CHAPITRE VII

Nous avons déjà dit (page 35) que sous le nom d'hypermé-tropie on désigne une condition particulière de l'oeil dans la-quelle le pouvoir réfringent de cet organe est trop faible, ou l'axe optique trop court, de telle sorte que le point focal du système dioptrique se trouve en arrière de la rétine; il en résulte que, quand l'oeil est à l'état de repos, les rayons même parallèles ne viennent pas former leur foyer sur la couche des bâtonnets, mais au delà de la rétine, et que seuls les rayons convergents se réunissent sur cette mem-brane.

L'oeil emmétrope unit les rayons parallèles sur la rétine sans aucun effort d'accommodation, il possède en outre le pouvoir de s'adapter sans difficulté pour les rayons diver-gents, émis par dès objets situés à 6 ou 8 pouces de l'oeil ; il a même la faculté de faire concourir sur la rétine, pen-dant quelques instants, des rayons venant de 3 à 4" de dis-tance. Le point focal du système dioptrique se trouve dans l'oeil emmétrope, exactement sur la rétine [fig. 10, p. 32).

Dans l'oeil myope, on doit s'en souvenir, l'état de la ré-fraction est trop grand, ou l'axe optique trop long, dételle sorte que, quand l'oeil est dans l'état dé repos, le foyer du système dioptrique se trouve en avant de la rétine, alors les rayons parallèles (émanant d'objets situés aune distance in-finie) viennent faire leur foyer en avant de cette membrane, et il n'y a que les rayons plus ou moins divergents qui se réunissent sur la rétine {fig. 11, page 34).

Or, l'hypermétropie se caractérise par l'état précisément opposé. Le pouvoir réfringent de l'oeil est si faible, ou son axe optique est tellement court que, dans l'état de repos ab-solu de l'accommodation, les rayons parallèles ne s'unissent pas sur la rétine, mais au delà, et ce sont seulement les rayons convergents qui font leur foyer sur cette membrane. Dans ces conditions, il s'agit donc de donner aux rayons parallèles émanant d'objets distants une direction convergente à l'aide d'une lentille convexe ; c'est ainsi que le lecteur s'expliquera comment l'oeil hypermétrope réclame des verres convexes pour voir les objets éloignés. On rencontre même des ma-lades à qui il faut des lunettes plus fortes pour la vision des objets rapprochés. La conséquence de cet affaiblissement du pouvoir réfringent de l'oeil, c'est que, tandis que l'organe normal réunit les rayons parallèles sur sa rétine sans le moindre effort d'accommodation, l'oeil hypermétrope a déjà besoin pour obtenir ce résultat d'exercer sa force accommo-datrice dans une mesure plus ou moins considérable, suivant le degré d'hypermétropie. Cet effort augmente, cela va sans dire, en raison directe de la proximité de l'objet. Le degré d'hypermétropie est-il modéré, et la force accommodatrice bonne, le malade sera peut-être en état même de lire et d'é-crire sans éprouver d'incommodité particulière. Mais, dans l'hypermétropie absolue, la vision ne saurait être distincte à aucune distance.

La figure 23 représente un oeil hypermétrope dans lequel soit en raison du raccourcissement de l'axe antéro-postérieur ou de la diminution du pouvoir réfringent, les rayons paral-lèles ne viennent pas faire leur foyer sur la rétine (?'), mais au delà en f; des cercles de diffusion {bb) se forment sur la ré-tine, et par suite, l'objet apparaît confus et indistinct. Pour remédier à cet inconvénient, l'oeil subit un changement d'accommodation capable d'augmenter sa puissance réfiin--

Fig. 23.

gente dans une mesure suffisante pour réunir les rayons pa-rallèles en r. Cet effort d'accommodation doit être d'autant plus grand que l'oeil hypermétrope est moins réfringent ; il faut encore que cet effort augmente, cela va sans dire, pro-portionnellement à la diminution de distance de l'objet. L'interposition d'une lentille convexe convenable donne aux rayons parallèles la convergence nécessaire pour les réunir sur la rétine (r), sans aucun effort d'accommodation ; l'oeil hypermétrope se trouve ainsi ramené à la condition de l'oeil normal, dans lequel les rayons parallèles vont, sans le moindre effort d'accommodation,, faire leur foyer sur la ré-tine.

Cette, anomalie dépend généralement d'une construction particulière de l'oeil. L'organe hypermétrope est plus petit et plus aplati que l'oeil emmétrope ; c'est surtout suivant l'axe antéro-postérieur que ce défaut s'accentue davantage, bien que l'oeil souffre dans toutes ses dimensions. Il ne pa-raît pas remplir exactement l'ouverture palpébrale, mais on peut observer un petit espace entre l'angle externe et le globe oculaire. Si l'on invite le malade à faire mouvoir l'oeil en dedans le plus possible, on verra encore que la por-tion postérieure du globe est plus aplatie et plus comprimée qu'elle ne l'est dans l'oeil emmétrope. Pour Donders l'oeil hypermétrope est un organe arrêté dans son développement, dans lequel la rétine a moins d'expansion, le nerf optique est plus petit et a, moins de fibres que dans l'oeir-normal. Cet auteur croit en outre que l'hypermétropie s'accompagne sou-vent d'une forme typique de la face, qui dépend surtout du peu de profondeur de l'orbite et prête à la physionomie tin aplatissement particulier. La construction hypermétropique du globe oculaire est congénitale et souvent héréditaire.

