons, s'appliquent à la conduite qu'il convient de tenir dans les cas de rémissions un peu prolongées des accidents, ou lorsque les vomissements sont seulement graves, mais non encore incoercibles.

Nous savons, en effet, combien dans ces derniers l'estomac est

intolérant, et combien il rejette facilement même toute espèce de boisson ou d'aliments, quelque légers qu'ils soient. I.a prescription doit donc être ici complètement modifiée.

Dans ces cas d'intolérance si complète de l'estomac, la diète presque absolue me parait être la pratique la mieux indiquée. Tl est bien entendu que progressivement on sera moins sévère, et que peu à peu on augmentera la quantité de bouillon, de lait, de thé de bœuf ou de boisson, d'eau rougie, etc. Je crois qu'en pareil cas il convient de ne pas s'exagérer les dangers que pourrait avoir la diète, et ne pas redouter que la femme n'en éprouve un affaiblissement à marche plus rapide. N'est-elle pas, en effet, singulièrement plus épuisée par les efforts continuels, et parfois inouis, des vomissements que l'ingestion des aliments provoque? Si du moins elle retirait profit de l'usage de ces derniers, s^il s'en absorbait suffisamment pour réparer un peu celte perte incessante des forces; mais il n'en est rien le plus souvent, et tout eu subissant la fatigue que causent les vomissements, elle ne retire, d'autre part, aucun bénéfice de la nourriture qu'elle a prise. Je crois que dans ces cas d'intolérance presque absolue de l'estomac, il importe de ne pas insister, et de laisser pendant quelques jours cet organe en repos, se contentant de faire prendre à la malade une ou plusieurs cuillerées de bouillon, de thé de bœuf ou de lait, quatre ou cinq fois le premier jour, un peu plus souvent le second, et progressivement en augmentant chaque jour d'une manière plus ou moins rapide, selon le résultat obtenu. C'est ainsi que les Anglais, qui savent bien cependant nourrir leurs malades de côtelettes, de roastbeef ou de beefsteak, semblent procéder dans ces cas de vomissements extrêmement rebelles. L'observation de Tyler Smith [obs. II) en est un bel exemple auquel nous devons ajouter le suivant, que je crois peu connu.

OBSt — Vomissements opiniâtres au septième mois de la grossesse. — Suppression de toute alimentation. — Injections rectales de bouilton et de lait. — Pediltovcs lactés. — Amélioration rapide. — Accotichemenl lieureux à terme. Par William Vaugliaa.

Une dame d'une constilulion délicate, cheveux uoirs, très-sujette aux alTections nerveuses, devint pour la deuxième fois enceinte à l'ùge de trente et un ans.

Les vomissements se répétaient non-seulement tous les matins, mais bien dans la plus grande partie de la journée. Malgré les remèdes employés, les vomissements n'avaient en aucune façon été modiflés, et je fus appelé à la voir au septième mois de la gestation.

Elle était très-amaigrie, elle avait des sueurs profuses, et elle était obligée de garder le lit. Si elle essayait de se tenir sur sou séant, elle se trouvait mal immédiatement; et si elle sommeillait un peu, les plus terribles rêvasseries venaient la tourmenter. La quantité d'aliments ingérée dans les vingtquatre heures était fort peu cousidérable, et cependant elle était immédiatement rejetée.

Rien ne pouvait exciter l'appétit. De temps à autre il se développait du météorisme, contre lequel une petite quantité d'eau-de-vie brûlée parut être utile; chaleur et soif intenses, 100 pulsations environ. Aucune probabilité d'accouchement prématuré ; l'enfant donnait les signes de la plus grande vitalité. Lorsque je la vis, le cas était des plus graves. Après une certaine réflexion, je pensai que ces accidents peut-être n'étaient entretenus que par une espèce d'habitude morbide, et par conséquent je me déterminai à supprimer toute alimentation par l'estomac. La malade ne devait donc ni boire ni manger, ou du moins n'avaler aucun fluide ou solide. Cependant pour soutenir autant que possible les forces de la malade, nous profltâmes de l'absorption par le rectum et la peau. L'intestin préalablement vidé avec un lavement de bouillon de mouton, on injectait matin et soir une pinte de lait de vache fraîchement tiré, additionné de vingt gouttes de laudanum.

Les jambes et les pieds, frottés avec une flanelle chaude, étaient plongés, pendant une heure, trois ou quatre fois par jour, dans un pédiluve chaud composé de la manière suivante : 4 onces bark de en décoction dans trois gallons de lait skimmed.

La région épigastrique était frictionnée avec un Uniment anodin.

Ce traitement suivi pendant trois jours amena une amélioration sensible, le lait fut entièrement absorbé, les sueurs diminuèrent considérablement, les forces commencèrent à revenir ; le malaise était bien moins considérable et le sommeil tranquille. Le quatrième jour, la malade demanda elle-même à prendre quelque peu d'aliments solides froids, ei elle put manger une assez grande quantité de bœuf froid et boire une pinte de bière sans aucun accident.

Depuis lors, la grossesse n'a été entravée par aucun malaise, et la femme est accouchée à terme d'un enfant bien développé.

{Memoirs of médical Society ofLondon, 1789, p. 125.)

Dans ce fait on voit que pour atténuer l'effet de 'la diète, Vaughan tenta d'alimenter la femme au moyen d'injections ali-

menfaires par le rectum, et par l'absorption cutanée. Cette pratique eut un bon résultat, sans doute parce que l'irritabilité (ie l'estomac put être ainsi calmée. M. Ameuille (1), chez une malade qui était arrivée à la troisième période, fit prendre quatre ou cinq boulettes de hachis de viande crue et de mie de pain, qui furent gardées ; il augmenta peu à peu la dose, et la malade, guérit.

Parmi les boissons, on a retiré quelquefois de grands avan-, tages de l'usage de l'eau glacée, des morceaux de glace qu'on; laisse fondre dans la bouche, ou même de l'eau fraîche seulement, comme on le voit dans l'observation CLXI de Delamotte, observation si curieuse, où cet auteur raconte qu'il obtint la guérison en faisant boire à la malade « de belle et bonne eau de fontaine ». Les eaux gazeuzes peuvent aussi être employées quelquefois avec avantage. Quant aux spiritueux, je ne crois pas devoir en parler ici, car ils constituent une véritable médication et appartiennent à ce titre à notre deuxième groupe de moyens thérapeutiques.

