CHAPITRE

Les personnes affectées de vue courte s'adressent généra-lement à nous en se plaignant d'être incapables de voir con-venablement de loin, tout en pouvant distinguer de près les objets très-fins. Ce défaut dépend de ce que, dans la myo-pie, le pouvoir réfringent de l'oeil est exagéré, ou de ce que l'axe antéro-postérieur du globe oculaire est trop long, si bien que les rayons parallèles (émanant d'objets placés à une distance infinie) ou même des rayons dont la divergence n'est pas suffisante, viennent former leur foyer en avant de la rétine ; des cercles de diffusion se dessinent sur cette mem-brane, et, comme conséquence, l'objet lointain n'apparaît pas clair et nettement défini, mais indistinct et confus. Ces malades remarquent, par exemple, que les étoiles, la lune, les becs de gaz dans les rues, au lieu de présenter un contour net et bieu défini, apparaissent irréguliers, agrandis et comme environnés d'un halo. Aussi, pour voir plus facile-ment les objets éloignés, prennent-ils souvent l'habitude de cligner les paupières, d'où leur nom de myopes (IJWÉIV, cli-gner, &ty, oeil). L'action favorable du clignement est double ; (1) les paupières en se rapprochant diminuent l'intervalle qui les sépare et éliminent quelques-uns des rayons périphé-riques de lumière; par suite les cercles de diffusion s'atténuent sur la rétine, et le contour de l'objet en acquiert une netteté proportionnelle; (2) le rapprochement des paupières exerce une pression sur le globe oculaire, la cornée s'aplatit légèrement, et le point éloigné se recule de l'oeil, celui-ci devient donc moins myope.

Nous avons déjà établi que dans l'oeil myope le foyer prin-cipal du système dioptrique ne se trouve pas, comme dans le cas d'emmétropie, sur la couche des bâtonnets de la ré-tine, mais en avant. Aussi n'y a-t-il que les rayons prove-nant d'une distance finie et tombant sur l'oeil dans une di-rection suffisamment divergente qui se réunissent sur la ré-tine.

La figure 1S représente un oeil myope, dans lequel soit par suite d'une longueur exagérée de l'axe antéro-postérieur,

Fig. 15.

soit en vertu d'une trop grande puissance de réfraction, les rayons parallèles ne font pas leur foyer sur la rétine (r), mais en avant de cette membrane (/) ; des cercles de diffusion (bb) se forment sur la rétine, et par suite l'objet apparaît confus et indistinct. Aussi, pour rendre l'oeil myope capable de voir nettement des objets éloignés (dont les rayons arrivent à l'oeil en faisceau parallèle), plaçons-nous, devant lui celte lentille concave ; elle donnera aux rayons parallèles un degré de divergence qui leur permettra de se réunir sur la rétine.

Causes. — La myopie est souvent congénitale et hérédi-taire. On parvient quelquefois à en suivre l'existence à tra-vers plusieurs générations, et il n'est pas rare de voir divers membres de la même famille atteints de cette anomalie. Elle peut encore montrer une tendance à s'exagérer à chaque génération successive, mais cette tendance dépend en grande partie de circonstances individuelles.

La cause anatomique la plus fréquente de la myopie con-siste dans une exagération de longueur du globe oculaire suivant son axe antéro-postérieur. Cette extension s'observe principalement à la partie postérieure du globe où elle peut produire une dépression ovoïde plus ou moins considérable (staphylô'me postérieur) qui s'accompagne de l'amincisse-ment et de l'atrophie de la choroïde et de la sclérotique. Cet accroissement de longueur de l'axe visuel varie, cela va sans dire, considérablement, dans les différents cas, et donne ainsi naissance à des degrés de myopie fort divers. Dans le cas de myopie intense, l'on constate la présence presque constante de cette atrophie particulière de la choroïde (sta-phylôme postérieur, scléro-choroïdite postérieure). Von Grafe pose, comme règle générale, que quand le point dis-tant se trouve en deçà de 5 pouces de l'oeil (la myopie excé-dant 1/5), l'on peut presque à coup sûr prédire la présence de la sclérectasie postérieure. Ce qui n'empêche pas de rencon-trer cette lésion dans des cas de myopie beaucoup plus fai-ble ; de fait, je l'ai souvent trouvée alors que la myopie n'excédait pas 1/12 ou même 1/18. On voit encore souvent, dans des yeux légèrement myopes, un amincissement et une atrophie de la choroïde autour du point d'entrée du nerf optique, même en l'absence de croissant défini. Il importe donc de soumettre tous les myopes à l'examen ophthalmos-copique, afin de pouvoir noter exactement et avec soin la pré-sence et le degré du staphylôme postérieur; cette affection constitue toujours en effet une complication plus ou moins sérieuse, surtout lorsqu'elle est étendue et progressive. Mais lors même qu'on ne soupçonnerait pas la présence de la sclé-rectasie postérieure, l'examen ophthalmoscopique ne devrait pas être négligé ; car il importe de s'assurer si la condition du nerf optique et de la rétine est normale ou si ces parties sont hyperémiées et congestionnées; état que l'on rencontre fréquemment dans les yeux myopes soumis à un excès de travail et qui réclame uù traitement attentif.

Il est incontestable que la tension continuelle de l'accom-modation pour les objets rapprochés est une cause très-fré-quente de myopie. C'est là ce qui explique comment cette affection est beaucoup plus fréquente parmi les classes riches et lettrées, parmi les personnes qui font un grand usage de leurs yeux pour lire, écrire, coudre, etc., que parmi les ou-vriers.

