MARCHE, DURÉE, COMPLICATIONS ET TERMINAISONS

Marche et durée. — En décrivant les symptômes des vomissements incoercibles pendant -la grossesse, et en établissant avec iM. Dubois, dans leur mode de succession ou d'aggravation, trois périodes distinctes, nous avons déjà indiqué eu partie la marche ordinaire et progressive de la maladie. Mais il est une autre circonstance remarquable sur laquelle nous devons insister. Je veux parler des rémissions fréquentes et plus ou moins complètes que présentent les vomissements dans leur marche.

(1) Mèm. de l'Académie de chirurgie, t. IV, p. 196 (voy. notre 0/m. VllI).

C'est là un fait intéressant et bien remarquable que Ton trouve consigné dans beaucoup d'observations, et en particulier dans celles de M. Stoltz (1), de M. Hergott (2), etc. Tantôt ces rémissions sont en quelque sorte spontanées ou se reproduisent à la suite de circonstances presque insignitiantes. Une émotion, un voyage, un changement d'habitude, le choix d'un nouvel aliment, et nombre d'autres éventualités semblables suffisent quelquefois à produire une amélioration passagère ou même la cessation momentanée des accidents. De là, un espoir malheureusement trop tôt déçu par le retour plus ou moins rapide de la maladie. D'autres fois, ces rémissions peuvent être attribuées à l'emploi d'un médicament dont l'action efficace est bientôt épuisée. C'est ainsi, par exemple, que les sangsues appliquées sur l'épigastre firent espérer un instant la guérison dans les cas rapportés par MM. Stoltz (3) et Nonat {h) ; que la magnésie fut également suivie d'un succès momentané dans la deuxième observation de Dance (5). La privation absolue de boisson conduisit au même résultat dans le cas de M. Hergott, mais les vomissements reparurent au bout de ving-tquatre heures avec la même intensité qu'auparavant. L'observation de M. Taurin {obs. VI) présente encore un cas analogue. Ici, ce n'est plus l'action d'un remède, mais le fait de l'accouchement prématuré qui fut suivi, pendant trois jours, de la cessation des vomissements. Cet arrêt momentané dans la marche de la maladie est d'ailleurs plus fréquent dans la première période que dans les deux dernières; car on ne saurait considérer comme tel la disparition ordinaire des vomissements dans la troisième, puisque les phénomènes caractéristiques de cette période ultime continuent leur cours.

D'où vient cette étrange particularité et quelle peut en être la signification? La réponse à cette question me paraît bien

(1) stoltz, Gazelle inûdicale de Paris, 18S2.

(2) Hergott , Gazette médicale de Strasbourg, 1859.

(3) En même temps que les sangsues, des cataplasmes fortement opiacés, furent employés sur la région hypogastriquc, dans le but de calmer l'irrilatiou supposée de la matrice.

(4) Nonat, Gazelle des hôpitaux, 18r.2.

■[f}) Dance, Répertoire général d'anat., de physiologie, etc., 182G, I. II.