En ce qui concerne les autres moyens hygiéniques, je mentionnerai l'influence du repos et surtout de la position horizontale, ainsi que celle des promenades ou des voyages.

La position horizontale constamment gardée, a été conseillée par Denman, Fabre, Dufresse et Ch. Clay, d'après diverses hypothèses relatives à la cause des vomissements. Cette position paraît avoir été efficace dans certains cas comme dans l'ob • servation suivante de Ch. Clay, qui croyait les vomissements sous la dépendance d'une sensibilité excessive du col utérin.

Obs. XIII. — Vomissements incoercibles au septième mois d'une sixième grossesse.— Cinq avortements antérieurs. — Extrême sensibilité du col utérin. — Guéi'ison par la position horizontale {tête basse et siège élevé).

Une femme mariée à trente-qualre devint ^bientôt enceinte, et avorta du quatrième au cinquième mois. Elle avorta successivement cinq fois vers la même époque de la grossesse, sans jamais dépasser le cinquième mois. Devenue enceinte une sixième fois, à l'âge de quarante ans, le repos, la position étcn.-

(1) M. Ameuille, Union médicale, nov. 1854.

due, rutlention de tenir le ventre libre, de calmer Pexcitalion utérine, lui Grent dépasser l'époque des avorteineuls antérieurs. Les choses marclièreni d'une manière satisfaisante jusqu'au commencement du septième mois, époque où se manifestèrent de violents, de constants et fatigants vomissements, aussitôt qu'elle avait mangé ou bu, vomissements accompagnés de flatuosités, d'éructations, d'acidité de l'estomac et d'une extrême irritabilité. Dts boissons et des aliments de toute espèce furent essayés ; le repos absolu, les apéritifs, les opiats calmants, quand ils semblaient nécessaires; toutes les variétés des antiaciiies furent largement prescrites sans le moindre succès. L'acide prussique, la créosote, le bismuth, l'opium, le musc, la solution de potasse, la solution d'iodure de potassium, la glace, etc., furent employés en vain, à l'exception du carbonate de magnésie à la dose de 6 à S grains dans de l'eau distillée, qui n'amena toutefois qu'un répit de courte durée. La patiente commençait à présenter des symptômes d'épuisement alarmants. M. Clay proposa l'accouchement prématuré, qui fut d'abord refusé. Deux ou trois jours se passèrent sans qu'on pût obtenir aucune amélioration, ce qui convainquit d'autant plus qu'il fallait agir, si l'on voulait prévenir la mort. En introduisant le doigt dans le vagin pour guider un instrument et rompre les membranes, M. Clay trouve au col utérin une si grande sensibilité, que la plus légère pression détermine presque instantanément de violents clTorts de vomissements. Frappé de cette particularité, il ajourne roi)ération, pour tenter si la position couchée sur le dos, la tête basse et le siège élevé, n'aurait pas un effet salutaire. La disposition à vomir fut tout de suite moindre, et, vingt-quatre heures après, une petite quantité de nourriture fut retenue. Encouragé par ce commencement de succès, il persista à faire conserver la position indiquée; la nourriture continua à être gardée, et la malade gagnait graduellement des forces. Si elle se mettait debout ou s'asseyait sur son lit, elle était presque immédiatement reprise de ses vomi.'sements. Pendant le dernier mois, elle garda à peu près constamment la position qui éloignait du col utérin la pression qu'il avait à supporter dans les autres attitudes. Les médicaments furent presque entièrement supprimés pendant ce temps; les acidités et les éructations de l'estomac cessèrent avant le terme de la grossesse, et la femme accoucha à terme, heureusement et facilement, d'un enfant mâle. Les suites de couches furent naturelles ; elle reprit bientôt ses forces habituelles.

{Gaz. hebdomadaire, 1857, p. 812.)

Mais ce moyen a été infructueux entre les mains de Ch. Clay lui-môme, ainsi qu'on le voit dans sa seconde observation. Estil besoin d'ailleurs de faire remarquer que la plupart des femmes

qui sont arrivées à la deuxième période, sont tellement faibles, qu'elles gardent nécessairement le lit, et cependant la position horizontale est loin de les délivrer toujours de ce terrible accident.

L'influence des promenades ou des voyages a été trop manifeste dans deux cas, pour que j'omette d'en parler ici. Ainsi Ch. Dnbreuilh (1) emprunte à la pratique de son père l'observation d'une femme qui était arrivée sur la limite de la seconde et de la troisième période. Le moindre mouvement lui causait des défaillances et elle avait des hallucinations. On lui conseilla un voyage qu'elle commença étendue sur un matelas, dans une voiture. Au début elle eut quelques défaillances dues aux secousses, mais bientôt elle se trouva mieux et put garder un bouillon. Le troisième jour du voyage elle commençait à bien digérer, et ses forces étaient revenues au point qu'elle put gravir à pied, en faisant de fréquentes stations, une côte sur laquelle la maison de campagne était située.

M. Debout (2) a guéri une malade en l'obligeant à se promener en voiture découverte et l'exposant ainsi à vomir en public. Doit-on, dans ces cas, attribuer la guérison aux mouvements de la voiture ou à l'influence du traitement moral? L'un et l'autre ont bien pu y contribuer. On sait, en eff'et, que dans certains cas, des émotions vives ont amené une guérison rapide.

Le fait consigné par Cazeaux dans notre observation IV en est un bel exemple. Les distractions et une société sympathique à la malade me semblent également d'un grand secours dans le traitement, et ne doivent pas être négligées dans l'hygiène des femmes atteintes de vomissements incoercibles. Les bains tièdes seront parfois aussi un utile auxiliaire.

