CHAPITRE V

Prenons un exemple'qui nous permettra d'exposer lasymp-tomatologie de cette affection : — voici un myope (dont la myopie =p je suppose) qui s'adresse à vous, en se plaignant de ne pouvoir lire sans lunettes, sans qu'au bout de peu de temps, les lettres ne deviennent confuses et brouillées, ne se fondent les unes dans les autres et sans que les lignes ne se recouvrent entre elles. Ces symptômes sont déterminés par la faiblesse des muscles droits internes, qui n'ont pas l'énergie suffisante pour maintenir le degré de convergence des axes optiques exigé pour une distance de 6 pouces. Cette fixation mal assurée donne naissance à une diplopie plus ou moins marquée, et explique comment les lignes d'impression paraissent confuses et doubles. En même temps, le malade éprouve de la douleur dans les yeux et autour de l'orbite ; s'il persiste à vouloir lire, les yeux rougissent et deviennent larmoyants, au point de le forcer à mettre le livre de côté. Après un instant de repos, il pourra reprendre sa lecture, que le même appareil symptomatique viendra toutefois in-terrompre de nouveau. Ces symptômes d'asthénopie mus-culaire persistent, à la vérité, plus longtemps après la ces-sation de travail que ceux qui dépendent de la forme

ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE. Hl accommodative. L'examen nous montre que les yeux parais-sent tout à fait normaux, que l'acuité de la vision est par-faite, et que la portée de l'accommodation est convenable ; mais comme le point éloigné se trouve à 7 pouces de l'oeil, si le malade lit sans le secours de lunettes, il sera obligé de tenir l'impression en deçà de ce point (à 6 pouces environ). De là la nécessité de faire converger les axes optiques à un degré si considérable que les muscles droits internes ne sont pas assez forts pour maintenir cette convergence pendant un certain temps, sans éprouver beaucoup de fatigue, et même à la longue sans être obligés de céder. Il y a un moyen de s'assurer si l'on a affaire à une semblable insuffisance des muscles droits internes ; il suffit de dire au malade de fixer fermement un objet (un crayon, le bout de l'index, etc.), puis de le rapprocher graduellement de son oeil. Si les mus-cles sont trop faibles, on remarque que, à l'arrivée de l'objet à environ 6 pouces, l'un des yeux devient légèrement in-décis et vacillant dans sa fixation, puis que peu à peu ou tout à coup et d'une manière spasmodique, il se dévie en dehors. La même déviation a lieu lorsque l'on recouvre un oeil, de manière à l'empêcher de participer à l'acte de la vi-sion, alors que parfois l'objet est éloigné même de quelques pieds. Or, cette déviation prouve que les muscles droits in-ternes ne sont pas assez forts pour entretenir le degré de con-vergence nécessaire (pour une distance de 5 à 6 pouces) pen-dant la lecture. Aussitôt que l'on exclut l'un des yeux de la ' vision (en le couvrant), il suit son impulsion naturelle et se dévie en dehors, témoignant ainsi de l'impuissance de son droit interne. Mais, pour éviter la diplopie, le malade lutte contre cette tendance à la déviation lorsqu'il regarde un objet, et il y réussit tant que cet objet n'arrive pas trop près de l'oeil. Au bout d'un certain temps, s'il continue de tra-vailler assidûment à des objets rapprochés, l'un des yeux se meut en dehors, et il se produit un strabisme divergeant permanent ; en même temps le malade apprend à supprimer l'image de l'oeil louche pour éviter la diplopie, mais cette suppression volontaire de la pseudo-image aboutit bientôt à l'affaiblissement de la vue de l'oeil dévié. D'autres malades se soustraient aux symptômes désagréables de l'asthénopie en fermant un oeil pendantqu'ils regardentles objets rapprochés.

Les prismes nous donnent un moyen facile de mesurer l'affaiblissement des muscles droits internes et l'augmenta-tion de puissance des droits externes. Avant d'exposer ce mode d'examen, il est bon de décrire les différentes espèces de diplopie qui se pi;ésentent, et de dire quelques mots sur l'action des verres prismatiques, sujets qui pourraient ne pas être très-familiers à quelques-uns de mes lecteurs.