L'ophthalmoscope nous offre aussi le moyen de diagnos-tiquer l'hypermétropie, mais ici les apparences sont préci-sémenU'opposé de celles offertes par l'oeil myope (page 68).

1. Le fond peut, dans ce cas, se voir également à l'image droite à une distance considérable, mais nous en obtenons une image droite (et non comme dans la myopie une image renversée), car si, pendant que nous fixons le nerf optique ou l'un des vaisseaux rétiniens, nous portons la tête d'un côté, l'image se déplace dans la même direction. Un coup d'oeil jeté sur la figure 24 nous donnera l'explication de ce phénomène.

Soit a l'oeil hypermétrope, b l'oeil de l'observateur ; a est adapté pour son point éloigné (rayons convergents), par conséquent les rayons réfléchis par le fond de l'organe émerge-ront dans une direction divergente, comme s'ils provenaient d'un point situé en arrière de la rétine, et ils doivent par conséquent tomber aussi en un faisceau divergent sur l'oeil de l'observateur. Si celui-ci est myope (adapté pour des rayons divergents), les rayons feront leur foyer sur sa rétine sans le secours d'aucune lentille correctrice interposée entre

Fig. 24.

son oeil et l'ophthalmoscope. Mais son oeil est-il emmétrope (adapté, dans son état de repos, pour les rayons parallèles), il faudra de deux choses l'une, ou que cet oeil s'adapte pour un point plus voisin ou qu'il soit aidé par une lentille con-vexe placée derrière le miroir. La lentille convexe la plus forte au moyen de laquelle les détails du fond se laissent en-core voir à l'image droite nous procure une estimation rela-tive du degré de l'hypermétropie existante.

L'image de l'oeil observé sera droite, car c et d conservent leurs positions respectives.

2. Si l'observateur se rapproche, tout en continuant l'exa-men à l'image droite, le champ de vision apparaît beaucoup plus grand et l'image, plus éloignée de l'oeil, a ses dimen-sions considérablement diminuées, tandis que sa clarté et sa lcooration ont pris une intensité remarquable. Lorsque l'hy-

HYPERMETROPIE. loi permétropie. est de degré intense, on peut embrasser d'un coup d'oeil non-seulement la totalité du disque optique, mais encore une portion considérable du fond qui l'environne. L'observateur est-il emmétrope, il a besoin, pour obtenir une image distincte, soit de placer une forte lentille convexe derrière le miroir, soit d'adapter son oeil pour un point plus rapproché. Avec le mode d'examen indirect, l'image du disque optique est beaucoup plus grande que celle de l'oeil emmétrope, parce qu'elle se forme plus loin de l'objectif (de la lentille objective).

Le diagnostic ophthalmoscopique rend souvent de grands services, spécialement chez les jeunes enfants affectés de strabisme, dont on désire déterminer l'état de la réfraction, mais qui sont trop jeunes pour lire. D'autre part, dans le spasme du muscle ciliaire dépendant de l'hypermétropie, cette dernière anomalie peut se trouver si complètement masquée que le malade ne puisse voir à distance qu'avec des verres légèrement concaves, et nullement avec des verres . convexes. Cette circonstance pourrait faire croi re à l'existence de la myopie, mais l'ophthalmoscope montre que la réfrac-tion a un caractère prononcé d'hypermétropie. Toutefois, dans les cas de ce genre, il faut que le malade dirige son re-gard sur quelque objet éloigné ou le laisse errer dans l'espace, de manière à relâcher complètement son accommodation. Ces malades offrent l'occasion d'observer la variation des apparences ophthalmoscopiques suivant que l'accommodation est au repos absolu ou qu'elle est appelée en action par le besoin de la vision rapprochée.

L'hypermétropie se présente sous des formes diverses que nous distinguerons d'après la classification de Donders.

On peut la diviser tout d'abord en deux classes comprenant l'hypermétropie congénitale et l'hypermétropie acquise.

La dernière se rencontre chez les gens âgés dont l'oeil a subi des altérations séniles. A propos de la presbytie, nous avons vu que le point rapproché commence à s'éloigner de l'oeil vers la dixième année et qu'il continue à rétrograder ainsi, sans interruption, jusqu'à la vieillesse. Le point éloigné reste stationnaire jusqu'à l'âge de quarante à quarante-cinq ans environ, et s'écarte ensuite graduellement de l'oeil ; à l'âge de cinquante-cinq ou soixante, cet éloignement est ma-nifeste pour l'oeil emmétrope; en effet il est alors devenu hypermétrope et il a besoin d'un verre convexe pour la vision distincte des objets éloignés. Toutefois, ce phénomène varie beaucoup suivant les individus. Vers soixante-dix ou quatre--

1 ■ , vingts ans, l'hvpermétropie atteint souvent ^j. Cet écarte-ment du point éloigné — cette diminution du pouvoir réfrin-gent de l'oeil — est évidemment dû aux altérations séniles du tissu de la lentille cristallinienne qui devient plus ferme et plus consistante, avec les années, et dont la surface s'aplatit quel-que peu.