difficile. Cependant, s'il me fallait émettre une opinion à cet égard, je dirais volontiers que ces rémissions souvent inexplicables de la maladie me paraissent démontrer le rôle considérable que le système nerveux joue dans sa production. C'est, en effet, un caractère depuis longtemps reconnu aux affections nerveuses, que l'inconstance et les irrégularités de leur marche, ainsi que parfois leurs cessations si brusques et leurs retours si inopinés, et cela même lorsqu'il existe une lésion ou une altération organique qui en est le point de départ. N'est-ce pas ainsi que se produisent dans certains cas ces douleurs névralgiques si vives, ces accès si violents de douleurs épigastriques qui sont l'indice d'une lésion matérielle de l'estomac? Ne voit-on pas, dans le cancer de cet organe, les symptômes les plus bizarres et les plus capricieux se produire à des époques variables, et quelquefois avec des caractères tout à fait analogues on même semblables à ceux qui nous frappent d'étonnement dans les vomissements de la grossesse? les aliments solides rejetés et les liquides conservés ou réciproquement? tel aliment expulsé à l'exclusion de tout autre, des rémissions inexpliquées ou des aggravations dont rien ne peut rendre raison? Dans ces différents cas, la lésion est permanente; mais le système nerveux est très-diversement influencé, suivant une foule de circonstances qui souvent nous échappent. Si la grossesse peut être, jusqu'à un certain point, dans la maladie qui nous occupe, considérée comme la lésion, V épine, le stimulus perpétuel des vomissements; pourquoi en serait-il autrement de son mode d'action, que de celui d'une altération plus rapprochée et plus directe encore du principal organe en souffrance? Je suis loin, assurément, de me considérer comme satisfait de l'explication précédente, relativement aux rémissions et parfois aux irrégularités que présente la marche des vomissements incoercibles de la grossesse. Toutefois, si je ne me trompe, elle peut, jusqu'à un certain point, diminuer la surprise que cause tout d'abord le phénomène.

Quoi qu'il en soit, la marche des vomissements incoercibles est ordinairement peu rapide et présente tout à fait le caractère de celle des maladies chroniques. A moins de complications graves, comme dans le fait si curieux publié par mon savant et bien-

GUÉNIOT. 3

aimé maître M. Depaul (1), etdont je donnerai plus loin l'analyse, rarement la femme succombe avant que la maladie ait parcouru ses trois périodes. Et, sans qu'il soit permis de déterminer d'une façon précise sa durée habituelle, vu la variabilité même de sa marche, on peut dire qu'en général, ce n'est guère qu'après deux ou trois mois, rarement plus, que la malade succombe, épuisée par les progrès de l'affection (2). La cause principale du vomissement opiniâtre exerce, d'ailleurs, une grande influence sur la durée de la maladie, ainsi que l'observation Meyer de M. Stoltz en est une preuve. Dans ce cas, il existait un cancer de l'estomac, et la malade ne succomba que six semaines après l'avortement.

La durée de chaque période n'est pas moins difficile à préciser, à l'exception toutefois de la dernière, qui ne dépasse pas, en général, plusieurs jours ou une semaine. Et cela se conçoit aisément, si l'on songe à la multitude des circonstances qui influent sur la marche et le degré d'intensité des vomissements, ainsi qu'à la nature et à l'énergie plus ou moins puissantes de leurs causes. Les deux premières périodes sont donc éminemment variables en durée, et il me serait difficile de formuler, malgré le nombre assez considérable d'observations que j'ai réunies, une opinion fondée à cet égard. Nous avons vu, en eff'et, que la première période pouvait, quoique bien rarement, manquer complètement, et que, d'autre part, son début avait été en général passé sous silence ou mal précisé par les auteurs. Est-il besoin d'ajouter encore que cette durée relative est, dans beaucoup de cas, subordonnée aux complications et aux terminaisons que présente la maladie.

(1) Voyez Obs. IX.

(2) Voici d'ailleurs un résullal donné par nos observalious. .'^iir 23 cas do mort, la moycane de la durée de la maladie a élé de 3 mois. — Sur 13 cas le guérison ; moyenne, 2 mois et quelques jours. Mais cette durée est évaluée à partir du début des vomissemeuts, et par conséquent comprend toute la période, très-variable et non déterminée par les auteurs, pendant laquelle des vomissements offraient encore un caractère bénin avant do devenir opiniâtres.