B. Médications rationnelles. — Les antiphlogistiques, comme étant la méthode la plus ancienne peut-être, doivent nous occuper en premier lieu. Nous avons vu, en eff'et, que les accoucheurs du temps de Mauriceau et de Delamotte employaient principalement la saignée , qu'ils ne craignaient pas de répéter

(1) Journal de médecine de Bordeaux, 1834. (•2) ),-.;, th\i I; '11,

une ou plusieurs fois, selon l'état des forces de la n:ialade. Et sous ce dernier rapport ils se montraient peu sévères en général, car malgré la recommandation de Delamotte de faire de la saignée un emploi judicieux et modéré, ils n'en recouraient pas moins très-souvent à ce « grand moyen ». Et l'on en sera peu surpris, d'ailleurs, si l'on se rappelle que cette époque était le bel âge de la saignée, époque où l'on semblait s'appliquer à mettre en pratique l'idée de Botal, qui, comparant le sang humain à l'eau d'unpuits, disaitque comme cette dernière, il devenait d'autant plus pur qu'en en lirait davantage. La saignée du bras était celle que Ton employait de préférence dans le cas qui nous occupe. C'est ainsi du moins que Delamotte y recourut dans les faits qu'il nous a laissés. Les purgatifs doux servaient d'auxiliaires à l'action des saignées. Et, chose curieuse qui aurait quelque droit de nous étonner, c'est qu'après l'usage de ce moyen, les anciens n'ont mentionné aucun cas de mort à la suite des vomissements incoercibles de la grossesse; mais nous avons donné de ce fait, au chapitre du pronostic, une explication bien plus vraisemblable que celle qu'on voudrait déduire de l'emploi de ce mode de traitement. Cependant, un fait de M. P. Dubois semblerait prouver en faveur de son efficacité, au moins en certains cas. Chez la malade de ce savant maître, en effet, chaque saignée (et il y en eut plusieurs) fut suivie d'une amélioration passagère.

Les antiphlogistiques, toutefois, n'ont pu triompher de la maladie dans un grand nombre de cas. Ainsi, sur la malade de M. Nonat on pratiqua en quelques jours trois saignées de 90 grammes et l'on fit trois applications de quinze sangsues à l'épigastre. La maladie ne s'en termina pas moins par la mort. La saignée, en déterminant la mort du fœtus, réussit quelquefois à arrêter les accidents, comme nous le voyons dans l'observation de M. Foissac, rapportée par M. Dubois.

Mauriceau conseillait d'appliquer des sangsues à l'épigastre. lorsqu''il existait de la douleur et de ia tension dans cette région. Cette pratique me semble rationnelle et peut être suivie de bons résultats, mais dans le cas seulement où un état inflammatoire de cet organe est la puincipale cause des vomissements. Dans

toute autre circonstance, cette pratique n'offre aucun avantage, ainsi que plusieurs observations le démontrent péremptoirement.

Se basant sur l'existence de plusieurs altérations du col utérin, M. Glertan (de Dijon) et Ch. Clay ont conseillé de recourir à l'emploi des sangsues sur le point malade. Le premier (1), ayant constaté unecongestion inflammatoire du col, iit appliquer, dans un cas désespéré, douze sangsues sur cette partie et la malade fut sauvée. De son côté, Ch. Clay (2), ayant reconnu par le toucher que le col delà matrice étaitle siège d'une hypere^thésie considérable, qu'il crut être la principale cause de la maladie, fit dans un cas deux applications de cinq sangsues, et sa malade tut proraptement guérie. Ce moyen thérapeutique, d'une eflicacilé non douteuse dans les exemples qui précèdent, n'a cependant pas été assez souvent employé pour qu'on puisse en apprécier rigoureusement la valeur.

Les révulsifs locaux ont été souvent mis en usage. Ainsi les sinapismes, la grande ventouse dont parlent Paré et Mauriceau, les ventouses sèches et scarifiées, les frictions irritantes, les vésicatoires, les caustiques, les raies ouïes boutons de feu, etc., tous ces moyens qui peuvent avoir une certaine action contre lesvomissemenls bénins, ne sontplus efficaces quand ces derniers sont devenus incoercibles. Quelques-uns d'entre eux d'ailleurs, comme les cautères et les raies de feu, sont en général assez peu gotjtés des malades. Que dire enfin des moyens dont parle Mauriceau, « de la peau de ratine bien chaude», ou de la peau d'agneau, ou mieux encore delà peau de vautour. Il suffit de les mentionner pour les réléguer au rang des remèdes superstitieux. Il est bon toutefois de considérer que Mauriceau attachait une grande importance à ce que la région épigastrique lut soigneusement protégée contre le froid.

Pour combattre la constipation qui existe si souvent pendant la première période, et quelquefois aussi pendant la seconde, ainsi que l'état saburral auquel ils attribuaient les vomissements, les anciens conseillaient, outre la saignée, les pwgatifs

(1) Clertan Gazelle des hôpitaux, 185i.

(2) Ch. Clay, Gazelle hebdomadaire, t. IV, 1857.

doux et les lavements laxatifs. Chomel dit également qu'il se trouvait bien de l'emploi du calomel associé à un drastique tel que l'aloès, le jalap ou la scammonée. Enfin M. Fougueux (1) (d'Étampes) présenta à l'Académie de médecine, en 1853, un mémoire sur les bons effets des purgatifs associés aux vomitifs dans les cas de vomissements incoercibles, et il cita à l'appui cinq observations suivies de guérison. Il recommande de débuter par un traitement préparatoire. Pendant 'deux ou trois jours, il fait prendre un ou deux litres de tisane d'orge miellée, additionnée de 6 grammes de sulfate de potasse par litre, et il fait donner le soir un lavement de mercuriale. Lorsqu'il a obtenu quelques selles, il administre des purgatifs salins, comme l'eau de Sediitz, le sulfate de soude, etc. ; s'il existe un état saburral assez prononcé, il ajoute 10 centigrammes de tartre stibié ; et il répète plusieurs fois l'emploi de ces médicaments, si la maladie l'exige.