L'absence du cristallin donnera également lieu, cela va de soi, aune hypermétropie acquise très-considérable.

L'hypermétropie originellepeut se subdiviser en hypermé-tropie manifeste (H. m.) et en hypermétropie latente{U. L).

Pour déterminer la présence de l'hypermétropie, on invite le malade à lire le n° XX à la distance de 20 pieds. Suppo-sons qu'ils puisse s'en acquitter avec aisance ; on essaye alors le verre convexe le plus fort avec lequel il peut encore lire clairement et distinctement, on a ainsi le degré de l'hypermétropie manifeste. Le convexe n° 20 est-il le verre le plus fort avec lequel la lecture du n° -XX peut se faire d'une ma-nière distincte (le convexe 18 empirant la vue) H?H= ^T.

Il faut essayer chaque oeil séparément, parce que le degré d'hypermétropie peut varier dans les deux organes. On fait ensuite lire au malade une très-petite impression avec cette lentille; s'il est en état de lire le n° 1 avec clarté et facilité à une distance de l'oeil qui n'excède pas 5 à 6 pouces, on est sûr que la portée de son accommodation est bonne. La posi-tion du point rapproché, ainsi que l'amplitude de l'accom-modation variera, naturellement, avec l'âge du malade.

Hypermétropie latente.— Mais, malgré que le verre con-vexe n° 20 soit le verre le plus fort avec lequel il peut voir à distance, le degré de l'hypermétropie peut en réalité dépasser de beaucoup g-. En voici la raison : c'est que le malade a une telle habitude d'exercer son accommodation (même dans la vision à distance) qu'il lui est impossible de la relâcher tout d'un coup, même quand il n'a plus besoin de la mettre en jeu, lorsque com me ici le vice de construction de l'oeil se trouve com-pensé par une lentille convexe. Pour trouver le degré réel de l'hypermétropie, nous devons donc paralyser son accommoda-tion à l'aide d'une forte solution d'atropine (0gr,25 p. 30). Ce médicament agira pendant 2 ou 3 heures. Au bout de ce temps, nous examinons de nouveau le malade, alors peut-être constaterons-nous qu'il lui est totalement impossible de lire le n° XX à 20 pieds sans verres, pu même avec la lentille convexe n°20. Pour s'en acquitter avec facilité il lui faudra peut-être le verre convexe n° 8; or, cette différence de puissance des verres exigés avant et après la paralysie du muscle ciliaire nous indique dans quelle étendue il exerçait son accommodation avant l'application deJ'atropine. Toutefois cette grande dif-férence n'existe que chez les jeunes sujets, doués d'une lati-tude convenable d'accommodation. L'atropine ne doit s'ap-pliquer que sur un oeil à la fois. Son effet disparaît au bout de 6 ou 7 jours. Mais, comme la vue s'en trouve fort obscur-cie, il ne faut y recourir que dans les cas où il importe de connaître d'une manière précise le degré de l'hypermétropie latente. De légers degrés d'hypermétropie restent souvent inaperçus jusqu'à l'âge de vingt ou vingt-cinq ans, époque où les symptômes d'asthénopie commencent à apparaître lors-que le malade est obligé de travailler assidûment à des objets rapprochés. Ces symptômes éveillent nos soupçons, puis nous constatons, enlui plaçant des verres convexes devant les yeux, qu'il arrive à distinguer les objets distants beaucoup mieux avec cette lentille que sans elle. Si nous ne laissions les ver-res qu'un moment, l'existence de l'hypermétropie pourrait nous échapper, parce que le malade a une telle habitude d'exercer sa faculté accommodatrice, même pour les objets éloignés, qu'il lui est impossible de la relâcher immédiate-ment. Mais s'il continue de regarder à travers les lentilles pendant quelques minutes, il s'aperçoit que les objets dis-tants deviennent peu à peu plus distincts et mieux définis. Pour nous assurer du degré de l'hypermétropie et de l'éten-due suivant laquelle la personne est obligée d'exercer son accommodation dans la vision à distance, nous examinerons l'oeil avec l'ophthalmoscope, ou nous paralyserons sa faculté accommodatrice par l'instillation d'une forte solution d'atro-pine.

HYPERMÉTROPIE. ISS

Nous sommes ainsi, amenés à la division suivante de l'hy-permétropie manifeste (d'après Donders) en hypermétropie m. facultative, hypermétropie m. relative et hypermétropie m. absolue.

Dans l'hypermétropie facultative le malade est capable de voir convenablement (avec les axes optiques parallèles) à une distance infinie, avec ou sans l'aide de verres convexes, et sa vue est généralement assez fine pour lui permettre de lire l'impression en petits caractères et de travailler à des ouvra-ges délicats. Il arrive souvent que, durant leur jeunesse, les personnes en question ne se plaignent d'aucune fatigue en travaillant, mais qu'elles sont atteintes de presbytie plus tôt que les sujets emmétropes ; alors les symptômes d'asthénopie ne tardent pas à se manifester. Cette forme d'hypermétropie facultative doit se distinguer de la variété que Donders dé-signait autrefois sous ce nom. Cette dernière se rencontre quelquefois ; mais il s'agit d'yeux emmétropes qui, outre la vision parfaite dont ils jouissent de près et à distance, sont encore capables de relâcher leur pouvoir d'accommodation dans une telle mesure qu'ils peuvent réunir des rayons con-vergents sur la rétine, car ils sont en état de voir à distance avec des verres légèrement convexes.

