TARALYSIE, SPASME ET ATONIE DU MUSCLE CILIAIRE

De temps en temps on rencontre une diminution considé-rable ou même la perte complète du pouvoir de l'accommo-dation. Nous avons vu que la portée de l'accommodation s'affaiblit souvent dans une grande étendue, dans la pres-bytie; on constate, en effet, dans certains cas, que le point le plus rapproché de la vision distincte s'est reculé jusqu'à 16 ou 18 pouces de l'oeil, ce qui réduit la portée de l'accbmmoda--

11 11 tion à — ou -^, au lieu de - ou p, expression de sa force dans

16 18 4 5' l l'oeil normal. Chez les personnes dont la vue est très-basse, et qui ont travaillé de près assez longtemps pour que le muscle ciliaire ait perdu de son élasticité et soit devenu quelque peu rigide, la portée de l'accommodation s'atténue non moins souvent d'une manière considérable.

La diminution ou la perte de la faculté accommodatrice est due fréquemment à la paralysie, au spasme ou à l'atonie du muscle ciliaire.

Le fait de la coïncidence fréquente de la perte du pouvoir accommodateur avec la paralysie générale ou partielle de la troisième paire est de grand intérêt, car il tend à prouver que le muscle ciliaire est très-probablement animé par une branche du moteur oculaire commun ; c'est une opinion qui est maintenant acceptée généralement; et les auteurs sont d'avis que, dans les cas de ce genre, la perte de l'accommo-dation tient à la paralysie de la branche qui se rend au muscle ciliaire et par conséquent à une paralysie directe du muscle lui-même.

L'interprétation du mécanisme de l'accommodation s'est trouvée facilitée par le fait de la coexistence de la diminution ou de la perte du pouvoir de l'accommodation, avec la dila-tion de la pupille, due à la paralysie de la branche pupillaire de la troisième paire. Tant que les ophthalmologistes, adop-tant la théorie de Cramer, considérèrent l'iris comme jouant le rôle principal dans la production de la convexité du cris-tallin nécessaire pour l'adaptation aux objets rapprochés, la perte de l'accommodation fut considérée comme l'effet de la dilatation de la pupille. On pensait que la face antérieure de la lentille cristallinienne exagérait sa convexité sous l'in-fluence de la pression des fibres radiées de l'iris sur la péri-phérie du cristallin. Mais, pour que l'iris puisse exercer une semblable pression, il lui faut des points fixes antérieur et postérieur. Le sphincter contracté de la pupille (la pupille, nous l'avons vu, est en état de contraction durant l'adapta-- 1ion de l'oeil pour les objets rapprochés) représente le point fixe antérieur, le point postérieur est représenté par le mus-cle ciliaire, qui se contracte en même temps. Or, quand la branche pupillaire est paralysée, la dilatation de la pupille en est la conséquence, le point fixe antérieur est perdu et les fibres radiées ne peuvent plus exercer une pression suffisante sur la périphérie du cristallin, de là, disait-on, la perte de l'accommodation que l'on observe dans les cas de ce genre.

Mais que la perte de la faculté accommodatrice ne dépende pas de la dilatation de là pupille et du défaut d'action de l'iris qui en est la conséquence, c'est ce que prouvent les faits suivants :

1° L'accommodation peut être paralysée en l'absence de toute dilatation delà pupille;

2° La pupille peut être dilatée, à la suite de la paralysie de la branche pupillaire de la troisième paire, sans que l'ac-commodation soit affectée ;

3° L'on constate quelquefois que, lorsque la pupille a re-couvré sa contractilité (à la suite de la paralysie du nerf qui anime le constricteur de la pupille), le pouvoir de l'accom-modation reste encore altéré pendant un certain temps ;

4° Avec une faible solution d'atropine (1 partie pour 2,000 d'eau) on peut dilater complètement la pupille sans para-lyser entièrement le muscle de l'accommodation ; une solu-tion de 1 : 9600 détermine la dilatation en une heure envi-ron ; au bout d'une heure et demie la pupille est parfaitement dilatée, et le pouvoir accommodateur n'est que très-peu affecté (de Kuyper). II. faut, pour produire la paralysie com-plète de l'accommodation, une très-forte solution (1: 120) et celle-ci demande à peu près trois heures pour arriver à son maximum d'action ;

5° L'iris n'a aucune importance particulière dans la pro-duction des changements de forme que subit le cristallin du-rant l'accommodation, c'est ce que prouve sans réplique le cas de de Groefe, dans lequel, malgré l'absence totale de l'iris, la faculté accommodatrice était normale.

