CHAPITRE VIII

Nous avons vu que les anomalies de la réfraction se résol-vent en deux, savoir : la myopie et l'hypermétropie. Mais l'état de la réfraction peut varier dans les différents méri-diens du même oeil, ainsi il est quelquefois emmétrope dans le méridien vertical, et myope ou hypermétrope dans le dia-mètre horizontal, ou vice versa. Il arrive encore qu'il existe dans les divers méridiens des différences de degré et même de forme dans l'emmétropie. Ce défaut de symétrie a reçu le nom d'astigmatisme (à privatif et <n(^\ia, point) qui signifie que les rayons émanant d'un même point ne vont pas con-courir en un seul point. Ce défaut particulier 1 fut observé pour la première fois par Thomas Young (1793) qui l'at-tribua à quelque inégalité de structure du cristallin, tandis que pour Wharton Jones l'anomalie avait son siège dans la cornée. Donders a prouvé que cet état pathologique est fré-quent, que bon nombre de cas d'amblyopie congénitale en dépendent et qu'il peut se guérir à l'aide de verres cylin-driques appropriés.

Mais même dans l'oeil normal la cornée ne réfracte pas également dans tous ses méridiens, car la distance focale du 1 On trouvera dans l'ouvrage de Donders un exposé historique de ce sujet fort intéressant. système dioptrique est généralement plus courte dans le mé-ridien vertical que dans le diamètre horizontal. Aussi de fines lignes verticales se laissent-elles voir de plus loin que des lignes horizontales, tandis que par contre les dernières peu-vent être vues de plus près que les lignes verticales. On peut répéter cette expérience en tirant sur une page des lignes verticales et horizontales ou en se servant de l'optomètre de Von Grsefe.

Les barres ou lignes sont-elles disposées en croix, nous serons incapables de distinguer à la fois la ligne horizontale et la ligne verticale, avec une égale clarté et une égale net-teté, à.une seule et même distance; ainsi, je suppose que la ligne verticale se laisse voir d'une manière claire et nette-ment définie, pour obtenir une image également distincte de la. ligne horizontale, nous devrons la rapprocher de l'oeil, et vice versa. Ces faits prouvent que le. méridien vertical a une distance focale plus courte que.le diamètre horizontal, et c'est pour cette raison que les lignes horizontales se voient distinctement à Une distance plus courte que les lignes ver-ticales. En effet, comme les rayons qui sont réfractés dans le méridien vertical se réunissent plus tôt que ceux qui sont ré-fractés dans le plan horizontal, ces derniers donnent lieu à la production de cercles de diffusion sur la rétine sous forme de petites lignes horizontales qui ne troublent pas les images des lignes horizontales, mais nuisent à celles des li-gnes verticales.

Il est fort important pour l'étude de l'astigmatisme que le lecteur comprenne parfaitement ces faits préliminaires, c'est ce qui m'engage à donner l'extrait suivant de l'ouvrage de Donders avec les figures explicatives. L'auteur, après avoir dit qu'une barre verticale se laisse voir de plus loin et une barre horizontale à une distance plus rapprochée, continue ainsi: « Ces expériences prouvent que les points des méri-diens réfringents ne sont pas disposés symétriquement au-tour d'un seul axe. L'asymétrie est de telle nature que la distance focale est plus courte dans le méridien vertical que dans le diamètre horizontal. Ainsi, pour voir une raie ver-ticale avec netteté, il faut que les rayons, qui, dans un plan horizontal, divergent de chaque point de la ligne, aillent faire leur foyer sur la rétine; il n'est pas nécessaire que ceux qui divergent dans un plan vertical soient de même réunis préalablement en un seul point, parce que les images de diffusion encore existantes dans une direction verticale se recouvrent les unes les autres sur la raie verti-cale. D'un autre côté, il suffit, pour voir nettement une. barre horizontale, que les rayons de lumière qui divergent dans un plan vertical se réunissent en un seul point sur la rétine. Or, les lignes horizontales, suivant notre remarque, se voient d'une manière nette à. une plus courte distance que les lignes verticales, par conséquent les rayons situés dans un plan vertical, qui sont réfractés suivant le méridien vertical de l'oeil, vont concourir plus rapidement en un foyer que ceux d'égale divergence situés dans un plan horizontal; donc le méridien vertical a une distance focale plus courte que le méridien horizontal.

« La justesse de cette idée ressort encore de la forme des images de diffusion d'un point lumineux. Dans l'accommo-dation exacte la tache de diffusion est très-petite et à peu près circulaire, tandis qu'un point plus rapproché apparaît étendu en largeur et qu'un plus éloigné semble s'être étendu en hauteur. Il importe que la signification de ce phénomène soit bien comprise, aussi croyons-nous devoir insister sur son explication.