Dans l'hypermétropie relative, l'oeil peut également s'ac-commoder pour des rayons parallèles ou des rayons divergents et jouir d'une vision nette de près et à distance, mais il n'y parvient qu'en faisant converger les axes optiques pour un point plus rapproché que celui où l'objet est situé; c'est-à-dire en acquérant, en fait, un strabisme convergent périodi-que. Cette anomalie ne se rencontre pas très-souvent dans l'enfance, mais elle est plus fréquente vers le moment de la puberté et dans les premières années de la virilité. La vue est toujours plus ou moins affectée, et le malade a de la diffi-culté pour trouver la distance exacte à laquelle il peut le mieux voir.

Dans l'hypermétropie absolue la vision est indistincte aussi bien à la distance infinie que pour les objets rap-prochés ; en effet le malade ne peut réunir les rayons sur la rétine même au prix du plus violent effort d'accommodation, pas plus qu'avec la plus forte convergence des axes optiques. Le foyer des rayons divergents, comme celui des rayons parallèles, reste situé en arrière de la rétine. On ne la rencontre pas souvent chez les individus jeunes, puisqu'ils possèdent généralement un pouvoir d'accommodation assez énergique pour en triompher. Un examen superficiel pour-rait faire prendre un malade de ce genre pour une per-sonne atteinte de myopie compliquée d'amblyopie ; en effet, il est dans l'impossibilité de voir distinctement à distance sans le secours de lunettes, c'est de la myopie — dirait-on à tort ; mais il ne saurait non plus lire l'impression en très-petits caractères, d'où la supposition erronée de l'amblyopie.

Un fait curieux, c'est qu'avec un degré d'hypermétropie considérable le malade arrive souvent à mieux lire quand les caractères ne sont'qu'à une courte distance de l'oeil que lorsqu'ils en sont éloignés de 10 à 12 pouces. Von Groefe attribue cette particularité en partie à la diminution que subit l'ouverture pupillaire dans la vision des objets rappro-chés; ce rétrécissement de la pupille retranche quelques-uns des rayons périphériques et atténue par conséquent les cercles de diffusion formés sur la rétine. Cet auteur a montré encore qu'en approchant un objet de l'oeil, les cercles de diffusion augmentent comparativement moins d'étendue sur la rétine d'un hypermétrope que les images rétiniennes. Pat-conséquent, les.intervalles qui séparent les lettres ont plus de chance de se conserver quand on tient l'impression à 5 ou 6 pouces, que quand on lit à la distance de 10 à 12 pouces. Dans ce dernier cas, il y aurait moins de différence entre la dimension des images rétiniennes .et des cercles de diffu-sion, de sorte que les lettres apparaîtraient plus confuses et plus indistinctes. Mais en dehors de ces raisons le degré plus grand de convergence et l'accroissement, qui en résulte, de l'action de la faculté accommodatrice, ont bien probable-ment une certaine influence dans la facilité qu'a le malade de mieux voir à une distance de 5 à 6 pouces. ,

Nous avons déjà vu que le point rapproché s'éloignant avec les années, il arrive vers l'âge de 45 ans à environ 9 à 10 pouces de l'oeil et, à l'exemple de Donders, nous avons admis que la presbytie débute quand le point rapproché se trouve au delà de 8 pouces. Un oeil hypermétrope peut •donc, à un certain âge, devenir presbyte; ou encore, un oeil normal à l'origine peut devenir presbyte à 45 ans, et hyper-métrope vers 50 ou 60, de telle sorte que la presbytie et l'hypermétropie sont quelquefois coexistantes dans le même oeil. Un malade hypermétrope est-il incapable, avec le secours des verres qui neutralisent son hypermétropie, de lire la très-petite impression en deçà de 12 à 14 pouces de l'oeil, il est également presbyte. Il peut donc réclamer un double système de verres, une paire pour la vision à distance et une seconde plus forte pour lire.

La latitude de l'accommodation d'un oeil hypermétrope est facile à trouver. L'on commencera par le transformer en oeil normal en le munissant du verre convexe qui lui per-mettra de voir distinctement les objets éloignés sans faire agir pour ainsi dire son pouvoir d'accommodation ; puis, l'on cherchera le point le plus rapproché auquel il peut, avec l'aide de ce verre, lire le n° 1 distinctement et sans peine. Si le malade a besoin pour la vision distante du convexe n° 20 avant l'instillation de l'atropine et du convexe n° 10 après cette instillation, l'on essayera son point le plus rapproché avec un verre intermédiaire — le n° 16 par exemple, car le n° 10 serait trop fort. L'habitude qu'il a prise de forcer son ac-commodation s'oppose à ce qu'il puisse commander réelle-ment et tout d'un coup son point rapproché avec le verre convexe n° 10.

