CHAPITRE II

Avant de parler de la manière d'examiner la portée de l'ac-commodation, il est bon de considérer quels sont les carac-tères d'épreuve qui conviennent le mieux pour déterminer l'acuité de la vision, et la position du point rapproché et du point éloigné. C'étaient jadis les caractères de Ja3ger que l'on employait principalement, mais ils sont imparfaits pour faire apprécier la finesse de la vision ; en effet une personne pourrait être à même de lire le n° I de Joeger, tout en ne pos-sédant pas une vue normale. Mais Snellen a imaginé une sé-rie de caractères d'épreuve qui remplissent ce desideratum. Les lettres sont carrées, et leurs dimensions croissent suivant une proportion déterminée, de telle sorte que chaque nu-méro se voit sous un angle de 5'. Ainsi le n° I est vu par un oeil normal (emmétrope) jusqu'à la distance de 1 pied sous un angle de S' ; le n° II jusqu'à 2 pieds et ainsi de suite. Ces numéros ne sauraient, en thèse générale, se voir distincte-ment au delà de ces distances 1.

1A la suggestion du professeur Longmore, le Dr Snellen a donné dans ses dernières éditions des caractères d'épreuve, des tables contenant une série de figures et de numéros isolés destinée à l'examen des recrues de l'armée anglaise, qui sont incapables de lire. Pour plus de renseignements sur le mode d'examen de la vue des recrues, je dois renvoyer le lecteur à l'excellent Manuel d'Ophthal-mologie du professeur Longmore que je recommanderai aussi spécialement à

Maintenant si l'oeil souffre de quelque diminution dans l'acuité de la vision, il lui faudra voir les lettres sous un angle plus grand que celui de S', afin d'obtenir des images réti-niennes plus considérables. Le n° 1 ne saurait se lire à la distance de 1 pied, avec une telle vue ; il faudra peut-être recourir aux nos IV ou V. Voici une manière commode de calculer le degré d'acuité de la vision :

« La dislance la plus grande à laquelle les caractères sont reconnus (d) divisée par la distance à laquelle ils apparais-sent sous un angle de 5' (D) donne la formule de l'acuité de la vision (V).

« Si d et D se trouvent égaux, et que le n° XX soit ainsi visible à la distance de 20 pieds, alors V = STT = 1 ; en d'au-tres termes, il existe là une acuité normale de vision. Au contraire, d est-il inférieur à D, le n° XX n'est-il visible que jusqu'à 10 pieds, le n° X jusqu'à 2 pieds, le n° VI jusqu'à 1 pied, ces trois cas s'expriment respectivement de la ma-nière suivante :

d peut être parfois plus grand que D, le n°XX par exemple sera visible au delà de 20 pieds. Dans ces cas la finesse de la vision est supérieure à la moyenne normale (Snellen). » l'attention des chirurgiens de l'armée. On peut se procurer ces caractères d'é-preuve chez MM. Williams et Norgate, Hehrietta Street, Covent Garden.

11 faut toutefois reconnaître que certains malades (surtout parmi les classes inférieures) éprouvent souvent de la diffi-culté à lire couramment les types composés de ces lettres car-rées. Ils sont déroutés, habitués qu'ils ont toujours été de lire l'impression dont les lettres sont d'inégale épaisseur et dif-fèrent à la fois de dimension et de genre. J'emploie donc généralement les caractères de Joeger pour m'assurer de la facilité avec laquelle les malades peuvent lire la petite im-pression et ceux de Snellen pour déterminer avec exactitude l'acuité de la vision.

Quand l'oeil a pris son état le plus considérable de infrac-tion, il est accommodé pour son point le plus voisin de vision distincte; par contre, quand son état de réfraction est relâché à l'extrême, il est adapté pour son point le plus éloigné.

Cependant le pouvoir du muscle ciliaire est limité; par conséquent le cristallin ne peut accroître sa convexité que dans certaines limites, et par suite l'accommodation pour les objets voisins a aussi ses bornes, ce qui veut dire que le point rapproché ne saurait s'avancer indéfiniment. Pour les yeux emmétropes, le point le plus rapproché de vision dis-tincte se trouve à environ 3 pouces 1/2 ou 4 pouces de l'oeil; cette limite varie toutefois suivant l'âge du malade, car, comme nous le montrerons plus loin, le point rapproché s'éloigne de plus en plus de l'oeil à mesure qu'on avance en âge. Quand il s'agit de travaux continus à des objets rap-prochés — la gravure, etc., ce point est à environ S pouces^ Et certes, il existe peu de personnes capables de travailler pendant quelque temps en rapprochant davantage les objets. Le point le plus éloigné de vision distincte pour l'oeil normal est à une distance infinie (rayons parallèles).