La production et l'aggravation de la myopie comme consé-quence du travail assidu de près paraissent trouver leur principale explication dans le fait de la congestion des tu-niques internes du globe oculaire, qui résulte de cet emploi des yeux. La proximité de l'objet nécessite une forte conver-gence des axes optiques, de là un appel de sang dans les membranes internes du globe, de là la congestion, qui s'exa-gère encore sous l'influence de la position penchée que ré-clame généralement ce genre d'occupations. Il n'est pas dif-ficile de comprendre comment cette congestion et cette augmentation de pression des liquides oculaires doivent, à la longue, amener nécessairement une élongation des tuni-ques au pôle postérieur, et donner ainsi naissance au sta-phylôme postérieur.

D'autre part, le travail assidu de près peut probablement encore déterminer la myopie de la manière suivante. — Les personnes occupées de la sorte adaptent incessamment leur vue pour un point très-rapproché, leur cristallin doit donc exagérer constamment sa convexité, de telle sorte qu'au bout d'un certain temps cette lentille devient incapable de revenir d'une manière complète à sa forme originelle, même quand, la nécessité de s'accommoder pour des objets voisins n'existe plus. Ce phénomène survient particulièrement quand le.cris-tallin n'est doué que d'un faible degré d'élasticité ; en effet dans ces conditions, après avoir été accommodé pendant un certain temps pour la vision d'objets rapprochés, il perd, à l'instar d'un mauvais ressort de montre, la faculté de revenir à sa forme primitive ; il demeure avec une voussure exagé-rée, même en l'absence de la compression de sa périphérie. Il en résulte que le point focal du système dioptrique devient plus court et se trouve, lorsque l'oeil est dans l'état de re-pos, en avant de la rétine ; la myopie est ainsi constituée. Toutefois cette forme de myopie acquise n'est généralement que d'un degré modéré.

Le germe de la myopie s'implante souvent dans l'enfance, soit par suite de l'exercice immodéré et prématuré des yeux pour la vision d'objets rapprochés, soit par suite de quelque affection des milieux réfringents (la cornée ou le cristallin). L'existence de taies sur la cornée, par exemple, oblige souvent le malade à rapprocher l'objet très-près de l'oeil, pour obtenir des images rétiniennes plus grandes et plus distinctes, provoquant ainsi une myopie rapide. D'autres fois ce vice de conformation oculaire résultera d'une certaine opacité du cristallin; ainsi c'est un fait bien connu que sou-vent la cataracte lamellaire se complique de myopie.

Il est certain que le degré de myopie s'aggrave souvent d'une manière considérable, pendant l'enfance, à la suite d'études assidues, surtout quand l'éclairage est insuffisant et quand les tables ou les pupitres sur lesquels les élèves lisent et écrivent ont une construction défectueuse. L'éclairage in-suffisant oblige l'enfant à rapprocher l'objet, et nécessite un effort de l'accommodation qui entraîne la congestion de l'oeil. La construction vicieuse des tables, la distance mal calculée qui les sépare des bancs est également nuisible en obligeant les écoliers à s'incliner en avant. On doit au Dr Cohn l une monographie intéressante et fort bien faite sur cette question. L'examen des yeux de 10,060 écoliers ou étudiants lui permit de constater l'augmentation du degré de la myopie suivant la construction des pupitres et l'éclairage des salles d'étude. Mais les recherches intéressantes et par-faitement conduites du Dr Dobrowolsky ont démontré que l'exagération rapide de la myopie estsouvent due à un spasme du muscle ciliaire 2, qui provoque des symptômes prononcés d'asthénopie. Parmi ces symptômes les plus saillants sont : — une difficulté d'appliquer pendant un certain temps les yeux à des objets rapprochés, de la photophobie, du larmoie-ment, des douleurs inlra-oculaires et circum-orbitaires, de 1 D1 Cohn, Untersuchung der Augen von 10,060 Scliulkindern, Leipsic, 18G7. * Kl. Monatsbl., 1868. Voyez encore sur le même sujet les mémoires plus ré-cents du Dr Hosch, Bâle, 1871, et du professeur Schiesse Gemuseus, Bâle, 1872. la rougeur du globe, une contraction de la pupille, de l'hy-perémie du disque optique et de là plénitude des vaisseaux rétiniens, et surtout de notables fluctuations dans l'état de la réfraction aux diverses périodes de l'examen. Ce spasme du muscle ciliaire se rencontre beaucoup plus souvent dans les degrés faibles et moyens de la myopie que dans les de-grés plus prononcés, et surtout chez les personnes jeunes qui consacrent de longues heures à la lecture, à la couturé ou à d'autres travaux délicats. Gardons-nous toutefois de confondre cette condition avec la myopie apparente qui s'observe par-fois chez les sujets hypermétropes et qui dépend complète-ment du spasme du muscle ciliaire. Le traitement consiste surtout à paralyser le muscle ciliaire par l'emploi métho-dique de l'atropine, appliquée soit en substance, soit en forte solution (0gr,25 pour 30 grammes) deux où trois fois par jour, et que l'on doit continuer jusqu'au relâchement parfait de l'accommodation et la complète paralysie du mus-cle, ou même un peu plus longtemps. Quelquefois on voit céder le spasme en quelques heures, dans d'autres cas le ré-sultat se fait attendre plusieurs jours. Si les symptômes hypérémiques du fond de l'oeil ne se dissipent pas et que là myopie ne diminue pas après un usage de l'atropine con-tinué pendant plusieurs jours, il faut recourir à la sangsue artificielle. Généralement le relâchement du muscle ciliaire amène^une diminution notable dans le degré de myopie.