« Supposons que la déviation totale de lumière dans l'oeil soit produite par une simple surface réfringente convexe dont le rayon de courbure le plus court se trouve dans le méridien vertical et le plus long dans le méridien horizontal. Ces deux cercles représentent dans ce cas les méridiens prin-cipaux. Un cône de rayons émis par un point lumineux, situé sur le prolongement ■ de l'axe visuel, vient tomber sur une ouverture circulaire centrale de cette surface {fig. 25, vv, hh); ne considérons de ce cône que les rayons situés dans

Fig. 25.

le plan vertical vv, et .les rayons situés dans le plan hori-zontal hh, dont vv et hh représentent respectivement les points les plus externes. Après la réfraction, les uns et les autres se rapprochent de l'axe visuel (qui est perpendiculaire au plan du dessin et passe par a), toutefois v,v le font plus rapidement que h,h. Avant leur union, ces rayons se trouvent donc dans l'ellipse A, comme le montre la figure 26, puis v,v arrivent à se rencontrer en un point B, alors que h,h n'ont pas encore fait leur foyer. Ainsi nous avons maintenant successivement v,v qui se sont déjà entrecoupés, h,h qui se rap-prochent l'un de l'autre, C, D, E; puis A,A font leur point de concours, en même temps v,v se séparent davantage, F ; enfin G montre les quatre rayons après l'intersection de h,h et un nouvel écart de v,v. Le foyer de v,v se trouve donc sur l'axe à un point très-antérieur B, celui de h,h à un point très-reculé F. L'espace qui sépare les deux points, où s'entre-coupent les rayons des différents méridiens, peut s'appeler l'intervalle focal (ou Brennstrecke de Sturm). Les figures qui précèdent représentent les formes successives de la sec--

Fig. 26.

tion du cône lumineux. Au milieu de l'intervalle focal, D, cette section sera à peu près circulaire ; de. part et d'autre elle passera par la forme elliptique pour arriver, en augmen-tant d'excentricité, à une simple ligne ; en avant les ellipses seront allongées horizontalement, G, et aboutiront à une ligne horizontale B; postérieurement, les ellipses seront allongées verticalement, E, et aboutiront à une ligne verticale F; tandis qu'en avant et en arrière de l'intervalle focal, se trouveront, en A et en G, des ellipses plus grandes et chacune plus allongée dans son sens respectif. »

La figure 27 montre la position de ces figures relativement à l'intervalle focal. Dans le cône lumineux émanant du point L sont représentés les rayons qui tombent sur le méridien vertical VV et ceux qui frappent le méridien horizontal HH. Les premiers se réunissent en o, les derniers en m, orn est donc l'intervalle focal.

A, B, C, D, E, F et G, dans les deux figures 26 et 27 re-présentent les lettres correspondantes. Les rayons qui se trou-vent dans le plan du méridien vertical VV (fig. 27) font leur foyer en o, point où les rayons qui se trouvent dans le plan du méridien horizontal HH ne sont pas encore réunis, mais forment la ligne horizontale hh (la ligne focale antérieure). Les rayons HH s'unissent plus en arrière en m, point où les rayons verticaux forment la ligne verticale vv (la ligne focale postérieure). La distance entre ces deux lignes focales repré-sente l'intervalle focal. La ligne focale antérieure hh corres-pond à la position du méridien du pouvoir réfringent le plus faible, tandis que la ligne focale postérieure vv répond à celle du méridien de la plus forte réfraction. En général,, le malade astigmate essaye, sans en avoir conscience, de régler son accommodation de façon à ce que la portion moyenne de l'intervalle focal tombe sur la rétine ; de cette manière il ne se forme qu'un petit cercle de diffusion D (fig. 26) et l'objet apparaît plus distinct qu'il ne serait vu

Fig. 27.

aux extrémités antérieure ou postérieure de l'intervalle focal. Si l'extrémité antérieure de l'intervalle focal tombe sur la rétine (dans le cas où cette extrémité se trouve être le foyer du méridien vertical), l'image d'une flamme circulaire se dessinera sous forme d'une ligne lumineuse horizontale. Ce sera naturellement le contraire, si c'est l'extrémité posté-rieure de l'intervalle focal qui tombe sur la rétine (au cas où cette extrémité représente le foyer du méridien horizontal), la flamme en effet apparaîtra comme une ligne lumineuse verticale, lien résulte que des raies horizontales et verticales se verront d'une manière nette et distincte quand les images de diffusion de tous les points de la raie forment respective-ment des lignes horizontales et verticales qui se recouvrent les unes les autres dans la raie ; et cette condition se présente quand les deux extrémités de l'intervalle focal correspon-dent respectivement à la surface sentante de la rétine (Don-ders).

Nous avons supposé jusqu'ici que les axes principaux de courbure correspondent avec les méridiens verticaux et ho-rizontaux, cependant nous devons dire qu'ils dévient par-fois considérablement de la verticale et de l'horizontale. Dans nôtre-hypothèse, le minimum de courbure correspond avec le méridien horizontal et le maximum avec le vertical, mais le contraire peut même se produire, l'on voit alors le maximum de courbure coïncider avec le méridien hori-zontal.