La distance qui sépare le point le plus éloigné (r) et le point le plus rapproché (p) de vision distincte s'appelle le parcours, la portée ou l'étendue de l'accommodation. Cette amplitude de l'accommodation doit varier, cela va sans dire, en raison de la force et de l'énergie du muscle ciliaire, de l'élasticité du cristallin et de l'âge du malade.

La distance de p de l'oeil (mesurée du point nodal) s'ex-prime par P, la distance de r de l'oeil par R, il est facile d'a-près cela de trouver la portée de l'accommodation (-r-) à l'aide de la formule suivante :

Les distances P et R peuvent, selon Donders, se calculer du point le plus voisin, p, et du point le plus éloigné, r, de vision distincte, à un point situé dans l'oeil à environ trois li-gnes en arrière de la face antérieure de la cornée, point appelé nodal antérieur, K'. Il ajoute :

« La signification de la formule qui donne le parcours de l'accommodation se comprend aisément. Dans cette formule A est la longueur focale d'une lentille qui donne une direction aux rayons émanés du point le plus voisin de vision distincte, p, comme si ces rayons venaient du point le plus éloigné, r. La fi-gure 14 va nous servir à expliquer ce fait. L'oeil, à l'état de repos, est accommodé pour la distance rk' =R; dans l'état de la plus forte tension de l'accommodation l'organe est adapté pour la distance pk' = P. Dans le premier cas, les rayons divergents venant de r vont con-courir sur la rétine ; dans l'autre, ce sont ceux émis par le point p qui s'unissent sur la rétine. Dans l'accommodation, l'oeil doit donc se modifier de telle sorte que les rayons provenant dejo acquièrent, dans l'humeur vitrée, une direction égale à celle des rayons émis par r dans l'oeil non accommodé. On parviendrait à leur donner cette direction en plaçant une lentille auxiliaire en k' ; or, nous pouvons imaginer que l'oeil est absent et supposer que la lentille auxiliaire k' est dans l'es-pace. Cette lentille représente, dans ces conditions, l'accommodation de l'oeil, et le pouvoir de cette lentille indique la portée de l'accommodation. La distance focale A se trouve à l'aide de la formule mentionnée ci-dessus :

Par conséquent, A est la] distance fo-cale de la lentille auxiliaire dont l'oeil se sert dans l'accommodation, et comme la puissance d'une lentille est inversement proportionnelle à sa distance focale, — ou 1, A exprime l'amplitude de l'ac--

Fig. U. commodation. Il est bon de représenter la valeur de A en pouces de Paris, d'autant mieux que la distance focale des lentilles s'exprime d'ordinaire suivant cette mesure; cette observation s'applique encore plus particulièrement aux lunettes 1. » (Donders, page 30.) 'N

Pour faciliter encore la compréhension de ce qui précède, supposons que l'oeil soit emmétrope et accommodé pour la vision d'un objet placé à son point éloigné (rayons parallèles), si l'objet s'avance à S pouces de l'oeil, et que cet organe n'exerce point son pouvoir d'accommodation, les rayons émis par l'objet ainsi rapproché iront concourir en un foyer en arrière de la rétine. Pour les réunir sur cette membrane, il faut mettre en avant de l'oeil une lentille biconvexe qui donnera aux rayons venant de l'objet (placé à S pouces) une direction parallèle, c'est-à-dire une direction semblable à celle qu'ils avaient lorsque l'objet était situé à une distance infinie. Une lentille de S pouces serait nécessaire dans cette circonstance, car les rayons émis par un objet situé à son foyer antérieur émergeraient de la lentille en un faisceau parallèle. Si maintenant, nous supposons cette lentille placée dans l'intérieur de l'oeil, elle représente l'accommodation de l'organe, et sa puissance indique la portée de l'accom-modation, celle-ci serait donc dans notre cas = rr.

Appliquons, dans quelques exemples, le procédé indiqué par Donders<pour déterminer la portée de l'accommodation ; auparavant, rappelons de nouveau la signification des expres-sions suivantes : — A signifie la portée de l'accommodation ; 1 Les lentilles des casiers de Paetz et Flohr de Berlin ont leurs numéros expri-més en pouces prussiens; ceux-ci approchent de très-près des pouces anglais, et sont inférieurs à ceux de Paris.

PORTEE DE L ACCOMMODATION. . S3 r, le point éloigné, p, le point rapproché; <x> (= o) la dis-tance infinie ; 'le pied ; " le pouce ; '"la ligne.

