CHAPITRE IV

SCLÉRECTASIE POSTÉRIEURE (SCLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE).

Nous avons déjà dit que cette affection ne fait que rare-ment défaut dans les degrés les plus considérables de la myopie et qu'elle doit être regardée comme une grave complication qui, lorsqu'elle est progressive, peut amener de très-sérieuses conséquences. Elle est si fréquente que sur 1,000 cas d'amblyopie, 420, d'après Von Groefe, dépendaient de cette lésion.

Symptomatologie. — Le globe de l'oeil se montre souvent plus volumineux, plus saillant et de forme ovoïde; les pau-pières s'écartent davantage l'une de l'autre, symptôme qui appelle particulièrement l'attention quand il n'y a qu'un seul oetJL,affecté. La forme du globe est modifiée ; il paraît allongé dans so*^ diamètre antéro-postérieur, il est plus ovoïde et rinfundibulirsa ou cavité qui, dans l'oeil normal, se remarque entre l'angle externe et le globe oculaire (dans le mouve-ment exagéré d'adduction de cet organe) a disparu, de telle sorte que le segment postérieur de la sphère semble allongé et carré ; souvent ce segment présente en même temps une teinte bleuâtre. La maladie est-elle considérable, les mou-vements latéraux des yeux sont fréquemment restreints dans une certaine mesure. Beaucoup de malades se plaignent d'un sentiment de tension et de plénitude de l'oeil, il leur semble, disent-ils souvent, que l'organe est devenu trop gros pour l'orbite, ils éprouvent encore parfois des douleurs circumorbitaires et intra-oculaires plus ou moins intenses.

Ce n'est toutefois qu'à l'aide de l'ophtlialmoscope que l'on arrive à diagnostiquer la maladie d'une manière positive, car une élongation postérieure considérable du globe ocu-laire (staphylôme postérieur) peut exister sans aucune appa-rence de sclérectasie postérieure.

Les apparences ophthalmoscopiques sont généralement très-marquées et des plus significatives. Le symptôme carac-téristique est un croissant d'un blanc brillant situé à la pé-riphérie de la papille du nerf optique, généralement au côté externe (dans l'image renversée il apparaîtra naturellement du côté nasal du malade). Ce croissant a une étendue fort variable, depuis un petit arc blanc jusqu'à une large zone qui fait parfois tout le tour du nerf optique et embrasse même la région delà tache jaune; c'est toujours dans cette dernière direction qu'il s'étend davantage 1. Son contour est tantôt net et bien défini, tantôt irrégulier et se perdant graduellement dans les tissus sains environnants. On voit çà et là à sa périphérie des plaques irrégulières de pigment, parfois sa surface elle-même en est parsemée, de telle sorte qu'il paraît recouvert de petits îlots foncés d'étendue et de forme variables. Le fond du croissant est d'un blanc telle-- 1 II faut se garder toutefois de considérer comme ;un signe de sclérectasie postérieure, l'apparition au bord du disque de tout petit filet blanc; car il en est qui résultent simplement d'un léger éloignement de la choroïde de la papille ; éloignement qui permet à la lumière après avoir traversé la rétine dese réfléchir en ce point sur la sclérotique dénudée, et offre ainsi à l'observateur l'apparence d'un rebord blanc brillant. Mais cet arc est très-étroit, et ne s'accompagne d'aucun signe d'atrophie choroïdienne, plaques irrégulières de pigment, etc., à son pourtour. ment éclatant que le disque, par contraste, paraît d'un rose anormal. Cette blancheur permet de suivre plus distinctement les petits vaisseaux rétiniens, et leurs subdivisions se dessinent avec plus de netteté sur le croissant que sur le fond voisin. Ce croissant blanc est dû à l'amincissement ou à l'atrophie du stroma de la choroïde (on a même vu parfois cette mem-brane faire complètement défaut en ce point) ; les cellules pigmentaires ne sont pas nécessairement détruites, mais il y a une absence de molécules de pigment, car les plaques noires irrégulières que nous avons mentionnées ci-dessus sont des agglomérations pathologiques de cette matière. La perte de pigment et l'atrophie ou l'amincissement du stroma delà choroïde font briller la sclérotique à travers la choroïde, et c'est cette transparence qui prête au croissant sa blan-cheur éclatante. C'est encore au manque de pigment qu'est due la sensation d'éblouissement qu'éprouve le malade à une vive lumière. L'amblyopie, symptôme fréquent de cette ma-ladie, dépend sans doute aussi en partie de cette circonstance, car les lunettes bleues rendent souvent de grands services aux malades affectés de la sorte. Généralement cependant, l'amblyopie tient souvent au trouble de la circulation intra-oculaire produit par l'état de congestion chronique du sys-tème veineux de l'oeil. Aussi constate-t-on, dans la plupart des cas, que les moyens déplétifs et particulièrement les sangsues artificielles améliorent considérablement 1?. vue.

En général, la rétine ne souffre de ce défaut de pigment choroïdien qu'en ce sens que la netteté de la perception éprouve un léger affaiblissement. La « tache aveugle » qui répond au disque optique est quelque peu agrandie, mais cet accroissement ne répond nullement à l'étendue du croissant et la vision n'est qu'affaiblie, non détruite, dans ce prolon-gement de la lacune rétinienne. Mais parfois il survient dans la rétine une grande irritabilité qui donne lieu à une amblyopie considérable et trouble beaucoup la vision, en même temps qu'elle provoque la photopsie et un sentiment de douleur et de tension dans l'oeil, quand le malade veut lire, etc.