L'aberration qui est due à une différence dans la distance focale des deux méridiens principaux (ces deux méridiens, n'ayant pas la même force de réfraction), s'appelle astigma-tisme régulier et dépend de la courbure de la cornée. Tandis qu'on donne le nom d'astigmatisme irrégulier à l'aberra-tion qui est due à une différence de réfraction dans un seul et même méridien (la force de réfraction variant dans les divers secteurs du même méridien); cette dernière tient gé-néralement à une particularité de structure de la lentille cristalline et ne saurait être corrigée par des verres cylin-driques. Elle donne souvent lieu à la polyopie monoculaire. Les deux formes coexistent quelquefois. Le degré d'astigma-tisme régulier qui se rencontre dans les yeux normaux est généralement trop faible pour déterminer un affaiblisse-ment de la vision ; mais quand il est plus considérable, la vue est indistincte. Cette amblyopie dépend de la formation sur la rétine de cercles de diffusion qui s'entrecroisent et se recouvrent mutuellement. Les cercles de diffusion et le dé-faut de netteté de la vision qui en résulte sont d'autant plus considérables que la différence de force réfringente est plus grande dans les méridiens principaux. Pour peu que l'astigmatisme ait d'intensité, il amène des troubles notables dans l'exercice de la fonction visuelle, aussi bien pour les objets voisins que pour les objets éloignés. L'oeil est-il en même temps myope ou hypermétrope, il n'y a point de len-- . tilles sphériques capables de produire une amélioration très-prononcée, on n'arrive pas avec leur secours à élever l'acuité de la vision à la moyenne normale.

Le diagnostic de l'astigmatisme ne présente pas générale-ment de grandes difficultés ; cependant, si l'on veut éviter au débutant une grande perte de temps et une confusion non moins grande, il est nécessaire de procéder à l'examen suivant une ligne déterminée. On emploie un grand nom-bre de procédés pour découvrir la présence de l'astigma-tisme et en évaluer le degré ; voici toutefois les méthodes les plus simples et les plus pratiques.

Avant tout, il faut commencer par examiner avec soin l'acuité de la vision et déterminer le numéro de l'échelle de Snellen que le malade peut lire à la distance de 20 pieds. — Dans le cas où l'acuité de la vision serait au-dessous de la mesure normale (le malade étant incapable de lire le n° XX), on verra si elle peut y atteindre avec le secours de lentilles sphériques concaves ou convexes. Ces verres sont-ils im-puissants, l'on doit soupçonner la présence de l'astigma^ tisme et se mettre en mesure de déterminer la situation des deux méridiens principaux (c'est-à-dire le maximum et le minimum de courbure). Voici un moyen d'arriver à cette détermination. On a un grand écran noir percé d'une petite ouverture à travers laquelle le malade doit regarder un point lumineux éloigné, dont le diamètre variera de 2 à 4 millimètres. Le malade visera ce point à la distance de 12 à 16 pieds. La lumière ne lui apparaîtra pas circulaire si l'oeil est astigmatique, mais elle sera allongée dans une certaine direction suivant que la lumière est en deçà ou au delà du point pour lequel l'oeil est accommodé. Ainsi, j'ad-mets que l'organe soit astigmatique et que le maximum dé courbure coïncide avec le méridien vertical, on sait que l'i-mage se dessinera sous forme d'une ligne ; or, cette ligne lu-mineuse sera horizontale si l'oeil est adapté pour un point plus éloigné, et verticale s'il est accommodé pour un point plus rapproché. On place alors devant l'oeil alternativement de faibles lentilles concave et convexe (qui transforment ainsi l'organe en un oeil myope ou hypermétrope) pour amener alternativement sur la rétine les lignes de diffusion anté-rieure et postérieure. La direction de ces lignes dépendra, cela va sans dire, de la direction du méridien principal.

Mais voici un meilleur moyen de diagnostic ; il consiste dans l'emploi d'une figure composée de lignes droites qui s'entrecroisent au centre d'un cercle. Les meilleures m'ont paru être celles du docteur Green 1 et je les emploie de pré-férence à toutes les autres. L'auteur se sert de trois figures, qui peuvent se disposer de manière à amplifier et contrôler les résultats obtenus. Cependantl'emploid'un seul diagramme me suffit {fig. 28). Il se compose d'un cercle traversé par

Fig. 28.

une série de 12 lignes triples, correspondant aux chiffres d'un cadran horaire: les chiffres sont placés à l'extrémité des séries de lignes, comme l'optomètre de Javal {fig. 29). Chaque ligne égale en épaisseur les lignes employées par Snellen dans la construction du n° XX de son échelle de ca-ractères, elle est destinée à être vue distinctement à la dis-tance d'environ 20 pieds. Le cercle a environ 12 pouces 1/2 de diamètre.

i Voy. le mémoire du Dr Green, On the détection and Measurement ofAstig-matism,in the American Journal ofmédical sciences, January, 18G7. Plus récem-ment le Dr Green a imaginé, pour le diagnostic de l'astigmatisme, une série plus complète de figures noires et d'autres coloriées d'une façon ingénieuse (voyez les Transactions ofthe American Ophthalmological Society, 1869).