Un objet n'apparaît simple que quand les deux axes opti-ques sont fixés sur lui : toute.déviation pathologique de l'un ou l'autre des axes optiques doit nécessairement amener de la dipiopie, parce que les rayons émanant de l'objet ne tom-bent pas alors sur des. portions identiques de la rétine. Le degré de diplopie le plus léger est celui dans lequel les images doubles ne sont pas encore nettement définies (sont mas-quées), mais paraissent se recouvrir légèrement l'une l'autre, de manière que l'objet semble être environné d'un halo.

L'on rencontre deux sortes d'images doubles :

1° La diplopie homonyme (ou directe) dans laquelle l'i-mage située à la droite du malade appartient à son oeil droit, l'image gauche à l'oeil gauche ;

2° La diplopie croisée dans laquelle l'image située à la droite du malade appartient, à l'oeil gauche, celle du côté gauche à l'oeil droit.

La diplopie directe se produit toujours dans le strabisme convergent, car si l'oeil se dévie en dedans de l'objet, les rayons émis par ce dernier tomberont sur la portion interne de la rétine et l'image (conformément aux lois de la projec-tion) se projettera en dehors comme dans la figure 17.

Fig. 17.

Soit I l'oeil droit, dont Taxe optique est fixé sur l'objet (b) ; II l'oeil gauche, dont l'axe optique (cd) se dévie en dedans de l'objet, les rayons émis par l'objet b tombent donc sur e, portion de la rétine interne par rapport à la tache jaune (d), et l'image se projette, par conséquent au dehors en f; b et f sont donc des images doubles homonymes, l'image b qui est à la droite du malade, appartenant à son oeil droit, l'image/ à son oeil gauche.

Les images doubles croisées ont lieu dans le strabisme divergent, car l'un des yeux se déviant en dehors de l'objet, les rayons venus de celui-ci tombent sur une portion de la rétine externe relativement à la tache jaune, l'image se pro-jette en dedans et s'entrecroise avec celle de l'oeil opposé, comme dans la figure 18.

I. OEil droit dont l'axe optique (db) est fixé sur l'objet (b). II. OEil gauche dont l'axe optique (cd) se dévie en dehors de

Fig. 18.

l'objet : les rayons émanés de ce dernier tombent donc sure, portion de la rétine externe à l'égard de la tache jaune (d), et l'image est projetée en f, croisant l'image b; l'image/, qui se trouverait à la droite du malade, appartiendrait ainsi à son oeil gauche ; l'image b, située à gauche, à l'oeil droit.

Si un oeil se dévie en haut, les rayons tomberont sur la portion supérieure de la rétine, et l'image se projettera au-dessous de celle de l'oeil sain. Le contraire aurait lieu avec un oeil louchant en bas ; en effet, les rayons tombant alors sur la portion inférieure de la rétine, l'image se projetterait au-dessus de celle de l'oeil normal.

Il ne faut jamais oublier de s'assurer si la diplopie est mo-noculaire ou binoculaire ; dans ce dernier cas, il va sans dire qu'elle s'évanouirait en fermant l'oeil sain (1).

Quelques mots maintenant sur l'action des prismes. Quand un rayon de lumière tombe sur un prisme, il se réfracte vers la base de ce prisme. Si, par exemple, au moment où une personne fixe un point radieux (une bougie allumée par exemple) situé à 8 pieds de distance des deux yeux, on place en avant de l'oeil droit un prisme dont la base regarde le nez, les rayons émis parla bougie vont se dévier vers la base du prisme et tomberont sur une portion de la rétine située en dedans de la tache jaune, leur image se projettera par conséquent en dehors, donnant lieu à une diplopie ho-monyme. Cependant comme l'oeil lutte très-volontiers contre la formation des images doubles, il essayera de les réunir par un mouvement en dehors (exécuté à l'aide d'une con-traction du muscle droit externe) qui amènera de nouveau les rayons sur la tache jaune, mais qui en même temps dé-terminera, cela va sans dire, un strabisme divergent. La fi-gure 19 va nous donner l'explication de ce phénomène.