On supposait naguère que la myopie tenait à une exagé-ration de convexité de la cornée ; opinion erronée, car Don-ders a trouvé qu'en règle générale, la cornée est moins con-vexe chez les myopes que chez les personnes emmétropes. L'augmentation de courbure de cette membrane (comme dans la cornée conique) peut cependant donner lieu à cette anomalie. On constate encore quelquefois, au début de la cataracte, un certain degré de myopie ; la vision des objets éloignés, chez les personnes ainsi atteintes, s'améliore à l'aide de verres concaves. L'explication positive de ce fait reste encore à l'état d'hypothèse, on peut toutefois l'attri-buer à une légère tuméfaction (?) du cristallin dont le pou-voir réfringent serait ainsi accru.

Le diagnostic de la myopie n'est généralement pas diffi-ficile. Le point éloigné de la vision distincte se trouve plus ou moins rapproché de l'oeil, partant les objets distants ne se laissent pas voir d'une manière nette, et réclament pour être perçus distinctement l'emploi d'une lentille concave appropriée. Gardons-nous toutefois de conclure précipitam-ment qu'une personne a la vue basse par cela seul qu'elle amène très-près de l'oeil les petits objets (comme l'impres-sion en petits caractères) ou parce qu'elle est incapable de voir nettement à distance, car nous verrons plus loin que ce phénomène peut se rencontrer également dans l'hypermé-tropie, défaut qui nécessite l'emploi, non de verres concaves, mais de lentilles convexes.

La myopie pourrait encore se confondre avec la vue faible (amblyopie) ; en effet on constate que les personnes atteintes d'un affaiblissement de la vue approchent aussi les objets très-près de l'oeil, afin d'obtenir des images rétiniennes plus grandes et plus nettement définies; mais ces malades sont incapables de distinguer les objets très-petits, particularité qui les distingue des myopes. Ce n'est pas tout, les verres concaves, loin d'augmenter leur faculté de vision à distance, leur sont plutôt nuisibles, en atténuant par trop les dimensions des images rétiniennes. Une personne est-elle obligée, pour lire la petite impression, de tenir la feuille très-près de. l'oeil, elle peut être atteinte soit de myopie, soit d'un affai-blissement de la vue (j'omets à dessein le cas possible d'hy-permétropie). Si l'on n'a pas sous la main des lentilles concaves, voici une méthode facile pour arriver au diagnostic différentiel de ces deux affections ; supposons que l'on ait affaire à un cas d'amblyopie, et que le malade soit en état de voir le n° II des caractères de Snellen à 5 pouces, il doit pouvoir lire le caractère deux fois plus grand à une distance double, car la grandeur des images rétiniennes augmente proportionnellement à celle de l'impression, et la seule con-dition que réclame la vue faible, ce sont des images réti-niennes de grande dimension. Il n'en est pas de même dans la myopie, car si l'oeil affecté de ce vice de conformation est capable de voir de gros caractères à une distance plus grande que les petits, la proportion entre la distance et les dimen-sions de l'impression est bien moindre.

Mais la myopie et l'amblyopie sont souvent coexistantes. Les personnes atteintes de sclérectasie postérieure ont géné-ralement un affaiblissement de la vue. D'un autre côté, j'ai déjà montré que les affections qui produisent de l'amblyopie, telles que les opacités de la cornée et du cristallin, aboutis-sent souvent à la myopie, en nécessitant le rapprochement des objets très-petits du globe oculaire. Il est facile de dis-tinguer la myopie simple de la.myopie compliquée d'am-ilyopie, par le fait que la première peut se corriger com-plètement àl'aidedeverres concavesappropriés. Une personne atteinte de myopie simple, non compliquée, doit être à même, en s'aidant d'une lentille concave convenable, de lire les mêmes caractères que l'oeil normal (les caractères de . même grandeur et situés à la même distance). Ainsi le n° XX de Snellen doit se lire à la distancé de 20 pieds. Si, avec les verres le plus soigneusement choisis, c'est seulement le n° XXX ou le n° XL qui se laisse lire à cette distance, l'oeil n'est pas seulement myope, son acuité de vision est aussi atteinte, il est de plus amblyopique (peut-être astigmatique). Moins les verres concaves corrigent la myopie, plus grand est le degré d'amblyopie coexistante, et vice versa.

Diagnostic ophthalmoscopique de la myopie. — L'on arrive core à reconnaître l'existence de la myopie, et à déterminer le degré approximatif de cette lésion, à l'aide de l'ophthalmo-scope ; cet instrument rendra souvent de très-grands services dans la pratique, particulièrement lorsque les réponses, des malades ne sont pas très-dignes de foi. Voici les apparences qui permettent de diagnostiquer l'existence de la myopie :

1. Si l'on examine un oeil très-myope à l'image droite (c'est-à-dire en se servant simplement du miroir, sans au-cune lentille convexe interposée) l'on est frappé immédia-tement de ce fait que les détails du fond rétinien sont visibles en regardant à une certaine distance de l'organe. S'attache-t-on à l'un des vaisseaux rétiniens du disque optique, on re-marque qu'en inclinant légèrement la tête d'un côté, l'image se déplace dans la direction opposée; quand on la porte à droite, l'image se meut à gauche, et vice versa, de telle sorte que l'on obtient une image renversée du fond de l'oeil.