Complications et terminaisons. — NoUS aVOllS déjà indiqué, dailS

la description des symptômes, le ptyalîsme et surtout la diarrhée qui, dans la deuxième et la troisième période, peut concourir d'une manière lâcheuse à l'alfaiblissement de la malade. Mais ce ne sont point là les seules complications qui aient été observées dans le cours des vomissements incoercibles. Indépendamment des eschares aux hanches et aux fesses, signalées dans notre observation II, et des défaillances ou des syncopes qui se montrent assez souvent sur la fm de la maladie, M. Vigla a indiqué le développement dans la bouche et le pharynx de matières pultacées analogues au muguet, et Lobstein, l'existence d'une inflammation gangréneuse de la bouche^ tandis que, sur la même malade, on observait aux doigts des ulcérations sanieuses. Laphthisie pulmonai?'e peut également coexister avecles vomissements incoercibles, et les deux maladies se compliquer l'une l'autre. La femme dont parle M. Vigla (1) était tuberculeuse, et ce fut aux yeux de cet habile médecin une circonstance suffisante pour l'éloigner de toute tentative d'avortement provoqué. Dans notre observalion VI, l'autopsie a aussi révélé l'existence de tubercules dans les poumons ; mais ici, on ne serait assurément pas autorisé à leur faire jouer le rôle de complication, puisque, pendant la vie, ils ne s'étaient révélés par aucun symptôme important.

U hystérie, les convulsions épileptiformes, Valbuminurie et Véclampsie peuvent aussi compliquer d'une manière plus ou moins grave les vomissements incoercibles de la grossesse. La femme de la clinique de Pavie dont M. Dubois a rappelé l'observation dans ses leçons (2), et celle dont M. Depaul a rapporté l'histoire dans son Mémoire sur l'oblitération complète du col de l'utérus pendant la grossesse, fournissent des exemples de cette dernière complication. Une observation de M. Delbet (3) en offre un nouvel exemple. Quelques aùteurs, et M. Imbert-Gourbeyre (4), entre autres, exagérant l'influence exercée par l'albuminurie

(1) Gazelle des hôpilaux, 8 octobre 1846.

(2) Laboric, Leçons de M. Dubois, Union médicale, 1848.

(3) Delbet, Thèse. Paris, 1854.

(4) Mémoire sur l'albuminurie, etc., darisiWtim. do l'Acad. deméd., IS.'SG^

dans les maladies puerpérales, vont même jusqu'à considérer les vomissements incoercibles comme dépendant de la maladie de Bi'iglit. Nous verrons dans l'étude des causes ce qu'il faut penser (le cette opinion. Disons seulement que cette doctrine n'est jusqu'ici basée sur aucun fait, et que plusieurs observations, en parlioulier celle de M. Taurin, viennent formellement la contredire. C'est ici encore qu'il convient, je crois, de placer l'observation suivante que je dois à l'extrême obligeance de M. Blot, agrégé de cette Faculté :

Obs. m. — Vomissements opiniâtres pendant tout le cours de la grossesse. — Attaques épileptiques. — Belladone sur le col utérin avec symptômes prononcés d'intoxication. — Insuccès ; par M. Blot.

Bignou, âgée d'environ vingt-cinq ans, entre à l'hôpital des Cliniques, le 28 juin 1855. Elle est enceinte pour la troisième fois. Sa première grossesse a été marquée par de nombreux vomissements. Ces derniers ont été rares dans la deuxième, qui s'est terminée en 1853 par un accouchement spontané à terme. Six semaines après, elle commença à vomir chaque jour cinq ou six fois après chaquè repas. La menstruation, qui autrefois était régulière, ne s'est montrée que trois fois depuis cette époque, c'est-à-dire depuis deux ans et demi. Redevenue enceinte, elle ne s'aperçut de sa grossesse que vers le milieu de mars 1855,. époque à laquelle elle commença à sentir les mouvements de son enfant. Elle ajoute que, depuis le mois de novembre, les vomissements ont été plus abondants et plus pénibles.

Aujourd'hui, elle vomit tout ce qu'elle prend à l'exception de pain sec, svirtout quand il est rassi et pourvu de croûte. Elle le conserve alors presque complètement. Au contraire, potages, soupes, viandes, légumes, bouillons sont rejetés d'une façon à peu près absolue.