1. Les yeux normaux, qui ont la faculté de voir depuis une distance infinie jusqu'à S" de la face antérieure de la len-tille cristallinienne, ont leur point éloigné (r) à une distance infinie (oo ), leur point rapproché (p) à 5". Pour trouver l'am-plitude de l'accommodation d'un tel oeil, nous appliquons la

1 1 1 formule ci-dessus -r = 77 — „. Dans notre cas r = 00, p

L'étendue de l'accommodation est représentée ici par une lentille auxiliaire de S pouces.

2. Voyons quelle est la portée de l'accommodation d'un oeil de vue courte ou myope. Supposons que son point éloigné (r) se trouve à 8" de l'oeil, son point rapproché à

3. Un oeil presbyte, ou de vue longue, a-t-il son point éloigné (r) à une distance infinie, et son point rapproché à

Plus loin, en parlant de l'hypermétropie, j'indiquerai le meilleur procédé pour examiner l'étendue d'accommodation d'un oeil hypermétrope.

Voici encore une très-bonne méthode pour déterminer la portée de l'accommodation et pour s'assurer avec rapidité si l'on a affaire à un oeil myope, hypermétrope ou presbyte :

On place au-devant de l'oeil une lentille de 6" ou 10" de foyer 1. Le malade lit alors avec cette lentille le numéro 1 1 La lentille doit être forte pour que le malade puisse réellement commander Si DES VUES LONGUES, COURTES ET FAIBLES.

deJoeger, et l'on note ses points éloigné et rapproché. Le point éloigné (/) et le point rapproché (p') ainsi trouvés sont en relation telle avec son point éloigné réel (r) et son point rapproché (p), que les rayons émis par r' sont réfractés par la lentille comme s'ils venaient de r, ceux provenant de;»' le sont également comme s'ils émanaient de p. Avec la lentille convexe 6, r' (dans l'oeil normal) se trouve à 6" de l'oeil, car des rayons émis par un objet distant de 6", tombant sur cette lentille, deviendraient parallèles après l'avoir traversée et arriveraient par conséquent à l'oeil, comme s'ils émanaient d'une distance infinie (le point éloigné normal). Le point rapproché (p') se trouverait à environ 2" 2/3. Celte distance varie, toutefois, avec l'âge du malade.

L'amplitude de l'accommodation se trouve donc facilement à l'aide de la formule -r = p — ^-. On ne tient pas compte, dans le calcul, de la lentille ni de sa distance de l'oeil (en-viron JJ- ).

Le point éloigné (r') se trouve-t-il (avec une lentille con--

1 1 1 1 vexe 6) à 6", le point rapproché (p') à3", -r-=r- — - = -.

Comme application de ce procédé, prenons les exemples suivants :

1. OEil myope. Nous trouvons avec une lentille convexe 6 que r' = S", p' = 3". L'oeil par suite est myope, car il n'est pas adapté pour le point éloigné normal (6"), mais pour un son point éloigné et qu'on arrive assez près de ce dernier pour que le minimum de l'angle de distinction (vision distincte) n'exerce plus aucune influence, ce qui exclut naturellement l'amblyopre. plus rapproché, qui émet des rayons venant rencontrer l'oeil dans une direction divergente :

Maintenant, quels verres faudra-t-il à ce malade pour voir à la distance infinie ? A l'aide de notre lentille convexe de numéro puissant, nous avons converti cet oeil en un or-gane très-myope, en une myopie de ^, car il nous faudrait placer une lentille concave de 5" de foyer en avant de la lentille convexe 6 pour l'adapter à la vision lointaine; en effet ce verre concave rendrait parallèles des rayons dont la divergence est telle que s'ils provenaient d'une distance de S". Pour trouver le verre concave nécessaire à la vision éloi-gnée, nous déduisons la lentille concave 8 de la lentille convexe 6. Par suite le verre concave approprié sera du nu-méro 30, car

2. OEil hypermétrope. Avec la lentille concave 6, ?'' = 8", p' = 3". L'oeil est donc hypermétrope, car son point éloigné se trouve au delà du point éloigné normal (6").