Malgré l'aphorisme d'Hippocrate, vomitus vomitu curalur, je dois dire que dans les vomissements incoercibles de la grossesse, les vomitifs seuls ont été rarement utiles. Quant aux purgatifs, s'ilsne constituent pas un remède toujours efficace, du moins ontils souvent de bons effets en combattant la constipation. Le traitement préparatoire de M. Fougueux, qui consiste dans l'ingestion d'un ou deux litres de tisane par jour, est assez difficile à comprendre et surtout à administrer, quand on songe qu'il s'agit de malades qui vomissent presque tout ce qu'elles prennent et qui ont un profond dégoût pour toutes sortes de médicaments. Aussi Cazeaux déclare-t-il qu'il lui a toujours été impossible de vaincre leur répugnance, et de leur faire ingérer une quantité suffisante de la tisane formulée par M. Fougueux. Il préfère conmiencer immédiatement par le vomitif quand l'état saburral de la langue semble le lui indiquer, ce qui est rare. « Dans la plupart des cas, ajoute-t-il, j'administre tout de suite la scammonée (50 centigr.) avec du jalap (1 gramme) enveloppés dans du pain à chanter. Quelquefois le premier paquet est vomi, j'en fais prendre immédiatement un second, parfois même un

(1) Fougueux, BuUelin de l'Académie de médecine, 1853.

troisième, si le vomissement se reproduit. Le plus souvent la seconde ou la troisième dose sont gardées, et les elfets purgatifs qu'elles déterminent sont suivis d'un soulagement notable. »

Contre l'acidité de l'haleine et des matières vomies on a conseillé de recourir à l'usage des boissons alcalines. L'eau magnésienne, l'eau de Vichy, de Bussang, etc., ont procuré dans quelques cas une amélioration notable, mais momentanée. M. Portalier (1) a rapporté l'observation d'une malade atteinte de vomissements très-graves, et qui fut guérie par l'emploi de l'eau d'Alet. M. Monneret a publié un autre fait de guérison par le sous-nitrate de bismuth à la dose de 50 à 60 grammes par jour.

Dans d'autres cas, les malades ont été, au contraire, soulagées par les boissons acidulées., telles que la limonade citrique tartrique, ou bien les eaux gazeuses, comme l'eau de Seltz, la potion de Rivière.

Dans un grand nombre d'observations il est dit qu'on a essayé l'emploi des tisanes aromatiques, mais sans en retirer aucun avantage. Les tisanes amères, telles que la petite centaurée, le quassia amara, la poudre de racine de colombo (Trousseau), etc., n'ont pas présenté beaucoup plus d'efficacité ; aussi je n'y insiste pas. Cependant Désormeaux avance que dans des cas où les accidents semblaient se reproduire avec une certaine régularité, il a donné avec succès de 10 à 20 centigrammes d'extrait sec de quinquina.

D'après cette idée que les vomissements incoercibles pendant la grossesse constituent une affection nerveuse, on a employé pour les combattre tous les antispasmodiques. Ainsi on a donné l'éther.la liqueurd'Hoffmann, l'eau de menthe poivrée, la valériane, l'oxyde de zinc, le musc, etc.; on a fait prendre des lavements de valériane, d'asa fœtida, de castoréum, etc.; mais tous ces moyens, souvent utiles, n'ont jamais amené la guérison dans les cas graves.

Les narcotiques, au contraire, sont parfois d'une grande utilité. L'opium, administré soit en potion, soit en lavements, soit sur des cataplasmes, rend de grands services en calmant les

(1) Portalier, Gazette dex hôpitaux, 1860.

douleurs ; il ne faut pas craindre de porter la dose jusqu'à produire un léger narcotisme. On peut encore employer la morphine soit par la méthode endermique, soit sur des vésicatoires placés à la région épigastrique. Simpson (1) rapporte une observation dans laquelle il eut un prompt succès par des inhalations de laudanum faites au moyen d'un appareil avec addition d'eau chaude pour favoriser l'évaporation. Mais les vomissements ne dataient que de deux jours, pendant lesquels, il est vrai, la glace, l'acide prussique et l'opium avaient été administrés inutiement.

La belladone, employée d'abord par Bretonneau(2) d'après son hypothèse de la résistance qu'opposaient les fibres utérines à la distension, compte aujourd'hui un certain nombre de succès. On fait une pommade avec 5 grammes d'extrait de belladone pour 30 grammes d'axonge, ou mieux une mixture avec 15 grammes d'extrait délayés dans de l'eau en consistance de sirop, et trois ou quatre fois par jour on pratique des frictions sur le creux épigastrique, que l'on recouvre ensuite d'un morceau de flanelle. Bretonneau, MM. Duclos et Trousseau ont cité des cas de guérison par l'emploi de ce moyen. Lorsque les frictions sur la région stomacale ne sont point suivies de la cessation des accidents, on badigeonne le col (et j'avoue qu'il me semble plus rationnel de commencer ainsi) avec la mixture précédente; ou plutôt on en imbibe un tampon de ouate que l'on porte au fond du vagin, et qu'on laisse à demeure sur le col utérin ou même, quand on le peut, dans la cavité cervicale. Ce pansement peut être renouvelé deux ou trois fois par jour. Mon savant maître M. Danyau me disait, il y a quelques jours, avoir employé ce moyen avec un succès complet, et M. Trousseau a cité aussi deux cas de guérison. Enfin, mon bien-aimé m.iître, M. Boucher de la Ville-Jossy, m'écrivait tout dernièrement qu'il avait vu l'emploi delà belladone être suivi du plus heureux résultat, entre les mains de Cazeaux. Dans un cas quej 'ai observé avec M. le docteur Lebled, chez la femme de l'un de mes amis, l'emploi de l'extrait de bel-

(1) Simpson, Obslelric. Works, t. I, p. 349.

(2) Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 18S4.

ladone en frictions sur la paroi abdominale mit fin à des vomissements qui avaient résisté à l'opium., à la magnésie, au sulfate de quinine, aux boissons glacées, etc. , et qui commençaient à inspirer de vives inquiétudes.

Est-il besoin, cependant, pour que la belladone agisse efficacement, qu'elle soit portée, comme le voulait Cazeaux, jusqu'à dose toxique, c'est-à-dire jusqu'à déterminer une grande dilatation des pupilles, de la chaleur et de la sécheresse à la gorge, des hallucinations, etc.? Assurément, à ce compte, l'observation de M. Blot (oés. III) aurait dû enregistrer une nouvelle guérison, car les symptômes d'empoisonnement furent portés à un haut degré, et cependant la malade sortit de l'hôpital en conservant ses vomissements. C'est qu'en effet il ne parait nullement nécessaire, contrairement à Topinion de Cazeaux, que la belladone soit portée à un degré toxique. Dans le fait que m'a communiqué M. Danyau, il y eut à peine une légère dilatation des pupilles et un peu de sécheresse à la gorge, ce qui sulfit à prouver que le remède avait bien été absorbé, et cependant les vomissements, jusque-là incoercibles, cessèrent à partir de ce moment. La belladone avait été employée en extrait diffluent, et appliquée avec un petit tampon de ouate sur le col utérin. Dans le fait que j'ai observé avec M. Lebled, il n'y eut également aucun phénomène toxique très-marqué, et la malade n'en guérit pas moins.