Soitaô l'axe optique de l'oeil gauche fixé (avec l'autre) sur une bougie placée à 8 pieds de distance. Si nous mettons un 1 Dans l'examen des images doubles chez un malade, il est à propos de placer un morceau de verre rouge en avant de l'oeil-'normal ; ce procédé permet au malade de distinguer facilement les deux images par leur couleur, et en affai-blissant l'intensité de l'image de l'oeil sain, il lui donne plus de similitude avec celle de l'oeil affecté ; en effet l'image de celui-ci, par suite de la position excen-trique de la rétine où tombent les rayons émanés de l'objet, sera d'autant moins intense que ce point de la rétine, où tombent les rayons, sera plus éloigné de la tache jnune. prisme (dont la base regarde le nez) au-devant de l'oeil droit, les rayons se réfractent vers la base du prisme et ne tombent pas, comme ils le font dans l'autre oeil, sur la tache jaune, mais sur une portion de la rétine (c?) située en dedans de cette tache, et l'image se projette à l'extérieur en e ; il se produit donc une diplopie homonyme; pour l'éviter, le mus-cle droit externe se contracte et meut le globe oculaire en

Fig. 19.

dehors, de manière à amener la tache jaune c en ce point d où les rayons sont déviés par le prisme. Les rayons émanés de l'objet tombent maintenant sur la tache jaune dans les deux yeux, il en résultera une vision unique, accompagnée naturellement d'un strabisme divergent de l'oeil droit.

Le contraire se produira si nous retournons le prisme de façon que sa base regarde du côté de la tempe, car les rayons se dévieront alors sur une portion de la rétine située en de-hors de la tache jaune, et l'image se projettera en dedans, l'entrecroisant avec celle de l'oeil gauche ; il en résultera une diplopie croisée. Pour y remédier, le droit interne va se contracter et tourner le globe en dedans, de manière à amener la tache jaune au pointoù les rayons sont déviés par le prisme. Nous aurons par conséquent un strabisme convergent.

Comme les muscles droits internes entrent beaucoup plus constamment en jeu que leurs antagonistes, ils atteignent un degré de force plus considérable que les droits externes, et peuvent, par un strabisme convergent volontaire, triompher de prismes beaucoup plus forts. Dans un oeil normal, le droit interne résiste généralement à un prisme de 14 à 28°, tandis que le droit externe ne saurait, en règle générale, surmonter l'effet d'un prisme dépassant 5 à 6°.

Les verres prismatiques ont une grande valeur en oculis-tique; en effet, grâce à eux nous pouvons non-seulement dé-livrer un malade du tourment de la diplopie, exercer et for-tifier .un muscle partiellement paralysé ou insuffisant, mais encore nous assurer si, oui ou non, une personne jouit de la vision binoculaire (Germeinschaftlicher sehactj, c'est-à-dire voit des deux yeux simultanément — fait de grande impor-tance quand il s'agit d'apprécier le résultat d'une opération de strabisme. La vision binoculaire existe-t-elle, nous pou-vons garantir une guérison radicale ; si elle fait défaut, la guérison ne saurait être parfaite; car, dans ce dernier cas, il n'y aura, naturellement, pas de diplopie, or, comme nous le montrerons tout à l'heure, la guérison parfaite du stra-bisme dépend de la présence d'images doubles.-

Il importe donc, dans tous les cas de strabisme, de s'as-surer avec soin s'il y a ou non vision binoculaire. Sa pré-sence est, cela va de soi, attestée immédiatement par la di-plopie binoculaire, car celle-ci ne saurait exister si la personne ne voyait que d'un oeil à la fois. La vision parfaite peut se faire avec chacun des yeux isolément ; d'un autre côté la vision simultanée des deux yeux peut ne pas avoir lieu, malgré qu'on ne remarque, lorsqu'ils sont ouverts, aucune déviation de ni l'un ni l'autre des axes optiques. Dans la majorité des cas de strabisme, particulièrement lorsque l'af-fection date d'un certain temps, il n'y a pas de vision bino-culaire, l'une des deux images étant supprimée, et par con-séquent il n'y a pas de diplopie ; la vue de l'oeil louche est le plus souvent considérablement affaiblie; on rencontre pourtant des cas où elle est presque normale, et même quel-quefois parfaite.

Il est facile de s'assurer si une personne jouit ou non de la vision binoculaire ; il suffit de mettre un prisme au-devant de l'un des yeux. Cependant l'on commencera par examiner chaque oeil séparément, de façon à déterminer exactement le degré de vision, l'étendue d'accommodation et l'état de la réfraction de cet organe ; on notera encore si son axe opti-que est fixé sur l'objet ou si l'oeil « fixe » cet objet avec une portion excentrique de la rétine et non avec la tache jaune. On dit au malade de regarder (avec les deux yeux ouverts) une bougie allumée placée à la distance de 6 à 8 pieds, puis l'on place en avant de l'un des yeux un prisme dont la base se dirige en dehors.