Il faut donc considérer le muscle ciliaire comme le prin-cipal, sinon le seul agent producteur de la déformation du cristallin nécessaire à l'accommodation.

Parfois la branche de la troisième paire qui anime le mus-cle ciliaire est seule paralysée, toutes les autres restant in-tactes. La paralysie isolée de cette branche coexiste quel-quefois avec la paralysie d'autres nerfs, particulièrement de rameaux du nerf facial. La paralysie du muscle ciliaire re-connaît, dans certains cas, une cause cérébrale ; disons même que la mydriase, avec perte de l'accommodation, est assez souvent un symptôme précurseur d'affections encéphaliques. Cette paralysie peut également résulter de la syphilis, du rhumatisme, de fièvres asthéniques, débilitantes et de la di-phthérie.

La diminution ou la perte de l'accommodation se ren-contre parfois à la suite de maladies graves, qui affaiblissent considérablement tout l'ensemble du système musculaire; on la confond alors quelquefois avec l'amblyopie, ou l'affai-blissement de la vue, dépendant de la débilité générale. La paralysie du pouvoir accommodateur est encore souvent consécutive à la diphthérie ; ici, cependant, elle paraît due, moins à la faiblesse constitutionnelle générale qu'à quelque processus spécial, dont la nature exacte est encore indé-terminée.

Les symptômes de la paralysie de l'accommodation sont très-marqués dans les yeux emmétropes. Les malades s'a-perçoivent qu'ils sont incapables de voir nettement les objets rapprochés, au point qu'il leur est tout à fait impossible de lire, écrire ou coudre ; mais la vision distante reste par-faite. Le point éloigné n'a subi aucun déplacement, tandis que le point rapproché s'est reculé loin de l'oeil. Si l'on essaye leur vue avec une lentillle convexe de 6 pouces de foyer, on constate parfois que le point rapproché s'est reculé à S ou S pouces 1/2 de l'oeil, et que le point éloigné se trouve à 6 pouces (distance focale de la lentille), de telle sorte que la faculté accommodatrice est à peu près entièrement perdue. La position du point rapproché varie, naturellement, avec le degré de la paralysie ; celle-ci n'est-elle que légère (parésie), le point rapproché peut n'être que peu éloigné de l'oeil et le trouble de la vision n'être que modéré.

La vue est bien moins altérée chez les personnes qui ont

1 1 la vue basse; en effet, si leur myopie n'excède pas -rx ou —, , elles sont encore en état de lire à la distance de leur point éloigné (12 ou 14 pouces), puisque seul le point rapproché s'est déplacé; en fait, il coïncide avec le point éloigné dans les cas de paralysie complète de l'accommodation, et le point éloigné se trouve ici assez près de l'oeil pour permettre à ces personnes de voir distinctement les petits objets. Quant aux hypermétropes, leur cas est bien différent, ils sont très-vivement atteints lorsque leur accommodation est paralysée ; en effet, leur vue souffre à la fois pour la vision rapprochée et pour la vision distante, puisque leurs points distant et voisin sont tous les deux affectés.

Quand la paralysie est incomplète, les symptômes res-semblent souvent à ceux de l'asthénopie et la cause de l'af-fection peut échapper à l'observateur qui n'examine pas avec soin la portée de l'accommodation et l'état de la réfraction.