La figure 16 donnera immédiatementla raison de cephéno-mène. Soit a un oeil très-myope (m = — ), et b l'oeil de l'observateur ; a se trouvant dans l'état de repos est accommodé pour son point distant (c) qui est à 4 pouces en avant de l'oeil. Les rayons réfléchis par le fùnd de l'organe émergent donc de l'oeil en un faisceau fortement convergent et viendront con--

- Fig. 16.

courir en c; s'entrecroisant en ce point, ils arriveront dans une direction divergente à l'oeil de l'observateur. Si ce der-nier est myope (accommodé pour les rayons divergents quand l'organe est en état de repos), ils peuvent s'unir sur sa ré-tine (b) sans le secours d'aucune lentille correctrice en arrière de l'ophthalmoscope. Mais si l'oeil de l'observateur est emmétrope, il exigera, en le supposant adapté pour son point éloigné, une lentille convexe appropriée, en arrière du mi-roir, pour rendre parallèles les rayons divergents. Cependant s'il s'accommode pour un point suffisamment rapproché, il sera à même de réunir les rayons divergents sur sa rétine, sans l'aide d'une lentille correctrice. L'image renversée de l'oeil représenté figure 16 (et dont la myopie = j ) se verra à la distance d'envison,7 à 8. pouces, parce que l'entrecroise-ment des rayons en c fait que le rayon supérieur, e, devient le rayon inférieur et que le rayon inférieur, d, devient le rayon supérieur après qu'ils se sont entrecoupés.

2. Pour examiner un oeil myope à l'image droite, il est nécessaire de placer une lentille concave de numéro convenable en arrière du miroir, de manière à obtenir une image distincte du fond ; plus la myopie est intense, plus ce verre concave doit être fort et plus l'observateur doit se rappro-cher de l'oeil. La puissance de cette lentille concave correc-trice nous mettra aussi à même de mesurer approximative-ment le degré de la myopiei, qui sera toujours un peu infé-rieur à la force de la lentille correctrice. Supposons, par exemple, que l'oeil de l'observateur soit emmétrope et qu'il ne fasse pas agir sa force d'accommodation, et que la myopie du patient = ^ (c'est-à-dire que les rayons émanant d'un point lumineux de sa rétine viendront concourir en un foyer à 6 pouces en avant de son point nodal). Cela étant, si l'oeil de l'observateur est situé à 2 pouces en avant du centre op-tique de l'oeil du malade, les rayons réfléchis par le fond oculaire de ce dernier arriveraient à l'oeil de l'observateur dans une direction si divergente qu'ils se réuniraient en un foyer à 4 pouces au delà, et qu'un verre concave de 4 pouces les réunirait sur sa rétine. Si donc, à la distance qui sépare les centres optiques des yeux de l'observateur et du patient (2 pouces), nous ajoutons la longueur focale de la lentille cor-rectrice (4 pouces), le'résultat nous donne le degré de la myopie, soitp

L'examen d'un oeil myope à l'image renversée montre, comme l'a fait remarquer le premier M. Hutchinson, que les dimensions du disque optique paraissent s'accroître à mesure que la lentille objective se recule de l'oeil du patient, tan-dis que, dans l'hypermétropie, elles diminuent. Le champ 1 Le lecteur trouvera une explication très-complète et fort claire de la déter-mination de l'état de la réfraction, à l'aide de l'ophthalmoscope dans l'ouvrage de Mauthner, Lehrbuch der Ophihalmoscopie. de vision apparaîtra plus petit et l'image sera plus rappro-chée de l'oeil de l'observateur que si l'on avait affaire à un oeil emmétrope. L'image est aussi de coloration moins éclatante, et moins éclairée, mais évidemment plus grande, car il est impossible d'embrasser, comme on le fait pour l'oeil emmétrope (à égalité d'ouverture de la pupille), tout l'en-semble du disque optique d'un seul regard, on n'en voit qu'une portion. Avec le mode d'examen indirect, l'image du disque est moins grande que celle de l'oeil emmétrope, parce qu'elle se forme plus près de l'objectif.

Marche. — L'évolution de la myopie est très-variable. Tantôt ses progrès sont marqués et rapides, tantôt sa marche est lente et insidieuse ; dans les cas les plus favorables, elle devient stationnaire à l'âge adulte. Cependant en général elle est quelque peu progressive, particulièrement entre les âges de 15 à 25 ans ; elle a souvent ce caractère prononcé dans la variété héréditaire, ou chez les malades qui fatiguent leur vue à lire, à coudre, etc. Un degré modéré de myopie sta-tionnaire ou lentement progressive n'occasionne que peu d'incommodité au malade ; les choses sont bien différentes quand elle est de degré très-considérable et qu'elle s'avance d'une manière marquée et rapide, car dans ce dernier cas elle s'accompagne à peu près toujours de symptômes d'irrita-tion et d'inflammation des tuniques internes du globe ocu-laire, qui se traduisent par de la rougeur, de la chaleur et de la névralgie ciliaire pendant le travail de près prolongé. Il faut toutefois se garder de confondre ces symptômes avec ceux de l'asthénopie musculaire, qui dépend de la faiblesse des muscles droits internes.