Supposons que ce prisme soit placé devant l'oeil droit, on remarquera l'un des trois faits suivants :

1. De la diplopie.—Les rayons émis par l'objet seront déviés par le prisme du côté delà base et tomberont par conséquent sur une portion de la rétine en dehors de la tache jaune ; l'image se projettera donc en dedans et l'on aura des images doubles croisées.

2. Un strabisme correcteur. — Mais, si le prisme n'est pas trop fort, l'oeil droit, pour se soustraire à l'incommodité de la diplopie, va loucher en dedans, ramenant les rayons dé-viés par le prisme de nouveau sur la tache jaune et réunis-sant les images doubles. Ainsi nous serons certains que la vision binoculaire existe, lorsqu'en tenant un prisme au-devant de l'un des yeux, il surviendra de la diplopie ou un slrabisme correcteur. Le prisme a t-il sa base tournée eh dehors, le strabisme sera convergent, divergent si la base ' regarde en dedans,

3. Le prisme peut encore n'avoir aucun effet, ne donner lieu ni à la diplopie ni au strabisme, l'oeil restant complè-tement immobile. Ce fait prouve immédiatement que la vi-sion binoculaire n'existe pas; il montre en outre que l'oeil devant lequel le prisme était placé est celui dont le ma-lade ne fait pas usage (ce qui n'empêche pas que sa vue ne puisse être parfaite) ; en effet, si nous mettons le prisme au-devant de l'autre oeil, avec la base toujours dirigée en de-hors, cet oeil va se mouvoir en dedans pour amener les rayons déviés, de nouveau, sur la tache jaune ; en même temps l'oeil opposé exécutera un mouvement synergique (as-socié) en dehors, de sorte que, malgré le mouvement en de-dans du premier, il n'y aura pas de strabisme correcteur, la divergence de l'un contrebalançant la convergence de l'autre. L'oeil employé habituellement à la vision est celui qui se meut du côté de l'angle réfringent du prisme interposé, tan-dis que l'organe qui exécute un mouvement associé en sens opposé, est celui qui est exclu de la vision binoculaire*.

Souvent la vision binoculaire n'est perdue que dans cer-taines portions de la rétine, particulièrement en ces points qui, sans être identiques avec la portion centrale de la ré-tine de l'autre oeil, sont constamment excités en même temps que cette dernière.

Ainsi, dans le strabisme convergent, on constate que dans l'oeil louche la portion de la rétine qui est située en dedans de la tache jaune, est la première à être exclue delà vision binoculaire ; c'est cette portion en effet qui se dirige sur l'objet et qui, par conséquent (sans être identique avec la partie centrale de la rétine de l'autre oeil), est toujours ex-citée simultanément avec cette dernière, qui se porte aussi sur l'objet. Le contraire a lieu dans le strabisme divergent, où c'est la portion externe de la rétine qui fait défaut la première. Dans le principe, cette défaillance de la vision bino-culaire ne s'étend que dans le sens horizontal, si bien qu'en interposant un prisme avec la base tournée en haut ou en bas (ou placé même dans une position diagonale) l'on produit aussitôt des images doubles, qui ne montrent pas seulement une différence de hauteur, mais encore, pour peu qu'il y ait du strabisme, une différence latérale. On arrive ainsi à déterminer, avec la plus grande netteté, quelle est la partie de la rétine qui a perdu la faculté de la vision binoculaire. Parfois ce défaut s'étend à la totalité de la rétine, de telle sorte que l'on ne parvient plus à produire de diplopie, même avec les prismes les plus forts, dans quelque direction qu'ils soient placés ; d'autres fois cet état pathologique est assez circonscrit, on le voit se confinera une très-petite por-tion de la rétine. Dans le strabisme convergent, par exemple, il peut n'y avoir qu'une petite partie de la rétine située en dedans de la tache jaune, qui ait souffert; aussi en plaçant au-devant de cet oeil un prisme dont la base se dirige vers