La maladie peut rester stationnaire ou progresser. Dans le premier cas, la myopie ne s'exagère point; les douleurs circumorbitaires et intra-oculaires diminuent ou cessent, et l'ophthalmoscope permet de constater que le croissant n'aug-mente pas d'étendue et parfois qu'il s'est fait de nouveau un dépôt régulier de pigment.

Les choses sont très-différentes quand la maladie progresse, ce qui a lieu généralement pour peu que l'atrophie soit avan-cée. On constate alors que la myopie augmente avec plus ou moins de rapidité ; la vision s'obscurcit ou s'affaiblit considérablement, souvent les malades sont continuellement obsédés'par des « taches noires» qui leur voltigent devant les yeux ; ces taches peuvent prendre toutes sortes de formes fantastiques et sont dues à des opacités de l'humeur vitrée. D'autres fois ils sont tourmentés de sensations lumineuses : ils voient des pluies d'étoiles brillantes, des traits de feu, symptômes de l'irritation du nerf optique et de la rétine ; la lumière les éblouit de plus en plus, en raison de l'augmen-tation de l'atrophie choroïdienne et delà perte du pigment. Mais, comme au début, c'est encore l'ophthalmoscope qui nous renseigne le mieux sur les progrès de l'affection. Les bords du croissant montrent des symptômes d'hyperémie et d'irritation et deviennent irréguliers et mal définis. De petites plaques blanches se présentent autour de lui (indices de l'atrophie progressive de la choroïde); peu à peu ces plaques, augmentant d'étendue, finissent par se confondre les unes avec les autres et par se réunir avec le croissant originel, de telle sorte que ce dernier peut à la longue s'é-tendre tout autour du disque ; la papille se trouve ainsi en-tourée d'un anneau blanc, éclatant, plus ou moins large, mais qui s'étend principalement dans la direction delà tache jaune. Dans de semblables cas, un observateur superficiel pourrait interpréter la lésion en supposant que le point d'en-trée du nerf optique s'est légèrement dilaté en même temps que ce nerf (par suite de son aspect blanc) s'est atrophié. Il suffit cependant d'un peu d'attention pour distinguer la pa-pille de la zone blanche ; en effet, le disque paraît d'un rose anormal, par un effet de contraste avec la blancheur écla-tante de l'anneau qui l'environne ; les vaisseaux sont aussi plus faciles à suivre sur celui-ci que sur la papille.

Enfin de semblables phénomènes se présentent également dans la région de la tache jaune. On voit apparaître de petits points blancs qui s'étalent et arrivent à se confondre, don-nant au tout l'apparence d'espaces réticulés alternativement blancs et noirs ; les taches blanches ne sont autres que la sclé-rotique dont l'éclat se transmet à travers la choroïde atro-phiée dans son stroma et sa couche pigmentaire. Von Grsefe est d'avis qu'en cet endroit la rétine participe plus rapidement à la maladie que dans les autres points, parce qu'elle y est plus mince. Lorsque l'atrophie de la choroïde progresse à la fois dans la région de la tache jaune et autour du disque op-tique, les deux processus peuvent aller graduellement à la rencontre l'un de l'autre (laissant entre eux de moins en moins de tissu sain) jusqu'à ce qu'ils finissent par se con-fondre et former une grande plaque blanche.

L'envahissement de la tache jaune parla maladie altère en général beaucoup la vision, et les malades se plaignent alors de voir constamment sur les objets qu'ils regardent une ou plusieurs taches immobiles et plus ou moins centrales (scotomes). Il importe de remarquer que ces taches peuvent être apparentes pour le malade, longtemps avant que l'oph-thalmoscope fasse découvrir des altérations correspondantes dans la région de la tache jaune.

Von Grsefe a noté le. fait important que l'amaurose dans la sclérectasie postérieure est quelquefois due à l'excavation du nerf optique par l'accroissement de la tension intra-ocu-laire. Le glaucome s'est alors surajouté à la maladie primi-tive.

« L'oeil 1 présente alors les symptômes suivants : le globe a une dureté anormale, les vaisseaux delà sclérotique peuvent offrir une certaine injection; la chambre antérieure a ses dimensions normales, la pupille est large. A l'examen oph-thalmoscopique, le nerf optique montre des symptômes d'ex-cavation. Le bord du disque optique, contigu à l'arc, qui jusque-là était assez indistinct pour que, dans certains cas, il fût difficile de déterminer la limite réelle de ce disque, rede-vient alors nettement défini. Mais on ne remarque pas de changement notable dans la position des vaisseaux, ils ne sont que légèrement déplacés et recourbés au bord de l'ex-cavation, celle-ci s'étend jusqu'à la périphérie du nerf et c'est là ce qui la distingue de la cupule physiologique qui est confinée au centre du disque. Von Groefe ne rencontra 1 Voyez l'ouvrage de l'auteur, Glaucoma and its cure by Irideetomy, p. 40. d'abord cette condition glaucomateuse, surajoutée à la scléro-choroïdite, que chez des personnes d'un certain âge, atteintes d'une myopie ,très-prononcée, qui avait augmenté rapide-ment pendant leur jeunesse, mais qui était ensuite demeu-rée à peu près stationnaire. Chez les^sujets un peu âgés, cette complication peut être due à ce que, en s'épaississant avec les années, la sclérotique perd de son élasticité et ne saurait, comme elle le faisait auparavant, céder à l'exagéra-tion de la pression intra-oculaire et bomber en arrière (au staphylôme postérieur) ; or, comme le point d'entrée du nerf optique est à peu près la partie la moins résistante, cette ré-gion reculera devant la pression et s'excavera. Chez les vieil-lards l'excavation n'est généralement pas profonde. Dans ces derniers temps, cependant, il a vu quelques cas de glau-come compliquer la sclérectasie postérieure chez de jeunes sujets ; chez tous, les yeux apparaissaient très-proéminents,