Pronostic. — Il est de grande importance pour le pronostic et le traitement de la myopie d'en surveiller attentive-ment la marche et de déterminer et noter exactement dès le début le degré de cette affection, de manière à être en me-sure de déterminer immédiatement, lors d'une observation ultérieure, si la maladie est demeurée stationnaire, ou si elle a progressé, et dans le dernier cas de pouvoir noter l'é-tendue et le degré de l'aggravation.

Selon une idée populaire, la myopie diminuerait dans la vieillesse, c'est une erreur. Cette erreur tient en partie à ce qu'autrefois on croyait possible de déterminer le degré de myopie par la position du point rapproché de vision distincte et non par celle du point éloigné, comme on le faitaujom> d'hui. Il est d'évidence immédiate que dans les cas de myo-pie légère (soit-^ j le point rapproché peut, avec l'âge, se reculer 'de l'oeil, et aller à 10, 12. pouces peut-être ; l'oeil sera de la sorte devenu presbyte, et le malade supposera que sa myopie a décru. La diminution croissante de l'ouver-ture de la pupille, que l'on remarque dans la vieillesse, tend encore à améliorer la vision distante de l'oeil myope, en di-minuant les cercles de diffusion sur la rétine et rendant ainsi l'image plus distincte et mieux définie. De plus, les al-térations séniles (sclérosis) que subit le cristallin avec l'âge, peuvent suffire pour atténuer considérablement la myopie dans un oeil très-légèrement atteint ; l'on voit même des cas où ce faible degré de myopie se trouve ainsi presque neutralisé.

Il n'y a rien à redouter d'une myopie légère, stationnaire. Mais; le cas est bien différent si la maladie est progressive, en effet, elle est toujours alors une source de danger pour l'oeil. Donders insiste sur ce point important en termes décisifs et puissants. « Les; mêmes causes, dit-il, qui détermi-nent la myopie, sont encore plus favorables au développe-; ment ultérieur de cette affection; J'ai toujours mis beaucoup de soin à en surveiller l'évolution. Cette surveillance a pour moi une importance 1 spéciale. Le fait vulgaire qu'il suffit aux myopes de peu de lumière pour reconnaîtreles petits objets, cette circonstance surtout que, dans un âge avancé, ils n'ont pas besoin de lunettes pour voir les objets rapprochés, ont donné lieu au préjugé si universellement répandu que les yeux atteints deiiriyopie doivent être considérés comme des organes particulièrement forts. C'est une erreur que parta-gent même bon nombre de médecins. Mais une triste expé-rience n'est venue que trop souvent convaincre l'oculiste du contraire. Je n'hésite pas pour ma part à affirmer que l'oeil myope n'est pas un oeil sain. 11 y a dans cet organe plus qu'une simple anomalie de réfraction. Si cette anomalie re-présente la caractéristique optique dé la myopie, le prolonr gement de l'axe visuel en constitue la particularité anato-mique, et celle-ci dépend d'une extension morbide des mem-branes. Cette extension a-t-elle atteint un certain degré, les tuniques sont si; atténuées, leur résistance est tellement di-minuée que l'extension ne saurait rester stationnaire, d'au-tant moins que, dans l'oeilmyope, la tension des liquides est généralement exagérée. A cette lésion progressive correspond une myopie progressive qui est une vraie maladie de l'oeil.

«D'après ce qui précède, il est facile de comprendre que lesjdegresintenses.de myopie resteront'moins volontiers sta-tionna'irés quei les degrés modérés ; on lés voit en effet conti-' nuer de se développer, même à une époque plus avancée de l'existence, avec l'atrophie croissante des membranes. Dans le principe il n'y a guère de myopie qui ne soit pas progres-sive ; souvent alors le mal en s'aggravant s'accompagne de symptômes d'excitation. C'est la période critique pour l'oeil myope; la maladie ne s'exagère-t-elle pas d'une manière trop considérable, elle peut demeurer stationnaire et même décroître avec l'âge ; une fois qu'elle s'est développée à un haut degré, il est difficile d'en fixer les limites ultérieures. C'est donc surtout à cette période qu'il faut éviter les causes excitantes mentionnées plus haut. Je ne saurais assez insis-ter sur ce point. Toute myopie progressive est menaçante pour l'avenir. Lorsqu'on ne l'entrave pas dans sa marche, l'oeil ne tarde pas, au milieu de symptômes importuns, à s'affaiblir au point qu'il n'est pas rare de constater, à l'âge de 50 ou 60 ans, sinon beaucoup plus tôt, la perte irrévo-cable de la vision, due soit à un décollement de' la rétine par épanchement de sang, soit à l'atrophie et à la dégénérescence delà tache jaune. »

Traitement. — Il est de grande importance dans la myo-pie de choisir les verres avec soin et exactitude, il n'importe pas moins de se guider pour ce choix d'après les particula-rités individuelles de chaque cas. Des verres mal appropriés, et péchant surtout par un excès de force, pourraient en effet se montrer très-nuisibles pour les yeux.

Lorsqu'on se propose de choisir des lunettes pour des myo-pes, il faut avant tout déterminer avec exactitude le degré de myopie, en s'assurant de la position du point éloigné. L'on a constaté, par exemple, que le malade a la vue tellement courte qu'il lui est impossible de déchiffrer le n° CC à la distance de 20 pieds. — Il faut déterminer alors la distance la plus reculée où le n° I se laisse lire avec aisance et facilité.