Supposons maintenant qu'avec ce verre convexe 16, son point rapproché {p) se trouve à 7 pouces ; son point éloigné (r) est à une distance infinie (oo ) ; car il peut voir les objets dis-tants avec le verre n° 16 sans grand effort, bien que le convexe 20 soit le meilleur. La latitude de l'accommodation 1 , . 111 -r- se trouvera à l'aide de la formule -r- = ^ — „. Or, p = A . A P R ' r 7", r = ce , donc j- = --■ ^ = -. La latitude de l'ac-commodation = =.

Je dois faire remarquer de nouveau que cette méthode de trouver la latitude de l'accommodation n'est pas d'une exactitude mathématique ; elle l'est suffisamment cependant pour tous les besoins de la pratique.

Dans les degrés considérables d'hypermétropie, on cons-tate presque toujours une diminution plus ou moins grande de l'acuité de la vision. D'après Donders cette complication est due en partie à la structure particulière de l'oeil hyper-métrope. Les images rétiniennes sont plus petites que dans l'oeil emmétrope, parce que le point nodal est situé plus près de la rétine, aussi la vue est-elle améliorée par les verres convexes qui ramènent en avant le point nodal. L'amblyo-pie peut dépendre encore de l'astigmatisne et de la diminu-tion du nombre des fibres nerveuses du nerf optique et de la rétine.

L'hypermétropie est très-fréquemment la cause de l'asthé-nopie. Cette affection a reçu une grande variété de noms — asthénopie, hebetudo visus, vision affaiblie, amaurose musculaire, etc. Elle' se distingue par les symptômes sui-vants : Le malade est incapable de regarder d'une manière continue les objets rapprochés pendant un certain temps, comme dans l'action de lire, d'écrire, etc., sans que ses yeux se fatiguent. Les caractères deviennent confus et indistincts, les lettres se mettent à danser l'une sur l'autre ; un sentiment de tension et de douleur est éprouvé dans la région oculaire et au-dessus du sourcil, si le malade persiste dans son travail; la fatigue précédente ne tarde pas à s'aggraver; parfois même elle prend le caractère de mal de tête (que l'on confond souvent avec la céphalalgie nerveuse ou mi-graine) ; en même temps l'oeil peut devenir larmoyant, rouge et donner une impression de chaleur et de malaise. Rien cependant dans l'état apparent de l'oeil ne justifie cet état de choses. Il paraît parfaitement normal, les mi-lieux réfringents sont limpides, la vision est bonne, la convergence des axes optiques parfaite, la mobilité du globe intacte. L'ophthalmoscope ne révèle non plus rien d'anormal, sauf peut-être un léger état de congestion et d'hypérémie de la rétine et delà choroïde. Etpourtant l'oeilest complètement inutile pour le travail assidu, de près, pour lire, écrire, coudre, graver, etc.; caries symptômes d'asthénopie qui apparaissent bientôt obligent à laisser l'ouvrage de côté. Alors ces symptômes s'évanouissent rapidement et le malade peut reprendre son occupation jusqu'à ce que leur réappari-tion nécessite un nouvel intervalle de repos ; plus celui-ci se prolongera, plus le malade pourra poursuivre, ensuite son travail.

Tous les ophthalmologistes savent par expérience combien Je plus souvent le traitement des cas de ce genre est fas-tidieux, et le peu de résultat que l'on obtient d'ordinaire après avoir épuisé toute la liste des remèdes prescrits par la routine. Purgatifs, sédatifs, toniques, contre-irritants, altérants, leur nom est légion ! Et pourtant ne se montrent-ils pas presque toujours d'une futilité désespérante dans la curation de cette affection? Mais d'où vient leur impuis-sance? De ce que, dans la grande majorité des cas, l'asthé-nopie ne dépend pas d'un excès de fatigue des yeux, ni de la débilité générale, mais soit de l'hypermétropie, soit d'une insuffisance des muscles droits internes du globe oculaire.

Ce fut certes un grand bienfait que cette découverte de Donders; en effet, en nous apprenant que la plupart des cas d'asthénopie dépendaient de l'hypermétropie, elle nous apportait en même temps le moyen de les guérir d'une ma-nière permanente par l'emploi de verres convexes appropriés. Depuis la première fois que l'attention des médecins a été ainsi appelée sur ce fait important, j'ai examiné un grand nombre de personnes atteintes d'asthénopie et j'ai trouvé que dans la grande majorité cette anomalie tenait à l'hypermé-tropie.

Dans ces cas d'asthénopie dépendant de l'hypermétropie, l'ophthalmoscope révèle parfois une certaine congestion de la choroïde et de la rétine. Or, je sais que dans des cas de ce genre les malades ont reçu le conseil pressant de s'abste-nir de tout travail et en particulier d'éviter l'emploi des lunettes. Sans doute, si la congestion était considérable, on ferait aussi bien de laisser les yeux se reposer pendant quelque temps, de recourir à la douche oculaire, etc.; mais, généralement la congestion n'est que très-légère, et l'on parvient à la faire disparaître, et même à la prévenir par l'u-sage de verres convexes. Elle ne résulte, en fait, que de la tension exagérée de l'appareil accommodateur, et disparaîtra par conséquent dès que la nécessité de cet effort aura .disparu-, grâce à la neutralisation de l'hypermétropie au moyen des verres convexes. '

Certains auteurs étaient d'avis que l'asthénopie pouvait se dissiper en accoutumant graduellement l'oeil à des verres de plus en plus faibles, de manière à arriver en fin de compte à en rendre l'emploi complètement superflu. Mais le lecteur est à même de comprendre en ce moment à quel point le sys-tème directement opposé est nécessaire dans l'hypermétropie. Désire-t-on guérir le malade d'une manière permanente, il faut lui éviter tout effort immodéré de son accommodation, et l'on ne saurait y parvenir qu'à l'aide de verres convexes appropriés.