Le traitement de ces cas de paralysie de l'accommodation varie naturellement suivant la nature de la cause déter-minante. Le malade a-t-il été affecté de diphthérie ou de quelque maladie débilitante, les toniques constitueront le remède principal et feront généralement céder l'affection dans l'espace de deux à trois mois. Nous en dirons autant de la forme rhumatismale, dans laquelle les vésicatoires vo-lants aux tempes et la pommade de vératrine peuvent s'em-ployer avec avantage, conjointement avec l'ergot de seigle. Dans les cas où l'on est en droit de soupçonner une origine syphilitique, on aura recours au traitement antisyphilitique.

Dansles formes rhumatismale et diphthéritiquej'ai essayé sur une large échelle l'effet de la solution de la fève de Calabar et j'en ai obtenu de bons résultats. Je l'emploie avec une force suffisante pour amener une contraction con-sidérable du muscle ciliaire et du constricteur de la pu-pille, sans cependant les fatiguer à l'excès. Je laisse ensuite l'effet se dissiper entièrement et, après quelques jours de repos, je réapplique l'extrait pour déterminer ainsi une sti-mulation périodique des muscles.

L'action de la fève de Calabar et son effet particulier sur la pupille ont été étudiés d'une manière complète en 1862, parle Dr Fraser l, dans sa remarquable thèse inaugurale, à l'Université d'Edimbourg, sur les « caractères, l'action et les usages thérapeutiques de la fève de Calabar. » En 1863, le Dr Argyle Robertson découvrit les effets de cette substance sur l'accommodation 2.

L'application d'une très-petite quantité de la forte solution (une goutte = 4 grains de la fève) à l'intérieur de la pau-pière inférieure produit un peu d'irritation et de rougeur,

1 De nouvelles recherches sur l'action de la fève de Cababar se trouvent dans un mémoire plus récent du Dr Fraser, in Transactions of the royal Society of EdinOurgh, vol. xxiv.

* Peu après cette découverte du Dr Argyle Robertson, j"eus l'occasion d'étu-dier avec soin l'effet de la fève dé Calabar sur un cas de paralysie du muscle ciliaire; on en trouvera l'exposé complet dans Me Med. Times and Gazelle, 1G mai 1863. mais ces phénomènes, se dissipent très-rapidement. Au bout de 5 à 10 minutes la pupille commence à se. contracter ; le spasme du muscle ciliaire se manifeste à peu près en même temps. La contraction de-la pupille atteint son maximum (une ligne de diamètre environ) au bout de 30 à 48 minutes. Deifx ou trois heures se passent, puis elle se dilate de nou-veau peu à peu, et n'atteint son ouverture normale qu'au bout de deux ou trois jours, à ce moment elle peut même prendre un diamètre supérieur à celui qu'elle avait aupara-vant. A son degré extrême de contraction, la pupille reste encore sensible à l'action de la lumière.

Le spasme de l'accommodation commence à peu près en même temps que la contraction de la pupille ; sous l'action delà tension musculaire le point rapproché et le point éloi-gné se rapprochent tous les deux de l'organe oculaire, qui se transforme ainsi en oeil fortement myope. Dans un organe emmétrope, le point éloigné peut s'avancer jusqu'à S ou 6 pouces de l'oeil et le point rapproché à 3 ou 3 pouces 1/2. L'action delà fève de Calabar sur l'accommodation se dissipe beaucoup plus tôt que celle qu'elle exerce sur la pupille ; en effet, il suffit généralement de trois ou quatre heures pour ramener l'état de la réfraction et de l'accommodation à la, condition normale.

Le spasme de l'accommodation est bien dû à l'action du médicament sur les muscles de l'accommodation et non sur l'iris ; ce point a été démontré sans réplique par Von Groefel, qui en essaya l'effet dans le cas, mentionné ci-dessus, d'ab-sence complète de l'iris (page 44); il remarqua que l'action sur l'accommodation se produisait à peu près dans le même 1 Archiv., IX, 3,113. temps, et exactement de la même manière que dans les yeux où l'iris était présente. L'action de la fève de Calabar a donc lieu sur les nerfs ciliaires et est complètement indépendante de l'effet qu'elle produit sur l'iris.