1 1 la myopie variait de 5 à 1/2; les symptômes de l'accrois-sement de tension étaient modérés et plus légers que dans les cas appartenant à des individus plus âgés ; chez deux la pression ne paraissait même nullement augmentée. L'exca-vation était profonde et abrupte. Généralement les deux yeux étaient attaqués simultanément.

« Dans ces cas, l'iridectomie se montre également très-avantageuse; grâce à elle, des yeux qui seraient perdus com-plètement conservent leur faculté visuelle. Mais il faut re-courir de très-bonne heure à l'opération, parce que l'on n'a aucun autre moyen d'arrêter la marche du mal. On aura grand soin de laisser l'humeur aqueuse s'écouler très-lente-ment pour éviter l'hémorrhagie intra-oculaire, le décollement de la rétine, etc., accidents que la maladie primitive provoquerait dans ces cas avec une grande facilité 1. »

Complications. — Opacités du corps vitré. — L'humeur vitrée subit presque toujours quelques altérations dans la sclérectasie postérieure ; de fait, von Grsefe est d'avis que les 2/3 des affections de cet organe sont dus à cette mala-die. Généralement il ne devient fluide que dans la partie postérieure près de la rétine, cependant on voit dans des cas rares, le synchysis s'étendre à la totalité de l'humeur vitrée.

Il est d'une grande importance pratique de distinguer entre les opacités pathologiques de l'humeur vitrée et les sensations subjectives et physiologiques, connues sous le nom de mouches volantes, qui se rencontrent dans des yeux parfaitement sains (myiodopsie). Ces dernières images pren-nent les formes et les apparences les plus variées. Tantôt ce sont de petits disques ou cercles transparents, qui peuvent être isolés ou disposés en groupes ; tantôt on dirait des cha-pelets de perles brillantes ou des filaments flottant çà et là dans le champ de la vision et dans toutes les directions. Ce sont généralement des petits filaments en chapelet ou des groupes de granulations tenus en suspension dans l'humeur vitrée qui nous apparaissent ainsi ; ils sont purement phy-siologiques et se rencontrent plus ou moins dans tous les yeux. Ils sont d'une telle ténuité qu'ils échappent complète-ment à l'ophthalmoscope ; aussi cet instrument est-il fort précieux pour le diagnostic des mouches volantes physiolo-giques et pathologiques; en effet, dès qu'il nous révèle la présence d'opaeités dans le corps vitré, quelque légères qu'elles puissent être, nous sommes en droit de les considé-- 1 Helmhollz, Physiologische Optik, p. 150. rer comme des produits pathologiques. Je dois cependant dire en passant que certaines altérations de la choroïde et de la rétine peuvent donner naissance à des taches sombres im-mobiles dans le champ visuel (c'est ce qu'on appelle les sco-tomes). Mais nul observateur attentif ne confondrait ces scotomes avec les opacités en question.

Les mouches deviennent très-évidentes quand on regarde un objet clair et vivement éclairé, comme le ciel brillant, un mur très-blanc ou le champ brillamment illuminé du microscope, tandis qu'à un faible éclairage les corps flottants se laissent voir difficilement, sinon point du tout. Ces ima-ges s'exagèrent encore lorsque les yeux sont fatigués par un excès de travail ou quand la rétine est très-sensible et irri-table ; il en est de même souvent à la suite de quelque trouble du système nerveux ou des organes digestifs. On ar-rive à déterminer approximativement la situation des mou-ches, comme l'a montré Listing, en faisant regarder le malade à travers l'une des petites ouvertures de l'appareil sté-nopéique, ou à travers une carte percée d'un trou d'épingle. Lorsqu'on fait mouvoir la carte en haut, par exemple, si les images se déplacent également en haut, les objets sont situés derrière la pupille, tandis qu'ils sont en avant, si les images se dirigent dans la direction opposée. L'objet est d'autant plus éloigné de la pupille que le déplacement est plus con-sidérable l. La position des objets peut s'estimer avec une exactitude encore plus grande par le mode d'examen à double vue de Donders. Cet auteur emploie un diaphragme percé ■de deux petites ouvertures, situées à environ une ligne l'une de l'autre, de telle sorte que deux ombres se projettent sur

1 Helmholtz, Physiologische Optik, p. 150. la rétine et se recouvrent réciproquement environ par moitié l.

Il faut prendre garde de confondre les mouches qui ont leur siège dans l'humeur vitrée avec les images produites par les cils, les gouttes de mucus et de larmes qui se déposent sur la conjonctive et sur la cornée, et les rayons et les taches situées dans le cristallin. Je renverrai le lecteur pour l'étude complète de cet intéressant sujet des objets entoptiques, à l'ad-mirable traité du docteur Jago qui a épuisé la matière 2.