Supposons que le malade soit capable de lire ce numéro jusqu'à 10 pouces de l'oeil, son point distant (r) se trouve par conséquent à 10 pouces, et sa myopie = j?. Une lentille concave de 10 pouces de foyer lui permettrait de réunir les rayons parallèles sur la rétine, puisque ce verre donnerait aux rayons parallèles la même divergence qu'ils auraients'ils émanaient d'un objet situé à 10 pouces en avant de l'oeil. La position du point éloigné nous indique en même temps le numéro du verre qui convient au malade pour la vision dis-tante. Dans le cas en question ce serait le verre concave du n° 10 environ. Mais si, théoriquement parlant, ce cas réclame un verre de 10 pouces de foyer, en pratique, on le trouverait un peu trop fort. Cette différence s'explique par la conver-gence des axes optiques, qui empêche l'oeil de s'accommoder pour son point éloigné, point qui ne saurait s'atteindre qu'en regardant les objets distants avec des axes optiques parallèles. Il en résulte que dans le cas ci-dessus le malade a besoin pour voir à distance du n° 12 environ.

Il est facile de vérifier si, oui ou non, le verre ainsi trouvé convient bien à la vue du malade. L'épreuve consiste à s'as-surer s'il est capable avec cette lentille de lire distinctement le n° XX à la distance de 20 (pieds. Dans le cas supposé la lentille d'épreuve serait à peu près du n° 12 concave. L'on constate qu'avec ce numéro, le malade lit couramment et avec facilité chacune clés lettres du n° XX. Il faut alors pla-cer, en avant des lunettes, alternativement des lentilles con-caves et convexes très-faibles, et voir quel en sera l'effet. Les verres légèrement concaves améliorent-ils la vision, les lu-nettes du n° 12 sont trop faibles ; elles sont trop fortes, si, au contraire, la vue est meilleure avec les verres convexes. Dans le cas où l'interposition de ces verres concaves ou con-vexes serait indifférente, c'est que les lunettes seraient bienr choisies. Donnons quelques exemples à l'appui de cette ma-nière de faire.

A... s'adresse à nous avec une myopie de jrr. Nous lui don-nons des verres concaves de 10 pouces de foyer et l'invitons à lire le n° XX à 20 pieds de distance. 11 parvient à lire ce numéro, cependant les lettres n'ont pas toute la netteté, toute la perfection voulue. Nous constatons que l'interposition du verre convexe n° 60 entre les lunettes et le papier rend les caractères plus distincts; le convexe n° 50 améliore la vision encore plus, chacune des lettres se détache plus clairement sous l'influence de cette lentille ; mais le verre convexe n° 40 les rend plus confuses. Nous en concluons que le verre primitif (le concave n° 10) est un peu trop fort ; celui qui con-vient exactement à la vue du malade s'obtiendra en déduisant

1 i i 50 du premier. Le verre requis est donc JJ: —^ =?= -r^l/2. En effet avec lé verre convexe n° 13 tous les verres convexes et concaves interposés restent indifférents, la vue n'en reçoit aucune amélioration. Le malade a donc bien le numéro qu'il lui faut.

B... vient également nous trouver avec une myopie =yÂ-- Nous le soumettons comme A à l'épreuve du verre concave n° 10.Toutefois chez lui les verres convexes rendent la vision plus confuse, ce sont les verres concaves qui l'améliorent, le n° 50 par-dessus tout ; il faut donc ajouter ce numéro au verre

1 1 1 primitif (n° 10) qui était trop faible, TA + FH = 5 *-/ 3 sera

lu ou o par conséquent la lentille voulue. En effet avec le verre con-cave n° 9, nous constatons que la vue n'est plus améliorée par l'interposition de lentille, ni concave, ni convexe. Le n° 9 est donc bien le verre convenable. On peut poser comme .règle que le verre le plus faible avec lequel le malade peut voir distinctement à distance est celui qu'il faut donner.

Une personne ayant la vue basse peut désirer avoir des lu-nettes qui lui permettent de distinguer les objets à la distance d'environ 2 pieds (par exemple la musique pour jouer du piano). Supposons que sa .vue réclame le verre concave n° 12 pour les objets distants. Comment trouver le numéro convenable pour la vision à 2 pieds de distance ? C'est bien simple : si la myopie égale à peu près -~K, le numéro requis pour les objets situés à 24 pouces se trouvera ainsi: ——^

-4- 2TT •= —KT- Ainsi c'est le concave n° 24 qui sera le verre

1 24 24 ^ demandé.

On trouverait de la même manière les verres exigés pour lire à 1 pied de distance dans un cas de myopie =-: — 11 1 ' p + fô == — jâ- Il faudrait donc des verres concaves n° 12. Toutefois, l'expérience montrerait que le malade réclame un verre un peu plus faible, parce que la convergence des axes optiques pour un point situé à 12 pouces nécessite déjà une accommodation pour un point plus rapproché.