L'effet neutralisant de la fève de Calabar sur l'action de l'atropine a été également démontré par de nombreuses expériences. Les solutions plus faibles d'atropine ne résistent guère à une forte solution de Calabar. Mais la paralysie com-plète de l'accommodation par une forte solution.d'atropine (4 grains pour une once) n'est dissipée que temporairement par une solution même très-forte de-Calabar, une goutte = 4 grains de la fève; la pupille se rétrécit, le pouvoir de ré-fraction augmente, mais l'action de l'atropine prend de nouveau le dessus au bout de quelques heures. Dans les cas de ce genre, il faut répéter l'application de l'extrait de Ca-labar quand c'est nécessaire, jusqu'à ce que l'effet de l'atro-pine sur l'accommodation ait disparu. (Au lieu de l'extrait, on peut employer la préparation plus élégante des disques de gélatine. Ceux-ci cependant ne conviennent pas aussi bien quand on veut stimuler le muscle partiellement paralysé, parce qu'il est impossible d'en régler la force aussi bien qu'avec la solution.)

L'on constate parfois la production d'un degré considéra-ble d'asthénopie à la suite de l'exercice immodéré des yeux à des objets rapprochés. L'asthénopie, dans ce cas, ne dé-pend ni de l'hypermétropie ni de l'insuffisance des muscles droits internes, mais simplement d'une fatigue du muscle de l'accommodation, produite par un travail assidu, de près; cet état correspond, en réalité, à celui des autres muscles qui ont été surmenés. Le traitement de cette forme d'asthénopie, pour être efficace, commande le repos absolu de l'oeil; c'est «une précaution essentiellement nécessaire; on ordonnera au malade de s'abstenir complètement de tout effort d'accom-modation. On devra donc lui donner des lunettes convexes de force suffisante pour rendre parallèles les rayons émanant même d'objets très-rapprochés, c'est-à-dire pour donner à ces rayons le parallélisme qu'ils auraient s'ils provenaient d'objets lointains (du point le plus éloigné) ; de la sorte l'ac-- .commodation n'aura pas à entrer enjeu lorsque le malade voudra lire, écrire, etc. Après un certain usage de ces lunet-tes, Von Graefe conseille d'exercer l'oeil, d'une manière mé-thodique, à l'égard de son accommodation, en l'accoutumant graduellement à des verres convexes plus faibles, la distance de l'objet restant la même. Les lunettes doivent avoir une teinte bleue pour diminuer l'irritation de la rétine qui, dans la plupart des cas, a été produite par les cercles de diffusion, sous l'action inefficace de l'appareil accommodateur.

Un autre moyen de faire reposer l'accommodation consiste A la paralyser à l'aide d'une forte solution d'atropine. Dans ce cas, le malade devra porter à la lumière éclatante une paire de conserves à verres coquilles et de couleur bleu foncé pour prévenir la photophobie que ferait naître la dilatation de la pupille.

Le spasme du muscle ciliaire (myopie apparente) n'est pas aussi rare qu'on le suppose souvent. Nous avons déjà vu qu'il peut accompagner la myopie et l'astigmatisme ; mais c'est chez les jeunes gens hypermétropes qu'on le rencontre le plus fréquement lorsqu'ils se sont livrés à des travaux ex-cessifs de lecture, de couture, etc., sans le secours de verres .convexes, cette tension continuelle de l'accommodation produisant une contraction spasmodique du muscle ciliaire ou une myopie apparente. Les malades ainsi atteints se plai-gnent principalement de deux séries de symptômes, savoir : ceux d'une asthénopie prononcée durant la lecture et les tra-vaux délicats, et ceux, de la myopie. Voici, d'après Dobro-wolskyl, les symptômes principaux de la myopie apparente : — la pupille est généralement étroite, la forme de l'oeil est souvent manifestement hypermétropique, la chambre anté-rieure peu profonde et l'iris, repoussé par l'exagération de courbure du cristallin, bombe en avant : le disque optique etla rétine sont hyperémiés, et il n'est pas rare de constater un staphylôme postérieur. Il peut encore exister un strabisme convergent et il y a des variations notables dans l'état de la réfraction, le malade préférant tantôt un verre, tantôt un autre. L'examen de la vue dans les cas de ce genre m'a sou-vent permis de constater une grande différence entre la posi-tion du point rapproché dans la lecture de l'impression en petits caractères et le degré de myopie apparente. Ainsi, pat-exemple, le malade peut être.incapable de lire le n° I au delà de 8 pouces de l'oeil, ce qui laisserait supposer un degré de myopie = ^ ; mais l'épreuve de sa vision à distance vient ré-véler l'erreur ; peut-être ne peut-il lire le L de Snellen qu'à 20 pieds, niais le secours d'un verre concave très-faible (80 ou 40) le met en état de lire le n° XX (V = ^); ce fait doit immédiatement faire soupçonner que l'on a en réalité affaire à un cas de myopie apparente, due au spasme du muscle ci-liaire. Alors si l'on recourt à l'ophthalmoscope et qu'on exa--