Son étendue d'accommodation = -r-,, car

Ai'

Nous arrivons ainsi à déterminer très-rapidement que l'oeil est hypermétrope, nous mesurons également avec facilité son étendue d'accommodation, cependant nous sommes incapables de trouver avec exactitude le verre convexe requis pour la vision lointaine, à l'aide du même calcul employé pour l'oeil myope ; car, comme nous le montrerons plus loin, le degré d'hypermétropie observé avant et après la paralysie du muscle ciliaire par l'atropine varie parfois considérablement.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de l'amplitude absolue d'accommodation qui existe quand on fait l'épreuve de cha-que oeil isolément. Mais Donders * a fait voir qu'il faut en distinguer deux autres espèces, savoir la binoculaire et la re-lative. Sous le nom de binoculaire il entend l'accommoda-tion du point le plus éloigné r2 au point le plus rapproché p%, dans l'essai simultané des deux yeux. La formule est

Bien qu'il existe une certaine connexion entre l'accom-modation et la convergence des lignes visuelles, cette con-nexion n'est pourtant ni absolue ni définie, car on remarque que la position des lignes visuelles peut se modifier, l'ac-commodation restant la même; en-effet, si nous plaçons au-devant de l'un des yeux un prisme de force modérée ayant sa base dirigée en dehors, la convergence des lignes visuelles s'accroîtra au point de triompher de la diplopie, sans que l'objet cesse d'être vu nettement, à la même distance, avec les deux yeux. D'un autre côté, l'accommodation peut être altérée, bien que le degré de convergence reste le même, car si nous plaçons au-devant des yeux de faibles lentilles con-caves ou convexes, un objet peut encore se voir distinctement i Op. cit., p. 110. L'ouvrage de Donders donne l'explication complète de ce sujet, avec des diagrammes à l'appui. à une distance définie. Cela prouve que l'accommodation peut être modifiée sans le moindre changement de la conver-gence des lignes visuelles. Ces expériences démontrent qu'il existe une certaine indépendance entre la convergence et l'ac-commodation ; et l'amplitude d'accommodation sur laquelle nous avons empire pour une convergence donnée des lignes visuelles prend le nom de relative, on la trouve à l'aide de la

Il 1 formule-r-, = ^ £-. Elle se compose en outre de deux par-lies, Yxmepositive et l'autre négative. La partie positive est celle qui est disponible pour une distance plus rapprochée que le point de convergence, tandis que la négative est la portion qui est requise pour voir un objet situé au delà du point de con-vergence des lignes visuelles. Or, le rapport existant entre ces deux parties de l'amplitude relative de l'accommodation a une grande importance pratique ; en effet, on trouve que, pour pouvoir occuper les yeux sans fatigue à des objets rappro-chés (lecture, etc.) pendant un temps assez long, il est ab-solument nécessaire que la partie positive de l'accommoda-tion conserve une certaine proportion avec la partie négative (cette proportion doit être au moins égale à 1/2).

Les objets les meilleurs pour déterminer la portée de l'ac-commodation sont les caractères d'épreuve de Snellen ou de Joeger etl'optomètre de Von Groefe. Mais comme le dernier exige une certaine exactitude et un certain degré d'intelli-gence de la part du malade, je trouve plus pratique, surtout avec les malades des hôpitaux, d'employer les échelles typo-graphiques. Si, pendant qu'ils lisent le n° 1, nous rappro-chons et éloignons alternativement de l'oeil les caractères, il suffit de répéter cette manoeuvre, un petit nombre de fois pour déterminer avec facilité le point le plus rapproché et le point le plus éloigné de la vision distincte. L'optomètre de Von Groefe se compose d'un petit cadre de fer en travers duquel sont tendus un certain nombre de fils métalliques fins, verticaux et parallèles. Cet appareil peut s'adapter à une tringle de laiton (graduée en pouces et en pieds) sur la-quelle il est mobile ; il peut encore s'attacher à un ruban gra-dué. On place une extrémité delà tringle ou de la bobine du ruban contre le front du malade, et l'on fait mouvoir l'appareil jusqu'au point le plus rapproché où les fils individuels se voient encore d'une manière nette et parfaitement définie; on lit sur l'échelle graduée la distance où se trouve ce point de l'oeil, et on l'inscrit comme le point rapproché (p). On éloigne ensuite l'appareil jusqu'à la distance la plus grande à laquelle les fils individuels apparaissent encore distincte-ment, cette distance indique le point éloigné (r). L'écart entre p et r donne l'amplitude de l'accommodation. Les fils n'apparaissent nettement définis que quand l'oeil s'accom-mode parfaitement pour leur distance ; la moindre déviation de cette adaptation parfaite (résultant de l'éloignement ou du rapprochement trop considérable de l'oeil) rend aussitôt les fils indistincts, plus épais et comme environnés d'un halo ; des images, doubles et colorées des fils peuvent même apparaître dans les intervalles transparents. Avec les carac-tères d'épreuve, l'examen est encore plus commode ; il suffit de déterminer le point le plus rapproché auquel le n° I (Snellen) se lit distinctement et sans peine, c'est le point rapproché ; on mesure de la même manière le point le plus éloigné (l'oeil emmétrope doit lire le n° I de Snellen jus-qu'à 1 pied, le n° XX jusqu'à 20 pieds).