Au mois de mars 1855, cette femme dit avoir eu pour la première fois des attaques de nerfs, qu'elle ne caractérise pas bien et qui se sont reproduites trois fois pendant la semaine dernière. Aujourd'hui, jour de son entrée, elle en a une en notre présence. Cette attaque consiste en une roideur générale avec convulsion presque exclusivement tonique. La tôte est tournée du côté gauche, les yeux en haut et à gauche; les paupières restent ouvertes et ne sont le siège d'aucun clignement; les pupilles se dilatent notablement ; les muscles du cou et des membres sont dan.s un état presque tétanique ; mûchoires fortement serrées avec quelques grincements de dents ; nu peu d'écume à la bouche; expression de souffrance et de suffocation.

luseusibilitc incomplète sur toute la surface du corps; perte de connaissauce pendant le fort de l'attaque; la malade ne se souvient pas des circonstances qui ont signalé le début de l'accès. L'urine extraite avec la soude est claire et limpide; traitée par la chaleur et l'acide azotique, elle ne renferme pas d'albumine, quoique retirée aussitôt après l'attaque. La cessation de l'accès est immédiatement suivie du retour de la connaissance et d'eRorts presque continuels de vomissements. Souvent l'attaque est précédée de douleurs à la région épigastrique et de la sensation d'une boule mobile.

La malade perçoit très-bien les mouvements de son enfant, et ces derniers, d'après son dire, seraient souvent plus violents avaût la manifestation des vomissements. Elle ne présente ni fièvre, ni amaigrissement considérable. Quelques douleurs lombaires.

Malgré le caractère sérieux de cette affection, M. Dubois ne discute point la question de l'avortement provoqué, vu l'état assez satisfaisant de la santé et prescrit un vésicatoire volant à l'épigastre (28 juin). Les vomissements persistent comme auparavant.

Le 1" juillet (9 heures du matin), examen de la femme au spéculum. Col gros et violacé ; hypertrophie des follicules mucipares et ulcération superficielle au niveau de l'orifice; écoulement assez abondant d'une malière blanche assez tenace qui adhère au col. Pas de sensibilité exagérée, ni h îa surface, ni dans la cavité cervicale. Pas de suintement sanguin au contact du pinceau qui essuie le col.

Toute la surface vaginale du col utérin est badigeonnée avec de l'extrait de belladone rendu demi-liquide. Un petit bourdonnet de ouate, imbibé de la même substance, est introduit dans la cavité cervicale et recouvert (}';;à bourdonnet plus volumineux, également empreint d'extrait de belladone,

Nouvelle attaque épileptiforme d'une minute ou deux (la troisième depuis son entrée) ; pas d'albumine dans l'urine.

A une heure de l'après-midi, l'influence de la belladone commence à se manifester par delà céphalalgie, l'état vultueux de la face, la chaleur de la peau, les troubles de la vision.... A 6 heures du soir, résolution générais, face rouge, congestionnée, embarras de la parole, céphalalgie intense, pouls fort'Ct fréquent, à 120; mydriase, hallucinations. Sensibilité conservée, main obtuse, langue sèche, soif intense; urine claire d'un jaune ambre; respiration exagérée, somnolence. — Bruits du cœur fœtal, à 150. Mouvements de l'enfant moins violents.

A o heures et 1/2, une deuxième attaque s'était produite; la première eut lieu à 11 heures du matin.

La ouate est extraite et la belladone enlevée par lin lavage opéré sur le col utérin. Depuis l'application de la belladone, la malade a mangé un peu

de choux-llcurs et de pain et a bu plus d'un litre de tisane. Elle n'a eu ni nausées ni vomissements. Les symplônics d'intoxication disparaissent vers 10 heures du soir; la nuit est un peu agitée, rêvassant des qu'elle sommeille.