ASTIGMATISME. 18t

Ce cercle dfépreuve. doit se placer à la distance de 20 pieds ; lorsque, à- cette distance, le; malade (dont on a- soin de corri-ger la myopie ou l'hypermétropie,, s'il ea a, à l'aide de len-tilles sphériques appropriées) peut voir toutes leslignes-d'une manière distincte et nettement définie, il n'est: pas astigmate., Mais s'il n'y a que laligne correspondante, à l'un des méridiens^ qui lui apparaisse nette, et bien détachée, tandis que les autres sont confuses, la présence de l'astigmatisme est démontrée, et la direction de la.ligne distincte correspond au méridien! de la plus forte réfraction. Maintenant, si l'on désire décou-vrir le degré et la nature de l'astigmatisme, et. que l'on n'ait à sa disposition que des: lentilles sphériques, l'on cherche: quel est le verre concave le plus faible, ou la; lentille: con^ vexe la plus forte qui, placée dans: l'appareil sténopéique 1, permet au malade de voir/toutes les lignes rayonnantes avec une égale netteté. L!oeil. réclame-t-il une, lentille concave pour arriver à ce résultat, ou a. affaire à un astigmatisme myopique et à. un' astigmatisme hypermétropique lorsqu'il lui faut une lentille convexe. Le docteur Pray a; imaginé des lettres d'essai: très-utiles ; elles se composent' de. traits qui se rencontrent à différents angles et permettent de découvrir facilement là présence de l'astigmatisme (Kna-pp, Archiv. I, page, 17)2., 1 La lunette sténopéique (cr-revô;, étroit, cmi\, fente), que l'on emploie dans ce but, consiste en un petit cylindre ouverte une extrémité, de manière à s'adap-ter exactement à l'oeil; l'autre bout, fermé, est percé d'une petite fente qui peut se rétrécir et s'élargir à volonté. Cette fente (que l'on doit régler à une largeur d'enviroml. l/2'oui2 millimètres) a pour effet de-n'admettre que les rayons d'une: certaine direction et d'exclure tous les autres. Le tube doit se dévisser pour permettre l'introduction des lentilles sphériques. 2 M. Brudenell Carter a fait réduire par la photographie la feuille originale du du Dr Pray aur 1/4 de ses: dimensions. Elle- se vend h. the Autotype: Fine. Art Company, 36, Rathbone Place; W.

Lorsqu'on possède un assortiment de lentilles cylindri-ques, on cherche le verre cylindrique concave le plus faible ou le convexe le plus fort, à l'aide duquel toutes les lignes rayonnantes apparaissent parfaitement distinctes et nette-ment définies. Je suppose que l'on ait la lentille qui corrige l'astigmatisme, il reste à essayer la vue du malade avec les ■caractères de Snellen pour apprécier d'une manière exacte le degré d'amélioration apporté à la vision par cette lentille. Dans le cas d'hypermétropie, l'effet de l'accommodation masque souvent une portion considérable de l'astigmatisme, de telle sorte que l'on pourrait se tromper grossièrement sur le degré de l'anomalie. La paralysie de l'accommodation à l'aide de l'atropine facilitera donc singulièrement l'examen. C'est même la seule manière de déterminer l'état réel de la réfraction, car la contraction spasmodiquedu muscle ciliaire peut non-seulement corriger plus ou moins l'astigmatisme, mais encore l'augmenter. Le spasme du muscle ciliaire ar-rive, par suite de la contraction irrégulière de ses fibres, à transformer un astigmatisme hyperméiropique en un astig-matisme myopique (voir un mémoire intéressant de Dobro-wolsky sur Les différentes modifications de l'astigmatisme sous Vinfluence de l'accommodation. Archiv. de Groefe, XIV, 3).

Les procédés d'examen que nous venons d'indiquer exi-gent l'essai de chaque oeil séparément.

Javal a imaginé un instrument ingénieux pour déterminer sûrement et rapidement l'orientation et la force du verre •correcteur de l'astigmatisme 1. Cet appareil a la forme d'un stéréoscope monté sur un pied ; il est muni de lentilles sphé-- 1 Klinische Monatsblâtter fur Augenhei/kunde, 1865, 336. Cet optomètre de Javal se fabrique chez M. Nachet, 17, rue Saint-Séverin, Paris. riques convexes d'environ S pouces de foyer. Les degrés in-tenses d'hypermétropie exigent l'emploi d'une lentille de 3 pouces ; tandis que dans les myopies de degrés considéra-bles il faut mettre de côté les verres convexes, ou leur subs-tituer des lentilles concaves. Deux cercles, tracés sur un car-ton, et placés exactement comme des images stéréoscopiques, ont leurs centres écartés l'un de l'autre de la même mesure

Fig. 29.