Les faits qui précèdent tendent à prouver que l'emploi de la belladone, dans des cas de vomissements opiniâtres, peut être réellement efficace; mais ce moyen, comme tant d'autres, pourrait aussi fournir une liste non moins nombreuse de revers. Malgré ses succès, il ne saurait donc être considéré comme un spécifique.

Quoique le résultat d'une intervention active du chirurgien, et à ce titre, appartenant plutôt à notre deuxième division du traitement, la réduction de la matinée, dans les cas de déviation accompagnée de vomissements incoercibles, me paraît devoir être rapprochée des médications rationnelles. On sait que dans le fait de M. Briau (obs. VI), la réduction de l'utérus, qui était en rétroversion, fut opérée par M. Moreau, et les vomissements cessèrent immédiatement.

Lorsque l'utérus est encore contenu dans l'excavation pelvienne, sou antéversion peut aussi être une cause au moins adjuvante des vomissements incoercibles, ainsi que Cazeaux dit en avoir observé plusieurs exemples. Dans ces différents cas, on conçoit que la conduite du chirurgien est toute tracée. L'indication est de réduire l'organe et de le maintenir dans sa situation normale. Cazeaux indique comme difficile à obtenir ce dernier résultat, lorsque la matrice, peu développée encore, ne peut se maintenir au-dessus du détroit supérieur. C'est ainsi qu'il explique l'insuccès de la réduction dans deux cas où la grossesse datait seulement de deux mois; mais alors pourquoi n'avoir pas recommandé la position horizontale que nous avons déjà reconnue avantageuse? La réduction se tut maintenue d'ellemême par le décubitus dorsal de la malade, et le succès eût alors été plus certain que par l'emploi d'un appareil qui fut complètement impuissant à obtenir ce résultat. Si donc la remarque faite par Cazeaux est très-juste, lorsqu'il dit qu'il importe de tenir compte, dans l'appréciation du fait de M. Moreau, de l'âge auquel était arrivée la grossesse (3 mois et demi), il convient aussi d'ajouter que, même à une époque moins avancée et lorsque l'utérus ne s'est pas encore élevé au-dessus du détroit supérieur, le repos horizontal dans une attitude en rapport avec l'espèce de déplacement pourra servir d'auxiliaire efficace.

C. Moyens empiriques. — ■ L'acide prussigue médicinal, qui, par ses propriétés, se rapproche des antispasmodiques, a été employé avec succès par Walter, à la dose de deux ou trois gouttes dans une boisson mucilagineuse. M. Simpson a également expérimenté ce moyen, mais sans résultat avantageux, et d'autres faits négatifs ont été mentionnés. Le cijanure de potassium, donné à la dose de 1 à 10 milligrammes toutes les heures, et Veau de laurier-cerise à la dose de 10 grammes, n'ont pas montré une efficacité plus constante.

L'iode a été préconisé sous diverses formes. Eulenberg (1) (de Coblentz), après Schmit, a employé la teinture d'iode avecsuccès ; il fait prendre chaque jour, dans un peu d'eau, trois gouttes de

(1) Gazette des hôpUcmx, 1857, p. 392.

GIIÉNIOT.

— llZl -

la potion suivante : teinture d'iode, 1 gramme; alcool rectifié, 5^\k0 ; et M. Masson (1) (d'Ardrcs) dit avoir obteiuj cinq guérisonsavecce médicament. M. Bacarisse (2) (de Garcin) dit avoir tiré les mêmes avantages de i'iodure de potassium à la dose de 50 centigrammes à 1 gi amme par jour. Enfin, M. Buisson (de Bordeaux), dans trois cas, n'ayant obtenu aucun résulldt par la teinture d'ioile et par I'iodure de potassium, les réunit dans la même potion, comme l'avait fait avant lui Becquerel, et il obtint trois guérisons. Je dois ajouter que cette potion (composée de teinture d'iode, U grammes, iodure de potassium, 6 grammes, et eau, 120 grammes) a été infructueuse dans plusieurs cas, et en particulier chez une malade de M. P. Dubois.

M. Simpson (3) dit avoir retiré de très-bons résultats des sels de cérium et surtout de l'oxalate, à la dose de 3 grammes, trois ou quatre lois par jour. « Je l'ai vu, dit-il, réussir dans des cas où tous les autres moyens avaient échoué. // esC vrai que nous navonspas toujours obtenu ce résultat, mais très-souvent ses effets ont été avantageux, surtout eu égard à l'inutilité de l'acide prussique, de l'huile de naphte, de l'opium, du bismuth préalablement employés.» Je dois ajouter que, au rapport de M. Danyau, ce sel aurait été complètement inefficace dans un cas où cet éminent praticien l'a employé avec M. Dubois sur une femme chez laquelle le décollement partiel de l'œuf put seul mettre fin au péril qui la menaçait (voy. l'Obs. XV).

La teinture de noix vomique, à la dose de quatre gouttes toutes les deux heures, a été mise en usage par Lobach (4), qui rapporte un cas de guérison. Il dit l'avoir vue réussir plusieurs fois. Cet auteur fait remarquer que ce médicament était surtout efficace lorsqu'il existait en même temps une maladie du foie.

M. Stseckler a rapporté deux cas de vomissements incoercibles guéris par l'oxyde noir de mercure, et M. Junger cite plusieurs faits de guérison obtenue par ce médicament. Mais dans ces derniers il s'agissait de femmes non enceintes.

(1) Gazelle des hôpitaux, 18ri7, p. 419. '

(2) Gazelle des hôpilaux, 1857, p. 4i5.

(3) Simpson, Obslelric Wurh, t. I,

(4) Loliach, Gazelle hebdomadaire, 1853, p. 842.

