ASTI1EN0P1E MUSCULAIRE

Lorsque les droits internes sont tous les deux beaucoup plus faibles qu'à l'état normal, et que la déviation de l'oeil sous l'occlusion de la main dépasse 1 ligne 1/2 ou 2 lignes, une double opération est nécessaire. Toutefois elle ne devra jamais s'accomplir en une seule séance. L'on commencera par diviser le droit externe de l'oeil le plus affecté; puis, au bout de quelques jours, quand on pourra se rendre compte du résultat final de l'opération, on fera un examen minu-tieux et attentif de l'autre oeil, afin de s'assurer du degré d'insuffisance qui persiste encore et de déterminer quelle est l'étendue de l'opération qui est indiquée. Il est toujours plus sûr, à la seconde opération, de sectionner l'abducteur avec un soin extrême et tout près de son insertion, puis de faire l'épreuve des mouvements accommodatifs des yeux, du degré de convergence dans la vision à distance, de voir quel prisme il faut pour faire disparaître la diplopie homonyme ; alors, pour peu que la convergence excède la limite voulue, on fera une suture conjonctivale.

Ces cas d'insuffisance réclament souvent une grande dé-licatesse dans l'accomplissement de la ténotomie; il est en outre de la plus grande importance que cette opération soit exécutée dans une mesure efficace, enfin tous les détails de l'opération demandent de l'attention, c'est pourquoi je me permets de donner ici un extrait de mon livre sur les « Maladies de l'OEil », page 659 (3e édition), c'est la descrip-tion de l'opération de Von Grsefe; le lecteur trouvera dans cet ouvrage un exposé plus complet du strabisme.

« Comme l'opération est quelquefois fort douloureuse, le malade doit être soumis à l'influence du chloroforme. Les paupières doivent être écartées à l'aide du spéculum à ressort, ou avec des élévateurs si le premier instrument n'était pas assez fort. Supposons qu'il s'agisse d'opérer le muscle droit interne de l'oeil droit, un aide attirera l'oeil en dehors avec une pince à fixation, en ayant soin d'agir dans la direc-tion horizontale, et de ne pas faire rouler le globe oculaire sur son axe, sans quoi la position horizontale du droit in-» terne se modifierait. Alors l'opérateur soulève avec des-pinces fines un pli étroit mais profond de la conjonctive et du fascia sous-jacent, près du bord de la cornée et à égale distance environ du centre et du bord inférieur de l'inser-tion du droit interne. Ce pli est incisé d'un coup de ciseaux (les ciseaux doivent être courbes sur le plat et à pointes mousses) ; puis l'une des pointes de l'instrument est in-sinuée au-dessous du tissu fibro-celluleux dans une direction inférieure et interne, de manière à produire une ouverture infundibuliforme sous le fascia ; ce temps de l'opération ré-clame une attention extrême pour que le débridement ne soit pas trop considérable. Si le tissu sous-conjonctival était épais et fort, il vaudrait mieux commencer par ouvrir seu-lement un petit pli de la conjonctive, et saisir en second lieu le fascia, pour le diviser séparément. Dès ,que le muscle est à découvert, il s'agit d'insinuer dans l'ouverture, au bofd inférieur du tendon, le crochet mousse (dont l'extrémité se recourbe à angle droit et se termine par un léger ren-flement; voy. fig. 21). Appuyant la pointe, avec une certaine fermeté, contre la sclérotique, l'opérateur glisse le crochet à plat et de bas en haut sous le muscle, aussi près que pos-sible de son insertion et de manière à embrasser toute la largeur du tendon. Il importe de faire attention à ne pas diriger la pointe du crochet en haut et en dehors, pour éviter ■de perforer les fibres du tendon et de n'en saisir qu'une por-tion ; l'extrémité de l'instrument suivra donc plutôt la direc-tion en haut et en dedans. Une fois le tendon saisi par le crochet, on écartera doucement, avec la pointe des ciseaux, la conjonctive qui en recouvre la partie supérieure, de ma-nière aie mettre à nu, puis on le sectionnera d'un coup de ciseaux aussi près que possible de son insertion. Quand la section du tendon est achevée, on soulève légèrement la con--

Fig. 21.

jonctive sur l'extrémité du crochet et l'on en introduit un plus petit que l'on glisse en haut et en bas pour s'assurer de la division des expansions latérales du tendon. Il faudrait ■couper les quelques fibres qui auraient pu échapper et re-chercher une seconde fois s'il n'en reste point quelques autres. C'est un détail que le chirurgien ne doit jamais né-gliger, car les expansions latérales sont quelquefois considé-rables, le tendon s'étale en éventail, et il suffirait de quel-ques fibres non sectionnées pour brider l'oeil et entraver le résultat de l'opération.

« Dans ces derniers temps, j'ai adopté un procédé modifié de l'opération de Von Grafe, modification qui rapproche ce procédé de la méthode sous-conjonctivale. Je me sers de ciseaux droits à pointes mousses et, au lieu de repousser la conjonctive et de l'éloigner du crochet de manière à mettre à découvert le tendon embrassé par ce dernier, je divise le tendon tout près de son insertion et au-dessous de la con- 13i DES VUES LONGUES, COURTES ET FAIBLES.

jonctive. De cette manière, les avantages de l'opération se combinent avec ceux de la méthode sons-conjonctivale. Le volume plus petit du crochet et la situation de l'incision (qui est entre le centre et le bord inférieur du tendon) font que le tissu fibro-celluleux: est tendu et sectionné dans une éten-due beaucoup moins considérable que dans l'opération sbus-conjonctivale. D'un autre côté, la position et la direction de la plaie conjonctivale sont telles qu'elles permettent d'appli-quer immédiatement une suture, lorsqu'elle est nécessaire; tandis que, dans l'opération sous-conjonctivale, il faudrait agrandir considérablement l'incision par en haut, pour ob-tenir quelque effet d'une suture sur les deux bouts section-nés du tendon. Mais dans les cas où le degré du strabisme est assez considérable pour que l'on soit certain de n'avoir pas besoin de recourir à la suture, on peut employer la mé-thode sous-conjonctivale ; il en est de même lorsqu'on n'a pas d'aide à sa disposition pour maintenir l'oeil fixé dans la direction opposée à celle où l'on doit opérer.