J'appellerais particulièrement l'attention des médecins sur ce fait important, à savoir, que l'asthénopie est due, dans la grande majorité des cas, à l'hypermétropie et que les malades

H externes qui,soumis à tout autre mode de traitement, assiègent pendant des mois et même des années nos salles de consulta-tion sans obtenir de soulagement, peuvent être guéris rapi-dement et à jamais par le traitement convenable de leur hypermétropie. Or, quelles conséquences ne peut pas avoir la négligence de ce fait pour la multitude des ouvrières <en couture, des horlogers, des graveurs, etc., sans parler des autres dont l'avenir est menacé et qui mourront de faim, par suite de l'incapacité où ils sont de continuer leurs occupa-tions !

Il ne faudrait pas croire cependant que tous les cas d'hy-permétropie doivent nécessairement s'accompagner de symp-tômes d'asthénopie. Ceux-ci peuvent faire défaut lorsque le pouvoir d'accommodation est bon et que le degré d'hy-permétropie n'est que modéré; lorsque ce dernier est très-- -considérable, l'asthénopie n'est pour ainsi dire jamais ab-sente. Oh s'exposerait à laisser passer inaperçue l'existence d« l'hypermétropie en ne tenant qu'un instant les verres devant les yeux du malade, parce qu'il y a impossibilité pour celui-ci à relâcher soudainement son accommodation dans une mesure suffisante. C'est pourquoi l'on doit toujours, -dans les cas de ce genre, examiner les malades à l'ophthal-moscope, procédé qui permet de constater avec précision le degré réel de l'hypermétropie; ou, lorsqu'on peut le faire sans grand inconvénient, paralyser la puissance de l'accom-modation par l'instillation d'une forte solution d'atropine, pour déterminer^ensuite le degré d'hypermétropie.

La forme d'asthénopie dont nous parlons et qui dépend de la fatigue du système musculaire de l'accommodation, peut être appelée asthénopie accommodative, par opposition à la musculaire qui est due à l'insuffisance des muscles droits internes et à l'asthénopie rétinienne.

11 est une autre forme d'asthénopie accommodative résul-tant de la débilité et d'un manque d'énergie de l'appareil musculaire de l'accommodation, comme on en rencontre souvent à la suite des maladies graves, de la diphthérie, etc.,nous en parlerons plus au long dans le chapitre consacré à la paralysie de l'accommodation.

L'asthénopie rétinienne se distingue par l'absence d'hy-permétropie et d'insuffisance des muscles droits internes, et par la présence de symptômes d'irritation et d'hyperesthésie de la rétine. Les malades se plaignent que leurs yeux de-viennent douloureux, rouges et larmoyants lorsqu'ils veulent les employer à un travail rapproché; cependant l'acuité de la vision est généralement parfaite, et ce qui oblige les malades à interrompre leur travail, ce n'est pas le défaut de netteté des lettres, etc., mais la douleur et l'irritation de l'oeil. Les symptômes de ce genre peuvent encore se pro-longer longtemps après que l'ouvrage a été mis de côté. Le sentiment de tension qu'éprouvent les malades au-dessus des sourcils et qui est si caractéristique de la forme accom-modative, fait défaut, mais il existe souvent une photophobie et une chromopsie considérables. Dans les cas graves, tous ces symptômes sont fort prononcés, et sont de plus en plus persistants ; en outre, l'état d'irritation et d'hyperes-thésie peut s'étendre de l'oeil à des branches plus éloignées delà 5e paire. L'ophthalmoscope fait découvrir généralement une hyperémie du nerf optique et de la rétine. Le traitement consiste surtout dans l'administration des toniques, un bon régime, des bains froids, plus particulièrement des bains de mer; on donnera en même temps une grande attention à la santé générale, on prescrira des douches oculaires, des verres bleus et le repos complet et prolongé des yeux. Le traitement débilitant, l'irritation provoquée par des vésicatoires à de-meure, etc., aggravent souvent l'affection à un haut degré.

Traitement. — Voyons maintenant les verres qu'il con-vient de donner aux personnes hypermétropes. Théorique-ment, il paraîtrait juste de neutraliser l'hypermétropie à l'aide d'une lentille convexe pour transformer ainsi l'oeil en un organe emmétrope ; cette lentille formant, pour ainsi par-ler, partie intégrante de l'oeil. Mais la pratique condamne cette manière de faire.