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M. Bagot (1) a employé, avec succès, lecalomel trois fois chez la même malade. 11 le donnait à doses réfractées, et les vomissements cessaient aussitôt que la salivation était arrivée. A la troisième fois la salivation, déterminée par une préparation mercurielle qu'avait prescrite un autre médecin, ne fut suivie d'aucune amélioration. M. Bagot, appelé de nouveau, administra lecalomel par doses d'un demi-centigramme, et les vomissements s'arrê- » tèrent au retour de la salivation.

M. L. Corvisart, ayant obtenu dans certaines affections gastriques d'heureux résultats de l'emploi de la pepsine, l'administra avec succès dans les vomissements de la grossesse. M. L. Gros (2) a réuni sept observations de guérison par ce moyen ; mais parnfii ces sept observations, il n'en est que quatre qui se rapportent aux vomissements incoercibles.

Dans le journal le Progrès (3), M. Dezon a relaté trois observations de vomissements opiniâtres qui ont cédé à l'application continue sur l'épigastre de serviettes trempées dans l'eau froide et renouvelées toutes les cinq minutes.

Le froid à l'intérieur produit aussi parfois d'excellents résultats, ainsi que nous l'avons indiqué à propos du régime. La glace, les boissons et les aliments froids peuvent être tolérés alors que l'estomac rejette toutes les autres substances ingérée?.

Les vins spiritueux et les liqueurs alcooliques ont été souvent employés avec succès. Déjà Mauriceau l'avait remarqué : « J'ai souvent, dit-il, expérimenté avec un bon succès qu'une demicuillerée d'eau-de-vie ou un peu de vin d'Espagne fait passer les grandes nausées et arrête les vomissements. « M. Rayera guéri une malade affectée de vomissements opiniâtres par l'usage des alcooliques portés jusqu'à un certain degré d'ivresse. IVJ. Dumoulin rapporte l'observation d'une femme guérie par l'usage d'un petit verre de kirsch après chaque repas ; on pourrait rapprocher l'action efficace de cette liqueur de celle obtenue par

(1) Bagol, Gazelle hebdomadaire, 1800, I. VII.

(2) \. Gros, Bullelin de lliérapeuHqus , 1858, t. LU, p. 97.

(3) Le Piogrcs, 1858, t. I.

Walter au moyen de l'acide prussique. M. Gazeaux dil en avoir retiré aussi de bons résultats.

M. Ch. Dubreuilh(l) rapporte qu'une malade de son père, chez laquelle tous les moyens avaient échoué, guérit en prenant après chaque repas de l'eau-de-vie étendue d'eau, d'après le conseil d'une dame irlandaise de ses amies. M. Jacquemin (2), soignant une malade qui était dans un état désespéré, fit appeler M. Moreau pour savoir s'il était opportun de provoquer l'avortement; ce professeur fut d'avis de différer encore et proposa l'emploi des alcooliques et du vin de Champagne. Sous l'influence de cette médication extraordinaire, les vomissements finirent par céder et la grossesse arriva à terme. Depuis lors cette dame a eu un autre enfant. En présence de ces heureux résultats, on conçoit que les alcooliques doivent être ranges parmi les moyens dont on peut, dans certains cas, espérer une action efficace.

Faut-il encore inscrire, à la suite de cette longue série de remèdes, soit empiriques, soit rationnels, la créosote, la lupuline, l'acétate de plomb, la salicine, l'oxyde d'argent, le chloroforme et le laudanum en mixture, etc., etc., toutes substances que je trouve indiquées dans une note manuscrite que M. Simpson a bien voulu m'adresser? Ne connaissant aucun fait qui puisse m'autoriser à les préférer à d'autres, je me contente de les indiquer ici comme étant une expression de la pratique anglaise dans les cas de vomissements incoercibles pendant la grossesse.

M. Simpson mentionne en première ligne de cette longue série de remèdes internes, « la glace (peut-être le meilleur), prise » chaque heure ou toutes les deux heures, ou plus souvent ; » Voxalate de cérium, 2 gr., trois fois le jour; puis, la salicine, » 2 gr. , trois ou quatre fois lejour ; puis Vacide prussique, etc.,»

Parmi les remèdes externes : « 1° vésicatoire à la région épi- » gastrique; 2° morphine. surface des vésicatoires; ù° em- )) plâtre opiacé; h° emplâtre de belladone. — Du côté de l'utérus : o 1" quelques san^swes ; 2° vésicatoire à l'aine ou au sacrum;

(1) Ch. Dubreuilh, Journal de médecine de Bordeaux, 1854, p. 81.

(2) Gazette médicale, 1854.

» 6" sédatifs locaux sur l'utérus (tels que pessaires de belladone), » U° ttvortement dans les cas désespérés. »

Pour M. Simpson comme pour M, Imbert-Gourbeyre, les vomissements seraient souvent combinés avec l'albuminurie, et alors toute thérapeutique est presque impuissante.

Lorsque des complications surviennent dans le cours des vomissements incoercibles, il est inutile de dire qu'elles réclament l'emploi de moyens variables selon la nature même de ces complications. Je ne crois pas devoir y insister, car elles ne présentent ici aucune indication spéciale, et rentrent tout à fait dans la thérapeutique générale.

Mais lorsqu'il existe un cancer de l'estomac ou toute autre lésion de ce viscère, ou encore une affection organique des poumons, des viscères abdominaux, etc., et que cette dernière joue le rôle principal dans la production des vomissements, quelle médication employer? Evidemment, dans ce cas, le fait dominant est l'affection même qui provoque les vomissements, et c'est contre elle qu'il faudra diriger le traitement. Mais s'il s'agit d'une lésion par elle-même incurable, comme le cancer, on comprend que les moyens hygiéniques doivent surtout être employés dans l'espoir de prolonger au moins les jours de la femme jusqu'au terme de la grossesse.

Parmi les nombreux moyens que nous avons passés en revue, quel est celui que l'on doit préférer ; quel est, entre tous, celui qui offre le plus de chances de succès? Après les développements dans lesquels nous sommes entré, aux chapitres des causes et du diagnostic, il est facile de comprendre que la question ainsi posée ne saurait être résolue. Ce n'est pas, en effet, un remède plutôt que tel autre qui sera efficace dans la généralité des cas, puisque aucun d'eux ne présente une action aussi constamment heureuse.