que ceux des yeux. Du centre de l'un des cercles {fig. 29) par-tent des rayons noirs à l'extrémité desquels répondent les chiffres d'un cadran horaire. Si les lignes visuelles sont pa-rallèles, le malade fusionne les deux cercles en une seule image, au centre de laquelle se trouvent les rayons et à la circonférence les chiffres. Par suite du parallélisme des yeux, ceux-ci se trouvent accommodés pour leur point éloigné. A l'aide d'une vis on éloigne alors le carton objectif de plus en plus et l'on s'arrête quand le malade dit : les rayons en étoile du cadran sont tous grisâtres et confus, sauf un que je vois nettement. Grâce aux chiffres du cadran, il est facile de re-connaître le rayon distinct, dont la direction correspond au diamètre de la plus forte réfraction. Derrière la lentille ocu-laire de l'un des yeux est disposée sur un pivot une série de lentilles cylindriques concaves, de telle sorte que chacune puisse passer rapidement devant l'oeil, jusqu'à ce que l'on ar-rive au verre qui permet ait malade de dire : « Je vois tous les rayons du cadran avec la même netteté. » On a donc la lentille qui corrige l'astigmatisme, et son numéro indique le degré de l'anomalie. Ces lentilles sont arrangées de façon à pouvoir être employées isolément ou ensemble, ce qui permet les combinaisons les plus variées. — Après avoir déterminé le degré de l'astigmatisme, il faut s'assurer de l'état de la réfraction de l'oeil ; le même appareil peut remplir cet objet. Cet examen fait pour un oeil, on le répète pour l'autre ; il suffit de retourner de l'autre côté la série de lentilles cylin-driques. La principale objection à faire à cet instrument, c'est que la proximité du carton objectif, dont le malade a conscience, l'empêche de relâcher complètement son ac-commodation, de sorte qu'il n'est pas en réalité accommodé pour son point éloigné, et par suite l'on est exposé à mal ap-précier son degré d'astigmatisme. C'est une erreur que l'on évitera en grande partie en le soumettant à l'épreuve de la vision à distance des lignes rayonnantes ; dans le cas d'hy-permétropie, il n'y aura plus aucune chance d'erreur si l'on a soin de paralyser l'accommodation.

Le Dr Thomson 1 a imaginé pour l'amétropie un moyen d'épreuve pratique et très-utile également pour découvrir l'astigmatisme, il est basé sur l'expérience de Scheiner. Cet auteur a montré que quand l'axe visuel est trop long 1 Transactions of the american Ophthalmological Society, 1870, p. 23. (myopie), ou trop court (hypermétropie), un point lumineux, employé comme objet d'essai, paraîtra double à l'oeil de l'observateur qui l'examinera à travers deux petites ouver-tures percées dans un écran opaque. Dans la myopie les deux images sont homonymes, elles sont croisées dans l'hypermétropie. Le patient se place à 8 mètres d'un petit point radieux, ayant devant l'oeil un écran percé de deux trous, séparés l'un de l'autre de 0m,004 et chacun de ^ millim. de diamètre. L'une des ouvertures est recouverte d'un verre de couleur rouge, de façon à lui permettre de distinguer facilement les deux images.

Plus récemment M. Laidlaw Purves a proposé une mé-thode ingénieuse de diagnostiquer les anomalies de la réfrac-tion et leurs degrés; ce procédé se base sur l'intervalle focal (Brennstrecke de Sturm) ou sa formation artificielle et met à profit la lentille de Stokes modifiée par Crétès. Ce mode d'examen rendrait aussi, naturellement, de grands services pour découvrir la présence et le degré de l'astigma-tisme 1.

Donders a distingué 3 formes d'astigmatisme, savoir : 1° L'astigmatisme simple ; 2° l'astigmatisme composé ; 3° l'astigmatisme mixte.

1° Astigmatisme simple. — L'état de la réfraction de l'un des méridiens principaux est emmétropique (normal), tandis que celui de l'autre est, soit myopique, soithypermétropique. Dans un cas de ce genre, si nous tournons la fente de la lunette sténopéique dans la direction du méridien normal, l'acuité de la vision sera parfaite, tandis qu'elle réclamera » ArcMv. de Groefe, XIX, 1, 1S73. une lentille sphérique concave ou convexe d'une certaine force si la fente est tournée dans la direction de l'autre méridien.

L'astigmatisme simple se subdivise en : — 1° astigma-tisme simple myopique (A. m.), dans lequel il existe de la myopie dans l'un des méridiens principaux, et un état nor-mal (emmétropie) dans l'autre ; 2° astigmatisme simple hypermétropique (A. h.). Dans cette variété, l'oeil est normal dans l'un des méridiens principaux et hypermétrope dans l'autre.

2° Astigmatisme composé. — Dans cette forme, l'oeil est myope ou hypermétrope dans les 2 méridiens principaux, mais le degré de l'anomalie varie dans chacun d'eux. La lunette sténopéique montrera que dans les cas de ce genre, il faut, pour rendre l'acuité de la vision normale, armer l'oeil de lentilles concaves ou convexes de numéros différents pour chacun des méridiens principaux.

Cette forme comprend également 2 variétés : 1° l'astig-matisme composé myopique (M + A. m.). La myopie existe dans les 2 méridiens principaux ; 2° l'astigmatisme composé hypermétropique (H -j- A. h.). L'hypermétropie existe dans les 2 méridiens principaux.