Dans l'hypermétropie facultative, il n'est pas besoin de prescrire des verres pour la vision à distance, parce que le malade voit très-bien sans leur secours. 11 y a plus, des lu-nettes convexes seraient désavantageuses ; en effet, après les avoir portées pendant quelque temps, le malade aurait perdu la faculté de voir distinctement sans elles ; nous n'avons pas besoin de dire quel inconvénient ce serait. Aussi ne doit-on jamais les ordonner, excepté dans les cas d'hypermétropie absolue ou relative d'un degré considérable. S'il existe des symptômes d'asthénopie, il faut donner, pour lire, etc., des verres qui soient un peu plus forts que ceux qui corrigent, l'hypermétropie manifeste-. Sont-ils trop forts et fatigants pour les yeux, on les changera pour de plus faibles, en ayant soin d'en augmenter graduellement la puissance jusqu'à ce que l'asthénopie ait disparu.

Dans l'hypermétropie relative et absolue, la vision à dis-tance réclame le secours de lunettes, car dans ce cas l'oeil ne voit pas distinctement les objets éloignés. J'ai l'habitude de commencer parles verres qui neutralisent l'hypermétro-pie manifeste et je recommande aux personnes jeunes de les porter aussi bien pour la vision à distance que pour la vision rapprochée. S'ils se montrent trop forts pour les objets éloi-gnés, ou en prescrit une paire plus faible, dont on augmente graduellement la puissance. S'ils ne soulagent pas l'asthé-nopie, ou s'il existe une presbytie concomitante, on en don-nera une paire plus forte pour lire, écrire et coudre.

Dans l'emploi des lunettes pour lire, écrire, etc., il est toujours sage d'interrompre le travail pendant quelques mi-nutes toutes les demi-heures ou toutes les heures. Cette sus-pension repose l'oeil et lui permet ensuite de reprendre ses occupations avec une vigueur nouvelle et une nouvelle faci-lité. Lorsque l'asthénopie ne disparaît pas complètement sous l'influence des verres, l'on doit examiner le pouvoir de convergence, car on voit parfois avec l'hypermétropie coexis-ter une insuffisance des muscles droits internes, dont l'asthé-nopie peut dépendre en partie. L'accommodation a-t-elle subi une fatigue considérable à la suite de travaux assidus et de près, exécutés sans le secours des lunettes, ou existe-t-il un spasme du muscle ciliaire, l'accommodation doit être placée dans l'état de repos absolu, à l'aide d'une forte solution d'atropine qui paralyse le muscle accommodateur ; et cette paralysie doit être maintenue pendant plusieurs semaines.

Donders a montré que le strabisme convergent dépend très-souvent de l'hypermétropie. Une personne atteinte de cette dernière anomalie est toujours obligée d'accommoder plus ou moins, pour voir avec netteté. Même à distance il faut déjà qu'elle fasse agir son accommodation pour neutra-liser l'hypermétropie ; or, plus l'objet se rapproche, plus augmentera cette tension de l'accommodation. Il existe cependant une certaine relation entre l'accommodation et la conver-gence des axes optiques, car l'augmentation de cette dernière entraîne une augmentation correspondante de la force ac-commodatrice. En voici la preuve : si l'on place un prisme à base externe devant un oeil hypermétrope, cet oeil se dé-viera en dedans pour éviter la diplopie qui surviendrait dans la vision à distance ; or, cette convergence permettra à l'or-gane de s'adapter aux rayons parallèles (objets distants), tandis qu'avec les axes optiques parallèles, il exigeait aupa-ravant des rayons convergents, c'est-à-dire qu'il fallait qu'une lentille convexe rendît convergents les rayons émis par un objet éloigné, pour qu'ils fissent leur foyer sur la ré-tine. — D'un autre côté, quand on place un verre concave devant un oeil normal, on le transforme en un organe hy-permétrope ; les rayons parallèles vont concourir en arrière de la rétine et l'oeil exige soit un effort d'accommodation, soit le secours d'une lentille convexe pour ramener leur foyer sur la rétine. Si le verre concave n'a qu'une force mo-dérée, une augmentation de la force accommodatrice, — une exagération de convexité du cristallin — neutralisera l'effet du verre concave et viendra à bout de cette hypermé-tropie artificielle. Mais il se peut que Te verre concave soit trop fort pour se laisser soumettre de la sorte, alors l'oeil réussira souvent à se dégager de son influence en se déviant en dedans (strabisme convergent volontaire) et accroissant ainsi son pouvoir d'accommodation. Or le même phéno-mène se présente souvent dans l'hypermétropie ; l'oeil louche en dedans pour augmenter sa puissance accommodatrice. C'est ce que l'on a appelé strabisme périodique. Au début,

HYPERMÉTROPIE. I6T on ne remarque aucune déviation de l'axe optique tant que la personne ne fixe pas quelque chose énergiquement ; mais, dès qu'il porte le regard avec une grande force d'applicatioa sur quelque objet, voisin ou distant, le strabisme conver-gent se produit. Parfois cette déviation n'a lieu qu'avec la vision rapprochée, le strabisme disparaissant aussitôt que l'oeil se porte sur un point éloigné. Au bout d'un certain temps, le strabisme devient permanent, particulièrement chez les personnes qui exercent leur vue sur des objets rapprochés, qu'elles lisent, écrivent ou s'occupent de couture. On le rencontre très-fréquemment chez les enfants vers la troi-sième ou la quatrième année quand ils commencent à re-garder les choses avec attention ou à se servir de leurs yeux pendant longtemps pour voir des objets rapprochés. A la première apparition de cette tendance à loucher, on peut la corriger en neutralisant l'hypermétropie à l'aide de verres convexes ; mais en général elle réclame une opération.