AST11ÈN0PIE MUSCULAIRE. 121 le nez, de manière à exagérer encore la déviation interne des rayons, il se produit immédiatement des images dou-bles, bien que les rayons déviés frappent maintenant une portion plus excentrique, et naturellement, moins sensible de la rétine. Parfois, dans les cas de ce genre, on réussit en-core à produire la diplopie, en amenant, au moyen d'un prisme, les rayons plus près de la tache jaune. De même, la diplopie peut résulter immédiatement d'un brusque changement dans la position de l'axe optique de l'oeil affecté; comme, par exemple, après l'opération du strabisme, ou dans des cas de paralysie ou de spasme des autres muscles du globe oculaire.

Les verres prismatiques nous offrent donc un moyen ex-cellent pour mesurer la force relative des muscles droits in-ternes. Or, dans l'insuffisance de ces muscles, on constate que leur énergie est singulièrement diminuée, au point de ne pouvoir plus parfois triompher que d'un prisme de 4° à 5°, quand l'oeil normal arrive à surmonter l'effet d'un prisme de 16°, 24° et même 30°. Par contre, les droits externes at-teignent une force extraordinaire dans les cas de ce genre, par suite delà diminution d'énergie de leurs antagonistes; ils sont capables alors de surmonter l'effet des prismes de 14°, 16° et même 20°.

Pour déterminer la force relative des muscles avec les verres prismatiques on place l'objet (une bougie allumée est ce qui convient le mieux) à la distance de 7 à 8 pieds. Si le malade a la vue basse, on lui donnera le verre concave qui lui permettra de voir la lumière distinctement et nettement. Von Groefc a signalé un fait intéressant, c'est que le pouvoir de vaincre l'effet des prismes par l'action du droit externe (abduction volontaire) augmente à mesure que l'objet se rapproche de l'oeil. Lui-même était capable (l'objet étant placé à la distance de 6 pieds) de résister à un prisme de 30° par un effort d'adduction (action du droit interne) et à un prisme de 6°, par- l'effort d'abduction (action du droit ex-terne). Or lorsqu'on rapprochaitl'objel de 5 pieds (il se trou-vait alors à un pied de l'oeil), l'effort d'abduction lui per-mettait de résister à un prisme de 16° et à un de 22° quand l'objet n'était plus éloigné que de 8 pouces. La puissance du droit interne paraît restera peu près la même jusqu'à la dis-tance de 8 pouces, elle diminue quelque peu quand l'objet se rapproche davantage.

Le diagnostic de l'insuffisance des muscles droits internes peut se faire, soit en approchant un objet près de l'oeil et observant si la fixation reste ferme et assurée ou si l'un des yeux devient incertain et se meut en dehors; soit en recou-vrant l'un des yeux, avec la paume delà main, pendant que le malade regarde un objet situé à 10 ou 12 pouces de dis-tance; une fois exclu ainsi de la participation à l'acte de la vision, l'oeil couvert se déviera également en dehors, si son droit interne est insuffisant; en effet, comme il n'y a pas alors d'impulsion vitale pour régler la position des axes optiques, l'oeil couvert suit l'action du muscle le plus fort.

Ce genre d'épreuve convient dans les cas prononcés d'in-suffisance, où la déviation est assez considérable pour être immédiatement apparente; mais dans les cas légers, la dé-viation peut être assez faible pour être inappréciable à l'oeil, bien que le malade puisse avoir parfaitement conscience des

ASTHÉN0P1E MUSCULAIRE. 423 images doubles. L'usage du prisme est donc bien préférable pour le diagnostic de ces cas plus légers. Il faut le tourner avec la base dirigée en haut ou en bas de manière à produire de la -diplopie ; les doubles images ne sauraient alors se fu-sionner en une seule, parce que l'oeil ne peut unir des images doubles qui montrent une différence de hauteur.