3° Astigmatisme mixte. — C'est une formeplus rare ; dans ce cas,, l'oeil est myope dans une direction et hypermétrope dans l'autre. On la subdivise encore en 2 variétés : 1° l'as-tigmatisme mixte, avec myopie prédominante (A. m. h.); 2° l'astigmatisme mixte, avec hypermétropie prédominante (A. h. m.).

Knapp et Schweigger ont montré que l'ophthalmoscope procure un moyen précieux et commode de diagnostiquer l'astigmatisme régulier. Si l'on examine l'oeil atteint d'astig-matisme, par la méthode directe, le disque optique, au lieu d'offrir une forme circulaire, apparaîtra allongé dans une direction, direction correspondant exactement au méridien de plus grande courbure. En effet, la distance focale étant plus courte dans ce méridien que dans l'autre, l'image doit aussi être agrandie dans cette direction. Maintenant si l'on examine le même oeil à l'image renversée, le disque optique se montrera allongé dans la direction opposée ; ainsi je sup-pose que dans l'examen à l'image droite, le disque apparaisse ovale dans son diamètre vertical, à l'image renversée, il se montrera ovale dans la direction horizontale ; ce phéno-mène prouve immédiatement l'existence de l'astigmatisme régulier, et indique en outre que le méridien vertical a une -plus grande courbure et par conséquent une distance focale moindre, que le méridien horizontal. L'examen comparatif à l'image droite et à l'image renversée est donc d'un très-grand secours pour le diagnostic, et souvent il évitera la nécessité d'un examen subjectif long et compliqué.

En examinant à .l'image droite un oeil affecté d'astigma-tisme hypermétropique, on remarquera encore que, pour voir avec une égale netteté les vaisseaux courant dans des directions différentes, l'oeil de l'observateur a besoin de modifier son état d'accommodation.

M. Bowmann « a été amené quelquefois à découvrir un astigmatisme régulier de la cornée, et la direction des méridiens principaux en se servant du miroir de l'ophthal-moscope à peu près de la manière exigée pour l'observation des légers degrés de conicité de la cornée. L'examen est plus commode quand le disque optique se trouve dans la direction de la ligne visuelle et lorsque la pupille est dilatée. Le miroir doit se tenir à deux pieds de distance ; et il faut en varier rapidement l'inclinaison de manière à projeter la lumière sur l'oeil en faisant faire aux rayons incidents de petits angles avec la perpendiculaire, et successivement de côtés opposés, dans des méridiens successifs. L'aire de la pupille montre alors une ombre plus ou moins linéaire dans certains méridiens plutôt qu'en d'autres 1. »

Plus récemment 2 M. Couper a montré que les cas d'astig-matisme mixte sont faciles à diagnostiquer avec le miroir seul de l'ophthalmoscope, une image renversée ou une image droite devenant alternativement visible selon que l'observa-teur voit le fond de l'oeil suivant le méridien de courbure la plus grande ou la moins grande. M. Couper a eu la bonté de me communiquerle résumé de quelques-unes de ses observa-tions; et mon expérience personnelle m'autorise à recom-mander son mode d'examen comme très-utile et fort prati-que. Il emploie pour cet examen un miroir concave de verre argenté d'environ 30 pouces de foyer, à l'aide duquel il peut illuminer le fond oculaire à une distance maximum de 8 pieds à peu. près. Un miroir concave de 6 ou 8 pouces de foyer disperse beaucoup trop les rayons pour permettre une égale illumination même à la moitié de cette distance. En commençant l'examen d'une distance extrême de S pieds on arrive à un double but : 1° de très-faibles degrés de myopie peuvent être reconnus à l'aide de l'image aérienne renversée qui se trouve ainsi placée au delà du point rapproché de 1 Donders, op. cit.

* Med. Times and Gazette, 30 janvier 1869. l'observateur ; 2° les plans méridiens de courbure maxi-mum et minimum sont parfois clairement révélés par la distorsion que subit l'image lorsqu'elle est vue de loin. Il est préférable de commencer par paralyser l'accommoda-tion avec l'atropine, puis de se reculer à une distance suffisante pour être sûr. d'obtenir une image renversée et de recommander ensuite au patient de suivre, de l'oeil en obser-vation, de légers mouvements qu'on imprime à l'index dans une direction horizontale et dans une direction verticale; on note alors dans quelle direction et à quelle distance on ob-tient l'image renversée ou l'image droite.