Les personnes qui ont la vue basse sont spécialement troublées par les mouches volantes, car l'étendue des cercles de diffusion qui se forment sur la rétine rend les corpuscules même physiologiques particulièrement marqués et distincts. Il en résulte que souvent ces images deviennent pour le ma-lade la source de l'anxiété et de l'inquiétude les plus grandes. Dans la crainte perpétuelle où il était peut-être déjà de voir la myopie augmenter rapidement et aboutir, "sinon à la cécité complète, au moins à un affaiblissement considérable de la vue, l'apparition de ces mouches lui cause souvent une frayeur indicible, l'empêche de songer à autre chose qu'à l'état de ses yeux et le fait observer chaque symptôme avec anxiété. Ces appréhensions se rencontrent plus particulière-ment chez les personnes qui ont besoin de leur vue pour ga-gner, leur vie ou qui sont naturellement d'un tempérament nerveux et d'un caractère inquiet. C'est en vain qu'on insiste sur le peu d'importance de ces phénomènes physiologiques; on a beau leur répéter qu'il n'y a là rien de dangereux, les 1 Donders, Anomalies de l'accommodation et de la réfraction. 2 Entoptics, with its use in Physiology and médiane by James Jago, m.d. Churchill, 1864. assurances les plus chaleureuses sont trop souvent inutiles et ne parviennent pas à soulager leur inquiétude. Ils vont alors consulter d'autres personnes qui, dans leur opinion, sont plus compétentes et mieux disposées à comprendre la nature de leur mal. C'est parmi les malades de ce genre que le charlatan trouve ses partisans les plus chauds et ses meil-leurs clients. J'ai rencontré plusieurs cas lamentables, dans lesquels des empiriques à réclames avaient jeté l'effroi dans l'esprit de malades qui se plaignaient de mouches volantes, leur assurant que ces sensations dépendaient de quelque dé-sordre secret et qu'à moins d'un traitement rapide et appro-prié, il allait survenir de l'aniaurose, dont elles n'étaient à vrai dire que les symptômes précurseurs les moins douteux. II. faut réconforter les malades de ce genre et détourner au-tant que possible leur pensée de ces incommodités. On ra-nimera leur état général à l'aide de fortifiants et l'on fera disparaître toutes les irrégularités des organes circulatoires et digestifs. Les conserves bleu-foncé ou de teinte neutre sont souvent aussi très-utiles, en diminuant l'intensité de la lumière et rendant ainsi les mouches moins visibles.

La meilleure manière de s'assurer de la présence d'opa-cités dans l'humeur vitrée consiste à examiner l'oeil par la méthode directe. On engagera le malade à imprimer au globe oculaire des mouvements répétés dans diverses direc-tions, afin d'agiter et de faire flotter les objets mobiles, et de permettre d'en déterminer le volume et la quantité, de même que pour les faire distinguer des opacités fixes.

Il y a toujours lieu de se préoccuper vivement des opacités de l'humeur vitrée, lorsqu'elles sont nombreuses et très-dif-fuses et que la myopie est progressive. Les opacités peuvent 96 VUES LONGUES, COURTES ET FAIBLES.

être d'espèces variées. Le malade ne parlera peut-être d'a-bord que d'une petite tache sombre dont il ne peut se dé-barrasser; ensuite peuvent apparaître des membranes minces, floconneuses, flottant çà et là devant l'oeil et prenant, à cha-que mouvement, des formes et des positions, différentes. Ces opacités projettent généralement une ombre sur la rétine, d'autant plus qu'elles sont plus rapprochées de cette der-nière; en sont-elles plus éloignées, au lieu de donner cha-cune une ombre particulière, elles peuvent ne déterminer qu'un obscurcissement général de la vision. L'ophthalmos-cope permet de les distinguer facilement en corps sombres, fixes ou flottants, de forme et de dimensions variables. Par-fois cependant ils sont si fins et si délicats que l'on n'arrive pas à les individualiser, mais que tout le fond apparaît plus ou moins brumeux et indistinct.

Une forme d'opacité plus dangereuse (parce qu'elle est bien souvent suivie du décollement de la rétine) est celle dans laquelle le corps vitré s'obscurcit tout à coup et d'une ma-nière diffuse, trouble qui peut se manifester par attaques multiples. Une autre forme très-redoutable d'opacité de l'humeur vitrée survient aussi brusquement, est confinée au segment postérieur du corps vitré, est de caractère uniforme et se délimite nettement contre ce milieu transparent. En re-gardant avec attention on la voit osciller et trembler et, à son reflet grisâtre, on pourrait facilement la prendre pour un décollement de la rétine. Il s'agit probablement d'un déta-chement du corps vitré qui n'est que trop souvent le pré-curseur d'un décollement plus ou moins considérable de la rétine.

Décollement de la rétine. — C'estune complication malheureusement trop fréquente ; à la vérité, elle se présente plus souvent dans les yeux myopes, surtout lorsqu'ils sont atteints de sclérectasie postérieure, que dans tous les autres. L'é-tendue et le degré du décollement peuvent varier singuliè-rement. Tantôt la rétine n'est que très-légèrement détachée de la choroïde, et la lésion passerait facilement inaperçue de tout autre que d'un observateur habile et attentif. Tantôt, il suffit d'un simple coup d'oeil pour l'apercevoir ; une portion considérable est détachée et flotte librement comme un nuage d'un gris bleuâtre.