Nous avohs vu que l'oeil normal est parfois capable de résister à un prisme de 20 à 30° dont la base est dirigée en dehors, et à un de 6 à 8° dont la base regarde en dedans, mais très-peu de personnes sont en état de vaincre l'action d'un prisme de plus d'un degré, lorsque la base se dirige en haut ou en bas. Il s'ensuit donc qu'il se produira des images doubles, que l'impulsion-vitale sera annulée et que l'oeil cédera à l'influence prépondérante du muscle le plus fort. Dans l'oeil normal, les muscles se faisant exactement équilibre, les images doubles ne montreront qu'une diffé-rence de hauteur, elles seront directement l'une au-dessus de l'autre. Mais si le droit interne ou le droit externe est doué d'une force qui excède de beaucoup le degré normal, les images doubles ne présenteront pas seulement une diffé-rence de hauteur, mais encore une différence latérale. Si le droit interne est insuffisant, l'oeil se tournera en dehors quand on interposera un prisme avec la base tournée en haut ou en bas, par conséquent il n'y aura pas seulement une différence dans la hauteur des deux images, mais le strabisme di-vergent les fera aussi s'entrecroiser. Le degré d'insuffi-sance s'exprime aisément par le degré du prisme (dont la base se dirige en dedans) qui est nécessaire pour amener la superposition des images doubles. Ce mode d'examen était particulièrement recommandé par Von Grafe qui proposait. le plan suivant : un gros point tracé sur une feuille de papier est divisé en deux parties égales par une ligne verticale [fig. 20). On place la feuille à la distance usitée pour la lec-ture et l'écriture et l'on recommande au malade de fixer le point avec les deux yeux. Il faut alors mettre au-devant de l'un des yeux, un prisme de 14° (avec la base dirigée en haut); Ce prisme produira immédiatement de la diplopie, et l'image de l'oeil, devant lequel le verre est placé, sera au-dessous de celle de l'oeil opposé. Les yeux sont-ils normaux, les deux

images ne montreront qu'une différence de

hauteur, mais aucune différence latérale, elles

seront directement au-dessus l'une de l'autre.

Mais si le droit interne est insuffisant, l'oeil se

tournant en dehors, les deux images ne présen--

teront plus seulement une différence de hau--

teur, mais aussi une différence latérale, et elles

seront croisées. Nous essayons ensuite quel

prisme (avec la base en dedans) est nécessaire

pour neutraliser l'effet de cette déviation et

faire superposer exactement les images. Pour

- déterminer si les images sont croisées ou ho--

monymes, nous mettons un morceau de verre

rouge au-devant de l'autre oeil ; ce verre coloré

nous permettra de distinguer immédiatement quelle est l'image qui appartient à l'oeil gauche et quelle est celle qui appartient à l'oeil droit. La présence et le degré de l'insuffisance déterminés de la sorte, il restera à mesurer la force relative des muscles droits internes et' externes de chaque oeil, en cherchant quel est le plus fort prisme auquel ils sont en état de résister.

Fig. 20.

L'insuffisance des muscles droits internes se rencontre surtout comme complication de la myopie, cependant elle se présente également de temps en temps dans les yeux em-métropes et hypermétropes. C'est un défaut qui certes est beaucoup plus fréquent qu'on ne le suppose généralement. Il va de soi qu'une personne myope a besoin de plus rappro-cher les petits objets qu'un individu emmétrope, il s'ensuit que les muscles droits internes auront à maintenir un degré de convergence plus considérable ; si la myopie est très-in-tense, ces muscles seront dans l'impossibilité de conserver cet état de tension pendant un certain temps, sans se fati-guer à l'excès el sans donner lieu à des symptômes d'asthé-nopie. Cette fatigue constante ne tardera pas à les affaiblir et aboutira à une insuffisance plus grande encore. Les mala-dies qui épuisent l'économie, telles que les fièvres graves, la diphtbérie, etc., peuvent aussi produire une insuffisance temporaire, qui disparaît toutefois avec le retour des forces.

Le traitement de l'insuffisance des muscles droits internes peut être palliatif ou curatif ; le traitement palliatif comprend , deux procédés :

1° Le premier consiste dans l'emploi de verres concaves que l'on fait porter au malade (lorsqu'il est myope) pour lire et travailler à des objets rapprochés. Supposons, par exemple, un malade atteint d'une mvopie=-, si nous lui

o donnons une paire de lunettes qui lui permette de lire à la distance de 12 à 14 pouces, le degré de convergence des axes optiques (et l'effort qu'il réclamait des droits internes) diminueront en proportion, et le malade se trouvera alors en état de lire avec plus d'aisance et de facilité. Mais les lunettes n'ont qu'une action palliative, puisque les muscles droits internes, ayant maintenant beaucoup moins de travail qu'auparavant, s'affaibliront au lieu de se fortifier. Il faut se souvenir aussi du danger qu'offre l'emploi des verres con-caves pour la vision rapprochée, je veux parler de la ten-dance qu'ont les malades, quand, au bout de quelque temps, leurs yeux éprouvent un peu de fatigue, à amener l'objet trop près de l'oeil et à forcer ainsi leur pouvoir d'accommo-dation. Ces lunettes doivent avoir une légère teinte bleue, parce que les yeux dont nous parlons souffrent souvent de photophohie.