M. Couper insiste spécialement sur le fait que dans ce mode d'examen l'observateur est à même — en tenant un compte rigoureux de l'ajustement de son oeil à lui — d'arri-ver à un résultat bien plus précis que celui de la simple existence de l'asymétrie des milieux oculaires. Ainsi par exemple l'observateur, ayant l'oeil ajusté pour les rayons parallèles, obtient-il à une distance minimum une image nette des détails linéaires du fond dans une direction parti-culière et, étant emmétrope, ne peut-il, en mettant en oeuvre toute l'accommodation dont son oeil est capable, obtenir une image claire des détails qui rencontrent les premiers à angle droit, il en conclut qu'il a devant lui un cas d'astigmatisme myopique simple. Tandis que s'il obtient une image claire de certains détails quand son oeil est accommodé pour les rayons parallèles et qu'il arrive ensuite, par l'exercice de son accommodation, à rendre cette image obscure et à obtenir en même temps une vue nette des détails linéaires qui forment un angle droit avec ceux aperçus tout d'abord, il en conclut qu'il a affaire à un astigmastisme hypermé- 190 VUES LONGUES, COURTES ET FAIBLES.

trdpique simple. D'autre part, lorsque aucune partie de l'image n'est distincte à la distance minimum qu'autant que l'observateur exerce une certaine somme d'accommo-dation et qu'en outre il est obligé de mettre en oeuvre un degré différent d'accommodation pour voir successivement des détails situés à angle droit à l'égard les uns des autres, cela prouve que l'astigmatisme est hypermétropique com-posé. M. Couper a encore trouvé qu'il est possible de dia-gnostiquer l'astigmatisme à l'aidedu changement de forme que subit l'image renversée du disque optique, quand on fait varier la distance qui sépare de l'oeil la lentille objective. Cette épreuve est fondée sur une observation de M. Jonathan Hutchinson touchant certaines particularités en contraste de l'image renversée dans la myopie et l'hypermétropie. Dans l'hypermétropie les dimensions du disque paraissent diminuer à mesure que la lentille objective s'éloigne de l'oeil du patient ; tandis qu'elles s'accroissent dans la myopie. Or, M. Couper a, observé que dans l'astigmatisme hypermé-tropique simple l'image du disque se contracte, à mesure que la lentille s'éloigne de l'oeil, dans le diamètre corres-pondant au plan de courbure minimum, et que dans le dia-mètre opposé elle ne subit que peu ou point de changement de dimensions. Tandis que dans l'astigmatisme myopique simple son image s'agrandit dans le diamètre de courbure maximum et reste intacte dans le diamètre opposé.

Etiologie. — L'astigmatisme est généralement congénital et souvent héréditaire ; il peut cependant aussi être acquis. L'astigmatisme congénital est le plus souvent régulier et dépendant de l'asymétrie de la cornée. Dans la majoritédes cas il existe aux deux yeux, tout en pouvant varier de degré. Donders a trouvé que l'astigmatisme anormal se présente beaucoup plus fréquemment dans les yeux hypermétropes que dans les autres ; il va même jusqu'à affirmer que sur 6 organes hypermétropes, on en rencontre un affecté d'as-tigmatisme anormal. L'amblyopie qui complique souvent l'hypermétropie et qui résiste à l'emploi de lentilles convexes sphériques, est due le plus ordinairement à l'astigmatisme. L'on constate souvent que des personnes corrigent à leur insu un certain degré d'astigmatisme en renversant la tête d'un côté et regardant ainsi obliquement à travers leurs lu-nettes.

L'astigmatisme acquis tient le plus souvent à des altérations inflammatoires de la cornée, qui amènent une dépression de cette membrane et laissent à leur suite des opacités et des cicatrices ; l'opération de la cataracte par extraction à lam-beau cornéen peut aussi provoquer l'astigmatisme par gon-flement ou par aplatissement du lambeau. L'on constate parfois, après l'iridectomie ou l'iridodésis pratiquées dans des cas d'opacités cornéennes, la persistance d'un degré con-sidérable d'amblyopie, bien que la pupille se trouve alors en face d'une portion transparente de la cornée. L'examen montre que, dans bon nomb re de ces cas, la faiblesse de la vue est due à l'astigmatisme et que la vision s'améliore singulièrement avec le secours d'une lentille cylindrique. L'astigmatisme acquis peut encore résulter d'une luxation du cristallin, surtout lorsque cet organe est placé obliquement dans le champ de la pupille.

Les meilleurs exemples d'astigmatisme pur, régulier sont fournis par les opérations heureuses de cataracte, alors en effet tout astigmatisme irrégulier qui pouvait dépendre de la lentille cristallinienne aura naturellement disparu.

Le trouble de la vision produit par un degré même léger d'astigmatisme est souvent, très-grand et fort ennuyeux, puisque la forme et l'aspect des petits objets (tels que l'im-pression en petits caractères) se trouvent changés au point de ne plus se laisser voir avec netteté, mais d'apparaître brouillés et confus. A quoi cela tient-il? à ce fait que cer-taines portions d'une lettre sont encore bien distinctes, alors que les autres sont affaiblies ou inapparentes. Ainsi les jam-bages verticaux de la lettre H peuvent se montrer parfai-tement nets et noirs, tandis que la ligne horizontale qui les unit est presque invisible. Il en résulte encore une incertitude et un tremblottement particulier au contour de l'objet. La coexistence d'un astigmatisme irrégulier affecte aussi par-fois le malade de diplopie ou de polyopie monoculaire.

Traitement, — On remédie à l'astigmatisme régulier à l'aide de verres cylindriques, qui permettent de corriger l'anomalie de la réfraction de chacun des méridiens princi-paux.