« S'il arrivait qu'on vît le crochet, au moment de sa pre-mière introduction, glisser du côté de la cornée, sans avoir embrassé le tendon, c'est que le tissu sous-conjonctival n'au-rait pas été sectionné du tout, ou que le crochet se serait insinué entre le fascia et la conjonctive. Dans le premier cas, il faudrait débrider le tissu fibro-celluleux; cela fait, il suf-firait de réintroduire le crochet pour trouver le tendon.

« Voici la manière de pratiquer l'opération sous-conjonc-tivale de M. Critchett : — Le malade étant chloroformé, et ses paupières tenues écartées par le spéculum à ressort, l'opérateur saisit un petit pli comprenant là conjonctive et le fascia sous-jacent près de l'angle supérieur de l'insertion du muscle droit; d'un coup de ciseaux droits et à pointes mousses il incise ces deux tissus ; on peut encore les diviser séparément. Le bord inférieur du tendon est ainsi découvert, près de son point d'insertion. On glisse alors au-dessous de lui un crochet mousse [fig. 22) qui le saisit et le fait saillir. Cela fait, on introduit dans l'ouverture les pointes des ci--

Fig. 22.

seaux (modérément ouverts), l'une suivant le crochet en ar-rière du tendon, l'autre en avant entre le tendon et la con-jonctive, et l'on coupe le tendon près de son insertion par une série de coups de ciseaux. On peut faire une petite contre-ouverture au bord supérieur du tendon pour faciliter l'écou-lement du sang épanché, et l'empêcher de s'étaler au-des-sous delà conjonctive (Bowman). »

Soins consécutifs. — Ils sont des plus simples. Après avoir bien lavé l'oeil et l'avoir débarrassé de tout le sang coagulé, on lui applique le pansement à l'eau froide pour le maintenir constamment humide le jour de l'opération, et prévenir ainsi tout épanchement considérable de sang au-dessous de la conjonctive. Une se formera point de bourgeons charnus sur le bout du tendon, si ce dernier a été coupé près de son insertion et si l'ouverture conjonctivale a été faite près des bords supérieur ou inférieur du tendon, de manière à ne pas laisser celui-ci à découvert.

L'effet immédiat de l'opération sur le strabisme ne représente pas le résultat définitif et permanent. On peut, à vrai dire, distinguer trois périodes dans les suites de la té-notomie : 1° la période qui suit immédiatement l'opération ; 2° celle qui survient au bout de trois ou quatre jours ; la troi-sième commence après l'intervalle de quelques mois et repré-sente l'effet permanent. Pendant la première période, l'effet est considérable, parce qu'alors l'oeil ne peut se mouvoir, dans la direction du muscle sectionné que, grâce à la connexion indirecte de ce dernier avec la sclérotique par les expansions latérales de la capsule de Tenon. Dès que le bout divisé du tendon s'est réuni à la sclérotique, ce qui se produit généra-lement au bout de trois ou quatre jours, le résultat s'atténue, car le muscle recommence alors à exercer une influence di-recte sur le globe oculaire. C'est la seconde période. Mais un nouveau changement de position se montre, en général, quel-ques semaines ou quelques mois après l'opération ; l'effet, au lieu de continuer à diminuer, s'est quelque peu accru. Ce ré-sultat est dû à l'action du muscle opposé qui, par suite de l'affaiblissement de son antagoniste ,exerce maintenant une plus grande influence sur la position du globe.

J'ai déjà, dit que lorsque les droits internes sont tous les deux très-faibles, la ténotomie des deux abducteurs peut être indiquée, mais qu'il ne faut jamais faire cette double opération en une seule séance. Peu de jours après la section du tendon de l'un des yeux, on examinera l'autre oeil avec soin pour déterminer le degré d'insuffisance qui persiste en-core et voir dans quelle étendue l'opération est nécessaire. Cela fait, on sectionnera le droit externe de cet oeil avec le plus grand soin et l'on fera l'essai des mouvements accom-modatifs des yeux, aussi bien que du degré de convergence pour la vision à distance et du prisme qui est nécessaire pour fusionner les deux images homonymes ; alors, pour peu que la convergence excède la limite voulue, on procédera immé-diatement à la suture conjonctivale. L'effet de la suture va-riera avec sa position et avec l'étendue de conjonctive em-brassée par elle. Est-elle appliquée horizontalement sur le centre du tendon, de manière à réunir la partie moyenne des lèvres delà plaie conjonctivale, son effet sera à son maximum. La suture diminue l'effet de l'opération en réavançant le tendon, qui est intimement uni avec le tissu sous-conjoncti-val; il en résultera que les bouts divisés du tendon se rap-procheront l'un de l'autre et que la rétraction du muscle sera diminuée. Le point de suture peut rester en place pendant vingt-quatre à trente-six heures.