Le degré de force de l'accommodation, que possède le ma-lade, aune influence des plus grandes sur le choix des lu-nettes, et sur la question de juger s'il est opportun ou non qu'il en porte pour les objets rapprochés, aussi devons-nous maintenant voir en quelques mots comment se détermine l'amplitude de l'accommodation dans un oeil myope ; il existe deux procédés :

1. Nous engageons le malade à lire le n° I des caractères d'épreuve, et pendant ce temps, éloignant et rapprochant alternativement les lettres de l'oeil, nous notons son point rapproché (p) et son point éloigné (r). Admettons que/? = 3" et r = 6". La portée de l'accommodation se trouve à l'aide de la formule :

2. Cependant, dans ces derniers temps, Donders adonné la préférence à la méthode suivante. — Il donne au ma-lade les verres capables de neutraliser la myopie et de lui permettre de voir distinctement les objets éloignés (c'est-à-dire que l'influence de ces verres laisse les rayons paral-lèles concourir sur la rétine). Supposons que ce soit le n° 10 (concave) le verre le plus faible avec lequel le malade ait la possibilité de lire le n° XX d'une manière parfaite et tout à fait nette, à 20 pieds de distance. Son point éloigné sera ■donc, avec l'addition du verre concave n° 10, aune distance infinie, (co ). Voyons maintenant quelle est la distance la plus courte à laquelle, aidé du même verre, le malade est capable de lire le n° I avec aisance et commodité; c'est à 5 pouces je suppose: ^ = donc g, car r = oo , p = 5, ^ = -— — ' i

Le grand avantage de cette méthode, c'est que le malade s'accommode réellement pour son point éloigné, ce qui n'a pas lieu avec l'autre procédé ; en effet, la convergence (des axes optiques) à 6 pouces est telle 'que le malade nepeut pas relâcher assez son accommodation pour que l'oeil s'adapte pour son point éloigné.

Dans la détermination du degré de myopie, et l'examen de la portée de l'accommodation, on peut examiner les deux yeux ensemble, mais il ne faut jamais omettre de les essayer isolément. En effet, si dans la majorité des cas la myopie est à peu de chose près du même degré dans les deux yeux, on n'en rencontre pas moins parfois une différence notable, qui peut exiger des verres de foyer différent pour chaque oeil. C'est une question que nous traiterons complètement à l'ar-ticle consacré aux lunettes.

Souvent les personnes qui ont la vue basse demandent si elles peuvent porter des lunettes pour voir à distance, ou s'il n'y aurait pas dans cette pratique un danger pour la vue, un risque d'aggraver rapidement la myopie. Qu'elles se ras-surent, des verres convenables pour la vision à distance ne sauraient avoir d'inconvénient. En effet, ces verres neutra-lisent la myopie et convertissent les yeux en organes emmé-tropes, en les rendant capables de réunir les rayons paral-lèles sur la rétine. Cependant l'on aura la précaution de pres-crire le verre le plus faible sous l'influence duquel le malade est à même de voir nettement et distinctement les objets éloi-gnés, afin qu'il n'ait qu'un minimum d'effortà demandera la force accômmodatrice et qu'il ne soitpas obligé de la soumettre à une tension excessive pour la vision des objets rapprochés. Car il ne faut pas l'oublier, le malade n'aura que rarement ■ besoin d'exercer la vision à distance pendahtmne certaine longueur de temps, il s'agit pour lui de voir alternative-ment des objets éloignés et des objets rapprochés ; tantôt il voudra regarder quelque chose au côté opposé de la rue, tantôt examiner une devanture de boutique, ou observer des objets à portée de la main. Or, si les verres sont trop forts, le voilà déjà obligé de mettre en oeuvre au delà du minimum de son pouvoir d'accommodation pour voir de loin; cela étant, la vision des objets voisins réclamera un effort plus considérable (peut-être sera-t-il obligé de dépenser à peu près toute son énergie d'accommodation). Cette dépense ne tarderait pas à se traduire par une exagération de la myopie.

Lorsque le degré de myopie n'est que modéré, que l'é-tendue de l'accommodation est bonne, l'on peut autoriser l'emploi de verres neutralisant entièrement la myopie, c'est-à-dire de verres qui le mettent en état de voir à distance aussi bien qu'un oeil normal, et rendront son oeil.emmé-trope. Quand le malade est jeune, que sa force accommoda-trice est convenable et que la myopie est de degré modéré, de semblables verres peuvent se porter non-seulement pour la vision des objets éloignés, mais même pour les objets voi-sins, comme dans l'action de lire, d'écrire, de coudre, etc. De fait, Donders a trouvé que la myopie, dans ces circon-stances, a très-peu de tendance à progresser, et il faut, à son avis, que le myope se mette à porter de bonne heure des lu-nettes appropriées.

Mais, dans le cas de myopie intense ( - ou ^ j, compliquée d'une diminution de la force accommodatrice, et d'un affaiblissement de la vision, il serait peu judicieux de neutraliser complètement l'infirmité. L'on doit alors donner au ma-lade des verres plus faibles, en lui permettant de se servir d'un binocle qu'il tiendra devant ses lunettes dans les mo-ments où il aura besoin de voir avec une grande netteté un objet éloigné.

Supposons que des personnes désirent des lunettes qui leur permettent de voir des objets à une distance de 18 à 25 pouces, pour lire la musique, je suppose, en jouant du piano, le mieux sera généralement de leur donner des verres qui amènent leur point éloigné à la distance en question, car, pour peu que la myopie soit considérable, l'usage de lunettes qui la neutraliseraient complètement pourrait avoir l'in-convénient de diminuer la grosseur des notes et de rendre la musique plus ou moins indistincte et difficile à dé-chiffrer.