Cette lésion se produit suivant deux mécanismes prin-cipaux.

1. La rétine ne suivant pas la choroïde et la sclérotique dans leur mouvement en arrière, un épanchement séreux ou hé-morrhagique peut se faire entre la rétine et la choroïde, d'où la disjonction partielle ou totale de ces deux mem-branes. Le décollement se produit généralement à la partie inférieure de la rétine, par suite de la gravitation du liquide épanché. La membrane peut cependant commencer à se dé-tacher dans une petite étendue à la partie supérieure ou en tout autre point; mais, au bout de peu de jours ou de quel-ques semaines, on constate invariablement que le décolle-ment s'est étendu à la portion inférieure. C'est une compli-cation qui doit appeler particulièrement l'attention, lors-qu'on remarque que la moitié supérieure ou inférieure du champ de vision est devenue indistincte ou que le malade se plaint d'avoir suspendu devant les yeux un image, comme le «haut d'un chapeau » (peak of a cap) et qu'il voit les objets brisés ou ébréchés.

Le liquide épancbé^plëuTfcscependant faire irruption, à travers la rétine, dans le corps vitré sans décoller la mem-brane.

2. Heinrich Mùller a fait voir l que le décollement de la rétine peut se produire non-seulement par une poussée de li-quide en arrière de la membrane, mais encore par des trac-tions qui l'attirent en avant. Ce dernier mécanisme résulte du ratatinement et de la rétraction des exsudats du corps vitré qui, en raison de leur adhérence à la rétine, entraînent cette dernière en avant et la détachent de la choroïde.

Le pôle postérieur du cristallin devient quelquefois opaque aux dernières périodes de la scléro-choroïdite postérieure ; or, cette opacité se trouvant généralement située très-près du centre de rotation de l'oeil, il s'ensuit qu'elle conserve sa position, quelle que soit la direction dans laquelle l'organe se meut. La cataracte dure et l'atrophie du globe oculaire viennent parfois terminer la scène.

Étiologie. — L'origine de l'affection est encore une question controversée. Sans doute, il existe généralement une tendance congénitale (et souvent héréditaire) à l'élongation du globe oculaire suivant l'axe optique; tendance qui doit nécessai-rement produire dans cette direction une tension de la cho-roïde qui, en général, ne tarde pas à être suivie de l'atrophie consécutive de cette membrane. Le développement de ce prolongement de l'axe visuel est singulièrement favorisé par la forte convergence des axes optiques et par l'état congestif de l'oeil qui se produit pendant l'accommodation à la vision des objets rapprochés, surtout lorsque ces objets sont petits et insuffisamment éclairés. En effet, pendant cette adap-i Von Grcefe, Archiv. IV, i, 372. talion, l'oeil se trouve toujours soumis à une certaine pres-sion, accompagnée d'une exagération de la tension intra-oculaire ; la circulation veineuse se ralentit dans l'intérieur de l'organe, et il se produit ainsi un état plus ou moins con-sidérable de congestion mécanique. Des exemples de sem-blable congestion intra-oculaire se rencontrent dans les cas d'amblyopie dus à ces opacités de la cornée ou du cristallin, qui provoquent la myopie en obligeant les malades à avancer les petits objets très-près de l'oeil, pour obtenir de plus grandes images rétiniennes. La même chose peut survenir lorsque le malade, lisant avec le secours de lunettes, rap-proche peu à peu le livre trop près de ses yeux. L'on remar-que parfois que la lecture ou les travaux assidus avec des lu-nettes ne tardent pas, dans les cas de ce genre, à provoquer l'apparition d'opacités dans le corps vitré et même le décol-lement de la rétine.

Cet état de congestion et de tension exagérée des liquides intra-oculaires amène le ramollissement et l'extension des tuniques de l'oeil. Comme les muscles ne soutiennent pas le globe oculaire au pôle postérieur, c'est surtout en ce point que se produit l'allongement ; la choroïde se tend et subit généralement une atrophie consécutive.

Cette atrophie secondaire de la choroïde, qui se manifeste par l'apparition de la plaque blanche en forme de croissant au bord marginal du disque optique, a été considérée par Von Groefe comme due très-probablement à un processus inflammatoire chronique de la sclérotique et de la choroïde, d'où le nom de « scléro-choroïdite postérieure » sous lequel il a désigné la maladie. D'autre part, pour d'autres elle dé-pendrait d'une bosselure staphylomateuse circonscrite de la sclérotique en cette région, c'est pourquoi ils l'ont appelée staphylôme postérieur ou sclérectasie postérieure. Mais cha-cune de ces manières de voir laisse prise à la critique.

L'on remarqué que cette atrophie choroïdienne existe sou-vent sans la moindre apparence de staphylôme postérieur. Schweigger est même d'avis que, dans la majorité des cas de myopie, il ne se produit pas de réel staphylôme postérieur, c'est-à-dire une ectasie locale plus ou moins nettement définie des parois du globe oculaire. La présence d'un staphylôme postérieur peut se diagnostiquer au moyen de l'ophthalmos-cope, particulièrement avec l'ophthalmoscope binoculaire; en effet, l'on constate alors que la portion blanche, brillante de la sclérotique, qui laisse voir l'amincissement de la cho-roïde, n'a pas la courbure normale, mais s'évase en arrière d'une manière spéciale, donnant lieu en ce point à une po-sition oblique du disque optique. Schweigger pense en outre que l'acuité de la vision est diminuée à un degré insolite dans les cas de myopie où le staphylôme postérieur existe à côté du nerf optique. Cet affaiblissement de la vue est d'au-tant plus probable qu'il a observé que dans les cas où l'on eut la preuve anatomique de l'existence d'un staphylôme pos-térieur, la rétine se trouvait généralement, dans l'étendue de la partie bombée, plus ou moins altérée dans sa struc-ture, et même atrophiée et adhérente aux restes de la cho-roïde et de la sclérotique.