Depuis que Donders a pour la première fois indiqué cette connexion entre l'hypermétropie et le strabisme convergent, je me suis fait un devoir d'examiner un grand nombre de cas de strabisme et j'ai trouvé que l'hypermétropie était présente dans la grande majorité des strabismes conver-gents. Le degré de l'hypermétropie n'est généralement pas--

1,1 1 très-considérable, il varie de 777 à 77. ou 77,.

Il existe naturellement d'autres causes de strabisme con-vergent, telles que la myopie, la paralysie du muscle anta^goniste, les opacités des milieux dioptriques, etc., mais je soutiens que, de toutes ces causes, l'hypermétropie est la plus fréquente.

J'ai dit que cette forme de strabisme se produit souvent pendant l'enfance ; que, pour corriger l'hypermétropie par une action plus énergique de sa puissance accommodatrice, l'enfant, involontairement, à son insu, louche en dedans quand il a besoin de voir quelque chose avec netteté. Le strabisme devient bientôt permanent, l'image de l'oeil louche se supprime (pour éviter la diplopie) et très-souvent la vision de cet oeil ne tarde pas à se détruire d'une manière irrémédiable, si l'on néglige de faire l'opération du stra-bisme en temps opportun. Malgré cela, certains ophthalmolo-gistes sont encore imbus de l'idée qu'il ne faut pas opérer le strabisme chez les enfants. Quelle opinion erronée, et que d'yeux ont dû être sacrifiés sous son influence !

Voilà par exemple un enfant atteint d'hyperrnétropie et qui louche en dedans pour accroître son pouvoir d'accom-modation, ce strabisme va devenir bientôt permanent. Pour éviter la diplopie, l'image de l'oeil louche est supprimée par le cerveau ; mais cette annulation de la pseudo-image ne tarde guère à amener la détérioration de la vue et peu à peu la vision de l'oeil slrabique s'affaiblit considérablement et parfois même se détruit d'une manière presque complète. De là la nécessité d'opérer le strabisme aussitôt que pos-sible, pendant que la vue est encore bonne. J'ose affirmer, sans la moindre hésitation, que l'on sauverait ainsi la vue de l'oeil louche, sinon dans tous les cas, au moins dans le plus grand nombre. Dans quelques-uns de ces cas d'amblyopie, par défaut d'usage de l'organe, la vue de l'oeil amblyopique s'améliore quelquefois notablement sous l'influence de l'exer-cice avec de fortes lentilles convexes.

Après l'opération du strabisme sur des yeux atteints d'hypermétropie, l'on doit toujours prévenir le malade et ses proches du retour possible du strabisme, dans le cas où le -traitement de l'hypermétropie par l'usage de verres convexes serait négligé.

Mais il peut y avoir dans l'hypermétropie un strabisme apparent, à direction non plus convergente, mais diver-gente. On constate une déviation en dehors des axes opti-ques non douteuse, bien marquée ; et pourtant les deux yeux sont fixés fermement sur l'objet, ni l'un ni l'autre ne faisant le plus léger mouvement quand le congénère se ferme. Le strabisme n'est donc pas réel,, mais seulement apparent. C'est encore Donders qui a appelé particulièrement l'at-tention sur ce fait et c'est à lui que l'on en doit l'explica-tion. Hemlholtz a fait voir (voy. page 28) que l'axe optique etlalignevisuelle(ligne imaginaire tirée de la tache jaune à l'objet visé) ne se correspondent point, mais que la dernière tombe sur la cornée légèrement en dedans du centre de cette membrane, formant avec l'axe un angle d'environ 5". Or, il est évident que, si les lignes visuelles sont parallèles, les axes optiques doivent nécessairement être légèrement diver-gents, et tel est en réalité le cas dans l'oeil normal, mais cette divergence est tellement faible et nous y sommes si ha-bitués, qu'elle échappe à l'observation. Mais, dans certains cas, la ligne visuelle peut changer de position relativement à l'axe optique et, pour peu que cette déviation soit considé-rable, elle donnera lieu à un strabisme apparent. Dans les yeux hypermétropes la ligne visuelle-coupe toujours la cor-née en dedans et à une distance considérable de l'axe optique, formant avec celui-ci un angle que Donders n'évalue pas à moins de7°,55. Ses recherches lui ont même montré que le maximum de cet angle peut aller jusqu'à 11°,3, au lieu de 5°. Que des yeux semblables regardent un objet distant, ils pa-raîtront affectés d'un strabisme divergent ; car, tandis que les lignes visuelles sont fixées sur l'objet, les axes optiques en divergent. Dans la myopie, c'est le contraire ; en effet, la ligne visuelle, au lieu de se trouver en dedans de l'axe opti-que, peut se confondre avec lui, ou même lui être légère-ment externe ; dans ce dernier cas, il se produira un stra-bisme apparent convergent ; puisque, tandis que les lignes visuelles se rencontrent sur l'objet, les axes optiques doi-vent nécessairement se croiser en deçà du point visé.