2° On peut' encore soulager l'asthénopie par l'usage de prismes dont la base regarde en dedans. Supposons par exemple que, dans le travail de près, la tendance de l'oeil à se dévier en dehors soit d'environ une ligne; or, l'interposition d'un prisme ayant sa base dirigée en dedans et d'une force suffisante pour neutraliser exactement cette déviation (en ra-menant l'image rétinienne sur la tache jaune) donnera à la personne la possibilité de lire avec aisance, en diminuant l'action des droits internes et faisant disparaître les symp-tômes d'asthénopie. Il n'est pas toujours nécessaire de neu-traliser toute la déviation, souvent en effet des prismes plus faibles suffiront. Il est toujours préférable de diviser le prisme entre les deux yeux, surtout lorsque sa force dé-passe 8°. L'étendue de la déviation réclame-t-elle un prisme de 10°, il vaut mieux en prescrire un de 5° pour chaque oeil. Dans la myopie ce prisme doit se combiner avec la lentille concave du degré voulu, tandis que dans l'hypermétropie, ou dans l'emmétropie lorsqu'il y a diminution de la portée de l'accommodation, il est bon de le combiner avec une lentille convexe, parce que la diminution de convergence des axes optiques s'accompagne d'un affaiblissement delà faculté accommodatrice.

Ces verres prismatiques sont particulièrement indiqués dans les cas légers d'insuffisance ou dans ceux où l'oeil n'a qu'un pouvoir très-limité d'abduction pour la vision à dis-tance, ce qui pourrait faire redouter l'apparition d'un stra-bisme convergent après la section du droit externe.

On a cru possible de guérir cette affection en fortifiant les muscles droits internes au moyen d'exercices constants avec des verres prismatiques maintenus devant l'un des yeux, leur base se dirigeant en dehors de manière que les rayons émis par l'objet radieux (une bougie qui serait placée à envi-ron 8 pieds de distance) aillent frapper une portion de larétine située légèrement en dehors de la tache jaune. Pour éviter la diplopie qui se produit de la sorte, l'oeil se tournera alors légè-rement en dedans, de façon à amener de nouveau les rayons sur la tache jaune 1. En augmentant graduellement la puis-sance du prisme, on exerce le droit interne de plus en plus, aussi ne tardera-t-il guère à acquérir une force plus consi-dérable.

Mais ce traitement exige beaucoup de patience et d'exac-titude, aussi bien de la part du médecin que de celle du ma-lade ; celui-ci généralement se fatigue vite de ces exercices qui, pour avoir quelque chance de succès, devraient se pour-suivre pendant un temps assez long. D'autre part, pour peu que le prisme ait trop de puissance, au lieu de fortifier le 1 Les myopes doivent.être munis de lunettes concaves pendant ces exercices, ;i/in d'être à même de voir la lumière distinctement. muscle, il tendra plutôt à l'affaiblir en lui demandant des efforts exagérés.