Ce choix doit varier selon les cas, et le médecin doit le subordonner à la nature de la cause. Tel moyen sera efficace dans une circonstance où tel autre aura échoué, parce que ce dernier n'a point détruit les causes adjuvantes ou déterminantes des vomissements. Ici les antiphlogistiques réussiront, là ce sera la belladone, ailleurs les alcalins, etc.; une autre fois, le régime seul

suffira, parceque, dans ces différents cas, l'affection est produite par des influences différentes. Ainsi, toutes les fois qu'il sera possible de bien déterminer la cause principale des vomissements, c'est contre cette cause que la médication devra être dirigée. Et quand un diagnostic aussi précis n'aura pu être établi, c'est à la variété même des médicaments qu'il faudra recourir, en employant successivement les diverses médications qui ont donné jusqu'ici le plus de succès.

Avant de passer au traitement chirurgical des vomissements opiniâtres, et comme pour servir de transition entre les deux parties de ce chapitre, il ne sera peut-être pas sans intérêt de rappeler une curieuse observation de Delamotte qui semble démontrer l'influence que peut avoir, sur la persistance des vomissements, une pression plus ou moins continuelle exercée sur l'estomac.

Obs. XIV. — Dans le mois de décembre de l'aimée 1712, une femme que j'avois accouchée de dix enfants, sçavoir quatre filles et six garçons, étant gro.sse du onzième , se trouva tourmentée des plus cruels vomissemens, ce qui lui fit juger que c'étoit un garçon, ne soulTrant pas pour l'ordinaire le même accident quand c'étoit d'une fille; ce qui se trouva vrai dans la suite. Comme elle paroissoit fort pléthorique, je jugeai à propos de lui faire deux légères saignées, afin de la désemplir, et lui conseillai de prendre quelques lavcmens pour humecter et rafraîchir les intestins ci tout le bas-ventre, en ce que la chaleur de ces parties venant à les gonfler, pouvoit contribuer ù cet accident; ce qui parut être de quelque secours durant six semaines ou environ, .iprès quoi ces vomissemens furent beaucoup plus violens qu'auparavant ; ce qui me fit réitérer la saignée et les lavcmens. Je fus encore plus surpris après cela de voir ces vomissemens devenir continuels et par gorgées, sans presque aucune violence; cette malade ayant rendu généralement tout ce qu'elle avoit pris depuis deux mois, sans qu'elle eût un seul moment de repos.

Un vomissement de cette nature me paroissanl tout à fait extraordinaire, m'obligea d'y donner toute mon attention ; et comme heureusemrnt j'en avois vu de pareils à plusieurs personnes, sans que la grossesse y eût part, dont je es avois heureusement tirées, je demandai à celte femme si elle vonloit bien consentir à me laisser faire ce qui convenoit pour la mettre hors de ce dimgereux état, à quoi elle avoit donné les mains, .Te la fis asseoir sur son lit, la tête et la poitrine penchée vers les genoux; je coulai mes doigts peu à peu sous le cartilage xiphoïde, au travers des tégumens et des muscles, dont

j'attirai la pointe en dehors, qui étoit recourbée en dedans, eu sorte qu'elle irritait le ventricule par une compression continuelle, et l'obligeoit à se vuidcr sans cesse, ce qui ne se lit pas sans quelques douleurs, mais qui procura l'entière guérison de la malade, qui ne vomit plus pendant le reste de sa grossesse, et qui accouclia heureusement dans son tems (05s. CXVI).

2" Traitement chirurgical.

« Lorsque, malgré l'emploi de tous les moyens rationnels, les vomissements continuent, que la femme vomit absolument tout ce qu'elle prend, que la privation d'aliments la réduit à un état de maigreur qui fait craindre pour sa vie, et que surviennent enfin les accidents que nous avons dit appartenir à la seconde et à la troisième période, quelques accoucheurs ont conseillé, si elle est encore éloignée du terme de la grossesse, de provoquer l'accouchement prématuré. Cette opération a déjà été pratiquée dans des cas semblables par plusieurs accoucheurs anglais et allemands avec un plein succès pour la mère et l'enfant (Merriman, Blundell et Churchill).

« La question me semble devoir être résolue dans ce sens quand le fœtus a atteint le septième mois de vie intra-utérine, et j'avoue que l'opération me paraît pleinement justifiée par les dangers auxquels la mère est exposée, et par la possibilitée de voir le fœtus continuer à vivre après son expulsion. » (Cazeaux, Traité des accouchements, 18()2, 6*^ édit., p. 269.)

Je partage de tout point l'opinion de ce regretté maître, et je pense qu'en face d'un péril aussi imminent, il n'y a pas à hésiter, pourvu toutefois que la femme ne soit pas dans un danger si extrême, que l'opération fût pour elle aussi grave que la maladie elle-même. Car alors, je crois qu'il serait plus sage d'imiter la conduite d'A. Paré dans des circonstances analogues, c'est-àdire « de laisser la femme au bénéfice de nature et de recommander son âme à Dieu ».

Mais ce qui est vrai relativement à l'accouchement prématuré, l'est-il encore d'une manière aussi évidente quand la gestation n a pas encore atteint le sixième mois, alors que sa brusque terminaison doit nécessairement entraîner la mort de l'enfant? Question brtîlante et pleine de péril que le médecin ne saurait

envisager sans émotion, car « elle intéresse à la lois le théologien, le légiste et le praticien » (Cazeaux) ; elle constitue « un des problèmes les plus élevés de la pratique médicale considérée dans ses rapports avec les lois religieuses etciviles, avec la morale, enfin avec la dignité de notre art et la mission qui lui est dévolue dans la société. » (Bégin). Dois-je aborder ici ce redoutable problème, ainsi envisagé dans sa généralité, problème dont nos maîtres les plus vénérés et les plus autorisés n'ont osé donner une solution définitive, lorsque, dans la mémorable discussion de l'Académie, en 1852, ils ont déclaré la question rendue ainsi solennelle, presque inopportune et d'une utilité contestable? Telle n'est pas ma pensée. N'étant ni moraliste, ni théologien, et légiste bien moins encore, je n'aurai pas la témérité de trancher une difficulté que des hommes comme MM. Dubois et Danyau n'ont pas voulu trancher eux-mêmes. Je crois donc devoir me borner à traiter la question au point de vue purement scientifique, c'est-à-dire à comparer les résultats que la provocation de l'avortement a donnés jusqu'ici, avec les résultats de l'expectation, et à rechercher quelles peuvent être dans ces cas difficiles les indications d'intervenir ou les raisons qui doivent déterminer le chirurgien à s'abstenir?