En opposition à la manière de voir de Von Graefe, on a objecté que les symptômes d'irritation ou d'inflammation font souvent tous complètement défaut, au moins au début de l'affection et que la maladie peut même atteindre un degré considérable sans qu'ils se manifestent. Il est cepenclant incontestable que des symptômes de ce genre se déve-loppent presque toujours quand la maladie prend de l'inten-sité et que la myopie est prononcée. Dans les formes les plus légères, ils échappent facilement à l'observation, mais dans la myopie de degrés même modérés, et chez les individus jeunes, il n'est pas rare de voir des signes d'irritation, tels que l'hyperémie du nerf optique, de la rétine et de la cho-roïde, et il paraît probable qu'un état d'irritation, sinon d'in-flammation, existe antérieurement à l'atrophie. D'après Don-ders « la prédisposition au développement du staphylôme postérieur existe, à peu près sans exception, au moment de la naissance; cette lésion se développe avec des symptômes d'irritation qui, lorsqu'ils sont de degré modéré, n'ont pas grande importance clinique; mais, dans les degrés plus con-sidérables, l'état inflammatoire ne manque guère, au moins à une période un peu plus avancée de la vie, tant comme résultat que comme cause coopérante du développement de la distension et de l'atrophie. »

On a encore prétendu que, dans les autopsies, on ne ren-contrerait, sinon aucuns produits inflammatoires, au moins des traces insignifiantes.

Von Groefe admet franchement que son opinion, suivant laquelle la maladie serait due à une inflammation chroni-que, prête à la critique, lorsqu'il dit : « En opposition à cette manière devoir, on pourrait certainement objecter qu'en réalité les produits inflammatoires font défaut dans les deux tuniques (la sclérotique et la choroïde), mais l'hyperémie ■considérable de la choroïde elle-même, les altérations de son pigment, l'oblitération des vaisseaux ciliaires et l'atrop'hie de la région postérieure de la tunique, l'altération do nutrition de l'humeur vitrée, les complications fréquentes de pro-cessus hémorrhagiques, et enfin l'action avantageuse des an-tiphlogistiques, sont autant de raisons qui doivent faire re-garder la maladie non comme le résultat d'une simple distension passive, mais comme un état d'inflammation chro-nique. »

Jseger considère que ce croissant ou staphylôme postérieur, comme il l'appelle, est presque toujours congénital et sou-vent héréditaire. On le voit parfois rester de longues années, même toute la vie, sans qu'il augmente d'étendue ou sans qu'il survienne aucune altération de la choroïde dans son voisinage ; il conserve alors son contour distinct et nette-ment défini. Mais, plus souvent, lorsque les malades deman-dent à leurs yeux beaucoup de travail et, pour peu que la myopie s'exagère, on remarque que le croissant prend une extension graduelle et que son bord marginal prend une certaine irrégularité et se brise plus ou moins ; phénomènes dus évidemment à des altérations inflammatoires de la choroïde. Il est même permis de se demander si les crois-sants congénitaux ne reconnaîtraient pas eux-mêmes une origine inflammatoire.

Pronostic. — 11 faut toujours apporter une grande réserve dans le pronostic, lorsque la maladie est quelque peu avan-cée, que la myopie est progressive et que les opacités du corps vitré sont considérables. La question comporte encore plus d'incertitude lorsque ces opacités sont diffuses, ou nom-breuses et de grande dimension ; lorsque la portion supé-rieure ou inférieure du champ de vision s'obscurcit, ce qui est un symptôme prémonitoire ou actuel du décollement de la rétine ; et enfin lorsque les altérations de la choroïde font leur apparition dans la région de la tache jaune. Ces alté-rations se montrent sous la forme de petites taches isolées, blanchâtres, dont le pourtour est environné de légères accu-mulations de pigment ; ces petites taches blanchâtres aug-mentent d'étendue, se réunissent et rendent ainsi l'atrophie de la choroïde fort apparente. Pendant ce travail patholo-gique la rétine, plus ou moins irritée, entraîne un affaiblis-sement de la vision, qui disparaît cependant chaque fois que l'irritation rétinienne s'apaise. Ces altérations atrophiques de la région de la tache jaune donnent lieu à des scotomes ou taches immobiles qui, lorsqu'elles sont considérables, peuvent rendre complètement impossibles les travaux sur de petits objets. Généralement on voit d'abord un seul oeil atteint de la sorte ; les altérations en question peuvent s'y confiner un certain temps, mais, tôt ou tard, elles ne man-quent guère d'envahir aussi l'organe opposé. L'amblyopie dépendant de l'irritation générale de la rétine, dont il a déjà été question, s'atténue souvent dans une grande mesure sous l'influence d'un traitement bien conduit, des précautions rigoureuses que l'on mettra à protéger les yeux contre tout ce qui pourrait produire ou aggraver un semblable état d'ir-ritation.