Le 2 juillet, la malade ne conserve plus que quelques douleurs dans les genoux et un peu de trouble de la vue. Les bruits du cœur foetal sont moins fréquents, moins forts (l iO) que la veille. L'usage de l'extrait mou de belladone est continué, mais à dose plus de moitié moindre qu'hier et appliqué également sur le col utérin. — A 7 heures du matin, la malade avait pris une tasse de chocolat qu'elle a vomi.

Le soir, quelques phénomènes d'intoxication. Choux-fleurs et pain ont été gardés; mais moitié de la tisane, h peu près, a été rendue. Due soupe prise à l'instant est aussitôt vomie qu'ingérée, .\tlaque dans la journée.

Le 3 juillet; nouvelle application de belladone sur le col utérin, suivie des mêmes phénomènes que précédemment, mais à un moindre degré. Les vomissements continuent comme par le passé à l'exception des croûtes de pain rassi. EnCn, le 4 juillet, la malade, ennuyée de son séjour à l'hôpital et peut-être aussi découragée de l'insuccès du traitement, veut absolument retourner chez elle. lîlle n'était entrée à la Clinique que pour ses vomissements.

Cette observation, que j'ai rapportée dans tous ses détails à cause de rinefficacité démontrée de la belladone administrée à dose toxique, me parait encore importante au point de vue de la complication si remarquable des vomissements par des atla- (jiies convulsives épileptitbrmes.

Il est vrai qu'on pourrait se demander si ces dernières constituent réellement la complication, ou si ce ne sont pas au contraire les vomissements qui doivent être considérés comme tels. Qimi qu'il en soit, l'exainen des urines analysées avec soin à diverses reprises n'a révélé aucune trace d'albumine.

Je signalerai enfin, parmi les complications des vomissements ".ncoercibles, les névralgies plus ou moins intenses, comme chez la femme dont Robert Lee (1) rapporte l'histoire et qui était tourmentée de douleurs violentes à la face et dans la région auriculaire, li'existence d'une lésion organique de l'estomac, ou de

(1) Clin. Midwifery. 2' édit. Pliiladelphia, 1849, p. 115.

l'inflammation de cet organe, la présence de nombreux calculs dans la vésicule biliaire, un kyste de l'ovaire, une tumeur, etc., pouvant jouer ou jouant, en réalité, le rôle de cause adjuvante on principale dans les vomissements incoercibles , tous ces cas me paraissent appartenir beaucoup plus à Vétiologie qu'au chapitre des complications. C'est pourquoi je ne crois pas devoir y insister davantage.

La terminaison fatale dont nous avons parlé antérieurement et qui constitue le terme en quelque sorte naturel de la maladie, lorsque celle-ci n'est pas arrêtée dans son cours, n'est pas heureusement le résultat le plus commun des vomissements incoercibles de la grossesse. Sur les 118 observations que nous avons réunies, 72 fois la maladie s'est terminée par la guérison, et Zi6 (ois par la mort. La proportion est sans doute considérable, puisqu'elle représente presque exactement les deux cinquièmes des cas, et que, sur 5 femmes atteintes de vomissements opiniâtres, notre relevé nous donne deux cas de mort; cependant si l'on se rappelle le tableau vraiment sinistre de toutes les souffrances endurées par les malades et les causes si multipliées qui concourent à épuiser leurs forces, peut-être sera-t-on heureusement surpris de voir que la mortalité n'est pas plus effrayante encore.

Les 72 cas de guérison se répartissent de la façon suivante, relativement à l'influence qu'ont exercée sur la maladie les divers modes de traitement ou la terminaison soit spontanée, soit provoquée de la grossesse :

Sans avorlemeut, dans des cas tous très-graves, et après un traitement extrêmement variable 31

A la suite de l'avortemenl spontané, dans des cas également tous très-graves 20

Après avortement ou accouchement provoqué, dans des cas plus ou moins désespérés 21