Le meilleur plan de traitement consiste dans la section du muscle droit externe. Le but de cette opération est de for-tifier le droit interne atteint d'une faiblesse pathologique, par la division de son antagoniste, de façon que le premier ait à lutter contre une résistance moindre. Ce que l'on doit se proposer tout d'abord, c'est toujours de mettre le malade en état de lire, d'écrire et de travailler à des objets rappro-chés sans la moindre difficulté, et pour cela il faut natu-rellement se guider principalement sur l'état de la réfraction. Le malade est-il myope, il aura besoin de tenir l'objet beaucoup plus près de l'oeil que s'il était emmétrope ou hypermétrope. Supposons qu'il soit atteint d'une myopie = -, il lui faudra lire à la distance d'environ 5 pouces 1/2 ; or, il importe qu'il puisse faire converger ses axes optiques d'une manière assurée, et pendant un certain temps, sur un objet placé à 4 pouces. C'est le résultat le plus important à obtenir ; or, on y arrivera sans trop de difficulté si, dans la vision à distance, il existe une légère tendance au strabisme convergent ; car, pour échapper à la diplopie amenée par cette déviation de l'oeil, le droit externe se contractera et, en en-traînant le globe oculaire légèrement en dehors, il corrigera le strabisme et fera de nouveau porter les deux axes opti-ques sur l'objet. Le degré de convergence que l'on peut, en toute sûreté, permettre pour la vision à distance, doit, cela va de sol, dépendre de l'énergie relative des droits interne et externe, et plus particulièrement du pouvoir d'abduction. Si dans une myopie de-, le droit interne n'était en état de résister, avant l'opération, qu'à un prisme de 4 à 5°, taudis que le droit externe pouvait surmonter l'effet d'un prisme de 14 à 16°, on pourrait, en toute sécurité, permettre une convergence dé 1/2 ou 1 ligne pour la vision à dislance, surtout si l'oeil exclu par l'occlusion se déviait, avant l'opé-ration, de7 ou d'une ligne en dehors, au moment où il était couvert. Dans un cas semblable, le droit externe conserverait encore après sa division assez de force pour rectifier le stra-bisme convergent.

Voici les considérations qui doivent guider l'opérateur au point de vue de l'étendue de la ténotomie :

1° Le degré de la myopie et, ce qui en est la conséquence, la distance pour laquelle les axes optiques doivent converger dans l'action de lire, etc.

2° La force des prismes auxquels les droits interne et externe sont en état de résister. La force du prisme contre lequel peut lutter le droit externe dans la vision à distance nous sert de guide pour l'étendue à donner à la ténotomie, car il n'y a aucun risque à corriger la déviation en dehors qui correspond à la force de ce prisme. Von Grsefe a trouvé que l'effet primitif de l'opération peut même dépasser cette me--

2 3 sure d e - ou - de ligne, de telle sorte que, à distance, il se produise, sur la ligne médiane, deux images homonymes, qui exigent, pour s'unir, un prisme de 10°. Tant que cette limite n'est pas dépassée, il n'y a pas à redouter que la diplopie ho-monyme demeure permanente. Pour éviter l'erreur qu'occa-sionnerait l'insuffisance temporaire du droit externe, il vaut mieux ne pas tenir l'objet sur la ligne médiane, mais à 15 ou 20° du côté nasal de l'oeil opéré (Von Graefe).

3° Le degré de déviation en dehors qui se produit quand l'oeil affecté est couvert et dans la vision à distance. La ténotomie réclame d'autant plus de soin que ce pouvoir d'abduction est moins considérable. Le degré d'insuffisance excède-t-ille prisme auquel l'oeil est en état de résister par son effort d'abduction, dans la vision à distance, il importe de ne corrigerq u'en partie l'insuffisance, et il faut limiter l'effet de l'opération par une suture conjonctivale. On peut encore fa-voriser l'effet de l'opération en se servant, pour la lecture, etc., de verres prismatiques avec la base dirigée en dedans. Dans les cas où le pouvoir d'abduction est extrêmement faible et l'insuffisance pour la vision distante à peu près nulle, la téno-tomie est contre-indiquée, parce qu'elle serait, à coup sûr, suivie d'un strabisme convergent et par conséquent de di-plopie dans la vision des objets éloignés. Il faut alors se con-tenter du traitement palliatif, à l'aide deverres prismatiques.

4° Le mode de déviation que subit l'oeil quand l'objet se rapproche. Toutefois cette épreuve est moins exacte que les précédentes. Von Groefe estime qu'une correction considé-rable est indiquée quand l'oeil tourne brusquement et d'un mouvement spasmodique en dehors au moment où se mani-feste l'insuffisance du droit interne, tandis qu'il faut mettre plus de réserve dans l'étendue de l'opération, lorsque, à me-sure que l'objet se rapproche graduellement des yeux, l'un d'eux se meut en dehors à peu près dans la même propor-tion que l'organe opposé se tourne en dedans, par un- mou-vement associé. L'oeil affecté, arrivé à un certain point, reste-t-il stationnaire, sans nouvelle déviation apparente en dehors, la circonspection doit encore être plus grande.