Quant au pronostic spécial au décollement de la rétine, il dépendra du siège et de l'étendue de cette lésion. La membrane est-elle détachée en un point éloigné de la tache jaune, et dans une étendue très-limitée, la lésion peut res-ter stationnaire pendant longtemps et n'entraîner que de lé-gers troubles de la vue. Je me rappelle un cas de myopie extrême, dans lequel un décollement limité de la rétine resta à peu près complètement stationnaire au delà de trois années ; pendant ce temps le malade était capable de lire le n° II de Joeger. Mais, lorsque le décollement se fait dans la région ou dans le voisinage de la tache jaune, ou qu'il est très-considérable et progressif, il faut malheureusement s'attendre à une détérioration extrêmement rapide de la vi-sion.;; •

Traitement. — Les malades atteints de sclérectasie posté-rieure auront soin de ne pas travailler assidûment sur des objets rapprochés, et de ne pas tenir la tête inclinée en avant, c'est une précaution sur laquelle il faut insister par-ticulièrement, afin de leur faire éviter la congestion veineuse intra-oculaire qui en serait si facilement la conséquence. Il n'est pas moins nuisible de lire étant couché. La position la meilleure pour lire, c'est la position assise avec la tête bien redressée, la lumière arrivant sur le livre par derrière, de façon que la page soit bien éclairée, mais que l'oeil ne se trouve pas exposé à l'éclat direct de la lumière. Il est bon que les malades écrivent sur un pupitre incliné pour ne pas avoir à se pencher. Leur a-t-on permis de se servir de lu-nettes pour lire et écrire, on devra insister avec soin sur le danger qu'il y a à trop rapprocher l'objet quand l'oeil se fa-tigue ; danger résultant de l'effort d'accommodation néces-sité par cette manoeuvre. Ce qu'il faut dans cette circons-tance, c'est mettre le travail ou le livre de côté jusqu'à ce que les yeux se soient complètement reposés. Dans les cas extrêmes, l'interdiction absolue de tous travaux sur objets rapprochés, à l'aide ou sans le secours des lunettes, est de ri-gueur.

L'irritation du nerf optique et de la rétine qui fait voir au malade des éclairs, des traits de feu, des averses d'étoiles brillantes, etc., ne saurait être mieux soulagée que par l'ap-plication de vésicatoires volants aux tempes" ou en arrière de l'oreille. On peut les répéter avec avantage tous les 6 ou 8 jours.

La photophobie et le sentiment d'éblouissement qu'éprou-vent un grand nombre de malades lorsqu'ils sont exposés à l'éclat de la lumière solaire ou qu'ils se trouvent au bord de la mer sont apaisés d'une manière efficace par l'emploi de lunettes colorées en bleu de cobalt. Jadis on croyait que les rayons rouges du spectre étaient les plus incommodes et les plus fatigants pour l'oeil, aussi étaiejit-ce les verres de cou-leur verte (qui absorbe les rayons rouges) qui avaient le plus de vogue. Mais aujourd'hui chacun sait que ce sont non pas les rayons rouges, mais les rayons orangés qui irri-tent la rétine ; il s'ensuit que c'est la couleur bleue qui con-vient à ce genre de lunettes, puisque c'est elle qui intercepte les rayons orangés. On s'explique encore d'une autre façon 'action avantageuse des verres bleus dans les cas de ce genre ; en effet la couleur bleue, en raison de sa position plus excentrique dans le spectre solaire, fait moins d'im-pression sur la rétine. Les verres de nuance appelée fumée, de Londres, sont en ce moment fort usités et jouissent d'une grande faveur en Angleterre. Personne ne saurait dou-ter des immenses services qu'ils rendent dans les cas où l'on désire réduire et atténuer, dans une mesure plus ou moins considérable, le volume total de la lumière et de la coloration, parce qu'ils produisent à peu près le même effet que si l'on plaçait le malade dans une pièce un peu sombre. Mais cet effet n'est pas d'une nécessité générale dans la scléro-choroïdite postérieure, nous ajouterons même qu'il n'est pas, en réalité, désirable, car ce que l'on veut, c'est sim-plement de soustraire les rayons orangés, qui paraissent ne contribuer que très-peu, si tant est qu'ils y concourent, à la faculté de la vision distincte, puisque les lunettes bleues permettent de lire tout aussi bien qu'à l'oeil nu, ce qui n'est nullement le cas avec les verres de couleur fumée. 11 im-porte de ne pas prendre de lunettes bleues trop foncées.

Ces conserves bleues devront avoir une forme particulière lorsque les malades se trouveront soumis à l'action des grands vents ou de la lumière. Les verres (verres coquilles) seront courbés de telle sorte que leur bord s'étende jusqu'au pour-tour de l'orbite, excepté au côté temporal où il convient de laisser un intervalle suffisant pour permettre l'accès de l'air et son contact avec l'oeil dans une mesure qui favorise la ré-sorption de l'humidité conjonctivale. Ces conserves sont de beaucoup préférables aux oeillères munies sur les côtés de fils métalliques ou de taffetas dans lesquels l'oeil se trouve beaucoup trop emprisonné et trop chaud. Ces dernières peuvent trouver leur application dans les cas où le malade s'expose à l'air extérieur à la suite d'une opération grave, alors que l'organe est encore enflammé et très-sensible à l'action du froid, mais dans toutes les autres circonstances il faut donner la préférence aux verres coquilles.