L'observation ayant démontré que, dans les circonstances si graves où. se trouve la femme grosse atteinte de vomissements incoercibles, la mort du fœtus ou l'avortement spontané était souvent pour elle un moyen de salut, des médecins se demandèrent s'il ne serait pas opportun, dans des cas analogues et plus ou moins désespérés, d'imiter la nature et de pratiquer l'avortement. Siramons (de Londres) paraît être le premier qui se décida, en 181 3 , à intervenir decette manière dans un fait de vomissements incoercibles. Plus tard, d'autres accoucheurs l'imitèrent, et le nombre des opérations ainsi pratiquées s'élève aujourd'hui à un chiffre assez notable, surtout si l'on y joint, comme j'ai cru bon de le faire, les cas d'accouchement provoqué prématurément. J'iiipu réunir ainsi trente-deux faits sur lesquels je vais revenir, après avoir étudié d'abord les exemples d'avortement spontané.

.l'ai recueilli vingt-six de ces derniers, parmi lesquels vingt furent suivis de guérison, et six se terminèrent par la mort de

la femme. Dans les vingt cas de guérison, l'époque de la grossesse où l'avortement eut lieu a été indiquée douze fois : 2 fois l'avortement se fit à deux mois et demi ; 1 fois à quatre mois; 2 fois à cinq, el 7 fois après six mois et demi, c'est-à-dire à une époque où l'enfant était viable.

Sur ces 20 observations, 18 fois les vomissements cessèrent aussitôt après l'avortement; les deux qui font exception sont celle de Sandras et celle de Bubola (1), dans laquelle les vomissements ne cessèrent que cinq jours après l'expulsion de l'enfant. Par contre, dans cinq cas, les vomissements s'arrêtèrent aussitôt après la mort du fœtus, quoique l'avortement n'ait eu lieu que douze jours, quinze jours et même quelques semaines plus tard.

Je n'ai pu réunir quesixcasd'avortement spontané (2) terminés par la mort de la mère. L'époque de la grossesse où se produisit l'accident est ainsi noté : 1 fois à trois mois, 3 fois à six mois ; 1 fois à sept mois et 1 fois à sept mois et demi.

Il ne sera pas inutile de faire connaître brièvement quelle fut, dans ces six cas, la cause de la mort.

1° Chez Françoise Meyer, les vomissements cessèrent presque complètement après l'avortement, mais elle mourut six semaines plus tard d'unediarrhée incoercible, et l'on trouva une tumeur probablement cancéreuse dans l'estomac. 2° Chez la malade de Sandras, les vomissements ne cessèrent que deux jours après; elle allait mieux, lorsqu'elle fut prise d'une diarrhée qui la fit mourir le seizième jour de ses couches. 3" La malade de FrohUch, dont parle Stoltz mourut épuisée par le travail et par une légère hémorrhagie. lx° M. P. Dubois, à propos de la malade de M. Decombe, dit qu'elle expira presque aussitôt, épuisée par la souffrance et la faiblesse. 5° Dans le fait de Radfort, rapporté par Ch. Glay (3), la femme mourut d'épuisement le

(1) Bubola, Union médicale, 1861, t. VI, p. 157.

(2) C'est par erreur qu'il se trouve indiqué dans notre 2" tableau, pageiO, sept cas de mort au lieu de six, après avorteraent spontané. L'observation de M. Blol, rapportée dans la thèse de M. Fabre, n'est autre, eti elFet, malgré une rédaction un peu différente, que celle de M. Depaul (obs. IX).

(3) Ch. Clay, Gazelle hebdomadaire, 1857, obs. II.

secoïid jour des couches, et l'on ne trouva à l'autopsie que trois ou quatre petits corps fibreux dans les parois de l'utérus. 6" Eufin, la malade dont nous avons rapporté l'iiistoire (obs. VI), succomba dans l'épuisement vingt-huit jours après l'accouchement prématuré et oflfi'it à l'autopsie une lésion de la muqueuse de l'estomac. On voit que, de ces six femmes, deux sont mortes de complication, alors que les vomissements avaient déjà diminué. Quant aux autres, l'épuisement était porté à un tel degré, à l'époque de l'avortement, que la cessation de la grossesse n'empêcha pas la terminaison fatale. D'après le résumé de ces vingt-six cas, on voit que l'avortement spontané a été presque constamment une circonstance favorable toutes les fois qu'il n'existait pas de grave complication ou que la cessation de la grossesse n'est pas arrivée trop tard.

Étudions maintenant les faits d'avortement provoqué : mes observations me fournissent 32 cas de cette nature; 21 se sont terminés par la guérison, et 11 par la mort. Dans les 21 cas de guérison, il y a (5 accouchements provoqués, h à sept mois et 2 à huit mois. De ces six faits, trois appartiennent à des chirurgiens anglais (Simmons, Merriman et Davis), le quatrième à Lovati, le cinquième à un médecin allemand, et le sixième à Harris.

Dans les 15 cas d'avortement provoqué suivi de guérison, l'époque de l'opération est signalée neuf fois : elle eut lieu 2 fois à neuf ou dix semaines, 2 fois à trois mois, 2 fois à quatre mois, et 3 fois entre cinq et six mois. Tous ces cas étaient désespérés, et chose remarquable, dans presque toutes les observations il est dit que les vomissements ont cessé aussitôt après l'expulsion du fœtus, et plusieurs fois aussitôt après la ponction des membranes. Ainsi, dans la première observation de Robert Lee (1), l'œuf fut ponctionné et vidé, et l'avortement ne se fit que quelques semainesplus tard, et cependant les vomissements cessèrent après la ponction. Dans l'observation suivante que je dois à l'obligeance de madame Callé, sage-femme en chef de la Clinique d'accouchements, la terminaison de la maladie est plus remarquable encore.

(1) Danyau, Union médicale, 1852.

Obs. XV. — Vomissemenls incoercibles guéris par le décollemeiU artificiel d'une