Faut-il permettre aux myopes de se servir de verres pour lire, écrire, etc., c'est une question qui n'est pas encore com-plètement hors de litige. Avec une myopie de degré assez modéré pour que la personne ne soit pas obligée d'appro-cher les objets de très-près, les verres ne sont pas nécessaires. Or, c'est précisément dans ces cas que la myopie peut être complètement neutralisée et que les lunettes offrent de l'a-vantage pour la vision à toutes les distances. Quand la myopie est intense, que le point distant se trouve très-près de l'oeil, et nécessite que l'objet vienne à une grande proximité de l'organe, il est avantageux de donner au malade des verres qui reculeront le point éloigné à la distance de 14 à 16 pouces, et éviteront au malade la nécessité de se pencher, surtout si l'on a affaire à une personne de haute taille et qui écrive beaucoup. L'habitude de se pencher fait affluer le sang dans l'oeil et exagère la tension des liquides contenus dans cet organe, circonstances qui ont une tendance considérable et non douteuse à favoriser le développement de la sclérotico-choroïdite postérieure, des épanchements de sang et le dé-collement de la rétine, qui surviennent si volontiers chez les personnes atteintes de vue basse. C'est pourquoi l'on doit toujours conseiller aux myopes de lire avec la tête rejetée le plus possible en arrière et d'écrire sur un pupitre incliné.

Ce n'est pas tout, la forte convergence des axes optiques qui a lieu quand l'objet a besoin d'être tenu près de l'oeil, est encore une source considérable de danger, car elle s'ac-compagne toujours d'une exagération de tension du globe oculaire et de l'accommodation. Cette dernière action est in-dépendante du mécanisme de la convergence, elle lui est concomitante et, comme elle se passe dans l'intérieur même de l'oeil, elle peut facilement provoquer l'aggravation de la myopie. En outre, la pression des muscles sur le globe ocu-laire est plus grande quand les axes optiques sont conver-gents que lorsqu'ils sont parallèles ; or, cette augmentation de pression ne peut que tendre à exciter le développement du stapbylome postérieur et en accélérer les progrès. L'exagé-ration de tension du globe de l'oeil est particulièrement mar-quée quand les muscles droits internes sont affaiblis, et ren-dent ainsi la convergence des axes optiques plus difficile.

Or, en permettant aux personnes affligées d'un semblable degré de myopie, l'usage de lunettes qui les mettent à même de lire et d'écrire à la dislance de 14 à 16 pouces, nous fai-sons disparaître la nécessité d'une convergence considérable des axes optiques, elles n'ont plus besoin d'incliner la tête, et ne sont plus exposées aux dangers qui en résultent.

Mais, d'autre part, on peut objecter que c'est précisément dans la vision des objets voisins que les myopes ont de l'a-vantage, puisqu'ils ont la faculté de voir de près avec une netteté remarquable. Le grand danger consiste en outre en ce que, après avoir lu pendant quelque temps à l'aide de lunettes, le malade, éprouvant une certaine fatigue, a de la tendance, au lieu d'écarter le livre, à le rapprocher davan-tage pour obtenir des images rétiniennes de plus grandes dimensions, d'où il résulte que son pouvoir d'accommodation se trouve forcé et exagéré. Si, par exemple, nous donnons à un malade, dont le point éloigné se trouve à 8 pouces, une paire de lunettes qui le mette en état délire à 12, 14 pouces, au bout de peu de temps, à moins d'une très-grande atten-tion, il rapprochera presque insensiblement le livre de ses yeux et se trouvera ainsi contraint de réclamer davantage de sa faculté accommodatrice. Cet effort, en se répétant, aurait bien vite exagéré la myopie.

Les lunettes peuvent encore être employées pour la vision rapprochée, par les malades dont la myopie s'accompagne d'asthénopie musculaire (dépendant de l'insuffisance ou de la faiblesse des muscles droits internes) qui se manifeste aus-sitôt que le malade a travaillé, pendant un temps assez court, à des objets rapprochés.

Voilà des formes de myopie où il y a parfois avantage à to-lérer l'emploi des lunettes pour la vision rapprochée ; mais il faut les interdire dans les cas où l'amplitude de l'accommo-dation est très-limitée, et aux malades atteints d'amblyopie (dépendant généralement de la scléfotico-choroïdite posté-rieure), à un degré tel qu'ils sont incapables de lire le n° II ou III de l'échelle de Snellen. Les verres diminuant la gros-seur des lettres, le malade, pour les voir sous un angle vi-suel plus grand, les rapprochera beaucoup, d'où la nécessité de forcer considérablement l'accommodation, la pression intra-oculaire augmentera et les résultats fâcheux n'en se-ront que trop certains. Gardons-nous donc d'autoriser l'em-ploi des lunettes pour les objets rapprochés, dans les cas compliqués d'une amblyopie intense.

Lorsque la myopie est très-considérable, on observe géné-ralement que le malade ne se sert que d'un oeil pour la vi-sion l'approchée, la convergence des axes optiques se trouve ainsi annulée. Voici ce que dit Donders à ce propos : « C'est là, à mon avis,.souvent une condition désirable: dans la myopie intense, la vision binoculaire perd sa valeur et la tension qu'elle nécessiterait ne, saurait qu'être nuisible. Dans les cas semblables, nous ne tolérons pas l'emploi des lu-nettes pour la lecture; d'abord, parce que l'acuité de la vue ayant généralement diminué, la déperdition de lumière qu'entraîne l'usage des verres concaves devient alors gê-nante ; en second lieu, parce que la convergence des axes optiques et la vision binoculaire, conséquences de la rétro-cession de r (le point éloigné), pourraient nécessiter des efforts fâcheux. Dans tous les cas, les lunettes doivent être, assez faibles pour que l'on n'ait pas à redouter ces résul-tats. »

La question de la forme des lunettes sera traitée (chap. x) dans un chapitre spécial, en même temps que celle de savoir si elles sont préférables aux monocles.