Pour peu que les altérations parenchymateuses de la cho-roïde soient considérables, on doit toujours soumettre le ma-lade à l'action prolongée de légères doses de bichlorure de mercure (de 0gr,025 à Qgr,003, deux ou trois fois par jour). Ici, comme dans toutes les lésions inflammatoires de cette membrane, les effets salutaires du médicament sont en gé-néral très-prononcés. L'iodure de potassium est indiqué dans les cas où l'on rencontre quelques manifestations sy-philitiques ou scrofuleuses. Comme les malades souffrent sou-vent de congestions biliaires et veineuses, il importe de sur-veiller avec soin la santé générale, car l'état de la constitution a le plus souvent dans cette maladie un retentissement no-table sur l'état des yeux. Les dérivatifs qui agissent sur la peau et sur les reins, les bains de pieds chauds stimulants le soir, etc., rendent souvent aussi de très-grands services.

Lorsque l'oeil est très-irritable, que les tuniques du globe sont injectées, que le disque optique apparaît rouge et hy-perémié et que le malade éprouve des douleurs intra-ocu-laires et circumorbitaires, en même temps qu'un sentiment de pesanteur et de fatigue du globe, que ses paupières ont de la peine à se tenir ouvertes, il faut insister sur le repos absolu des yeux et lui interdire d'une manière absolue tout travail assidu sur des objets rapprochés. On ne saurait mettre trop de rigueur dans ces prescriptions, à cause de la ten-dance qu'ont malheureusement les malades à reprendre leurs occupations aussitôt que leurs yeux vont un peu mieux, imprudence qui rappelle immédiatement tous les symp-tômes d'irritation et de congestion et peut exagérer bien vite la myopie, et aggraver les lésions existantes de la sclérectasie postérieure. Dans les cas de ce genre, on se trouvera encore très-bien de l'emploi de lotions stimulantes sur l'oeil fermé et sur la région environnante, de douches oculaires et de l'application de sangsues artificielles.

La forme la meilleure et la plus économique de douche oculaire est celle que l'usage a popularisé partout. Elle con-siste en un tube de caoutchouc d'environ 4 pieds de lon-gueur muni d'une pomme percée de nombreuses ouvertures à l'une de ses extrémités, et à l'autre d'un ajutage métallique recourbé, que l'on suspend dans un vase rempli d'eau et placé sur une tablette assez haute. L'eau doit se projeter sur l'oeil en un jet modéré, d'une hauteur de 0m,40 environ ; on peut en régler la force en éloignant ou rappro-chant l'extrémité du tube de l'organe. Il vaut mieux employer cet appareil que de faire tomber le liquide sur l'oeil à l'aide d'un vase, parce que dans ce dernier cas le jet est beaucoup trop puissant et que souvent il exaspère l'irritation au lieu de l'apaiser. Cette douche se fera matin et soir, ou plus souvent, si l'oeil est chaud, elle aura chaque fois 2 ou 3 mi-nutes de durée. Le courant doit frapper l'oeil avec les pau-pières fermées et agir avec douceur. On évitera de se servir d'eau trop froide.

Mais de toutes les médications, celle qui m'a rendu le plus services c'est la ventouse scarifiée (d'Heurteloup) appli-quée aux tempes. Cet instrument m'a souvent permis de calmer l'irritation de l'oeil et le sentiment particulier de pe-santeur et de douleur du globe oculaire, dans des cas où les sangsues et les autres formes de traitement avaient été inu-tiles. Pour agir sur la circulation intra-oculaire, il est néces-saire que la déplétion soit rapide ; c'est ce qui explique le résultat complètement nul des sangsues dans les inflamma-tions chroniques des tuniques internes de l'oeil, alors que l'effet de la sangsue artificielle est très-considérable. On ap-pliquera l'appareil sur la tempe et l'on fera l'incision assez profonde pour que le sang puisse s'écouler librement et avec rapidité, sans qu'on ait besoin d'exercer une succion exces-sive. On retirera un ou deux cylindres de sang (environ 1 ou 2 onces) suivant les exigences du cas. On prendra garde de ne pas faire agir la vis trop rapidement pour éviter l'ex-trême douleur qui est souvent la conséquence de cette ma-noeuvre. Il suffit d'un peu de pratique pour arriver au but et opérer avec douceur, sans faire souffrir le malade. Comme la soustraction de sang près de l'oeil provoque toujours une augmentation considérable de l'afflux sanguin à cet organe et à son voisinage, on aura la précaution de faire la déplé-tion assez tard dans la soirée pour que le malade aille se cou-cher aussitôt après ; et il restera dans une chambre obscure jusque dans l'après-midi du lendemain. Pour commencer, la vue sera un peu troublée, mais au bout de 30 à 36 heu-res, l'avantage de la saignée se manifestera en général d'une manière très-prononcée. Cependant quand la maladie est ar-rivée à un degré considérable, et quand on a à redouter le décollement de la rétine, la saignée est souvent dangereuse, car le brusque dégorgement des vaisseaux intra-oculaires est suivi d'une réaction intense et d'une byperémie tempo-raire des vaisseaux de la choroïde et de la rétine, qui peut amener un épanchement de sang et détacher cette dernière membrane.