Les lentilles cylindriques représentent un segment de cylindre; or, parmi les plans qui sectionnent un cylindre ceux qui le coupent perpendiculairement à son axe sont des cercles, mais ceux qui le sectionnent parallèlement à son axe sont des rectangles limités à la surface du cylindre par des lignes droites et parallèles entre elles; il en résulte que, parmi les, rayons lumineux, ceux qui aborderont la lentille cylindrique dans une direction perpendiculaire à l'axe seront déviés, tandis que ceux qui la frapperont dans la direction de l'axe en sortiront sans déviation. C'est en cela que les verres cylindriques diffèrent des lentilles sphériques qui ré-fractent les rayons lumineux dans tous les plans du segment.

Cela posé, si, dans un cas d'astigmatisme simple, l'un des méridiens principaux est normal et laisse par conséquent les rayons qui le traversent s'unir exactement sur la rétine, tandis que l'autre méridien principal, se trouvant myopique ou hypermétropique, les rayons qui le parcourent vont con-courir en avant ou en arrière de la rétine, c'est une ano-malie de réfraction que l'on doit corriger au moyen d'une lentille cylindrique dont l'axe corresponde au méridien nor-mal. L'effet de cette lentille sera telque les rayons qui la traversent suivant son axe ne subiront aucune réfraction, tandis que ceux qui la pénètrent dans une direction perpen-diculaire à l'axe, subiront la réfraction nécessaire et neutra-liseront ainsi l'anomalie qui existe dans ce méridien.

Une lentille cylindrique convexe doit être placée dans une direction telle que son axe se trouve dans le plan du méridien le plus réfringent, afin de pouvoir donner aux rayons qui subissent le moins de déviation le degré de convergence qui leur manque pour venir concourir avec ceux qui ont traversé le méridien doué de la plus grande réfraction.

C'est l'opposé pour les lentilles cylindriques concaves ; ici en effet l'axe doit correspondre au méridien le moins ré-fringent, de manière que la longueur focale du méridien de la plus grande courbure s'accroisse et devienne égale à celle du méridien doué de la réfraction la moins considérable. Un coup d'oeil jeté sur la figure 27 expliquera facilement ce que nous venons de dire.

Donnons maintenant quelques exemples sur le choix des lentilles cylindriques.

I. Astigmatisme simple. — L'état de la réfraction de l'un des méridiens principaux est emmétropique (normal), tandis que celui de l'autre est myopique ou hypermétropique.

1° Astigmatisme simple myopique (Am). — Supposons que l'emmétropie se trouve dans le méridien principal hori-zontal (le point éloigné étant à une distance infinie, c'est-à-dire, r = oo ) et qu'il y ait dans le méridien principal verti--

.1 111 cal une myopie = 5, alors Am = ~ =• Ô--

J r 8 8 oo 8

Pour corriger cette anomalie, il faudra une lentille cylin-drique concave de 8 pouces de foyer; l'axe de ce verre se placera dans le sens horizontal, de façon que les rayons lu-mineux puissent traverser la lentille dans ce méridien sans subir de réfraction, et qu'il n'y ait que les rayons qui la par-courent perpendiculairement à l'axe qui se dévient, afin de neutraliser la myopie qui existe dans le méridien principal vertical. Pour être tout à.fait exacte, la lentille doit être un peu plus forte (7 pouces ^ de foyer) ; il faut en effet dé-duire-pouce de la force de la lentille concave, à cause de sa distance du point nodal. Dans l'hypermétropie, il faut, au contraire, ajouter cette distance de jr pouce au numéro de la lentille convexe. Toutefois, dans les degrés légers de myopie

1 1 ou d'hypermétropie (inférieurs à ^ ou ^\ l'on peut négli-ger cette distance-dans le calcul.

2° Astigmatisme simple hypermétropique (Ah). —Dans le méridien horizontal, il y a, je suppose, une hypermétropie

1 11 = TK, et dans le vertical emmetropie, alors Ah = —

10 10 oc

{ = ryr, l'oeil réclame donc une lentille cylindrique convexe de 10 pouces de foyer, avec son axe placé verticalement.

II. Astigmatisme composé. — Dans cette forme, il existe, on s'en souvient, de la myopie ou de l'hypermétropie dans les deux méridiens principaux, mais l'anomalie varie dans chacun de ces méridiens.

Un moyen de faciliter singulièrement la compréhension de ces cas d'astigmatisme composé, c'est de considérer l'oeil comme affecté d'une myopie ou d'une hypermétropie simples, avec exagération de celte anomalie de réfraction dans l'un des méridiens principaux. L'on a donc un certain degré de myopie ou d'hypermétropie communes à la totalité de l'or-gane, et de plus un certain degré de la même anomalie spé-ciale à l'un des méridiens principaux.

1° Astigmatisme composé myopique (M -j- Am).

La myopie existe dans les deux méridiens, mais elle est de . degré plus élevé dans l'un que dans l'autre.

Dans le méridien vertical principal soit M = -r^.

Dans le méridien horizontal principal soit M = ^ ; nous C Ou

i 111 avons alors myopie = ÔÂ et Am = Jg —" 37J = on' ce 1U 1