» Kl. Monatsbl.,1868 (Beilagehefï), p. Hl. mine l'oeil du sujet pendant qu'il regarde au loin dans l'es-pace, on trouve que la réfraction est considérablement hypermétropique.

Liebreich 1 considère que le spasme du muscle ciliaire est dû parfois à l'insuffisance des droits internes, dont l'effort excessif et obligé pour maintenir le degré de convergence nécessaire dans le travail de près, lecture, etc.,s'accompagne d'une contraction non moins violente du muscle de l'accom-modation ; il recommande en pareils cas l'emploi de prismes abducteurs. Le traitement de la myopie apparente consiste surtout dans l'immobilisation méthodique du muscle ciliaire par l'usage prolongé d'une forte solution d'atropine (0sr, 28-pour 30) 3 ou ois parj our • ces applications doivent souvent se continuer pendant plusieurs semaines avant d'arriver à triompher du spasme et à paralyser complétencent le mus-cle. L'effet de l'atropine est souvent accéléré d'une manière notable par l'application de la ventouse de Heurteloup, qui est également fort utile pour diminuer les symptômes d'hy-pérémie ou d'irritation du nerf optique et de la rétine. Une fois le muscle ciliaire complètement paralysé, il est possible-de déterminer le degré exact d'hypermétropie, et il vaut mieux alors donner tout de suite aux malades le verre con-vexe approprié, afin qu'ils puissent le porter et s'y accoutu-mer pendant le temps que met le muscle à se soustraire à l'effet de l'atropine. Si l'on ne procédait pas de la sorte, on s'exposerait à voir revenir le spasme après un certain temps de suspension du médicament ; lorsque les malades refusent de se soumettre à l'application prolongée de l'atropine, i A. f. O., VIII, 1, 259. je leur donne généralement des verres convexes forts pour lire et j'essaye de leur persuader de porter des verres convexes faibles (du n° -{-. XL par exemple) pour voir de loin. L'effet de ces derniers est d'atténuer graduellement le spasme du mus-oie, au point qu'après en avoir fait usage pendant quelque temps, un malade, qui auparavant ne pouvait peut-être pas déchiffrer le n° L de Snellen à 20 pieds sans le secours d'une lentille concave faible, en vient à être capable de voir le n° XX sans l'aide d'aucun verre. Malheureusement comme les lunettes en question rendent indistincte la vision des objets éloignés, il est peu de malades qui consentent à se soumettre à cet inconvénient pendant le temps voulu. A ceux qui ne veulent ni de l'atropine ni des verres convexes faibles pour voir de loin, je prescris pour la lecture de forts verres convexes et je permets l'emploi, de temps en temps et pour peu de temps chaque fois, des verres concaves les plus faibles, pour arriver àV = rr. Mais avec ce mode de traitement, je le répète, il faut avoir soin de prévenir le malade que les verres concaves ne doivent se porter qu'à l'occasion, comme au théâtre, etc., et pendant une courte durée. Nagel s'est bien trouvé, dans les cas de spasme du muscle ciliaire, des injec-tions sous-cutanées de strychnine (« Kl. Monatsbl., 391. 1871 »). Lorsque les droits internes sont insuffisants, il faut pour la lecture combiner des verres convexes avec un prisme à base interne.